Este documento describe el delirium o estado confusional agudo. Define el delirium como una alteración mental aguda causada por factores orgánicos que afecta la cognición y atención. Describe los criterios diagnósticos del DSM-IV, incluyendo alteraciones de la conciencia, cognición y percepción, con un curso fluctuante. Explica la epidemiología, cuadro clínico, subtipos, factores de riesgo, tratamiento no farmacológico y farmacológico del delirium.

1. Estado confusional agudo
(Delirium)
Alfonso J. Cruz Jentoft
Equipo de Valoración y Cuidados Geriátricos
Hospital Ramón y Cajal. Madrid

2. Delirium: Definición
Es un cuadro mental agudo que afecta
a la cognición y la atención, causado
por diversos factores orgánicos
Conocido desde Hipócrates, y bien
descrito desde el siglo XVI
Ha recibido muchos nombres

3. Delirium: criterios diagnósticos
I. Alteración del nivel de conciencia
(menor claridad de percepción del
entorno) asociada a una menor
capacidad de enfocar, mantener o
desviar la atención
DSM - IV

4. Delirium: criterios diagnósticos
II. Deterioro cognitivo (como pérdida de
memoria, desorientación o trastorno del
lenguaje) o aparición de un trastorno
perceptivo que no pueda explicarse
mejor por una demencia preexistente,
establecida o en evolución
DSM - IV

5. Delirium: criterios diagnósticos
III. Aparición de la alteración en un plazo
de tiempo breve (generalmente horas o
días) y tendencia a un curso fluctuante
a lo largo del día
DSM - IV

6. Delirium: criterios diagnósticos
IV. Evidencia de la historia, la
exploración o las pruebas diagnósticas
de que la alteración está causada por:
a. Un problema médico general
b. Una intoxicación o efecto secundario
c. Un síndrome de abstinencia
d. Factores múltiples
DSM - IV

7. Delirium
Prevalencia en ancianos
Presente en el 11 al 24% en el
momento del ingreso hospitalario
Aparece en el 5 al 35% durante el
ingreso
En el 10 al 60% de los postoperatorios
Apenas hay datos en atención primaria
Elevada prevalencia en residencias

8. Delirium: Problemas
! A pesar de su elevada prevalencia,
muchas veces pasa desapercibido
(hasta el 50% de los casos)
! Esto sucede especialmente en el
subtipo hipoactivo
! Cuando se diagnostica correctamente,
a menudo no se registra en la historia
Los ancianos no “se demencian” bruscamente

9. Delirium: Cuadro clínico
Alteración del nivel de conciencia y de
la atención, fluctuante
Trastornos en la esfera cognitiva
(memoria, lenguaje, orientación…)
Alteraciones perceptivas (ilusiones,
alucinaciones, falsos reconocimientos..)

10. Delirium: Cuadro clínico
Alteraciones emocionales (ansiedad,
depresión, euforia, irritabilidad, miedo)
Estados crepusculares, trastorno del
ritmo sueño-vigilia
Los cambios de estado se suceden
rápidamente a lo largo del día
Son raros los síntomas neurológicos
focales

11. Delirium: Cuadro clínico
Los signos y síntomas somáticos son
más frecuentes en ancianos:
– Incontinencia
– Alteraciones de la marcha
– Afasia, trastorno del lenguaje
– Temblor
– Taquicardia, hipertensión, sudación...

12. Subtipos de delirium
(según la actividad psicomotriz)
Hiperactivo (15%)
Hipoactivo (20%)
Mixto hiper e hipoactivo (50%)
Inclasificable (15%)
Liptzin B et al. Br J Psychiatr, 1992

13. Delirium: Curso clínico
Depende de la causa del mismo
Puede durar días y hasta semanas
Pueden persistir síntomas aislados
Más riesgo de estancias hospitalarias
prolongadas, deterioro funcional e
ingreso en residencia
Mortalidad del 10 al 65%

14. Delirium y demencia
La demencia es un frecuente factor de
riesgo
Muchos (hasta el 55%) desarrollan más
adelante una demencia
No puede diagnosticarse una demencia
hasta haber pasado de 3 a 6 meses del
inicio del delirium

15. Delirium y depresión
El delirio hipoactivo puede simular una
depresión (humor triste, ideas de
muerte, apatía, retardo del lenguaje…)
Hasta el 42% de los ancianos
hospitalizados con sospecha de
depresión tienen un delirium
Farrell KR et al. Arch Intern Med, 1995

16. Fisiopatología del delirium
Disminuye la actividad de diversas vías
colinérgicas
Exceso relativo de dopamina
Aumenta la actividad gabaérgica
Probable implicación de serotonina,
corticoides, opioides e histamina

17. Deliriun: Factores predisponentes
Edad avanzada
Demencia, otras enfermedades del SNC
Enfermedades severas
Alteraciones metabólicas y electrolíticas
Medicamentos psicoactivos, alcohol
Infecciones
Cirugía reciente
Lesiones, traumatismos

18. Modelo multifactorial del
delirium
Factores
predisponentes
Factores
precipitantes
Vulnerabilidad alta
Vulnerabilidad baja
Agresión más severa
Agresión menos severa

19. Delirium: Factores predisponentes
Pérdida de visión
Enfermedad severa
Deterioro cognitivo
Tasa urea/creatinina elevada
Inouye SK et al. Ann Intern Med 1993
Riesgo bajo (ninguno) - 3%
medio (uno o dos) - 16%
alto (tres o cuatro) - 32%

20. Delirium: Factores precipitantes
Restricciones físicas
Malnutrición
Adición de más de tres medicamentos
Sonda vesical
Sucesos yatrogénicos
Inouye SK et al. JAMA 1996
Riesgo bajo (ninguno) - 4%
medio (uno o dos) - 20%
alto (tres o más) - 35%

21. Predicción del riesgo de delirium
Alto Medio Bajo
Bajo
Medio
Alto
0
5
10
15
20
Alto Medio Bajo
Bajo
Medio
Alto
Riesgo basal
(predisponentes)
Riesgo por precipitantes
Riesgo (% /100
personas/día)
SK Inouye. JAMA 1996

22. Etiología del delirium
Se identifica al menos una causa en el
80 a 95% de los casos
Con mucha frecuencia es multifactorial
Debe entenderse el delirium como un
síndrome en el que debe investigarse la
etiología

23. Delirium: Causas más frecuentes
en el anciano
Infecciones: urinaria, neumonía
Intoxicación o abstinencia a
medicamentos con efecto en el SNC
Hipoxia (EPOC, ICC)
Cirugía
Enfermedades neurológicas
Deprivación o sobrecarga sensorial

24. Causas de delirium
Neurológicas: demencia, ictus,
crisis, subdural, TCE, infecciones...
Cardiopulmonares: IAM, ICC, TEP,
neumonía, EPOC, hipoxia...
Gastrointestinales: encefalopatía
hepática, impactación fecal...

25. Causas de delirium
Genitourinarias: uremia, infección,
retención urinaria severa...
Infecciosas: potencialmente
cualquiera
Metabólicas: trastornos electrolíticos,
malnutrición, deshidratación, hiper/
hipotiroidismo, hiper/hipoglucemia...

26. Fármacos que causan delirium
Practicamente cualquiera, incluyendo
– Psicotropos, sedantes
– Hipnóticos, opiáceos
– Alcohol
– Anticolinérgicos, antiparkinsonianos
– Anestésicos
– Sin receta, venenos, drogas...

27. Delirium: Actitud diagnóstica
Historia
– Obtenerla del paciente y los cuidadores
– Revisar uso de medicamentos, alcohol…
– Buscar precipitantes/predisponentes
Exploración
– Valorar el estado mental
– Exploración física y neurológica cuidadosa
– Buscar signos de causas frecuentes

28. Delirium: Actitud diagnóstica
Pruebas complementarias básicas
– SS, SO, BQ, GAB / oximetría
– Rx tórax, ECG
Otras pruebas adicionales
– Paneles de tóxicos
– EEG. TC o RM craneal
– Examen del LCR
– Otras: TSH, Mg, VIH, hemocultivos...

29. Diagnóstico diferencial
Delirium Demencia Depresión
Inicio Agudo Insidioso Variable
Orientación Alterada Alterada Intacta
Memoria a
corto
Alterada Alterada Intacta
Atención Alterada Variable Intacta
Alucinaciones Frecuentes Infrecuentes Raras
Duración Corta Crónica Variable

30. Tratamiento del delirium
El tratamiento del delirium es el
de las causas subyacentes

31. Delirium:
Tratamiento no farmacológico
Mejorar el ambiente
– Uso de gafas y audífonos
– Papel y lápiz si no puede hablar
– Ventana en la habitación
– Luz nocturno
– Objetos familiares
– Evitar sobreestímulos o deprivación
– No juntar dos pacientes delirantes

32. Delirium:
Tratamiento no farmacológico
Proporcionar confort
– Control del dolor
– Actividad física (evita decondicionamiento,
úlceras, mejora la orientación)
– Orientación día / noche
– No interrumpir el sueño nocturno
– Nutrición adecuada

33. Delirium:
Tratamiento no farmacológico
Soporte psicosocial
– Continuidad del equipo que atiende
– No hablar del paciente cerca de él
(malinterpretaciones)
– Soporte familiar suficiente

34. Delirium:
Restricciones físicas
Sólo deben usarse si hay un riesgo
evidente e incontrolable con otras
medidas para el paciente
Aumentan el riesgo de fracturas,
pueden agravar el delirio y la agitación

35. Delirium:
Tratamiento farmacológico
Usar sólo en síndromes de abstinencia
o si hay riesgo a la seguridad del
paciente
Antipsicóticos: haloperidol oral, IM, SC
Benzodiazepinas: lorazepam
(midazolam)
Riesgo de agitación paradójica o
perpetuación del delirio