delirium

1. Delirium
Dr Albert Selva O’Callaghan
Servicio de Medicina Interna
Hospital General Vall d´Hebron
Barcelona. España
Sevilla, 21 de Octubre 2005
Grupo de Trabajo Edad Avanzada
SEMI

2. Definición
Entidad Clínica Caracterizada por la Presencia de
Alteraciones Fluctuantes de la Atención, Conciencia y
Cognición que se Manifiesta Preferentemente en
Individuos de Edad Avanzada (DSMIV)

3. Magnitud del Problema
 Prevalencia Hospitalaria
 14-56%
 Mortalidad hospitalaria
 25-33%
 Consecuencias
1. Mortalidad y
morbilidad
2. Deterioro funcional
3. Incremento de la
estancia hospitalaria
4. Aumento del gasto
sanitario
5. Mayor traslado a
CSS
6. Más sobrecarga de
cuidadores
14.663 artículos en Pub Med

4. Importancia del Delirium en Pacientes
Ancianos
# Elevada prevalencia en series publicadas (15-50%)
# Repercusión sobre el pronóstico vital y funcional
# Relación con el envejecimiento y la demencia
# Reversibilidad “teórica” del delirium
# Forma de presentación de numerosas enfermedades

5. Premature Death Associated With Delirium
at 1-Year Follow-up
Douglas L. Leslie, PhD; Ying Zhang, MD, MPH; Theodore R Holford, PhD; Sidney T. Bogardus, MD;
Linda S. Leo-Summers, MPH; Sharon K. Inouye, MD, MPH.
Arch Intern Med. 2005;165:1657-1662.
Los pacientes con Delirium no solo se mueren más,
sino que se mueren antes

6. Diagnóstico-DSM-IV (R)
A. Alteración de la conciencia
B. Cambio en las funciones cognoscitivas
C. Presentación aguda y curso fluctuante
Enfermedad médica
Intoxicación de sustancias
Abstinencia de sustancias
Plurietiológico
Inespecífico

7. ETIOLOGÍA
D DRUGS
E EYES, EARS
L LOW OXIGEN STATES (IAM, AVC)
I INFECTION
R RETENTION URINA OR STOOL
I ICTAL
U UNDERHYDRATION, UNDERNUTRITION
M METABOLIC
S SUBDURAL HEMATOMA

8. CONFUSION ASSESSMENT METHOD
1.- Inicio agudo y curso fluctuante
2.- Inatención
3.- Pensamiento desorganizado
4.- Alteración del nivel de conciencia
Sharon K Inouye. Clarifying Confusion: The Confusion Assessment Method.
A New Method for Detection of Delirium.
Ann Intern Med 1993;113:941-8.

9. The Four “I” of Delirium
Intermittent impairment of cognition
Inattention
Incoherent thought
Impaired consciousness
…only takes two “I” to see delirium…
…the “I” may see what the mind
does not know…
Crausman RS. The Four “I” of Delirium.
J Am Geriatr Soc 2004;52:645

10. Manifestaciones Clínicas
Inicio agudo y curso fluctuante
Agitación psicomotriz
Somnolencia, alteración del nivel de conciencia
Desorientación temporo/espacial
Alucinaciones visuales
Síndrome crepuscular o del “anochecer”

11. Tipos de Delirium
Delirium hiperactivo (21%)
 caídas más frecuentes
Delirium hipoactivo (29%)
 pacientes más graves/
peor pronóstico
 estancias más largas
 úlceras por presión
Delirium mixto (hiperactivo-hipoactivo)
O’Keefe ST. Clinical significance of delirium subtypes in older patients.
Age Ageing 1999;28:115-119.

12. Delirium Subsindrómico
Estudio de cohortes; 164 pacientes que no cumplían criterios de
DSMIII-R
Tres grupos
 DSS prevalente (2 de 4) al ingreso
 DSS incidentes (1 ó más, durante el ingreso)
 No DSS ni Delirium
Mayor estancia hospitalaria, deterioro funcional y cognitivo,
mortalidad y evolución -12 m- a delirium
Cole M et al. The Prognostic Significance of Subsyndromal Delirium in Elderly Medical Inpatients
J Am Geriatr Soc 2003;51:754-760.

13. Spanish version of the Delirium Rating Scale-Revised-98:
Reliability and validity
Francina Fonseca, Antonio Bulbena, Rosa Navarrete, Núria Aragay, Mercè Capo,
Antonio Lobo, Paula T. Trzepacz
Journal of Psychosomatic Research. 2005;59:147-151

14. PUNTUACION DE GRAVEDAD:
PUNTUACIÓN TOTAL: ______
Ítem de gravedad Puntuación Información adicional
Ciclo sueño-vigilia 0 1 2 3  siestas  sólo alteración nocturna
 inversión noche-día
Alteraciones de la percepción 0 1 2 3 Tipo sensorial de ilusión o alucinación:
 auditiva  visual  olfatoria  táctil
Forma de la ilusión o alucinación:
 simple  compleja
Delirios 0 1 2 3 Tipo de delirio:
 persecución  grandiosidad  somático
Forma:  poco sistematizado  estructurado
Labilidad afectiva 0 1 2 3 Tipo:  ira  ansiedad  tristeza-disforia
 hipertimia  irritabilidad
Lenguaje 0 1 2 3 Intubado, mutismo, etc. 
Curso del pensamiento 0 1 2 3 Intubado, mutismo, etc. 
Agitación motora 0 1 2 3 En contención 
Tipo de contención:
Retardo psicomotor 0 1 2 3 En contención 
Tipo de contención:
Orientación 0 1 2 3 Fecha:
Lugar:
Persona:
Atención 0 1 2 3
Memoria a corto plazo 0 1 2 3  Número de ensayos hasta memorizar los ítems
 Capaz de recordar con ayuda
Memoria a largo plazo 0 1 2 3  Señalar si es capaz de recordar con ayuda
Capacidad visoespacial 0 1 2 3  Señalar si es incapaz de utilizar las manos

15. Ítem diagnóstico Puntuación Información adicional
Forma de inicio de los
síntomas
0 1 2 3  Señalar si los síntomas pueden pertenecer a
otra psicopatología
Fluctuación de la severidad
de los síntomas
0 1 2  Señalar si hay síntomas que sólo aparecen
durante la noche
Patología médica 0 1 2 Enfermedades implicadas:

16. Envejecimiento
Demencia
Delirium
Macdonald AJD. Delirium and Dementia; Are They Distinct?
J Am Geriatr Soc 1996;44:1001-2.
DSS

18. Delirium Superimposed on Dementia in a
Community-Dwelling Managed Care Population:
A 3-Year Retrospective Study of Occurrence,
Costs, and Utilization
Donna M. Fick, Ann M. Kolanowski, Jennifer L. Walter, and Sharon K. Inouye
J Gerontol. 2005;60:748-53

19. Delirium y Demencia
 Frecuente: 13% de los pacientes con demencia
 Prevención potencial
 Mal conocido (etiopatogenia)
 Mayor coste económico que pacientes con
demencia, delirium o grupo control

20. Factores favorecedores de la aparición
de cuadro confusional agudo en pacientes
mayores de 84 años con fractura de fémur
Francesc Formiga, Elsienda Marcos, Claudia Olmedo, Josep María Ramon,
Alfonso López-Soto y Ramón Pujol
Med Clin (Barc).2005;124:535-7.
Delirium en pacientes ancianos
hospitalizados
Francisco Guillén Llera
Med Clin (Barc).2005;124:538-40

21. Riesgo de Delirium
 Factores predisponentes
1. Alteración de la agudeza visual
(tarjeta Jaeger 20/70) [1 p]
2. Enfermedad grave (APACHE II <
16) [1 p]
3. Deterioro cognitivo (MME < 24, 6
meses) [1 p]
4. Deshidratación (urea/creatinina >
18) [1 p]
 RIESGO BAJO (0 p)
 RIESGO INTERMEDIO (1-2 p)
 RIESGO ALTO (3-4 p)
 Factores precipitantes
1. 3 ó más fármacos [1 p]
2. Yatrogenia [1 p]
3. Catéter urinario [1 p]
4. Contención física [1 p]
5. Malnutrición, < 3 gr./L albúmina [1
p]
 RIESGO BAJO (0 p)
 RIESGO INTERMEDIO (1-2 p)
 RIESGO ALTO (3-4 p)

23. Importancia de la Prevención
Estrategia Multifactorial
 825 p (>70 a)
 prospectivo y aleatorizado
(1 unidad de intervención/2 salas estándar)
 intervención sobre 6 factores de riesgo
inmovilidad
 deshidratación
 deterioro cognitivo
 alteración sensorial (vista/oído)
 higiene/deprivación del sueño
Inouye SK et al. A Multicomponent Intervention to Prevent Delirium in Hospitalized Older Patients.
N Engl J Med 1999;340:669-76.

24. Intervención Grupo Control Significación
Estadística
Delirium 9,9% 15% OR 0,6; IC 95%,
0,39 a 0,92
Duración (d) 105 161 p=0,02
Nº episodios 62 90 p=0,03
Gravedad (0 a 7) 3,85 3,52 p=0,25
Recurrencia 31% 26,6% p=0,62

26. A Multifactorial Intervention to Reduce Prevalence of Delirium
and Shorten Hospital Length of Stay
Bruce J. Naughton, MD, Susan Saltzman, ND, Fadi Ramadan, MD, Noshi Chadha, MD
Roger Priore, ScD, and Joseph M. Mylotte
J Am Geriatr Soc. 2005:53;18-23

27. An educational intervention can prevent
delirium on acute medical wards
Naji Tabet, Sheila Hudson, Vanessa Sweeney, Justin Sauer, Catherine Bryant,
Alistair Macdonald, Robert Howard
Age and Ageing 2005;34:152-6.

28. Prevención
 Educación sanitaria a médicos y
enfermeras (estudio de casos y controles)
 Conferencia de 1 h
 Guías de práctica clínica
 Seguimiento de los casos
 Reduce el nº de casos incidentes
 Aumenta el reconocimiento de delirium

29. Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip-Surgery Patients
at Risk for Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Study
Kees J. Kalisvaart MD, Jos F.M. de Jonge, PhD, Marja J. Bogaards, PharmD,
Ralph Vreeswijk, RN, MSc, Toine C.G. Egberts, PhD, Bart J. Burger, MD, PhD,
Piet Eikelenboom, MD, PhD, and Willem A. van Gool, MD, PhD
J Am Geriatr Soc. 2005;53:1658-66.
Randomizado, doble ciego y controlado
1,5 mg haloperidol vs placebo
No reduce la incidencia (CAM), pero si la severidad (DRS),
duración y estancia hospitalaria

30. Neural Mechanisms of Delirium:
Current Hypotheses and Evolving Concepts
Jonathan M. Flacker and Lewis A. Lipsitz
J Gerontol. 1999; 54:B239-B246

31. ETIOPATOGENIA
Metabolismo oxidativo
Envejecimiento
Neurotransmisores
Citocinas

32. INVESTIGACIÓN
DIFICULTADES
 Problemas éticos
 Dificultad en pruebas de
imagen
 Síndrome complejo
 Naturaleza fluctuante
 Extrapolación de estudios con
animales
NECESIDADES
Epidemiológicos
Prevención
 Tratamiento
 Marcador biológico simple
 Fisiopatología

33. PREVALENCIA
DEFINICIÓN, CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CAM
DRS-98
FACTORES DE RIESGO
PREVENCIÓN
CONSECUENCIAS
Investigación
TRATAMIENTO

34. A Half-Century of Delirium Research:
Time to Close the Gap
Joseph Francis, MD, PhD
J Am Geriatr Soc. 1995;43:585-6