1. Delirium

2. Definición
Entidad Clínica
Caracterizada por la
Presencia de
Alteraciones
Fluctuantes de la
Atención, Conciencia y
Cognición que se
Manifiesta
Preferentemente en
Individuos de Edad
Avanzada (DSMIV)

3. Magnitud del Problema
 Prevalencia Hospitalaria  Consecuencias
1. Mortalidad y
 14-56% morbilidad
2. Deterioro funcional
 Mortalidad hospitalaria 3. Incremento de la
estancia hospitalaria
 25-33% 4. Aumento del gasto
sanitario
5. Mayor traslado a
UCI.
6. Más sobrecarga de
14.663 artículos en Pub Med cuidadores

4. Importancia del Delirium en Pacientes
Ancianos
# Elevada incidencia en series publicadas (15-50%)
# Repercusión sobre el pronóstico vital y funcional
# Relación con el envejecimiento y la demencia
# Reversibilidad “teórica” del delirium
# Forma de presentación de numerosas enfermedades

5. Premature Death Associated With Delirium
at 1-Year Follow-up
Douglas L. Leslie, PhD; Ying Zhang, MD, MPH; Theodore R Holford, PhD; Sidney T. Bogardus, MD;
Linda S. Leo-Summers, MPH; Sharon K. Inouye, MD, MPH.
Arch Intern Med. 2005;165:1657-1662.
Los pacientes con Delirium no solo se
mueren más,
sino que se mueren antes.

6. Diagnóstico- DSM-IV (R)
A. Alteración de la conciencia
B. Cambio en las funciones cognoscitivas
C. Presentación aguda y curso fluctuante
Enfermedad médica
Intoxicación de sustancias
Abstinencia de sustancias
Plurietiológico
Inespecífico

7. ETIOLOGÍA ?
D DRUGS
E EYES, EARS
L LOW OXIGEN STATES (IAM, EVC)
I INFECTION
R RETENTION URINA OR STOOL
I ICTAL
U UNDERHYDRATION, UNDERNUTRITION
M METABOLIC
S SUBDURAL HEMATOMA

8. Caracteristicas principales
1.- Inicio agudo y curso fluctuante
2.- Inatención
3.- Pensamiento desorganizado
4.- Alteración del nivel de conciencia
Sharon K Inouye. Clarifying Confusion: The Confusion Assessment Method.
A New Method for Detection of Delirium.
Ann Intern Med 1993;113:941-8.

9. Las cuatro “I” del Delirium
Intermitente alteracion de la cognicion
Inatencion
Incoherente pensamientos
Implicacion de la conciencia
Crausman RS. The Four “I” of Delirium.
J Am Geriatr Soc 2004;52:645

10. Manifestaciones Clínicas
Inicio agudo y curso fluctuante
Agitación psicomotriz
Somnolencia, alteración del nivel de conciencia
Desorientación temporo/espacial
Alucinaciones visuales
Síndrome crepuscular o del “anochecer”

11. Tipos de Delirium
Delirium hiperactivo (21%)
 caídas más frecuentes
Delirium hipoactivo (29%)
 pacientes más graves/
peor pronóstico
 estancias más largas
 úlceras por presión
Delirium mixto (hiperactivo-hipoactivo)
O’Keefe ST. Clinical significance of delirium subtypes in older patients.
Age Ageing 1999;28:115-119.

12. Delirium Subsindrómico
Estudio de cohortes; 164 pacientes que no cumplían criterios
de DSMIII-R
Tres grupos
 DSS prevalente (2 de 4) al ingreso
 DSS incidentes (1 ó más, durante el ingreso)
 No DSS ni Delirium
Mayor estancia hospitalaria, deterioro funcional y cognitivo,
mortalidad y evolución -12 m- a delirium.
Cole M et al. The Prognostic Significance of Subsyndromal Delirium in Elderly Medical Inpatients
J Am Geriatr Soc 2003;51:754-760.

13. Spanish version of the Delirium Rating Scale-Revised-98:
Reliability and validity
Francina Fonseca, Antonio Bulbena, Rosa Navarrete, Núria Aragay, Mercè Capo,
Antonio Lobo, Paula T. Trzepacz
Journal of Psychosomatic Research. 2005;59:147-151

14. Ítem de gravedad Puntuación Información adicional
Ciclo sueño-vigilia 0 1 2 3 siestas sólo alteración nocturna
inversión noche-día
PUNTUACION DE GRAVEDAD:
Alteraciones de la percepción 0 1 2 3 Tipo sensorial de ilusión o alucinación:
PUNTUACIÓN TOTAL: ______ auditiva visual olfatoria táctil
Forma de la ilusión o alucinación:
simple compleja
Delirios 0 1 2 3 Tipo de delirio:
persecución grandiosidad somático
Forma: poco sistematizado estructurado
Labilidad afectiva 0 1 2 3 Tipo: ira ansiedad tristeza-disforia
hipertimia irritabilidad
Lenguaje 0 1 2 3 Intubado, mutismo, etc.
Curso del pensamiento 0 1 2 3 Intubado, mutismo, etc.
Agitación motora 0 1 2 3 En contención
Tipo de contención:
Retardo psicomotor 0 1 2 3 En contención
Tipo de contención:
Orientación 0 1 2 3 Fecha:
Lugar:
Persona:
Atención 0 1 2 3
Memoria a corto plazo 0 1 2 3 Número de ensayos hasta memorizar los ítems
Capaz de recordar con ayuda
Memoria a largo plazo 0 1 2 3 Señalar si es capaz de recordar con ayuda
Capacidad visoespacial 0 1 2 3 Señalar si es incapaz de utilizar las manos

15. Ítem diagnóstico Puntuació Información adicional
n
Forma de inicio de los 0 1 2 3 Señalar si los síntomas pueden
síntomas pertenecer a otra psicopatología
Fluctuación de la 0 1 2 Señalar si hay síntomas que sólo
severidad de los síntomas aparecen durante la noche
Patología médica 0 1 2 Enfermedades implicadas:

16. Macdonald AJD. Delirium and Dementia; Are They Distinct?
J Am Geriatr Soc 1996;44:1001-2.
Demencia
Envejecimiento
Delirium
DSS

17. Delirium Superimposed on Dementia in a
Community-Dwelling Managed Care Population:
A 3-Year Retrospective Study of Occurrence,
Costs, and Utilization
Donna M. Fick, Ann M. Kolanowski, Jennifer L. Walter, and Sharon K. Inouye
J Gerontol. 2005;60:748-53

18. Delirium y Demencia
 Frecuente: 13% de los pacientes con demencia
 Prevención potencial
 Mal conocido (etiopatogenia)
 Mayor coste económico que pacientes con
demencia, delirium o grupo control

19. Factores favorecedores de la aparición
de cuadro confusional agudo en pacientes
mayores de 84 años con fractura de fémur
Francesc Formiga, Elsienda Marcos, Claudia Olmedo, Josep María Ramon,
Alfonso López-Soto y Ramón Pujol
Med Clin (Barc).2005;124:535-7.
Delirium en pacientes ancianos
hospitalizados
Francisco Guillén Llera
Med Clin (Barc).2005;124:538-40

20. Riesgo de Delirium
 Factores predisponentes  Factores precipitantes
1. Alteración de la agudeza visual 1. 3 ó más fármacos [1 p]
(tarjeta Jaeger 20/70) [1 p]
2. Yatrogenia [1 p]
2. Enfermedad grave (APACHE II
< 16) [1 p] 3. Catéter urinario [1 p]
3. Deterioro cognitivo (MME < 24, 4. Contención física [1 p]
6 meses) [1 p]
4. Deshidratación (urea/creatinina 5. Malnutrición, < 3 gr./L albúmina
> 18) [1 p] [1 p]
 RIESGO BAJO (0 p)
 RIESGO BAJO (0 p)
 RIESGO INTERMEDIO (1-2 p)
 RIESGO INTERMEDIO (1-2 p)
 RIESGO ALTO (3-4 p)
 RIESGO ALTO (3-4 p)

21. Delirium Risk Factors
 Age  High number of meds
 Cognitive impairment  Sensory impairment
 25% delirious are  Psychoactive medications
demented
 40% demented in
 Use of lines and restraints
hospital delirious  Metabolic disorders:
 Male gender  Azotemia
 Severe illness  Hypo- or hyperglycemia
 Hip fracture  Hypo- or hypernatrmiea
 Fever or hypothermia  Depression
 Hypotension  Alcoholism
 Malnutrition  Pain

23. Importancia de la Prevención
Estrategia Multifactorial
 825 p (>70 a)
 prospectivo y aleatorizado
(1 unidad de intervención/2 salas estándar)
 intervención sobre 6 factores de riesgo
inmovilidad
 deshidratación
 deterioro cognitivo
 alteración sensorial (vista/oído)
 higiene/deprivación del sueño
Inouye SK et al. A Multicomponent Intervention to Prevent Delirium in Hospitalized Older Patients.
N Engl J Med 1999;340:669-76.

24. Intervención Grupo Control Significación
Estadística
Delirium 9,9% 15% OR 0,6; IC 95%,
0,39 a 0,92
Duración (d) 105 161 p=0,02
Nº episodios 62 90 p=0,03
Gravedad (0 a 7) 3,85 3,52 p=0,25
Recurrencia 31% 26,6% p=0,62

25. A Multifactorial Intervention to Reduce Prevalence of Delirium
and Shorten Hospital Length of Stay
Bruce J. Naughton, MD, Susan Saltzman, ND, Fadi Ramadan, MD, Noshi Chadha, MD
Roger Priore, ScD, and Joseph M. Mylotte
J Am Geriatr Soc. 2005:53;18-23

26. An educational intervention can prevent
delirium on acute medical wards
Naji Tabet, Sheila Hudson, Vanessa Sweeney, Justin Sauer, Catherine Bryant,
Alistair Macdonald, Robert Howard
Age and Ageing 2005;34:152-6.

27. Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip-Surgery Patients
at Risk for Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Study
Kees J. Kalisvaart MD, Jos F.M. de Jonge, PhD, Marja J. Bogaards, PharmD,
Ralph Vreeswijk, RN, MSc, Toine C.G. Egberts, PhD, Bart J. Burger, MD, PhD,
Piet Eikelenboom, MD, PhD, and Willem A. van Gool, MD, PhD
J Am Geriatr Soc. 2005;53:1658-66.
Randomizado, doble ciego y controlado
1,5 mg haloperidol vs placebo
No reduce la incidencia, pero si la severidad (DRS),
duración y estancia hospitalaria

28. Neural Mechanisms of Delirium:
Current Hypotheses and Evolving Concepts
Jonathan M. Flacker and Lewis A. Lipsitz
J Gerontol. 1999; 54:B239-B246

29. ETIOPATOGENIA
Metabolismo
oxidativo
Envejecimiento
Neurotransmisores
Citocinas

30. INVESTIGACIÓN
DIFICULTADES NECESIDADES
 Problemas éticos Epidemiológicos
 Dificultad en pruebas de Prevención
imagen
 Tratamiento
 Síndrome complejo
 Marcador biológico simple
 Naturaleza fluctuante
 Fisiopatología
 Extrapolación de estudios con
animales

31. PREVALENCIA
DEFINICIÓN, CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DRS
Investigación
FACTORES DE RIESGO
CONSECUENCIAS
PREVENCIÓN
TRATAMIENTO

32. A Half-Century of Delirium Research:
Time to Close the Gap
Joseph Francis, MD, PhD
J Am Geriatr Soc. 1995;43:585-6

33. Case Study
 Mrs. M. is a 70 year old woman with a history of
thalamic CVA, bipolar illness, chronic pain, and
osteoarthritis. She takes tylenol with codeine,
valproate, lithium, conjugated estrogens with
progesterone, and aspirin. Two months ago, her
daughter died unexpectedly, and she has been more
depressed. One week ago, she became agitated and
uncooperative. She was seen in the ER, where labs
and CXR were normal. A consulting psychiatrist
recommended clonezapam.

34. Despite the clonazepam, she worsened, and became
uncontrollable at home. She went back to the ER,
where she had a fluctuating level of consciousness.
CBC, renal panel, and CXR were normal. An EKG
showed a LBBB (old) with slight ST changes from
last EKG. Troponin level was 2.9. On further
questioning, the patient admitted that she has some
shortness of breath 5 days prior. The admitting team
concluded that her delirium was due to
ischemia/infarction. She was treated with aspirin and
beta blockers and did well. A persantine thallium
showed a large fixed inferior defect and no reversible
disease.

35. Delirium versus Dementia
 Delirium  Dementia
Rapid onset Insidious onset
Primary defect in attention Primary defect in short
Fluctuates during the term memory
course of a day Attention often normal
Visual hallucinations Does not fluctuate during
common day
Often cannot attend to Visual hallucinations less
MMSE or clock draw common
Can attend to MMSE or
clock draw, but cannot
perform well

36. Medications and Delirium
 Sedative-hypnotics, especially benzos
 Narcotics, especially meperidine
 Anticholinergics
 Miscellaneous
 Lidocaine -Propranolol
 Amiodorone -Digoxin
 H2 Blockers -Lithium
 Steroids -Metoclopromide
 NSAIAs -Levodopa
 Consider any drug a possible cause

37. Interventions that May Help
 Eliminate extra meds, reverse metabolic
abnormalities, hydration, nutrition
 Geriatric consultation?
 Education of patients and family
 Re-orientation by staff, family, sitters,
clocks, calendars
 Remove nonessential lines and tubes
 Quiet, noninterrupted sleep at night
 Stimulation (but not too much) during day
 Discharge home?

38. Drug therapy
 Alldrug therapy has side effects
 Use only if delirium interfering with
therapy, or risking patient’s or others’
safety and welfare
 Almost no data on outcomes in drug
treated versus non drug treated patients
 No good RCTs
 Approach based on case reports and
expert opinion

39. Drug Therapy of Delirium
 Neuroleptics
vs. benzos
delirium/dementia.
Breitbart et al Am J Psych 1996 231-237

40. Neuroleptics
 Considered agents of choice for most cases
of delirium
 RCTs in agitation and dementia suggest
benefit
 Side effects can include extrapyramidal
SE’s, hypotension, sedation, akathisia
 Sedation effect before antipsychotic effect
 Haloperidol, droperidol
 Atypicals: Respiridone, olanzapine

41. Use of Haloperidol
 Lowest possible dose, e.g., 5- 10 mg
tapering down as delirium clears
 5 mg, repeat every 30 minutes until
agitation is controlled.
 Some advocate doubling of dose every 30
minutes until agitation is controlled
(probably not wise in elderly!)
 Caution:sedation, hypotension, less anti-psychotic
than haloperidol

42. Atypical neuroleptics
 Risperidone: for those with side effects
from haloperidol or contraindications
 Starting dose: .5mg
 Olanzapine: agent of choice for patients
with PD with hallucinations/delirium
 Starting dose 2.5mg

43. Benzodiazepinas
 Should usually be avoided
 Agents of choice for ETOH, benzo
withdrawal
 More rapid onset than neuroleptics
 Peak effects brief, sedation more common,
can prolong delirium
 May be useful in terminal delirium
associated with high dose narcotics and
myoclonus
 Lorazepam .5-1 mg IV or PO (t1/2 15-20
hours)

44. Delirium: tratamiento
 Tratarla causa subyacente
 Suministrar apoyo físico, sensorial y
ambiental.
 Farmacoterapia: Psicosis, agitación e
insomnio
 Neurolépticos (haldol) 2-10 mgs. im.
 Benzodiazepinas.(solo si es D. Tremems)
 Vitaminas : vit. B1,tiamina