Delirium en el adulto mayor - 2023 - MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole

en el ADULTO MAYOR
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole
Maestro en Gestión Pública
Médico Geriatra – Auditor Médico
CMP N° 56120 – RNE N° 30248 – RNA N° A06409

DEFINICIÓN:
SÍNDROME CLÍNICO NEUROPSIQUIÁTRICO (atención y
cognitivo), de inicio AGUDO (horas, días) y curso
FLUCTUANTE.
Iglseder B, et al. Wien Med Wochenschr. 2022;172:114–121. doi: 10.1007/s10354-021-00904-z
Garcez FB, et al. Delirium in older adults. Geriatr Gerontol Aging. 2021;15:e0210032. doi: 10.53886/gga.e0210032
Hshieh TT, et al. Delirium in the elderly. Clin Geriatr Med. 2020;36(2):183-199. doi: 10.1016/j.cger.2019.11.001
Davis D, et al. The Scottish Intercollegiate Guidelines Network: risk reduction and management of delirium. Age Ageing. 2019.

EPIDEMIOLOGIA:
• Entidad heterogénea
• “Gran síndrome geriátrico”
• URGENCIA MÉDICA
• Solo se diagnostican: 12-35%
• Se atribuyen a otros cuadros:
DEPRESIÓN
DEMENCIA
Garcez FB, et al. Delirium in older adults. Geriatr Gerontol Aging. 2021;15:e0210032. doi: 10.53886/gga.e0210032

• INCIDENCIA: 6-56%
• PREVALENCIA GLOBAL
(comunidad): 14%
PREVALENCIA
HOSPITALARIO:
• POBLACIÓN GLOBAL: 3-
29%
• ANCIANOS: 10-56%
COMPLICACIONES:
hasta 20%
• 1/3 pcts: Medicina
½ pcts: Antes del ingreso
½ pcts: Hospitalización
Marcantonio ER. Delirium in hospitalized older adults. N Engl J Med. 2017;377(15):1456-1466. doi: 10.1056/NEJMcp1605501

PREVALENCIA EN UNIDADES
ESPECIFICAS:
• Postoperatorios (electivas):
15-53%
• Fx. Cadera y Cx. Cardiacas:
28-61%
• UCI:
Con VM: 60-80%
Sin VM: 20-50%
• Cuidados paliativos: 83%
• ADULTO MAYOR EN
EMERGENCIA: 10-15%
• CUIDADO PALIATIVOS: Al
final de la Vida: 85%
Marcantonio ER. Delirium in hospitalized older adults. N Engl J Med. 2017;377(15):1456-1466. doi: 10.1056/NEJMcp1605501

CLASIFICACIÓN:
HIPERACTIVO (10-12%) HIPOACTIVO (43-44%) MIXTO (54-55%)
SÍNTOMAS
Agitación, agresividad,
inquietud, labilidad emocional,
tendencia a la autoagresividad o
autorretirada de sondas,
catéteres o tubos.
Letargia, indiferencia afectiva,
apatía y disminución en la
respuesta a estímulos externos.
Combinación de ambos
CAUSA
Síndromes de abstinencia,
consumo de esteroides
Encefalopatías metabólicas,
intoxicación por
benzodiacepinas, deshidratación
FISIOPATOLOGÍA
Metabolismo cerebral elevado o
normal. EEG normal o rápido.
Disminución de la actividad
gabaérgica
Disminución del metabolismo
cerebral. EEG: enlentecimiento
difuso. Sobreestimulación de los
sistemas GABA
PORCENTAJE EN UCI 1.6 43.5 54.1
PRONOSTICO Bueno Malo Variable
EDAD Jóvenes Ancianos Cualquier edad
ALTERACIÓN DEL CICLO SUEÑO-
VIGILIA
Común Poco común Común
Juárez SI, et al. Factores de riesgo de delirium. Acta Med GA. 2022;20(3):258-265. doi: 10.35366/105730

FACTORES DE RIESGO PARA EL DELIRIUM
FACTORES DE RIESGO PREDISPONENTES (DE BASE) FACTORES DE RIESGO PRECIPITANTES (AGUDO)
• Edad avanzada (≥ 65 años).
• Consumo de alcohol (≥2 unidades por día) o tabaco.
• Deterioro cognitivo (demencia, retraso en el desarrollo).
• Fragilidad.
• Alta carga de comorbilidad (enfermedades
cerebrovasculares, cardiovasculares, renales, hepáticas).
• Historia del delirium.
• Uso domiciliario de opioides o benzodiazepinas.
• Uso de drogas ilícitas.
• Nivel educativo inferior.
• Mal estado nutricional.
• Enfermedad psiquiátrica (depresión y psicosis).
• Polifarmacia, especialmente medicamentos con alta
carga anticolinérgica.
• Trastorno convulsivo.
• Discapacidades visuales y auditivas.
• Trastornos fisiológicos agudos y gravedad de la
enfermedad.
• Exposición a benzodiazepinas, opioides, anticolinérgicos
y medicamentos psicoactivos.
• Sedación profunda temprana.
• Inmovilidad y restricciones físicas.
• Infección.
• Dispositivos invasivos.
• Falta de comunicación con la familia.
• Mayor duración de la ventilación mecánica y de la
estancia en la UCI y en el hospital.
• Deprivacion del sueño.
• Dolor.
• Impactación fecal.
• Globo vesical.
• Íleo paralitico.
• Falta de sueño y desorientación día-noche.
AUMENTAN VULNERABILIDAD DESENCADENAN DELIRIUM
Ankravs MJ, et al. Precision-based approaches to delirium in critical illness: A narrative review. Pharmacotherapy. 2023;00:1-15. doi:10.1002/phar.2807

AUTORES
Sepulpeva et al.
[ Links ]
España
2019
Perez-Ros et al.
[ Links ]
España
2018
Cheung et al.
[ Links ]
Canadá
2018
Morichi et al.
[ Links ]
Italia
2018
Voyer et al.
[ Links ]
Canadá
2014
McCusker et al.
[ Links ]
Canadá
2013
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
DESHIDRATACIÓN X X
DESNUTRICIÓN X
FALTA DE AYUDAS PARA LA ORIENTACIÓN X
DÉFICIT SENSORIAL AUDITIVO X
DÉFICIT SENSORIAL VISUAL X X
COMPAÑÍA FAMILIAR X
DOLOR NO CONTROLADO X
AUSENCIA DE REGISTRO DE MEDICACIÓN X X X X
RESTRICCIONES FÍSICAS X X X X
BARANDILLAS EN LA CAMA X X
USO DE CATÉTER INTRAVENOSO X
USO DE CATÉTER URINARIO X
FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES
EDAD AVANZADA X X X
SEXO X
VIUDEZ X
DEMENCIA X X X
ENFERMEDAD AGUDA X
Gallardo-Navarro M, Martínez-Martín ML. Delirium en ancianos institucionalizados: una epidemia silenciosa. Gerokomos . 2023;34(1):38-45.

FACTORES PRECIPITANTES ASOCIADOS CON EL
DELIRIO Y SUS MECANISMOS:
FACTORES PRECIPITANTES MECANISMO FISIOPATOLÓGICO PUTATIVO
Duración de la operación, tipo y profundidad de la anestesia, sedante o analgésico, opioide, neuroléptico,
benzodiazepina, psicofármaco, inhibidor de la acetilcolinesterasa y anticolinérgico.
Exposición a medicamentos o sustancias neurológicamente activas.
Transfusión de sangre intraoperatoria; hemodinámica intraoperatoria; complicación postoperatoria, fibrilación
auricular o shock; fluidos intraoperatorios; anemia; hipotensión; y paro cardíaco o shock cardiogénico.
Hipoperfusión
Lesiones neurológicas, accidentes cerebrovasculares y convulsiones. Lesión neuronal
Infección, leucocitosis y meningoencefalitis. Inflamación sistémica y neuroinflamación.
Ventilación mecánica, hipoxemia, enfermedad respiratoria y taquipnea. Hipoxia o hipercapnia
Anomalía de la glucosa. Extremos de glucosa
Lesión renal y disfunción hepática.
Uremia, alteración del aclaramiento de medicamentos o sustancias neurológicamente
activas o ambos
Desequilibrio electrolítico; alteración o trastorno metabólico; nivel de sodio, calcio, potasio o magnesio;
acidosis metabólica; o hiperamilasemia.
Alteraciones electrolíticas
Dolor, retención urinaria, alteración del sueño y administración de terapias en horario nocturno. Dolor y/o alteración del sueño o del ritmo circadiano
Catéter urinario, restricción física, sonda gástrica y caídas. Inmovilización
Nivel bajo de albúmina, deficiencia de tiamina, deficiencia de niacina y deficiencia de cobalamina. Desnutrición/deficiencia de cofactor
Fiebre o hipotermia. Fiebre o hipotermia
Abstinencia de nicotina y abstinencia de alcohol. Abstinencia de medicamentos/sustancias neurológicamente activas
Esteroide Estado hiperadrenérgico
Tipo de cirugía, disfunción orgánica o gravedad alta de la enfermedad, tiempo transcurrido hasta la operación,
número de cirugías, ingreso a la unidad de cuidados intensivos, estancia más prolongada, traumatismo,
múltiples medicamentos, interrupción de estatinas, cualquier evento iatrogénico y >3 cambios de cama.
Variables epifenoménicas probables que representan la presencia de uno o más de
los mecanismos anteriores, asociación con uno o más factores predisponentes o se
encuentran debido a factores de confusión.
Ormseth CH, et al. Predisposing and Precipitating Factors Associated With Delirium: A Systematic Review. JAMA Netw Open. 2023;6(1):e2249950. doi:
10.1001/jamanetworkopen.2022.49950

MEDICAMENTOS
Sedantes o hipnótico Midazolam, zolpidem
Analgésicos AINE’s, tramadol, opioides (especialmente Meperidina)
Antidepresivos Mirtazapina, Inhibidores Selectivos Receptación de Serotonina (fluoxetina, duloxetina,
venlafaxina, sertralina, paroxetina), tricíclicos (amitriptilina, imipramina y doxepina), trazodona
Benzodiacepinas Diazepam, temazepam, lorazepam, clordiazepoxido
Anticolinérgicos Atropina, escopolamina, metoclopramida, clorfeniramina, difenhidramina, oxibutinina,
benztropina
Gastrointestinales Antiemeticos (dimenhidrinato), antiespasmodicos
Anticomiciales Carbamazepina, fenitoina, ac. valproico, fenobarbital, vigabatrin, primidona
Antihistamínicos Ranitidina, cimetidina, famotidina, doxilamina, difenhidramina
Relajantes musculares Baclofeno
Corticoesteroides
Antiparkinsonianos Levodopa, amantadina, selegilina, bromocriptina, pergolida, pramipexol, ropinirol
Antineoplásicos Metotrexate, alcaloides de la vinca, fluorouracilo, interferón alfa
Antibióticos y antivirales Aciclovir, zidovudina, amantadina, aminoglucosidos, anfoterecina B, antimalaricos,
cefalosporinas, fluoroquinolonas, isoniazida, interferón, linezolid, macrolidos, penicilinas,
rifampicina, sulfonamidas, cotrimoxazol
Cardiovasculares e hipotensores Antiarritmicos (dihidropirinas), betabloqueantes, clonidina, digoxina, diuréticos, metildopa, IECA
Respiratoria Aminofilina
Marcantonio, E. Delirium in Hospitalized Older Adults. N Engl J Med. 2017;377:1456-66. doi: 10.1056/NEJMcp1605501

DIAGNOSTICO:
Diagnostico fundamentalmente CLINICO:
• Paciente NO críticos:
DSM-V
Confusion Assessment Method (CAM) - short form
(Recomendacion C)
Escala 4AT
• Pcte en monitorización invasiva, bajo sedoanalgesia, intubados y en
VM:
Lista de Chequeo de delirium en UCI (ICDSC)
CAM-ICU.
Oh E. et al. Delirium in older persons: Advances in diagnosis and treatment. JAMA. 2017;318(12):1161-74. doi:10.1001/jama.2017.12067

FUENTE DE CRITERIOS DSM-V
La presencia de delirium requiere que se cumplan todos los
criterios:
• Alteraciones de la CONCIENCIA y la ATENCIÓN.
• La perturbación se desarrolla de forma AGUDA y tiende a ser
FLUCTUANTE.
• Al menos una alteración adicional en la cognición.
• Las molestias no se explican mejor por una demencia preexistente
• Las perturbaciones no se producen en el contexto de un nivel de
activación o coma muy reducido.
• Evidencia de una causa orgánica subyacente

MÉTODO DE EVALUACIÓN DE LA CONFUSIÓN (CAM)
La presencia de delirium requiere las características 1 y 2, y 3 o 4:
1.CAMBIO AGUDO en el ESTADO MENTAL con un curso
FLUCTUANTE (día anterior, alucinaciones)
2.FALTA DE ATENCIÓN (retención retroceso, distrae)
3.PENSAMIENTO DESORGANIZADO (TEP, flujo de ideas, lenguaje
limitado)
4.NIVEL DE CONCIENCIA ALTERADO (somnoliento, sopor, coma)

USO DE TAC CEREBRAL EN PACIENTE CON
DELIRIUM:
• Nuevos signos neurológicos focales.
• Nivel reducido de conciencia.
• Una historia de caídas.
• Lesión craneal.
• Terapia de anticoagulación.

CONSIDERAR UN ELECTROENCEFALOGRAMA:
Sospecha de actividad epiléptica o estado epiléptico no
convulsivo.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
CARACTERÍSTICA
CONDICIÓN
DELIRIUM DEMENCIA DEPRESIÓN PSICOSIS
Cambio agudo en el estado mental + - - ±
Desatención + ± ± ±
Conciencia alterada + - - -
Pensamiento desorganizado + ± - +
Actividad psicomotora alterada + ± + +
Duración crónica ± + + ±

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIADORAS:
CARACTERÍSTICAS DELIRIUM DEMENCIA
COMIENZO Agudo Insidioso
CURSO Fluctuante Progresivo
DURACIÓN Días a semanas Meses a años
CONCIENCIA Alterado Claro
ATENCIÓN Dañado
Normal, excepto en
demencia grave.
CAMBIOS PSICOMOTORES Aumentó o disminuyó A menudo normal
REVERSIBILIDAD Generalmente Casi nunca

COMPLICACIONES:
• Muerte (1.5 veces en el año
siguiente)
• Demencia
• Deterioro Cognitivo
(AGUDA) → Recuperación
Lenta
• Deterioro Cognitivo Leve
(DCL)
Inmovilidad
Caídas
UPP
Deshidratación
Desnutrición
Aislamiento
Young J, et al. Diagnosis, prevention, and management of delirium: summary of NICE guidance. BMJ. 2010;341:247-9. doi: 10.1136/bmj.c3704
Caraceni A, et al. Palliating delirium in patients with cancer. Lancet Oncol. 2009;10:164–72. doi: 10.1016/S1470-2045(09)70018-X

CONSECUENCIAS:
Predictor de mal
pronostico funcional.
Menor grado de
recuperación de las ABVD y
AIVD: 4-40%
• ↑ riesgo de
institucionalización: 10 días
adicionales.
• ↑ gasto sanitario durante la
hospitalización: 38,7%
• Predictor de reintubación: 3
veces más.
• Mortalidad: 15% al mes y
20% a los 6 meses.

INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS:
30-40% pueden prevenirse
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO: Determinar la
causa del delirio y detenerlo o revertirlo.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN EL
DELIRIUM:
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES MODELO DE INTERVENCIÓN
DESHIDRATACIÓN Y DESNUTRICIÓN
• Valorar a los ancianos con riesgo de deshidratación y establecer una correcta ingesta de líquidos
• Monitorizar la nutrición: uso adecuado de prótesis dentales; ingesta suficiente de nutrientes basada en asesoramiento nutricional
• Identificar y controlar la anemia
DÉFICITS SENSORIALES
• Disponer de las ayudas auditivas y visuales necesarias
• Tratar las causas reversibles del deterioro sensorial (p. ej, tapón de cerumen)
• Ayudas ambientales como iluminación apropiada, calendario y reloj
• Comunicación del profesional idónea y clara
• No realizar cambios de habitación innecesarios
• Realizar actividades cognitivas estimulantes: visita de amigos y/o familia y terapias de reminiscencia
DOLOR NO CONTROLADO • Evaluar, controlar y monitorizar el dolor haciendo uso de escalas validadas y estandarizadas
AUSENCIA DE REGISTRO DE FÁRMACOS Y
POLIFARMACIA
• Revisiones farmacológicas, especialmente en ancianos polimedicados
• Corregir las dosis o suspender el consumo de medicamentos que incrementen el riesgo de delirium
RESTRICCIONES FÍSICAS O INMOVILIDAD
• Promover la movilización del paciente con actividades de autocuidado, levantarse de la cama, pasear y ejercicios adaptados
• Proporcionar las ayudas necesarias para caminar, adaptadas a la situación funcional del anciano
• Evitar el uso de medidas de contención, así como el uso de vías intravenosas o sondas, siempre que sea posible
• Terapia ocupacional y/o fisioterapia
• Contribuir a un sueño de calidad mediante procedimientos no farmacológicos: disminuir la luz y el ruido y minimizar las rondas o procedimientos por
parte de los profesionales
FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES MODELO DE INTERVENCIÓN
DEMENCIA
• Realizar diagnóstico diferencial con el delirium mediante escalas validadas y estandarizadas
• Si hay dificultad para distinguir entre ambos diagnósticos se debe tratar primero el delirium
ENFERMEDADES AGUDAS
• Detectar si existe infección y tratarla
• En caso de infección urinaria: prevenir el cateterismo urinario y considerar emplear cateterismo intermitente en lugar de permanente
• Monitorizar niveles de saturación de oxígeno y administrar oxigenoterapia, según prescripción
• Tratar anomalías electrolíticas
Gallardo-Navarro M, et al. Delirium en ancianos institucionalizados: una epidemia silenciosa. Gerokomos . 2023; 34( 1 ):38-45.

INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS:
HALOPERIDOL (Amp: 5mg/ml; Tab: 5-10mg; Gtas: 2mg/ml)
• Dosis: 1-10mg. VO/IM c/8 ó 12h.
• Iniciar a la menor dosis posible
• Observar durante 20-30 minutos → Repetir c/30 min.
• Titulación progresiva según los síntomas
• Curso de 1 semana o menos
• NO EV → Arritmia
Devlin JW, et al. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Crit Care Med.
2018;46(9):e825-e873. doi: 10.1097/CCM.0000000000003299
Recomendación C
Dosis 0.1mg: 1 gota
Dosis 0.2mg: 2 gotas
Dosis 0.5mg: 5 gotas
Dosis 1mg: 10 gotas
Dosis 2mg: 20 gotas

→ Si sigue siendo difícil de manejar, pero no ha tenido ningún
efecto adverso → doble de la dosis y continuar la vigilancia:
• Repetir el ciclo → Respuesta aceptable o efectos
secundarios se producen.
• PACIENTE DEBE SER MANEJABLE NO OBNUBILADO.
Recomendación C
2018;46(9):e825-e873. doi: 10.1097/CCM.0000000000003299

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: Risperidona, Olanzapina y
Quetiapina.
• Indicado en Delirium hipoactivo y Ant. Demencia.
 Risperidona y Olanzapina: Causan Hipotensión Postural.
 Olanzapina: 2,5 mg VO c/24h. (DM: 20 mg en 24h.)
 Risperidona: 0,5 mg VO c/12h.
 Quetiapina y Olanzapina: Causan Hiperglicemia y
Aumento de peso.
 Quetiapina: 25 mg VO c/12h.
2018;46(9):e825-e873. doi: 10.1097/CCM.0000000000003299

RECOMENDACIONES:
• MÉDICOS deben CAPACITAR AL PERSONAL de enfermería, auxiliares
de salud en el hogar, y miembros de la familia/cuidadores sobre cómo
reconocer y tratar el delirium (Recomendación C)
• EVALUACIÓN Y PREVENCIÓN del delirium deben ocurrir en la
ADMISIÓN del hospital y durante toda la ESTANCIA (Recomendación
C)
• MÉTODOS DE PREVENCIÓN de múltiples componentes son eficaces
para disuadir a los episodios de delirium (Recomendación B)
Kallish V, et al. Delirium in Older Persons: Evaluation and Management. American Family Physician. 2014;90(3):150-8.

• ANTIPSICÓTICOS se deben utilizar como ÚLTIMO RECURSO para
tratar el delirium y no deben ser utilizados de manera indiscriminada
en las personas con delirium que no han sido evaluados
adecuadamente (Recomendación A)
• NO UTILIZAR BENZODIACEPINAS u otros SEDANTES HIPNÓTICOS en
los adultos mayores como primera elección para el insomnio,
agitación o delirium.
• EVITAR RESTRICCIONES FÍSICAS para manejar los síntomas de
comportamiento de los adultos mayores hospitalizados con delirium.
Kallish V, et al. Delirium in Older Persons: Evaluation and Management. American Family Physician. 2014;90(3):150-8.

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