Experiencias en una Unidad de Cuidados Paliativos "Dr. Carlos Vela Barba"
1. EXPERIENCIAS EN UNA
UNIDAD DE CUIDADOS
PALIATIVOS
Dr Carlos Vela Barba
Jefe de la U.C.P. FAP
“Carlos Gaidolfi Llosa”
2. Conflictos de interés
La información contenida en esta presentación se
respalda en bases de datos de publicaciones
científicas con niveles de MBE acordes para la
actividad docente y las opiniones aquí emanadas
son de mi plena responsabilidad.
Me desempeño como investigador y conferencista
de los laboratorios Grunenthal, Abbott y OM.
4. LILACS
Id:118970
Autor:Gaidolfi Llosa, Carlos.
Título:Modificaciones morfológicas y funcionales
inherentes al envejecimiento / Functional and
morphological modifications due to old age.
Fonte:Diagnóstico (Perú);27(1/2):14-7, ene.-feb. 1991.
Idioma:Es.
Conferência:Apresentado em: Simposio Geriatría, Lima, s.f.
Resumo:Podemos decir que el envejecimiento es un proceso irremediable que atañe a
todo ser vivo, acompañado de un deterioro progresivo de adaptabilidad al
medio que lo rodea; pero que en lo referente al ser humano este deterioro
puede estar influenciados por factores endógenos (Sexo, raza,herencia, etc.)
como por factores exógenos (alimentación, tabaco, alcohol, sedentarismo,
stress, etc.) que acompañados de ciertos procesos mórbidos como por
ejemplo: Hipertensión arterial y diabetes mellitus, puede alterar este normal
deterioro y llegar a nuestra última etapa de la vida, en
condiciones donde nuestra calidad de vida esté bastante
venida a menos (17, 19) (AU)
5. American Journal of Hospice and Palliative
Medicine 2008 Aug-Sep;25(4):328-38
3 problemas principales:
Falta de entrenamiento
(familiares y personal de
salud)
Falta de enfoque
rehabilitador
Falta de recursos
End-of-Life Care for Old
People:
A Review of the Literature
I Bolmsjo, PhD, BTh
The International Observatory
on End of Life Care (IOELC)
Lancaster University.
En 78 países (234 incluidos),
no existía actividad alguna de
C.P.
11. Estancia hospitalaria
Estancia hospitalaria promedio global: 33
dias
Estancia hospitalaria promedio para EOT:
30 d.
Mayor estancia hospitalaria para EOT: 258
dias (Glioblastoma Multiforme-Promedio 80
dias)
Menor estancia hospitalaria para EOT: 7
horas (NM Metastásico de Primario
desconocido)
12.
13. Dominios en la VGI AM Terminal
Dg Exacto Gravedad/
Extensión Enf.
Apoyo Social
Espiritualidad
Actividad
Física
Situación de un
AM Terminal
Calidad de vida Estado Mental
/Anímico
Comorbilidades y
síntomas asoc.
C. Vela B
Medicación y
complicaciones
16. EL TRABAJO EN EQUIPO
Equipo interdisciplinario
Modelo paliativo vs curativo
dinámica del equipo: una buena
comunicación e interrelación entre sus
integrantes es el factor que más protege a los
cuidadores.
Selección del personal, la reunión semanal,
hasta lograr con el tiempo un funcionamiento.
Abordaje de los problemas éticos
17. APOYO PSICOSOCIAL
La muerte inminente implica una sucesión de pérdidas.
Promover la actividad del
paciente en distintas tareas que
aún es capaz de realizar
esperanza con expectativas
realizables apoyo y
seguridad.
conocer la dinámica familiar
duelo anticipatorio
21. METAS DADAS POR EL COMITÉ DE
LIVERPOOL PARA EL CUIDADO DEL
PACIENTE EN ESTA FASE
SOPORTE RELIGIOSO Y ESPIRITUAL
META 6.- valorar sus necesidades
COMUNICACIÓN CON FAMILIARES Y OTROS
META 7.- involucrar al entorno familiar y amical a sus cuidados
META 8.- brindar imformacion relevante sobre el proceso
COMUNICACIÓN CON EL EQUIPO DE ATENCION PRIMARIA
META 9.- el personal de salud debe tener conocimiento de la condicion
del paciente
RESUMEN
META 10.- los planes de cuidados deben ser explicados y discutidos con
el paciente y la familia
META 11.- los familiares deben expresar el entendimiento de este plan
de cuidados
Care of the dying patient: the last hours or days of life Jo hn Elle rshaw, Chris Wa rd Evid e nc e ba s e d g uid e line s o n
s ym p to m c o ntro l, p s y cho lo g ic a l s up p o rt, a nd be re a ve m e nt a re a va ila ble to fa c ilita te a “g o o d d e a th” BMJ
VO LUME 3 2 6 4 JANUARY 2 0 0 3
23. Dolor crónico: es el síntoma predominante en
el último año de vida de los pacientes
Referencia: Seale, 1994
%
Dolor
Disnea
Anorexia
Insomnio
Confusión
Depresión
Estreñimiento
Vómito
Cáncer
Otro
24. Estrategias del tratamiento Multimodal
Fisioterapia y deporte Terapia psicológica
Educación a los
pacientes
Terapia
intervencionista;
Estimulación
periférica
TTrraattaammiieennttoo
ffaarrmmaaccoollóóggiiccoo
óóppttiimmoo
25. Uso de Opioides en el adulto mayor
Recomendaciones American Geriatrics Society
•Use la ruta de medicación < invasiva.
•De ser posible, formulas de liberación prolongada.
•Introducir un agente a la vez, a baja dosis, titulación lenta.
•Permita [t’]suficiente entre drogas para evaluar efecto.
•El tratamiento debe ser monitorizado y ajustado, para
mejorar eficacia y limitar eventos adversos.
•Puede ser necesario rotar opioides.
28. SINTOMAS PSIQUIATRICOS
DELIRIUM TERMINAL
28 -83%
Manejo: brindar confort
al paciente y a la
familia
Delirium por morfina,
rotacion a fentanilo.
Sueño> agitación >
alucinaciones
Sedación
BZD ansiolíticos, amnésicos, miorelajantes y antiepilépticos
29. SEDACION PALIATIVA
Se entiende por sedación paliativa a la
administración deliberada de fármacos
para lograr el alivio, inalcanzable con otras
medidas, de un sufrimiento físico y/o
psicológico, mediante la disminución
suficientemente profunda y previsiblemente
irreversible de la consciencia en un
paciente cuya muerte se prevé muy
próxima y con su consentimiento explícito,
implícito o delegado.
30. SUFRIMIENTO PSICOLOGICO
La consideración del sufrimiento psicológico
como un síntoma refractario en algunas
ocasiones ha originado múltiples controversias.
Esta causa de sedación aparece con mucha
más frecuencia en los países latinos, mucho
más raramente en los países asiáticos y
prácticamente nunca en los países
anglosajones
Se han invocado razones culturales para esas
diferencias, que deberán consultarse a un
experto.
31. MED PAL (MADRID)
MEDICINA PALIATIVA Vol. 6: N.º 3; 92-98,
1999
Del 15 al 50% de los enfermos oncológicos
atendidos en unidades especializadas fallecen
bajo los efectos de una sedación.
La variabilidad de criterios lleva a que se
encuentre una gran diferencia en estas tasas.
Puede deberse a que el concepto clínico de
síntoma refractario tiene un matiz de
subjetividad importante.
No siempre se puede afirmar directamente
cuándo el dolor, la disnea, el delirio o la
angustia son síntomas refractarios.
33. INDICACIONES DE LA
SEDACION PALIATIVA
SINTOMA
REFRACTARIO
Síntomas muy
intensos, intolerables y
devastadores para el
paciente que no
responden al
tratamiento paliativo
habitual.
Cowan JD, Walsh D. Terminal sedation in palliative medicine--defi
nition and review of the literature. Support Care Cancer
2001; 9:403-7.
El objetivo de la sedación es tratar
síntomas refractarios, insoportables
para el paciente, en el contexto de un
enfermo en la etapa final de su vida.
Las indicaciones deben cumplir una
serie de condiciones:
1 . Pro nó s tic o
2 . Sínto m a Re fra c ta rio
3 . Se g und a O p inió n:
4. Co ns e ntim ie nto Info rm a d o :
implicado activamente en el proceso
de toma de decisiones.
5 . Pa rtic ip a c ió n d e lo s Fam ilia re s :
c o ns e g uir consenso
34. Principio del doble efecto
Situaciones complejas donde se consigue el
bien o evitar el mal con un efecto indeseado
que es la inconsciencia, no la muerte.
La supervivencia del paciente una vez
indicada la sedación en la fase de agonía es
de aproximadamente 48 h, similar según la
mayoría de los estudios a la de los pacientes
no sedados.
MEDICINA PALIATIVA Vol. 9: N.º 1; 41-46, 2002
35.
36. Principios de la bioética
40
(Be a ucham p s y Child re s s , 1 9 8 3 )
37. Consideraciones éticas
1. Se plantea ante un síntoma refractario no
ante un
síntoma de difícil control.
2. Dejar constancia en la historia clínica:
etiología, tratamientos, y resistencia a estos
3. Intención de aliviar el sufrimiento.
4. La monitorización de la respuesta del
paciente al fármaco es fundamental.
5. Se debe obtener siempre el consentimiento
informado, y referirlo en el expediente.
39. Te ne r e n c ue nta q ue la fo rm a d e m o rir
d e una p e rs o na q ue d a g ra ba d a e n la
m e m o ria d e to d o s a q ue llo s q ue la
p re s e nc ia n.
40. Axioma atribuido a
Osler: “La misión
del médico es curar
a veces, aliviar
frecuentemente y
confortar siempre”.
Cuando el objetivo es el cuidado del paciente, el tratamiento será específico al paciente, de acuerdo a sus valores y prioridades, es decir, implica consideraciones psicosociales, éticas, culturales y espirituales. Es por todo ello que el modelo de trabajo en cuidados paliativos es necesariamente el de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales médicos y no médicos.
En oposición al modelo “curativo” centrado en conceptos médicos, institucionalista y altamente tecnológico, los cuidados paliativos priorizan al paciente, la familia y el domicilio desde un funcionamiento en equipo interdisciplinario, no jerárquico y que asegure el abordaje integral del enfermo considerándolo un integrante más del equipo.
El equipo no se crea por decreto, sino que se construye día a día, desde la selección del personal (no cualquier persona sirve para trabajar en cuidados paliativos), la reunión semanal, la diversidad de los puntos de vista, hasta lograr con el tiempo un funcionamiento que la transforma en un solo organismo (es más que la suma de las partes) capaz de responder a las más diversas necesidades del paciente y su familia. La reunión semanal, con la concurrencia obligatoria de todos sus integrantes, constituye el eje de funcionamiento del equipo. Si bien no hay una jerarquía, debe existir un coordinador responsable (habitualmente el médico). Sin embargo, la palabra de cada uno de los integrantes deberá tener la misma importancia, sin llegar a ser autoritaria. Los papeles de cada participante son interdependientes y si bien sus intervenciones individuales son esenciales, debe tenerse presente que son sólo parte de un diseño mayor. Es indispensable obtener un lenguaje compartido y común donde se eviten las “jergas” de las distintas disciplinas: la médica, la psicológica, la de trabajo social. Se tendrá siempre presente que el motivo de la reunión es el cuidado del paciente
y se debe evitar transformarlo en un caso clínico, repleto de enfermedades yfallas orgánicas.
La reunión, y el intercambio al interior del equipo, es la circunstancia ideal para el abordaje de los problemas éticos que van surgiendo en la práctica diaria y cuya única resolución posible es precisamente desde la interdisciplinariedad. Finalmente, pero de máxima importancia, es la dinámica del equipo: una excelente comunicación e interrelación entre sus integrantes es el factor que más protege a los cuidadores. En efecto, desde el propio equipo, ya sea con una asistencia especializada (psicólogo) o a través del simple hecho de compartir experiencias difíciles, o bien a través de un cambio temporal en la actividad asistencial, es que se va desarrollando el cuidado de los cuidadores
Encontrarse en las etapas finales de la vida y cercano a la muerte implica transitar por una sucesión de pérdidas. El enfermo aprenderá a desprenderse de algunas de sus capacidades y atributos propios, necesitando elaborar estos duelos y, a la vez, conservar el sentido de su vida.
El paciente que vive una situación de enfermedad prolongada, incurable e irremediablemente progresiva pierde naturalmente su independencia y siente que pierde el control sobre sí mismo, lo que genetra un sentido de impotencia frente, incluso, a la situaciones más cotidianas. La debilidad progresiva y otros síntomas le harán ver al paciente no solo que no es capaz de realizar algunas tareas habituales, sino que también debe renunciar a metas y proyectos de futuro. Es así que frecuentemente los pacientes experimentan un sentimiento de desesperanza e inutilidad, que los llevan a una pérdida de su autoestima expresada, a veces, como enojo y resentimiento, y otras, como apatía y depresión. La sensación de control se puede mantener respetando y facilitando la toma de decisiones del paciente con respecto de su cotidianeidad : dieta, medicación, visitas, etc. Promover la actividad del paciente en distintas tareas que aún es capaz de realizar, pero que ha abandonado o que la familia le ha restringido por temor, promueve su sentimiento de autonomía. Por otra parte, siempre debe tenderse a acercar las expectativas del paciente y la familia a las realizaciones posibles, evitando frustraciones y falsas esperanzas.
Es fundamental tratar de rescatar el valor del ser sobre el hacer y así ayudar al paciente a conservar y valorar los logros obtenidos antes en su vida, como forma de mantener su autoestima. Mantener la esperanza con expectativas realizables le dan al paciente apoyo y seguridad. La esperanza depende menos de la percepción del futuro que de la percepción de su autoestima, de la confianza en su entorno y la eficacia de los cuidados que se le proporcionan.
Al igual que el paciente, cuando la familia recibe la noticia de que uno de ellos está en situación de enfermedad incurable y mortal en un plazo relativamente breve, se trastoca toda su estructura: habrá incertidumbre, temor, cambio de roles, y cambios de funcionamiento familiar y del sistema de vida de cada uno de sus integrantes.
Durante la evolución de la enfermedad la familia necesitará apoyo psicosocial de distinta índole: información, facilitación de la organización, acceso a estructuras de apoyo social, sostén en las etapas de conflicto interno y reconocimiento oportuno de los momentos de “agotamiento familiar”.
En estas situaciones es preciso conocer la dinámica familiar: determinar los sentimientos hacia el paciente (frecuentemente antagónicos), quién o quiénes serán “los cuidadores principales” que a su vez serán los interlocutores más relevantes con el equipo de salud, qué creen sobre la enfermedad y la muerte, cómo perciben al equipo de salud, qué nivel sociocultural posee esta familia, qué acceso y posibilidades económicas tienen para enfrentar una situación de enfermedad prolongada, son interrogantes que requieren ser respondidas.
De la misma manera que el paciente frente a la muerte próxima, la familia inicia un verdadero duelo anticipatorio donde paulatinamente se va aceptando la nueva realidad y se va preparando para la separación y la pérdida definitiva.
El enfermo y la familia son la unidad
Se promociona la autonomia y la dignidad
La concepcion terapeutica es activa:
¿no hay nada que hacer?
Se cuida la importancia del entorno y los pequeños detalles
La atencion es integral
El enfermo y la familia son la unidad
Se promociona la autonomia y la dignidad
La concepcion terapeutica es activa:
¿no hay nada que hacer?
Se cuida la importancia del entorno y los pequeños detalles
La atencion es integral
El dolor es el síntoma más común y el más debilitante experimentado por los pacientes en el último año de vida – sin importar su edad.
Pacientes terminales: uno de las razones más importantes para proporcionar un alivio adecuado al dolor es que las personas que están muriendo tienen más miedo de sufrir de dolor que de cualquier otra cosa. La inadecuada atención del dolor es la principal razón por la cual las personas solicitan la eutanasia.
Pharmacological treatment is a mainstay for successful treatment of chronic pain
Before focusing on pharmaceutical treatment options, it should be mentioned that the correct diagnosis and assessment of pain are a prerequisite for adequate treatment
With regard to general treatment information, it has to be pointed out that chronic pain often requires multimodal treatment
Apart from the pharmacological treatment, pain therapy can include different non-pharmacological therapeutic approaches
Reference
1. Argoff CE, Albrecht P, Irving G, et al. Multimodal analgesia for chronic pain: rationale and future directions. Pain Med 2009;10:S53–66
Atencion, conciencia, cambios psicomotor, sueño, desorientacion, alucinaciones y problemas de memoria o lenguaje
Delirium x morfina, rotacion a fentanilo. Tto opioides ↓
Medidas no famacologicas
Haloperidol o risperidona. BZD o sedantes solo si los antipsicoticos han fallado
Puede ser parte del proceso de morir
Sedación ya que las causas son irreversibles
Brindar confort al paciente y familia
BZD ansiolíticos, amnésicos, miorelajantes y antiepilépticos
Lorazepam (1 a 2 mg como elixir o tab 0.5 en 1 ml agua en la mucosa bucal) cada hora o a necesidad (2 a 10 mg/dia). Agitado 20 a 50 mg o mas/24h
MDZ 1-5 mg sc o ev c/h, o bolos de 0.5 mg c/15 min
En conjunto, en estos estudios, el delirium representa más del 50% de las causas de sedación paliativa. La disnea y el dolor sólo representan el 27% y el 18% respectivamente de las mismas.
Se observa, por tanto, una evolución a lo largo de los años respecto a los síntomas refractarios que suponen la indicación de sedación. El dolor ha pasado de ser la causa más frecuente a no contemplarse como causa de sedación en algunos trabajos
sufrimiento
psicológico como un síntoma refractario
en algunas ocasiones ha originado
múltiples controversias(57,58). Esta causa
de sedación aparece con mucha más
frecuencia en los países latinos(50,51,53),
mucho más raramente en los países
asiáticos(45,54) y prácticamente nunca en
los países anglosajones(46-48,52,53). Se han
invocado razones culturales para esas
diferencias
En conjunto, en estos estudios, el delirium representa más del 50% de las causas de sedación paliativa. La disnea y el dolor sólo representan el 27% y el 18% respectivamente de las mismas.
Se observa, por tanto, una evolución a lo largo de los años respecto a los síntomas refractarios que suponen la indicación de sedación. El dolor ha pasado de ser la causa más frecuente a no contemplarse como causa de sedación en algunos trabajos
sufrimiento
psicológico como un síntoma refractario
en algunas ocasiones ha originado
múltiples controversias(57,58). Esta causa
de sedación aparece con mucha más
frecuencia en los países latinos(50,51,53),
mucho más raramente en los países
asiáticos(45,54) y prácticamente nunca en
los países anglosajones(46-48,52,53). Se han
invocado razones culturales para esas
diferencias