Eficacia de los tratamientos basados en mindfulness para el trastorno obsesivo-compulsivo

UNIVERSITAT DE VALÈNCIA
FACULTAT DE PSICOLOGIA
EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS
BASADOS EN MINDFULNESS
PARA EL TRASTORNO
OBSESIVO-COMPULSIVO: UNA
REVISIÓN DE LA LITERATURA
MÁSTER AVANCES EN INVESTIGACIONES Y
TRATAMIENTOS EN PSICOPATOLOGÍA Y SALUD
Presentado por: Davinia Gil Zaldivar
Dirigido por: Diana Pons Cañaveras
Valencia, 2012

Más allá de que mindfulness se haya convertido en una nueva forma de terapia dentro
de la psicología clínica, mindfulness es una manera de ver la vida y de responder a ella,
totalmente compatible con la manera que nos han enseñado en Occidente. Agradezco a
los teóricos que nos hayan acercado esta forma de entender el mundo, aproximándonos
a la calma y al bienestar. También agradezco a Diana Pons que me haya ayudado a
comprender estas terapias y me haya guiado en este trabajo, y a mi familia y a Carles
por apoyarme.
El verdadero valor del ser humano está determinado
principalmente por la medida y el sentido en que haya
logrado la liberación de sí mismo. Necesitaremos una
manera sustancialmente nueva de pensar si es que la
humanidad ha de sobrevivir.
Albert Einstein (Mi visión del mundo, 1934)
¿Cuál es la fuente de luz en el mundo?
La Sabiduría es la fuente de luz en el mundo;
Mindfulness, en el mundo, es el despertar.
Buda (Canon Pali)

1
ÍNDICE
1. Introducción...........................................................................................................2
1.1. Mindfulness: concepto, características y componentes................................3
1.2. Aplicaciones clínicas de mindfulness, evidencia empírica
y mecanismos de acción.............................................................................10
1.3. Trastorno obsesivo-compulsivo: introducción y tratamientos
actuales.......................................................................................................22
1.4. Aportaciones de las terapias basadas en mindfulness al
tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo..........................................38
2. Objetivos..............................................................................................................48
3. Procedimiento......................................................................................................48
4. Resultados............................................................................................................50
5. Discusión y conclusiones ....................................................................................70
6. Limitaciones ........................................................................................................77
7. Líneas futuras de investigación ...........................................................................78
8. Referencias bibliográficas ...................................................................................79
9. Anexo 1. Aplicación de mindfulness a un caso de trastorno
obsesivo-compulsivo ..........................................................................................87
10. Anexo 2. Procedimiento de búsqueda .................................................................92
11. Anexo 3. Características de los estudios incluidos............................................104
12. Anexo 4. Lista de abreviaturas ..........................................................................152

2
1. INTRODUCCIÓN
El tema de este trabajo fue elegido por la necesidad de aplicar una terapia alternativa a
un caso de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) resistente al tratamiento convencional.
Esta circunstancia hizo necesaria la utilización de un nuevo tipo de terapias, entre las
que se encuentran las terapias basadas en mindfulness. Según las características del
paciente, estas terapias basadas en mindfulness parecían las más apropiadas y se decidió
investigar su posible eficacia en el tratamiento del TOC. Por ello se ha realizado esta
revisión, que tiene como objetivo analizar las posibles aportaciones de las terapias
psicológicas basadas en mindfulness al tratamiento del TOC.
En esta revisión se planteará primero el estado de la cuestión, en el que se tratará el
concepto de mindfulness, las terapias basadas en mindfulness que se han desarrollado
desde la psicología clínica, los tratamientos actualmente eficaces para el TOC y las
aportaciones de los tratamientos basados en mindfulness para el tratamiento del TOC.
Después se realizará una revisión de la literatura para analizar la posible eficacia de este
tipo de terapias en el TOC. Finalmente, se analizarán los resultados y se extraerán las
conclusiones sobre la aplicación de este tipo de terapias.
Adicionalmente, se adjunta el caso de TOC mencionado anteriormente al que se le ha
aplicado una terapia basada en mindfulness (Anexo 1).
En los siguientes apartados de esta Introducción se analizará en primer lugar el
concepto de mindfulness, sus componentes y sus características generales. En segundo
lugar, se especificarán las aplicaciones clínicas de mindfulness, la evidencia empírica
actual y sus mecanismos de acción. En tercer lugar, se comentarán los tratamientos
actualmente eficaces para el TOC. Y en cuarto lugar, se discutirán las nuevas
aportaciones al tratamiento del TOC de las terapias basadas en mindfulness y si es
posible predecir una mayor eficacia con este tipo de terapias que con las terapias
convencionales.

3
1.1. Mindfulness: concepto, características y componentes
El término mindfulness fue acuñado por Jon Kabat-Zinn, como sinónimo de la
palabra sati que aparece en los antiguos textos budistas. La palabra sati tiene varios
significados y no se puede reducir a una sola palabra. En inglés, por ejemplo, ha sido
definida como awareness, attention o remembering. En español también se ha intentado
traducir de muchas formas, pero las traducciones más consensuadas son atención plena
o conciencia plena, aunque muchos autores prefieren no traducir el término
mindfulness, debido a su complejidad, y optan por utilizar el vocablo inglés (Mañas,
2009; Simón, 2010).
La práctica de mindfulness se corresponde con un tipo de meditación budista, la
meditación vipassana, cuyas técnicas se están aplicando recientemente en medicina y
psicología (Mañas, 2009; Mañas, Franco, y Faisey, 2009). Se puede decir que
mindfulness es el término utilizado en Occidente para referirse a la meditación, así, en
vez de utilizar el término meditación, se utiliza el término mindfulness (Mañas, 2009).
Según las enseñanzas de Buda (563 a. C.), mindfulness es el primero de los siete
factores del despertar, ya que permite la eliminación del sufrimiento humano y el
camino hacia la iluminación. Mindfulness consiste en prestar atención a todos los
estímulos, tanto internos como externos, y tanto agradables como desagradables,
aceptándolos tal cual se presentan en la conciencia (Mañas et al., 2009).
Es necesario aclarar que cuando se habla de prestar atención a los estímulos, tanto
internos como externos, éstos pueden ser estímulos de cualquier tipo: sensaciones,
emociones, imágenes, pensamientos, conductas, un objeto, un sonido, etc. El tipo de
estímulos que se perciban dependerán del tipo de ejercicio de mindfulness que se esté
realizando, así, por ejemplo, si se practica la meditación sentada se tendrá más acceso a
los estímulos internos, mientras que si se practica la meditación caminando se atenderá
también a los estímulos externos.
Siguiendo con la filosofía budista, el principal objetivo de Buda era intentar paliar o
eliminar el sufrimiento humano. Según sus enseñanzas, un error que se comete
frecuentemente es la identificación con los propios sentimientos y pensamientos, es
decir, cuando una persona cree que es lo que siente o lo que piensa. Este fenómeno se
llama fusión cognitiva (Mañas, 2009). La práctica de mindfulness se presenta como una
técnica de defusión cognitiva que, según la filosofía del contextualismo funcional, trata

4
de desarrollar el yo como contexto frente al yo como contenido. De esta forma, la
persona aprende a ser un observador imparcial, observando los sentimientos y
pensamientos como simples eventos de la mente, de manera que aumenta la perspectiva
y se responde de forma menos automatizada. Así también, la persona evita entrar en
valoraciones que le puedan llevar a cometer errores cognitivos o comportamientos
patológicos (Mañas, 2009).
Pero más allá de este planteamiento, según Buda, el verdadero cese del sufrimiento
humano radica en la eliminación del deseo, ya que cuando no se satisface el deseo
aparece el sufrimiento. A través de la práctica de mindfulness se puede alcanzar la
eliminación del deseo por medio de las técnicas de defusión cognitiva que enseñan a
observar el deseo como algo separado de uno mismo para conseguir manejarlo más
fácilmente (Mañas et al., 2009).
Esta forma peculiar de observar lo que sucede no implica intentar controlar los
sentimientos o pensamientos, ni tratar de resistirse a ellos, sino que conlleva prestar
atención a los estímulos que se vayan presentando en la conciencia sin juzgarlos,
aceptándolos tal como son. De esta forma se va construyendo subjetivamente la
experiencia y se va consiguiendo un conocimiento más profundo de la misma, lo que
facilita una mayor capacidad para autorregular los sentimientos y pensamientos (Mañas
et al., 2009).
Hay que resaltar también que la principal herramienta de mindfulness es la
focalización de la atención, una habilidad que cualquier persona posee en mayor o
menor medida y que se puede desarrollar a través del entrenamiento en mindfulness. La
capacidad de focalizar y autorregular la atención es tan fundamental que mindfulness
también podría definirse como una habilidad metacognitiva que autorregula la conducta
a través del control de la atención (Mañas, 2009). La focalización de la atención es tan
poderosa que redirigiendo la atención se pueden controlar las emociones, incluso las
más difíciles (Siegel, Germer, y Olendzki, 2009).
Como ya se ha dicho, mindfulness es la capacidad de atender a todos los estímulos
que pasen por la conciencia. Sin embargo, en realidad es un continuo que va desde la
atención a un único estímulo, hasta la atención a cualquier estímulo, ya que para la
práctica correcta de mindfulness se necesita también de la concentración (Chiesa y
Malinowski, 2011). Por ello, existen dos tipos de meditación: meditación concentración
y meditación mindfulness. En la meditación concentración se trata de focalizar la
atención en un solo estímulo, que puede ser la propia respiración, un mantra, una frase o

5
una imagen; mientras que en la meditación mindfulness se atienden todos los estímulos
que capten la atención (Chiesa y Malinowski, 2011; Mañas, 2009; Siegel et al., 2009).
Un ejercicio básico de mindfulness empezaría con la práctica de la meditación
concentración (Mañas, 2009), esto es, centrarse en un único estímulo que normalmente
suele ser la propia respiración. En este ejercicio se observan detenidamente los
movimientos que se hacen durante la respiración y se siente cómo fluye el aire desde la
nariz hasta los pulmones y viceversa. Se puede hacer con los ojos cerrados o abiertos,
sentados cómodamente o tumbados. Básicamente, se pretende que la atención se centre
en la respiración sin desviarla pero sin forzarla, de manera que si la atención se desvía
se vuelve a atender a la respiración y simplemente hay que darse cuenta de que se ha
desviado. Al principio la atención se desviará muchas veces, ya que la mente siempre
está divagando de un pensamiento a otro, pero con entrenamiento se conseguirá que los
pensamientos distractores desaparezcan y se mantendrá la concentración en la
respiración durante más tiempo. Este ejercicio básico de observar la respiración es
fundamental en la práctica de mindfulness, ya que la capacidad de focalizar la atención
en la respiración facilita la autorregulación de la atención y la capacidad de dirigirla
hacia donde se quiera en cada momento. Puesto que la mente es difícil de controlar, la
práctica de mindfulness es un buen ejercicio mental para mantenerla centrada o
concentrada. En este ejercicio de meditación la atención se dirige hacia el propio
cuerpo, tomando contacto con el observador imparcial, y también, aunque no sea un
objetivo de la práctica de mindfulness, se puede utilizar para relajarse por el efecto que
se obtiene al apaciguar la mente.
Cuando se lleva a cabo la meditación mindfulness, suelen aparecer muchos
distractores involuntarios que captan la atención y la apartan de la respiración como, por
ejemplo, pensamientos en forma de preocupaciones personales o recordatorios de tareas
pendientes. Sin embargo, con un entrenamiento continuado se consigue que estos
estímulos que emergen (agradables o desagradables) disminuyan su frecuencia hasta
extinguirse completamente. De esta manera la mente se calma y la persona aprende a
reaccionar ante la estimulación con tranquilidad y aceptación y a afrontar la realidad
con autocontrol, sin la necesidad de responder de forma compulsiva o evitar los propios
pensamientos (Mañas, 2009).
También suelen aparecer otros obstáculos en mindfulness que impiden una correcta
realización de la meditación, como, por ejemplo, preguntarse si se está realizando la
tarea correctamente o no, estar incómodo (por una relajación o rigidez excesiva, o por

6
estar en una postura incorrecta), aburrirse, no saber o no entender exactamente lo que se
tiene que hacer, tener somnolencia, dormirse, etc. (García, 2007). Estos obstáculos
también desaparecen con el aprendizaje y la práctica de la meditación.
Por otra parte, un aspecto muy importante de mindfulness, por el que también se ha
traducido como atención desnuda, es que a través de la práctica de mindfulness la
persona es consciente de lo que ocurre, conectando con la realidad con claridad y
transparencia (Chiesa y Malinowski, 2011). Este tipo de relación especial que se
establece con la práctica de mindfulness lo describe muy bien Mañas (2009):
Quizá uno de los aspectos más definitorios de la técnica sea que a través de la
práctica se desarrolla y mantiene un repertorio caracterizado principalmente por
establecer un tipo de relación muy especial (muy diferente al usual) con nuestros
eventos privados (…). Este tipo de relación especial se basa fundamentalmente
en ser conscientes de nuestros eventos privados, esto es, percatarnos de ellos,
darnos cuenta, discriminarlos, etc., en definitiva, diferenciarnos de ellos, dejar de
identificarnos con ellos. La meditación o mindfulness genera autoconocimiento,
es decir, facilita la discriminación de nuestro propio comportamiento. También
implica observar nuestros eventos privados sin juzgarlos ni juzgarnos a nosotros
mismos, aceptándolos tal cual son, tal cual aparecen y desaparecen,
abandonando la lucha y el control, desapareciendo la reacción compulsiva y
errática, manteniendo una actitud serena y atenta. (p. 14)
En cuanto a las definiciones de mindfulness, cabe decir que después de las primeras
definiciones de Jon Kabat-Zinn, fueron apareciendo otras con el propósito de aportar
definiciones más operativas, ya que las primeras proporcionaban un conocimiento
intuitivo de su significado pero no podían ser utilizadas en la investigación. Sin
embargo, las definiciones de mindfulness que han ido apareciendo son contradictorias,
ya que algunos autores la dividen en varios componentes, mientras que para otros
autores sólo incluye un único componente, cuestionando la validez de estas definiciones
(Chiesa y Malinowski, 2011).
Aun así, resulta importante analizar los componentes más relevantes que se han ido
encontrando en la literatura para aclarar qué es lo que se hace cuando se practica la
meditación mindfulness (Bishop et al., 2004):
1. Conciencia no-conceptual: observar la realidad sin entrar en planteamientos
conceptuales, pero sin dejar la mente en blanco.

7
2. Aceptación: observar la realidad tal cual es, sin resistencias. No es resignarse.
3. Momento presente: observar lo que sucede aquí y ahora.
4. No juzgar: no elaborar ningún juicio o valorar lo que se observa.
5. Atención: focalizar y autorregular la atención.
6. Ausencia de metas: no esforzarse en alcanzar ningún objetivo, dejarse llevar.
7. Apertura a la experiencia, tanto interna como externa: mantener
constantemente una actitud abierta y sincera y no aferrarse a ninguna
experiencia.
8. Experiencia fluida: darse cuenta de que los sentimientos, pensamientos, deseos,
etc. aparecen y desparecen, cambiando constantemente la realidad. Hace
referencia al concepto de impermanencia de la experiencia.
9. Compromiso: implicarse voluntariamente en observar la realidad aquí y ahora.
10. Ecuanimidad: prestar atención tanto a los sentimientos o pensamientos
positivos como a los negativos.
11. Autocompasión: responder a lo que se presente en la conciencia con amabilidad
y comprensión, sin autocomplacencia.
Los componentes de mindfulness, como señalan Siegel et al. (2009), también son
considerados procesos de cambio, al igual que mindfulness en general, y deben ser
ajustados dependiendo del problema del paciente. Así, por ejemplo, los pacientes auto-
críticos tendrían que poner más énfasis en la práctica de la aceptación, los pacientes
obsesivos deberían acentuar la focalización de la atención en el momento presente, los
pacientes con problemas de control de impulsos tendrían que tomar una mayor
conciencia de los precursores de sus conductas impulsivas, los pacientes con una fuerte
creencia negativa sobre sí mismos deberían tomar conciencia en mayor medida de la
fluidez de la experiencia y la irrelevancia de la identidad, etc. De esta forma, se deberían
adaptar las técnicas de mindfulness a los problemas de los pacientes.
Por otra parte, es importante aclarar algunas creencias erróneas bastante comunes
sobre la práctica de la meditación (Siegel et al., 2009):
1. No es dejar la mente en blanco, sino que se trata de ser consciente de lo que se
hace en todo momento, es decir, de que se está pensando cuando se piensa, de
que se está sintiendo cuando se siente, etc.

8
2. No es dejar de experimentar emociones, contrariamente, las emociones se
vuelven más intensas y la habilidad para reconocerlas aumenta a medida que se
centra la atención en ellas.
3. No es aislarse de la vida, nunca se está totalmente apartado de la misma.
Incluso en los lugares más apartados que se suelen utilizar para realizar
prácticas intensivas de meditación, los acontecimientos de la vida se
experimentan con mayor intensidad porque se está prestando atención a la
experiencia momento a momento.
4. No es buscar la felicidad, no se trata de aferrarse a las emociones positivas,
sino que se presta atención a todas las emociones por igual, según vayan
apareciendo en la conciencia.
5. No es escapar del dolor, sino que cuanto más se practica la meditación se
adquiere una mayor capacidad para soportarlo. Con la meditación se descubre
que las sensaciones dolorosas son cualitativamente diferentes de la
interpretación dolorosa que se deriva de ellas, y que éstas aumentan con la
evitación, la resistencia, la crítica, la desaprobación, etc.
También es necesario diferenciar las tres formas de meditación que existen, en
función del tiempo invertido (Siegel et al., 2009):
1. Practicar mindfulness a lo largo del día. Esta práctica informal de la
meditación implica recordar en todo momento prestar atención a todo lo que se
pueda experimentar en el momento presente. Incluye prestar atención tanto a
los estímulos internos (sensaciones, emociones o pensamientos), como a los
estímulos externos, así, por ejemplo, mientras se camina se puede prestar
atención a las sensaciones físicas que produce el movimiento, así como a todos
aquellos estímulos que aparezcan en el camino.
2. Práctica formal de la meditación. La práctica formal supone dedicar
regularmente un período de tiempo para practicar en silencio la meditación.
Este tipo de ejercicios son los que se suelen utilizar en la práctica clínica.
Existen varios ejercicios de meditación dependiendo de los estímulos a los que
se preste atención. El más común, como se ha dicho más arriba, es la
meditación concentración, que suele centrarse en la respiración, aunque
también se puede hacer, por ejemplo, con la repetición de mantras,
instrucciones, contar, etc. Una vez se haya alcanzado un estado de

9
concentración se pueden realizar otro tipo de ejercicios como, por ejemplo,
prestar atención a todos los estímulos que vayan apareciendo en la conciencia.
3. Retiros de meditación. Los retiros son períodos de tiempo que se dedican
enteramente a la meditación en lugares apartados y silenciosos. La duración
puede variar desde unos días hasta varios meses e incluso años, dependiendo
de los objetivos de aprendizaje. En estos retiros se realizan diferentes ejercicios
de meditación, generalmente en silencio y con poca interacción personal, a
excepción de las interacciones con los profesores.
La práctica de mindfulness facilita el contacto con la realidad y ofrece una visión más
ajustada de la misma, por lo que se considera un aspecto importante para la estabilidad
psicológica y el bienestar (Brown, Ryan, y Creswell, 2007). Según Brown et al., la
utilización de mindfulness produce múltiples efectos en el bienestar, por ejemplo, en
cuanto al bienestar emocional se ha encontrado que produce menores niveles de
depresión, ansiedad y estrés, en cuanto al bienestar psicológico favorece el afecto
positivo, la satisfacción con la vida y un menor afecto negativo, y en cuanto al bienestar
eudaimónico proporciona una mayor sensación de vitalidad y autorrealización. Además,
también tiene efectos positivos en la salud física, ayudando a combatir el dolor. Hasta
hace poco, se pensaba que prestando atención al dolor éste no mejoraba, porque
aumentaba su intensidad y consecuentemente el estrés, pero se ha visto que la atención a
las sensaciones físicas concretas es más efectivo que la distracción o la evitación,
reduciendo la sensibilidad y aumentando la tolerancia al dolor. Pero más allá, los
efectos de mindfulness en el bienestar favorecen un mayor autocontrol de la conducta y
la posibilidad de mantener relaciones sociales más saludables y satisfactorias.
Mindfulness flexibiliza los patrones de conducta, reduce las respuestas automáticas,
hábitos e impulsos y aumenta las conductas congruentes con los propios valores y
necesidades, al mismo tiempo que se asocia con una mayor predisposición e interés
hacia las relaciones interpersonales aumentando la proximidad, la aceptación, la empatía
y la comprensión.

10
1.2. Aplicaciones clínicas de mindfulness, evidencia empírica y
mecanismos de acción
Después de haber analizado las características y los beneficios de la práctica de
mindfulness, resulta evidente que una técnica que pretende aliviar o eliminar el
sufrimiento haya sido incorporada en psicología clínica, puesto que ambas pretenden lo
mismo. Desde la década de los setenta en Estados Unidos, y más recientemente en
España, ha sido incluida en diferentes terapias psicológicas, explícita e implícitamente,
bien integrándola con otras técnicas dentro de una misma terapia o bien como una
terapia en sí misma (Mañas, 2009). Según Steven Hayes, estas técnicas de tratamiento
basadas en mindfulness forman parte de la tercera generación de las intervenciones
conductuales, siendo las técnicas de condicionamiento clásico y operante las de la
primera generación, y las técnicas cognitivo-conductuales las de la segunda generación
(Siegel et al., 2009). La característica que diferencia esta tercera generación de terapias
con las anteriores es, quizás, su enfoque experiencial más que conductual o cognitivo, y
la utilización de técnicas que producen cambios indirectos, adoptando una perspectiva
más contextual y adaptativa (Vallejo, 2006). A continuación se describen las terapias
principales que utilizan elementos de mindfulness, las similitudes y diferencias entre
ellas, su eficacia y sus limitaciones.
Jon Kabat-Zinn fue el que divulgó la utilización de la práctica de mindfulness,
inicialmente para tratar los trastornos psicofisiológicos o psicosomáticos (Vallejo,
2006). En 1979 creó la terapia de reducción del estrés basada en mindfulness (en inglés
Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR) integrando la filosofía y la práctica
budista con las prácticas psicológicas y médicas. Es la terapia que se puede considerar
más ligada a la tradición budista (Chiesa y Malinowski, 2011). En 1995 fundó el Center
for Mindfulness in Medicine, Health Care and Society (CFM) en la Facultad de
Medicina de la Universidad de Massachussets, donde actualmente se aplica la MBSR a
problemas de estrés, dolor crónico, trastornos de ansiedad, problemas gastrointestinales,
trastornos del sueño, fatiga, tensión arterial alta y jaquecas, entre otros.
Por otra parte, la terapia cognitiva basada en mindfulness (en inglés Mindfulness-
Based Cognitive Therapy, MBCT) fue desarrollada en 1990 reformulando la MBSR
como un método para prevenir las recaídas en la depresión crónica, aunque
posteriormente se ha aplicado también a otras patologías como los trastornos de

11
ansiedad. La MBCT está ligada a la terapia cognitivo-conductual, compartiendo con el
budismo el énfasis en el desarrollo de la autorregulación y la superación personal
(Chiesa y Malinowski, 2011). Desde la MBCT, a diferencia de la terapia cognitivo-
conductual, no se intenta cambiar los pensamientos de los pacientes, sino la relación de
los pacientes con sus pensamientos, promoviendo su aceptación, pero sin llegar a
considerarlos verdaderos (Gázquez, 2011).
La siguiente terapia basada en mindfulness es la terapia dialéctico-conductual (en
inglés Dialectical Behavior Therapy, DBT). Fue desarrollada por Marsha Linehan en
1993 para tratar a los pacientes con trastorno de personalidad límite, con componentes
de la terapia cognitivo-conductual, la filosofía dialéctica y la práctica zen (Chiesa y
Malinowski, 2011). Como técnicas de intervención utiliza sobre todo el entrenamiento
en habilidades (interpersonales, de regulación emocional, de tolerancia al malestar y de
mindfulness). Propone un término medio entre la aceptación y el cambio, y está dirigida
a conseguir la auto-aceptación al mismo tiempo que se cambian las conductas y el
entorno (Gázquez, 2011).
Finalmente, la terapia de aceptación y compromiso (en inglés Acceptance and
Commitment Therapy, ACT) se fundamenta en la teoría de los marcos relacionales,
derivada del contextualismo funcional (Chiesa y Malinowski, 2011; Kahl, Winter, y
Schweiger, 2012). Según la ACT, hay una serie de elementos que pueden conducir al
trastorno, como la fusión cognitiva, la evitación experiencial, el apego a una concepción
verbal del yo y a una concepción verbal del pasado, la falta de valores o la confusión de
valores y objetivos, y la ausencia de compromiso con los valores. Por ello, utiliza una
serie de técnicas que van encaminadas a solucionar estos problemas, como la defusión
cognitiva, la atención plena, la aceptación, la exposición y la clarificación de valores
(Kahl et al., 2012).
Hay que aclarar que mientras que la MBSR incluye específicamente elementos
derivados de la psicología budista, la MBCT, la DBT y la ACT están influidas por otras
teorías psicológicas, siendo la ACT, según sus autores, la terapia más alejada de la
teoría budista (Chiesa y Malinowski, 2011). La MBSR enfatiza la importancia de la
experiencia y la meditación como la única vía para la curación, mientras que las otras
terapias se basan en teorías cognitivo-conductuales que proponen otras vías para la
curación. Además, mientras que la MBSR y la MBCT utilizan la práctica de
mindfulness como técnica principal, en la DBT y la ACT la práctica de mindfulness se
utiliza como una técnica más (Brown et al., 2007). Por último, cabe decir que todas

12
estas terapias fueron concebidas desde ideas seculares sin estar ligadas a las creencias
religiosas budistas, es decir, no están encaminadas a conseguir la sabiduría o la
iluminación, sino que están dirigidas al tratamiento de problemas específicos como son
las enfermedades, tanto mentales como físicas. Por ello, la meditación mindfulness y las
terapias basadas en mindfulness son históricamente y filosóficamente diferentes (Chiesa
y Malinowski, 2011).
La MBSR y la MBCT son terapias breves de meditación en grupo que tienen en
común la utilización de tres técnicas de intervención: (1) exploración del cuerpo –en
inglés body scan– (2) meditación sentada –en inglés sitting meditation–, y (3) hatha
yoga. En la exploración del cuerpo se realiza una exploración sistemática de todas las
partes del cuerpo, desde los dedos de los pies hasta la parte superior de la cabeza,
explorando las sensaciones que van surgiendo sin criticarlas, aceptándolas, al mismo
tiempo que se tiene conciencia de la respiración en cada una de las partes exploradas.
En la meditación sentada se realiza tanto la meditación concentración, centrando la
atención en la respiración y los movimientos del abdomen, como la meditación
mindfulness, en la que se trata de prestar atención a todos los estímulos que aparezcan
en la conciencia sin juzgarlos con actitud atenta, incluyendo las distracciones que suelen
darse. Por último, la práctica del hatha yoga incluye ejercicios de respiración,
estiramientos sencillos y posturas que fortalecen y relajan el sistema musculo-
esquelético (Chiesa y Malinowski, 2011).
Sin embargo, la MBCT se diferencia de la MBSR en que incluye técnicas de la
terapia cognitivo-conductual, sobre todo técnicas relacionadas con la depresión, ya que
fue específicamente diseñada para tratar dicho trastorno. Además incluye una cuarta
práctica formal que integra la práctica de la meditación en la vida cotidiana, three-
minute breathing space, en la que primero se establecen intervalos regulares de
meditación cada día, para finalmente practicarse sólo cuando se experimentan
emociones negativas (Chiesa y Malinowski, 2011).
Por otra parte, la DBT y la ACT no incluyen la práctica formal de la meditación. En
la DBT se persigue la aceptación de uno mismo, su historia y su situación actual, al
mismo tiempo que se intenta cambiar la conducta y el entorno. Además incluye técnicas
cognitivo-conductuales para cambiar pensamientos, emociones y conductas, como el
entrenamiento en habilidades, exposición, psicoeducación, trabajo en casa y
reestructuración cognitiva. Desde la ACT se pretende que la persona reconozca su
propio yo como algo separado de sus sensaciones, pensamientos y emociones, y que las

13
emociones negativas se experimenten tal cual son, sin juzgarlas, evaluarlas, ni intentar
cambiarlas (Chiesa y Malinowski, 2011). Para ello, se utilizan técnicas terapéuticas
como la psicoeducación, ejercicios de mindfulness y de defusión cognitiva, y
orientación en valores para que la conducta esté motivada por éstos y no por las
emociones o la evitación experiencial (Kahl et al., 2012).
Sin embargo, estas nuevas terapias basadas en mindfulness presentan diferencias
importantes con respecto a la meditación budista. Mientras que el objetivo de la
meditación budista es alcanzar el verdadero conocimiento del yo y del mundo para la
eliminación del sufrimiento, derivado del conocimiento equivocado de la realidad, las
nuevas intervenciones basadas en mindfulness tienen como objetivo paliar los síntomas
físicos y psicológicos, como el dolor crónico o los síntomas depresivos (Chiesa y
Malinowski, 2011).
También cabe decir, que más que desarrollar el desapego de las sensaciones,
emociones y pensamientos, como se enseña en la meditación budista, las nuevas
terapias basadas en mindfulness persiguen la aceptación de las sensaciones, emociones y
pensamientos como fruto de la propia vitalidad (Chiesa y Malinowski, 2011).
Resumiendo, para la tradición budista los beneficios en la salud, tanto física como
psicológica, se derivan de la práctica correcta de la meditación, mientras que para las
terapias basadas en mindfulness la mejora de la salud es su objetivo principal.
Asimismo, mientras que la práctica de la meditación budista va dirigida a paliar las
emociones negativas que puede tener cualquier persona, las intervenciones basadas en
mindfulness son específicas para determinados problemas de salud (Chiesa y
Malinowski, 2011).
En cuanto a la evidencia empírica de este tipo de terapias, según la revisión de
Chiesa y Malinowski (2011), la MBSR, que fue el primer modelo basado en
mindfulness en investigar su aplicación clínica, ha obtenido resultados positivos en el
tratamiento de varios trastornos de ansiedad, especialmente en el trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno de pánico y fobia social, así como coadyuvante en el tratamiento
del cáncer, dolor crónico, artritis reumatoide, fibromialgia, psoriasis, esclerosis múltiple
y SIDA. Asimismo, la MBCT también ha mostrado su eficacia en la prevención de
recaídas en depresión mayor, en pacientes con síntomas depresivos residuales y en
pacientes totalmente sintomáticos, aunque también está siendo probada su eficacia en el
trastorno de ansiedad generalizada, fobia social, trastorno de pánico y en la reducción de
los niveles de ansiedad en pacientes bipolares. Por otra parte la DBT ha demostrado ser

14
efectiva en la reducción de comportamientos impulsivos y suicidas en pacientes con
trastorno límite de la personalidad, abuso de alcohol y otras conductas impulsivas.
Finalmente la ACT se ha mostrado eficaz en el tratamiento de trastornos de ansiedad,
dolor crónico, abuso de tóxicos, tricotilomanía y dermatilomanía, epilepsia, automanejo
de la diabetes y síntomas psicóticos. En otra revisión realizada por Kahl et al. (2012)
también se recogen resultados similares.
No obstante, los estudios empíricos realizados con intervenciones basadas en
mindfulness han sido muy criticados por sus deficiencias metodológicas, como la
ausencia de grupos de control, la ausencia de aleatorización, la utilización de muestras
pequeñas, la utilización de grupos de control inadecuados, la ausencia de seguimientos
prolongados, la medición a través de autoinformes y la ausencia de consenso en cuanto
a la duración total, el trabajo para casa y los ejercicios y las técnicas utilizados en las
terapias no estandarizadas. Así, es difícil distinguir entre efectos específicos y no
específicos de una terapia, y no se puede conocer cuál es su principal ingrediente, sobre
todo, para poder generalizar esa terapia a otro tipo de trastornos (Chiesa y Malinowski,
2011).
No está claro si estas terapias deben incluirse dentro de los tipos de meditación
budista, dado que las intervenciones basadas en mindfulness no se corresponden con las
prácticas antiguas budistas. Es más, tampoco hay consenso en la definición operativa de
mindfulness. El término mindfulness ha sido utilizado indistintamente como constructo,
estado mental o como un número de prácticas diseñadas para llegar a ese estado,
aumentando la preocupación en cuanto a qué se está midiendo cuando se dice que se
mide mindfulness y en cuanto a qué se está practicando cuando los profesionales dicen
que están aplicando intervenciones basadas en mindfulness (Chiesa y Malinowski,
2011).
A pesar de ello, estas terapias aportan un nuevo enfoque a la psicología clínica. Las
intervenciones tradicionales de la psicología clínica han estado dirigidas
mayoritariamente al control, la eliminación, la sustitución, la supresión, el cambio, etc.,
de los pensamientos, sentimientos y comportamientos inadecuados por otros más
adecuados; sin embargo, hay estudios que indican que la supresión aumenta la cantidad
de tales pensamientos, sentimientos y conductas indeseadas (Hannan y Tolin, 2005;
Marcks y Woods, 2005, 2007; Najmi, Riemann, y Wegner, 2009), por lo que la
aceptación que proponen estas nuevas terapias puede resultar, en determinados casos,
un tratamiento más efectivo. Por ello, en este tipo de terapias estaría, en primer lugar, la

15
conciencia de la realidad y la aceptación de la misma tal como es, y en segundo lugar, el
cambio (Siegel et al., 2009).
También cabe decir que, aunque las técnicas de mindfulness hayan tenido una mayor
repercusión en la psicología clínica, también se está investigando su utilidad en la
psicología educativa y en psicología básica, sobre todo en neurobiología (Simón, 2010).
Por ello, se resumen a continuación los resultados de los últimos estudios sobre
mindfulness y sus efectos a nivel cerebral.
Los resultados de los primeros estudios de neuroimagen sugieren que los cambios en
la actividad, funcionamiento y estructura del cerebro, fruto de la práctica de la
meditación, concuerda con los cambios psicológicos observados. Sin embargo, hay más
datos de estudios de neuroimagen con meditación tradicional budista que con las nuevas
prácticas de meditación basadas en mindfulness, de las cuales, la mayoría son estudios
realizados mayoritariamente con MBSR, mientras que con la DBT y la ACT no se han
realizado investigaciones de este tipo (Chiesa y Malinowski, 2011).
Se ha demostrado que practicar meditación vipassana o meditación zen durante
varios años puede contrarrestar la reducción del volumen de materia gris asociada al
envejecimiento, además aumenta el volumen de las áreas cerebrales relacionadas con la
interocepción, la atención y la conciencia corporal (Chiesa y Malinowski, 2011; Simón,
2010), así como cambios estructurales en áreas relacionadas con el dolor y el estrés
(Chiesa y Malinowski, 2011). También tiene efectos relacionados con la plasticidad
neuronal, aumentando la actividad y la conexión entre zonas cerebrales (Simón, 2010).
Cabe destacar también los estudios recientes sobre la longitud de los telómeros y su
relación con la práctica de mindfulness. Los telómeros son unos tapones protectores que
hay en los extremos de los cromosomas y que protegen el ADN. Con el envejecimiento
y las duplicaciones celulares los telómeros se van acortando hasta que son tan pequeños
que pueden romperse y provocar la muerte de la célula, así, cuanto más largos son los
telómeros las células se pueden duplicar más veces.
En 2009 Elisabeth Blackburn recibió el Premio Nobel de Medicina por descubrir la
telomerasa, la enzima que reconstruye el ADN de los telómeros, consiguiendo que las
células puedan continuar duplicándose y por consiguiente, prevenir el envejecimiento
celular (Simón, 2010). Los niveles de telomerasa son inversamente proporcionales al
estrés percibido y según estudios preliminares parece que la práctica intensiva de
meditación mindfulness produce una mayor actividad en la telomerasa, disminuyendo la
afectividad negativa y aumentando el control percibido. Aunque faltan más

16
investigaciones, la meditación parece tener efectos positivos en la longitud de los
telómeros, por su efecto reductor del estrés y facilitador de estados positivos (Epel,
Daubenmier, Moskowitz, Folkman, y Blackburn, 2009; Jacobs et al., 2011).
Por otra parte, respecto a los estudios sobre las terapias basadas en mindfulness y sus
efectos a nivel cerebral, según señalan Chiesa y Malinowski (2011), los participantes en
un estudio con MBSR mostraron una mayor lateralidad de la actividad en su hemisferio
derecho, incluyendo el córtex prefrontal derecho. También señala que la MBSR puede
reducir la vulnerabilidad a los estímulos negativos, bajando los niveles de reactividad
emocional. Asimismo, también apunta a una mejora en la respuesta del sistema inmune.
Por otra parte, tanto la MBSR como la MBCT pueden incrementar la actividad cerebral
del hemisferio derecho asociada a las emociones positivas.
Por otra parte, hay algunos autores como Simón (2010), que señalan que la práctica
de mindfulness no sólo se debe utilizar como técnica de intervención, sino que también
podría utilizarse para entrenar a los terapeutas. El estado de meditación que se consigue
con la práctica de mindfulness sería el estado idóneo para tratar a los pacientes, ya que
el terapeuta debe estar abierto y atento a lo que cuente el paciente de manera
incondicional, sin partir de juicios previos, con una mente de principiante. Según el
autor, los circuitos neuronales que se activan con la sintonía y la resonancia de la
relación terapéutica son los mismos que se activan cuando se practica la meditación
mindfulness. Sin embargo este planteamiento no es nada nuevo, es similar al concepto
de aceptación positiva incondicional que propuso Carl Rogers, según el cual se trata de
aceptar a la persona tal como es, sin juzgar ni valorar.
Más aún, hay autores como Siegel et al. (2009) que consideran la incorporación de
las técnicas y conceptos de mindfulness en la psicoterapia como un continuo, desde
aplicaciones implícitas a aplicaciones totalmente explícitas. En el polo implícito estaría,
como se acaba de comentar más arriba, la práctica de mindfulness como entrenamiento
para los psicoterapeutas, con el objetivo de aumentar la capacidad de empatía,
focalizando la atención hacia la experiencia del paciente. Por otra parte, una aplicación
intermedia sería cuando el terapeuta utiliza los conocimientos de la psicología budista
para entender el problema del paciente, una forma de psicoterapia llamada en inglés
mindfulness-informed psychotherapy. Finalmente, en el polo explícito estaría la práctica
de las intervenciones basadas en mindfulness, desde las que se enseña al paciente las
técnicas de meditación adaptadas a su diagnóstico.

17
Por último, para terminar de comprender los beneficios de la práctica clínica de
mindfulness, es necesario analizar los mecanismos de acción desde los que se han
intentado explicar sus efectos terapéuticos, que quizás es lo que más interese desde el
punto de vista de la psicología clínica. Los efectos de la meditación se han estudiado en
diferentes áreas: la metacognición, la exposición, la relajación, la aceptación, la
hipnosis, el autocontrol o autorregulación, la auto-observación y la clarificación de
valores, entre otros (Cebolla i Martí, 2009; Gázquez, 2011; Pérez y Botella, 2006). A
continuación se analiza cada una de ellas.
La metacognición ha sido relacionada con la meditación por los cambios que éste
produce a nivel metacognitivo. La práctica de la meditación favorece el mantenimiento
y la autorregulación de la atención, aumentando la capacidad para mantener la atención
en un estímulo y para cambiar de un estímulo a otro. Otro aspecto importante es que el
mantenimiento de la atención en el momento presente, sin la posibilidad de elaborar
cognitivamente lo que se experimenta, permite observar elementos de la experiencia que
habitualmente no son observados, obteniendo una percepción más objetiva y detallada
de la realidad, así como también permite la extinción de los patrones de respuesta
problemáticos como la rumiación o la preocupación (Gázquez, 2011; Pérez y Botella,
2006).
De esta manera, los patrones de respuesta se vuelven más flexibles, reconociendo y
aceptando la realidad, lo que supone un gran paso en la resolución efectiva de los
problemas. En este sentido se podría decir que la meditación mindfulness favorece el
procesamiento de la información bottom-up, frente al procesamiento top-down que
vendría impuesto por los esquemas mentales. Aunque todavía no está claro qué tipo de
procesamiento se desarrolla con la práctica de mindfulness, parece ser que la meditación
a largo plazo favorece el procesamiento bottom-up debido a la reducción de la
reactividad emocional a los estímulos y la desactivación de áreas cerebrales encargadas
de la evaluación cognitiva y emocional (Chiesa, Serretti, y Jakobsen, 2012).
Por otra parte, la práctica de la meditación también facilita la auto-observación de los
propios pensamientos, emociones y sensaciones, y proporciona una visión más objetiva
sobre ellos que se correspondería con el procesamiento top-down (Chiesa et al., 2012).
La auto-observación es importante para reconocer los patrones de pensamiento o de
respuesta recurrentes, es decir, tomar conciencia de la forma de pensar y sus
características, como por ejemplo: “pienso negativamente porque me siento solo”
(insight metacognitivo). Esto produce un distanciamiento de los eventos de la mente

18
(descentramiento o defusión cognitiva), que ya se ha comentado más arriba, por lo que
se aprende a ver los sentimientos y los pensamientos como eventos mentales pasajeros.
Así, es más fácil reconocer con antelación las señales que indican la posible aparición
de un problema, de manera que se puede prevenir y afrontar de forma más efectiva
(Cebolla i Martí, 2009). En la Figura 1 se resumen los efectos metacognitivos de la
meditación.
Figura 1. Efectos metacognitivos de la meditación mindfulness (atención plena).
Las intervenciones basadas en la meditación y las intervenciones que utilizan
estrategias metacognitivas, concretamente la terapia basada en el modelo metacognitivo
ATENCIÓN PLENA
AUSENCIA DE
ELABORACIÓN
COGNITIVA
CONCIENCIA SOBRE
LOS PROPIOS
PENSAMIENTOS E
IMÁGENES
MOMENTO
PRESENTE
Se extinguen los patrones de
respuesta habituales
(rumiación/preocupación)
Visión más objetiva y
detallada de la realidad
Flexibilización de los
patrones de respuesta
Aceptación de la
realidad
Reconocimiento de los
patrones de pensamiento
recurrentes (insight
metacognitivo)
Distanciamiento de los
eventos de la mente
(descentramiento o
defusión cognitiva)
Reconocimiento de las
primeras señales de
aparición de un problema
Afrontamiento efectivo
del problema

19
Self-Regulatory Executive Function (S-REF) de Wells y Matthews (1996), comparten
varios de sus objetivos: (1) la modificación de los procesos de valoración de los eventos
mentales, (2) la modificación de los procesos atencionales y (3) un uso de estrategias de
control cognitivo más adaptativas. Más abajo se describirá con más detalle este tipo de
intervenciones metacognitivas.
En cuanto a la exposición, se puede decir que la meditación opera de forma similar a
ésta, ya que durante la meditación la persona se expone a las emociones y pensamientos
negativos, al igual que a las emociones y pensamientos positivos. La exposición se
utiliza como técnica de intervención en diferentes trastornos, sobre todo en los
trastornos de ansiedad, siendo la exposición a las sensaciones de ansiedad, sin intentar
escapar o evitarlas, la solución al malestar emocional. Un fenómeno parecido ocurre en
el dolor crónico, el trastorno de personalidad límite y la depresión. En el dolor crónico
la observación de las sensaciones físicas de dolor en un estado de calma y aceptación
produce la desensibilización de las respuestas emocionales asociadas (Cebolla i Martí,
2009; Gázquez, 2011; Pérez y Botella, 2006). En el trastorno límite de personalidad, la
exposición a los estados emocionales negativos aumenta la tolerancia a éstos y se
consigue la extinción de las respuestas de miedo o conductas evitativas (Pérez y Botella,
2006). En la depresión, la observación atenta permite disociar los pensamientos del
estado de ánimo, lo que proporciona una visión más objetiva y menos emocional,
cambiando el significado subjetivo de la realidad (Gázquez, 2011; Pérez y Botella,
2006). Además, en personas sin trastornos graves que practican la meditación también
se da un efecto similar, puesto que el hecho de exponerse a cualquier sensación,
emoción o pensamiento negativo o desagradable desde su inicio hasta su extinción,
aumenta la conciencia de la impermanencia de la experiencia y se aprende que toda
experiencia termina pasando, por lo que aumenta la tolerancia y la efectividad en el
afrontamiento de la misma (Cebolla i Martí, 2009).
El siguiente efecto que se le atribuye a la meditación es la relajación. Aunque no es
un objetivo de la meditación, la relajación aparece como resultado de la calma mental
que produce la concentración de la atención. Los efectos que se derivan de la práctica de
la meditación son muy parecidos a los producidos por la relajación (Cebolla i Martí,
2009). Sin embargo, la meditación es un método de autoexploración más que de
relajación, ya que durante la meditación pueden aparecer emociones o pensamientos
negativos que pueden resultar desagradables, por lo que no se recomienda la meditación
cuando se quiere conseguir un estado de relajación a corto plazo (Gázquez, 2011; Pérez

20
y Botella, 2006). Es más, cuando una persona durante la meditación busca relajarse se
está poniendo un objetivo y en ese momento deja de meditar, ya que la meditación
carece de objetivos. Meditar es no hacer, implica no controlar las sensaciones,
sentimientos o pensamientos, es dejarse llevar. Cuando una persona busca relajarse está
constantemente comparando el estado en el que se encuentra con el estado deseado de
relajación, creyendo que existe un estado ideal, lo que impide que se deje llevar y utilice
los patrones de pensamiento habituales (Cebolla i Martí, 2009).
La aceptación es otro mecanismo que influye en la práctica de la meditación. La
aceptación ha sido definida de igual manera como componente y como mecanismo de
acción. En el concepto mismo de mindfulness ya existe esta dualidad, como se ha
comentado más arriba. Con la práctica de la meditación los pacientes aprenden a no
temer sus reacciones y establecen un modo diferente de relacionarse con ellas, lo que
facilita la elección de estrategias de afrontamiento más adecuadas y desaparecen los
patrones de respuesta habituales (Gázquez, 2011; Pérez y Botella, 2006). En psicología
la aceptación de las sensaciones, sentimientos y pensamientos desagradables es
fundamental. Cuando una persona no reconoce y no acepta su experiencia, no se puede
modificar, ya que la experiencia solo se puede modificar si se actúa sobre ella.
En cuanto a la relación entre la meditación y la hipnosis, hay autores que afirman que
son muy parecidas, con los mismos fundamentos y objetivos, y sin embargo, hay otros
autores que afirman que son técnicas bien diferenciadas. En cuanto a las similitudes, se
ha comprobado que en las dos técnicas se produce una reducción de la actividad
cortical, ya que en un EEG las ondas theta aparecen más lentas, por lo que se explica la
reducción de los pensamientos y la autoconciencia. Por otra parte, buscan la aceptación
y la exposición experiencial, no son aptas para todo el mundo ni tampoco para pacientes
graves, son auto-aplicables, y en ambas hay diferencias individuales. Sin embargo, en la
hipnosis es fundamental que el paciente sea capaz de experimentar la sugestión para que
sea efectiva, mientras que en la meditación la sugestión no es posible, ya que no se trata
de cambiar nada, sino que hay que aceptar las experiencias tal como son. Además,
mientras que la meditación es una habilidad, como se ha dicho más arriba, que se puede
utilizar y que tiene sentido por separado, la hipnosis es una técnica que se utiliza como
un elemento más dentro de la terapia, y por sí misma carece de sentido (Cebolla i Martí,
2009).
Otro efecto que tiene que ver con la meditación es el autocontrol o autorregulación.
Es evidente que, después de lo dicho hasta ahora, la práctica de la meditación nos

21
capacita para el autocontrol, es decir, para autorregular las sensaciones, sentimientos y
pensamientos. La conciencia plena de las sensaciones de dolor o de estrés, por ejemplo,
puede facilitar el autocuidado a través de la detección temprana de las mismas. A su
vez, también permite el autocontrol o la tolerancia de estados desagradables para un
mejor afrontamiento de la experiencia (Pérez y Botella, 2006).
La auto-observación es otro de los efectos de la meditación. La meditación es
principalmente una técnica de auto-observación. Más arriba ya se ha comentado la auto-
observación como una parte importante de la metacognición. A partir de la auto-
observación la persona se da cuenta de los propios pensamientos y los observa desde la
distancia. Se observa cómo los pensamientos aparecen y desaparecen, aprendiendo que
no hay que reaccionar a todos los pensamientos que aparezcan y que no hay que dejarse
controlar por ellos. Para que la auto-observación sea efectiva y no se convierta en un
proceso de auto-observación analítica como la rumiación tiene que seguir cuatro
principios: (1) estar centrada en el momento presente, (2) no compararse la experiencia
con un estado ideal o deseado, (3) no juzgar la experiencia, y (4) dejarse llevar y no
aferrarse a la experiencia, aceptando la impermanencia de la experiencia (Cebolla i
Martí, 2009).
Por último, también se ha relacionado la clarificación de valores con la meditación.
Según la teoría de la autodeterminación, la conciencia permite actuar consistentemente
con los propios valores, necesidades e intereses, mientras que el procesamiento
automático es inconsistente con los mismos. La práctica de la meditación ayuda a la
persona a ser consciente de lo que realmente quiere y valora y a actuar en consecuencia
(Pérez y Botella, 2006).

22
1.3. Trastorno obsesivo-compulsivo: introducción y tratamientos
actuales
A continuación se analizarán las principales características del TOC para una mejor
comprensión de los criterios que se utilizan en la elección del tratamiento.
Según la categorización diagnóstica tradicional psiquiátrica (DSM-IV TR;
(American Psychiatric Association [APA], 2002), los criterios para el diagnóstico del
TOC son: (a) presencia de obsesiones y compulsiones, (b) reconocimiento de la
exageración o irracionalidad de las obsesiones o compulsiones en algún momento del
trastorno, (c) las obsesiones o compulsiones provocan pérdidas de tiempo significativas
(el paciente dedica a estas actividades más de 1 hora al día) o interfieren con la rutina
diaria, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social, (d) si hay cualquier otro
trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él, y (e)
este trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
Las obsesiones se definen por (APA, 2002): (1) ideas, pensamientos, impulsos o
imágenes de carácter persistente y recurrente que el paciente considera como intrusas e
inapropiadas y que provocan una ansiedad o malestar significativos, (2) estos
pensamientos, impulsos o imágenes no se califican como simples preocupaciones
excesivas por problemas cotidianos, (3) el paciente intenta con frecuencia ignorar o
suprimir estos pensamientos o impulsos (resistencia) o bien neutralizarlos mediante
otros pensamientos o actividades (compulsiones), y (4) el paciente reconoce que estos
pensamientos, impulsos o imágenes son producidos por su mente (a diferencia de la
inserción del pensamiento que son impuestos desde fuera).
En cuanto a las compulsiones, éstas se describen como (APA, 2002): (1)
comportamientos (p. ej., lavarse las de manos, ordenar objetos, comprobaciones) o actos
mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo o
estereotipado, que el paciente siente la obligación de llevar a cabo como respuesta a una
obsesión o en función de ciertas reglas que debe seguir estrictamente, (2) cuyo objetivo
es prevenir o aliviar el malestar, o prevenir acontecimientos o situaciones negativas,
además, resultan claramente excesivas o no están conectadas de forma racional con los
pensamientos o imágenes que se pretenden neutralizar o prevenir.

23
Adicionalmente, según el DSM-IV TR (APA, 2002) se puede especificar si el
paciente tiene poca conciencia de enfermedad, cuando durante la mayor parte del
episodio el paciente no reconoce que sus obsesiones o compulsiones son excesivas o
irracionales. En este caso la intervención resulta más difícil.
Por otra parte, la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2000) incluye
como criterios la presencia de síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos, como
fuente importante de angustia o de incapacidad durante la mayoría de los días al menos
durante dos semanas sucesivas. Los síntomas obsesivos (a) son reconocidos como
pensamientos o impulsos propios, (b) se presenta una resistencia ineficaz por lo menos a
uno de los pensamientos o actos, aunque estén presentes otros a los que el enfermo ya
no se resista, (c) la idea o la realización del acto no deben ser en sí mismas placenteras
(el simple alivio de la tensión o ansiedad no debe considerarse placentero en este
sentido), y (d) los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser repetitivos y molestos.
El DSM-IV-TR (APA, 2002) sitúa el TOC dentro de la categoría de trastornos de
ansiedad, mientras que la CIE-10 (OMS, 2000) lo clasifica en la categoría de trastornos
neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos. Además, la CIE-10
distingue entre pensamientos, ideas o imágenes (obsesiones) o conductas
(compulsiones), mientras que el DSM-IV TR establece la diferencia entre obsesiones y
compulsiones en cuanto a si el pensamiento, idea o imagen, produce ansiedad o
malestar (obsesiones), o si previene o reduce dichos síntomas (compulsiones). Así, las
compulsiones cognitivas según el DSM-IV TR se establecen como obsesiones en la
CIE-10. Además la CIE-10 añade, a diferencia del DSM-IV TR, una duración mínima
de los síntomas de por lo menos 2 semanas, que el paciente reconozca al menos una
obsesión o compulsión como excesiva o irracional y que haya al menos una obsesión o
compulsión que es resistida sin éxito. Por último, se puede especificar si predominan las
obsesiones, las compulsiones o si ambas son igualmente intensas, en vez de especificar
si hay conciencia de enfermedad como en el DSM-IV TR.
Los contenidos más frecuentes de las obsesiones tienen que ver generalmente con
(Gavino, 2008): (1) dudas, sobre si se ha cerrado el gas o la puerta o si se ha olvidado
algo, en este caso los pacientes pasan mucho tiempo dudando y repasan una y otra vez
lo que han hecho para asegurarse de que todo está correcto o de que no han cometido
errores, (2) orden, simetría o exactitud, necesidad de ordenar cualquier objeto de una
determinada manera en función de su simetría o exactitud o en función de las propias
preferencias personales, y con la aparición de un intenso malestar ante objetos

24
desordenados o asimétricos, (3) acumulación, la necesidad de acumular, coleccionar o
guardar revistas, papeles o libros o cualquier otro objeto sin un objetivo determinado,
(4) religión o moral, por ejemplo, pensamientos blasfemos o impulsos por realizar
conductas éticamente incorrectas, (5) sexo, por ejemplo, el impulso de tocar a alguien o
imágenes pornográficas, (6) contaminación, por ejemplo, temor de estar contaminado al
dar la mano o tocar ciertas cosas o sustancias, (7) hacerse daño a sí mismo o a los
demás, miedo de poder hacer daño, y (8) enfermedad, miedo de contraer una
enfermedad. Además, algunas obsesiones, sobre todo las de orden y simetría, pueden
llevar a una lentitud compulsiva, en la que actividades cotidianas como levantarse de la
cama, asearse y vestirse pueden llevar horas debido a la necesidad de seguir un orden
determinado.
Resumiendo, se podría decir que las obsesiones son un trastorno del contenido del
pensamiento, y a diferencia de otras creencias anómalas como las ideas sobrevaloradas
o los delirios, las obsesiones son pensamientos en los que puede variar el grado de
convicción pero que generalmente se creen absurdos o irracionales, el paciente intenta
resistirse a ellos, son incontrolables e intrusivos y pueden llegar a ser extravagantes.
Las obsesiones se neutralizan generalmente a través de las compulsiones, pero
existen otras conductas de neutralización, como por ejemplo, las conductas de evitación
(evitación de lugares, personas, etc., para evitar que aparezcan las obsesiones), las
conductas de seguridad (preguntar las posibles dudas a otra persona, estar acompañado
por otra persona, suprimir los pensamientos obsesivos, etc.), el razonamiento (intentar
convencerse de que no hay peligro) y el estado de alerta (vigilar o estar alerta para
evitar que aparezca la obsesión) (Gavino, 2008). Sin embargo, debido a que las
compulsiones son las conductas de neutralización más comunes, se tiende a utilizar
neutralización y compulsión como sinónimos.
Conviene aclarar también que las compulsiones se pueden realizar como respuesta a
una obsesión o al recuerdo de ésta, como un impulso o una necesidad que no se puede
describir, o porque algo que se ha visto u oído le recuerda la propia compulsión. Así, si
una persona cree que pisando las rayas de las baldosas puede morir su hermano
pequeño, puede evitar pisarlas ante el pensamiento de la muerte del hermano (obsesión),
después de pasar por una juguetería que le recuerda a su hermano o porque de repente
dirige la vista al suelo y se acuerda de la compulsión. Otra persona, quizás, que no
temiese ninguna consecuencia, podría tener la compulsión de evitar pisarlas por el

25
simple hecho que de no hacerlo le produciría un grave malestar, es decir, por el miedo a
la ansiedad que le produciría el no hacerlo (Gavino, 2008).
Los tipos de compulsiones que se pueden llevar a cabo son (Gavino, 2008): (1)
lavado o limpieza (p. ej., lavarse las manos, lavar la casa, etc.), (2) comprobación (p. ej.,
comprobar las puertas, el gas, las ventanas, etc.), (3) somáticas (p. ej., verificar la
frecuencia cardíaca, el ritmo de la respiración, la temperatura corporal o diversos
aspectos de la imagen corporal o anatómica por el temor a padecer alguna enfermedad),
(4) repetición (p. ej., abrir y cerrar la puerta, sentarse y levantarse de la silla, etc.), (5)
contaje (p. ej. contar de cuatro en cuatro hasta cien mentalmente, rezar, contar coches,
contar árboles, etc.), y (6) acumulación o coleccionar (p. ej. acumular, coleccionar o
guardar libros, papeles, etc.). Las compulsiones vienen precedidas a menudo de una
sensación de necesidad interna de actuar, con una percepción del paciente de poco
control voluntario sobre la conducta.
Una definición que describe la fenomenología del TOC podría ser la de Gavino
(2008): (1) las obsesiones son pensamientos intrusivos egodistónicos, (2) la persona que
las sufre las considera absurdas, (3) producen un nivel alto de ansiedad, y (4) para
neutralizarlas y que dejen de ser amenazantes la persona generalmente tiene que realizar
una conducta determinada de manera repetida. A continuación se analiza cada una de
estas características según la autora.
La calificación de los pensamientos o imágenes como intrusivos y egodistónicos es
la principal característica de este trastorno. La intrusividad de los pensamientos o
imágenes se caracteriza por una aparición repentina, en contra de la propia voluntad,
creando en la persona una sensación de impotencia y de pérdida de control, ya que no
puede hacer nada para que desaparezcan de su mente. Sin embargo, posteriormente, los
pensamientos intrusivos se generalizan y también pueden aparecer ante un estímulo que
recuerde el pensamiento, ante el objeto de la obsesión o simplemente recordando la
obsesión.
A su vez, estos pensamientos o imágenes resultan muy desagradables (egodistónicos)
porque su contenido suele ser opuesto a los valores de la persona. Las obsesiones más
comunes suelen ser de tipo sexual, agresivo o religioso (blasfemias). Por ello, se
consideran inapropiados, impropios e inadmisibles respecto a la propia forma de ser y
puede sentirse culpa y vergüenza por ello o tener miedo de volverse loco. Aunque bien
es cierto que muchas personas tienen alguna vez pensamientos de este tipo, los

26
pacientes con TOC los experimentan como pensamientos perturbadores e
incontrolables, causándoles un nivel de ansiedad muy elevado.
Por otra parte, cuando el paciente no está atrapado en ninguna obsesión es capaz de
admitir que las obsesiones son absurdas, que carecen de sentido o que son improbables.
Sin embargo, cuando aparecen las obsesiones las experimenta como si fueran reales y se
plantea la posibilidad de que ocurran. En función de la fuerza que tengan las obsesiones,
el paciente puede dudar sobre la posibilidad de que ocurra lo temido, o creer firmemente
en la posibilidad de que ocurra atribuyéndole una alta probabilidad. Los pacientes con
TOC se mueven dentro de un continuo desde la creencia en la irracionalidad de las
obsesiones hasta la creencia en la probabilidad de que ocurran en función de la
presencia y la fuerza de sus obsesiones, en el medio del cual se situaría la duda. La duda
constante suele ser muy frecuente en este tipo de pacientes.
Las obsesiones producen un alto nivel de ansiedad, lo que obliga a los pacientes a
realizar alguna conducta que les ayude a reducirla. En este trastorno, la ansiedad puede
ejercer dos funciones diferentes. En las obsesiones de contaminación, simetría, orden y
exactitud, la ansiedad es el motivo por el que se actúa, es decir, las compulsiones se
realizan para evitar la ansiedad que produce el hecho de contaminarse o de no tener las
cosas ordenadas. En otros casos la ansiedad actúa como facilitadora de las compulsiones
que se realizan para evitar consecuencias negativas temidas, así, por ejemplo, en las
obsesiones de daño o agresión en que la persona teme hacer daño a alguien, la ansiedad
facilita la realización de compulsiones para neutralizar esa obsesión. En la ansiedad
como facilitadora hay una cognición elaborada, mientras que en la ansiedad como
resultado no, ya que la persona se ve obligada a realizar compulsiones para reducir la
ansiedad y generalmente no saben explicar por qué lo hacen.
Por último, la forma en que se neutralizan las obsesiones suele ser generalmente la
realización de compulsiones de manera repetida. Las compulsiones pueden ser de dos
tipos, de repetición (repetir muchas veces una misma conducta) o de duración (realizar
una misma conducta durante mucho tiempo). Por otra parte, pueden estar relacionadas
con el contenido de la obsesión (p. ej., lavarse las manos para no contaminarse) o no
estarlo (p. ej., contar hasta cien para evitar que le pase algo a un familiar). En la Figura
2 se resumen las características de las conductas de neutralización.

27
Conductas de neutralización
Figura 2. Características de las conductas de neutralización. Adaptado de El trastorno
obsesivo-compulsivo. Manual práctico de tratamientos psicológicos (p. 26), por A.
Gavino, 2008, Madrid: Pirámide. Copyright 2008 por Ediciones Pirámide (Grupo Anaya
S. A.).
En la población general el TOC tiene una prevalencia anual entre el 0.6 y el 1.2% y
una prevalencia global entre el 1.6 y el 2.3%, sin diferencias en cuanto al sexo. Suele
comenzar en la adolescencia o al principio de la vida adulta, aunque también puede
iniciarse en la infancia. La edad media de comienzo se sitúa entre los 19 y los 22 años,
Compulsiones
Conductas de
seguridad
Evitación
Estado de alerta/
Razonamiento
Siempre se repite el
mismo número de veces
El número de veces que se
repite es circunstancial
Tipos
Lavado
Comprobación
Somáticas
Repetición
Contaje
Acumulación
Coleccionar
Independientes de
la obsesión
Consecuentes a
la obsesión
Relacionadas con el
contenido de la obsesión
Diferentes al contenido de la
obsesión
Se realizan
Impulso
Recuerdo de la
compulsión
Tras la obsesión
Recuerdo de la obsesión

28
siendo más temprano en varones (13-15 años) que en mujeres (20-24 años). En muestras
infantiles suele comenzar entre los 12-13 años, siendo la media de edad para los niños
9.5 años y 11 años para las niñas. Una edad de comienzo a partir de los 35 o 40 años
podría ser indicativa de enfermedad neurológica. El comienzo del trastorno
generalmente es gradual, de curso crónico con altibajos influidos por el estrés, y con una
remisión espontánea muy baja (Bados, 2009). Además, suelen pasar entre 10 y 15 años
hasta que los pacientes buscan tratamiento, según el National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE, 2005). La calidad de vida relacionada con la salud de los
pacientes con TOC es similar o peor a la de los pacientes con esquizofrenia (Bobes et
al., 2001; Tolin y Maltby, 2008), depresión y dependencia de sustancias (Tolin y
Maltby, 2008), si se tiene en cuenta que los pacientes invierten una media de 5.9 horas
diarias en sus obsesiones y 4.6 en sus compulsiones (Bados, 2009), llegando en los
casos más graves a invertir casi todo el día, lo que produce un gran deterioro y
sentimientos de desesperanza y depresión. La conducta suicida no es un fenómeno muy
común en el TOC, pero debe tenerse en cuenta sobre todo, en pacientes solteros, con
depresión y obsesiones y compulsiones de simetría y orden (Alonso et al., 2010).
A continuación se hablará de los tratamientos actuales para el TOC según las
investigaciones clínicas. Los tratamientos más investigados para el TOC han sido las
intervenciones farmacológicas, la exposición más prevención de respuesta (EPR) y la
terapia cognitivo-conductual (TCC) (Bados, 2009).
En cuanto al tratamiento farmacológico, según Bados (2009) el tratamiento de
elección son los antidepresivos serotonérgicos (clomipramina (150-300 mg/día),
fluoxetina (20-80 mg/día), fluvoxamina (100-300 mg/día), fluvoxamina de liberación
controlada, (100-300 mg/día), paroxetina (40-60 mg/día), sertralina (75-225 mg/día),
citalopram (20-80 mg/día) y escitalopram (10-20 mg/día), concretamente el más
estudiado ha sido la clomipramina, con una mejora del 70% de los pacientes al finalizar
el tratamiento y el 53% en el inicio. Sin embargo, hay otros antidepresivos
serotonérgicos que no tienen tantos efectos secundarios, que producen menos
abandonos y son menos tóxicos en caso de sobredosis, aunque hay que tener cuidado
con los niños y adolescentes porque puede producir un aumento de los pensamientos de
suicido.
Por otra parte, para una respuesta más rápida al tratamiento farmacológico, puesto
que los antidepresivos serotonérgicos tardan entre ocho y doce semanas en dar

29
resultados, se puede añadir mirtazapina para conseguir una latencia de cuatro semanas
(Bados, 2009).
En los casos más graves y crónicos con ideas sobrevaloradas, personalidad
esquizotípica o tics comórbidos la combinación con antipsicóticos se muestra eficaz en
un tercio de los casos. En estos casos de sintomatología grave las mejoras son menores.
La TCC parece ser una opción acertada en los pacientes que no muestran resultados con
la medicación (Bados, 2009).
La retirada de la medicación suele resultar en una reaparición de los síntomas (60-
90%), y generalmente los pacientes necesitan continuar con dosis bajas de medicación
durante años (Bados, 2009). El tratamiento a largo plazo con paroxetina parece ser
eficaz en la reducción de la tasa de recaídas y para alargar el tiempo hasta la recaída
(Hollander et al., 2003).
Sin embargo, estudios comparativos apuntan que la EPR y/o la TCC son más
eficaces que la clomipramina, la sertralina y la fluvoxamina, tanto en adultos como en
niños y adolescentes. Algunos estudios afirman que la combinación de ambos
tratamientos es superior a la medicación sola, pero no a la EPR sola, tanto en el post-
tratamiento como a la hora de prevenir las recaídas. Sin embargo, el tratamiento
combinado puede ser algo más eficaz en el post-tratamiento que la EPR o la TCC,
aunque las diferencias desaparecen en el seguimiento. Una manera de aumentar la
eficacia del tratamiento combinado podría ser la utilización de la exposición únicamente
una vez a la semana y empezar con el tratamiento farmacológico antes de la
intervención psicológica (Bados, 2009).
Por otra parte, la adición de EPR o TCC al tratamiento farmacológico puede ser útil
para aquellos pacientes que no han respondido a los antidepresivos serotonérgicos
(Bados, 2009; Simpson, Foa, et al., 2008).
En cuanto a la prevención de las recaídas, la EPR, combinada o no con
clomipramina, parece tener efectos superiores a la clomipramina sola y el placebo
(Bados, 2009; Foa et al., 2005).
Para pacientes con TOC muy severo que no responden al tratamiento psicológico o
farmacológico, los datos apoyan la eficacia de un programa de hospital de día con TCC
y EPR intensiva más tratamiento farmacológico individualizado (Bados, 2009).
Por último, en la guía NICE (NICE, 2005), que fue revisada por segunda vez en
2011, y en la de la APA (2007), se proponen los inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina (ISRS) como tratamiento farmacológico de primera elección, fluoxetina,

30
fluvoxamina, paroxetina, sertralina o citalopram, frente a los no selectivos como la
clomipramina, por su mejor tolerabilidad. La elección del ISRS adecuado se realizará en
función de la historia y las preferencias del paciente (APA, 2007). Para pacientes con
TOC que no responden al tratamiento con ISRS, clomipramina, TCC, EPR o un
tratamiento combinado, se puede añadir un tratamiento adicional de TCC con EPR,
añadir un antipsicótico al tratamiento con ISRS o clomipramina, o combinar la
clomipramina con el citalopram (NICE, 2005).
En otra revisión concluyen que la clomipramina y los ISRS parecen tener una
eficacia similar en el TOC, aunque la clomipramina presenta más efectos secundarios.
Además, la adición de los antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, y quetiapina)
a los ISRS parece ser efectiva para el TOC resistente (Choi, 2009).
En cuanto al tratamiento psicológico, Bados (2009) señala que los únicos
tratamientos psicológicos eficaces y específicos son la EPR y la terapia cognitiva (TC).
La Prevención de Respuesta (PR) fue desarrollada por Victor Meyer como un programa
de intervención específico para pacientes con TOC, y fue un tratamiento pionero en
obtener resultados positivos en el TOC (Gavino, 2008). Esta terapia se desarrolló desde
planteamientos conductuales. Las obsesiones son mantenidas por las compulsiones por
reforzamiento negativo, es decir, la persona aprende que su obsesión se neutraliza
cuando realiza las compulsiones porque desciende o se elimina la ansiedad y ese
descenso lo atribuye a las conductas neutralizadoras y no al paso del tiempo. La PR
pretende que la persona experimente que sin realizar las compulsiones la ansiedad
también desciende y que se dé cuenta de que no hay ningún peligro. La eliminación de
las compulsiones se realiza de forma gradual, se empieza por reducir las compulsiones
menos problemáticas y se termina con las que producen mayor ansiedad. La PR consta
de cuatro pasos (para una explicación más detallada véase el manual de Gavino, 2008).
El objetivo es eliminar las compulsiones, pero muchas veces este objetivo no se
consigue, en estos casos se trata de reducir el tiempo o las repeticiones de las
compulsiones para que, manteniendo las obsesiones, el paciente pueda llevar una vida
normal. Para ello, se le pide al paciente que busque cualquier estrategia que le ayude a
recortar el tiempo invertido y también se buscan en la terapia (Gavino, 2008).
Actualmente la PR se suele aplicar junto con la exposición (EPR), ya que la
combinación de ambas suele ser más efectiva que cualquiera de ellas por separado, tanto
a corto como a medio plazo (Bados, 2009). En algunos estudios sobre el tema suelen
referirse a ambas como exposición (Bados, 2009), pero la PR no pretende que el

31
paciente se exponga a las situaciones temidas, sino normalizar la vida del paciente
utilizando las estrategias que sean necesarias (aunque sean absurdas o extrañas) y que
las compulsiones ocupen el menor tiempo posible. Es más, al paciente no se le pide
nada en concreto, sino todo lo contrario, es decir, que intente no tocar o no acercarse a
algo que le lleve a realizar la compulsión. Por ello se llama prevención de respuesta,
porque se trata de que el paciente no realice las compulsiones (Gavino, 2008).
Según Gavino (2008), la PR sería efectiva cuando: (1) no hay depresión severa, (2)
hay conciencia de la gravedad de la patología, (3) hay conductas de neutralización, (4)
en compulsiones de lavado o limpieza, (5) en obsesiones en las que la ansiedad es el
resultado de la misma (simetría, orden, exactitud y contaminación), y (6) en obsesiones
en las que la ansiedad es facilitadora pero que no tienen consecuencias catastróficas,
mágicas o terribles. Sin embargo, un 25% de los pacientes no aceptan este tipo de
terapia, por diferentes razones (ausencia de conciencia de enfermedad, falta de
compromiso con la terapia, miedo a eliminar sus compulsiones, etc.). De los pacientes
restantes un 80% (75% en Bados, 2009) consiguen eliminar o reducir
considerablemente sus obsesiones, además el 69% mantienen los resultados en un
seguimiento de dos años (Gavino, 2008), con una recaída del 15% (Bados, 2009). El
tamaño del efecto de la EPR en comparación al placebo (incluida la relajación) en
síntomas obsesivo-compulsivos oscila entre 1.18 y 1.50, y entre 1.13 y 1.16 si se
compara con grupos control (placebo, lista de espera). En cuanto al tamaño del efecto
pre-post, en síntomas obsesivo-compulsivos autoinformados se sitúa entre .92 y 1.46, y
en síntomas obsesivo-compulsivos en general entre 1.26 y 1.53.
Como ya se ha dicho más arriba, la EPR, y su combinación con clomipramina son
tratamientos efectivos para el TOC. Sin embargo, la EPR parece ser superior a la
clomipramina y, por ende, a los demás inhibidores de la recaptación de serotonina. Por
otra parte, la combinación de la EPR con ISRS puede ser una estrategia efectiva para
reducir los síntomas del TOC o para aumentar los efectos de los ISRS (Bados, 2009;
Foa et al., 2005).
Finalmente, se podría decir que la PR ha resultado ser más eficaz que la lista de
espera, la relajación, el placebo, la clomipramina y el entrenamiento en el control de la
ansiedad, e indistintamente en régimen ambulatorio o de internamiento (Bados, 2009).
En cuanto a la exposición, puede ser más efectiva si se añade la exposición en
imaginación a la exposición en vivo, sobre todo para los pacientes que temen
consecuencias catastróficas. En estos casos se les expone a las consecuencias temidas,

32
no sólo a las situaciones reales. La exposición en imaginación se recomienda cuando
(Bados, 2009): (1) las obsesiones implican imágenes mentales (p. ej., hacer daño a
alguien) no conectadas aparentemente con eventos externos, (2) las obsesiones implican
consecuencias catastróficas, (3) la exposición en vivo no se puede llevar a cabo, bien
porque el paciente presenta una ansiedad y evitación intensas, o bien por otros motivos
(p. ej., proferir obscenidades durante un acto religioso).
Por otra parte, a partir de los resultados de las investigaciones sobre variables
cognitivas que podrían influir en las obsesiones, como las creencias disfuncionales,
surgió la TC, sobre todo para tratar el 25% de los pacientes que no aceptaban la PR y
para los pacientes que no obtenían resultados con la misma. La TC se puede aplicar
antes o junto con la PR, por lo que suele denominarse terapia cognitivo-conductual
(TCC). El objetivo de la TCC es eliminar las interpretaciones catastróficas, mágicas o
terribles que impiden la eficacia de la PR. A partir de la investigación se encontró que
las obsesiones pueden ser mantenidas por las siguientes creencias disfuncionales
(Bados, 2009; Gavino, 2008):
1. Creencias sobre la responsabilidad excesiva: el obsesivo comprobador se
siente responsable de lo que pueda ocurrir por haber tenido el pensamiento,
creyendo que lo que ocurra dependerá de lo que él haga. Esta es la creencia
más extendida en este tipo de TOC.
2. Creencias sobre el perfeccionismo: algunos pacientes piensan que deben
ejecutar las conductas de neutralización de una manera concreta e intentan
seguir los pasos exactos para realizarlas correctamente. Pero ante esta presión
la ansiedad aumenta y no ejecutan las conductas como deberían. En ese
momento les invade la duda de si lo han hecho correctamente y se ven
obligados a repetir las conductas y a ritualizarlas. Bados (2009) señala que en
TOCs de simetría y orden puede estar en la base un sentimiento interno de
imperfección que lleva a los pacientes a creer que hay una forma perfecta de
hacer las cosas.
3. Creencias de sobrevaloración de la amenaza: en algunas ocasiones los
pacientes atribuyen a los pensamientos intrusivos consecuencias catastróficas
que les producen niveles de ansiedad insoportables, por lo que se ven
obligados a neutralizarlos.
4. Creencias de sobrevaloración de la importancia de los pensamientos:

33
a. Razonamiento cartesiano distorsionado: algunos pacientes creen que si
piensan en algo es porque es importante, creen que lo que piensan
refleja su verdadera naturaleza o lo que les importa realmente.
b. Fusión pensamiento-acción: el paciente no es capaz de diferenciar el
pensamiento de la acción.
i. Fusión pensamiento-acción moral: se cree que pensar en algo
malo es moralmente tan inaceptable como hacerlo.
ii. Fusión pensamiento-acción probabilística: se cree que si se
tienen pensamientos negativos con mucha frecuencia hay una
gran probabilidad de que sucedan.
iii. Fusión pensamiento supersticioso o mágico-acción: se plantean
posibilidades mágicas, como por ejemplo, si es posible hacer
algo sin darse cuenta en ningún momento; o se fusionan el
pensamiento y la superstición, por ejemplo, pensar que tocar
algo anula el pensamiento intrusivo.
5. Creencias sobre la peligrosidad de la ansiedad: se considera la ansiedad
peligrosa porque favorece la pérdida de control. Si se pierde el control no se
puede estar alerta para rechazar el pensamiento intrusivo o para llevar a cabo
correctamente la conducta neutralizadora, lo que significa que las
consecuencias se pueden cumplir.
6. Creencia sobre el control absoluto de los pensamientos: se cree que los
pensamientos deben ser controlados para ser una persona fuerte o para prevenir
consecuencias indeseables para sí mismo o para otras personas.
7. Creencias relacionadas con la intolerancia a la incertidumbre: se necesita
estar seguro completamente de lo que va a ocurrir para maximizar la
predictibilidad y el control, y reducir la amenaza.
La TCC trata de eliminar estas creencias para aumentar el tiempo de reacción entre el
pensamiento intrusivo y las consecuencias, y que la persona termine por no realizar las
conductas neutralizadoras. Cada una de las creencias tiene sus propias técnicas de
intervención (véase Gavino, 2008; Bados, 2009).
Los objetivos generales de la TCC son: (1) aceptar los pensamientos intrusivos con
normalidad, (2) aceptar que el temor a las consecuencias es el problema, (3) combatir la
creencia de que las consecuencias pueden ser ciertas, (4) diferenciar el pensamiento de

34
la acción, y (5) aceptar la ansiedad. No se trata de demostrarle al paciente que sus
pensamientos son absurdos, sino que el paciente entienda que casi todas las personas
tienen pensamientos de este tipo pero que la diferencia se encuentra en la importancia o
el valor que se le dan a estos pensamientos (Gavino, 2008).
Para conseguir estos objetivos, algunas de las técnicas que utiliza la TCC son:
información teórica, reestructuración cognitiva, ejercicios de aceptación de los
pensamientos intrusivos, ejercicios de afrontamiento de las consecuencias, experimentos
conductuales, técnicas de inducción de ansiedad, estrategias de distracción y estrategias
de supresión (Bados, 2009; Gavino, 2008).
Según la investigación, la TCC puede ser efectiva: (1) cuando hay interpretaciones
catastróficas, (2) cuando hay creencias disfuncionales, (3) cuando las obsesiones son de
daño o agresión, (4) cuando la ansiedad es facilitadora, (5) en compulsiones de
comprobación con consecuencias catastróficas, y (6) cuando no hay compulsiones
manifiestas (Bados, 2009; Gavino, 2008). En varios estudios, diferentes tipos de TCC se
muestran eficaces para la reducción de las ideas sobrevaloradas en adultos (Gava et al.,
2007), en niños (Freeman et al., 2008) y en terapia de grupo (Cordioli et al., 2003).
El porcentaje de pacientes que abandonan la TCC (del 5 al 9%) es menor que en la
EPR (alrededor del 25%), sin embargo, el porcentaje de pacientes que mejoran con la
EPR (entre el 75 y el 80%) es mayor que en la TCC (entre el 52 y 64%). En la TCC
mejoran entre el 63 y 70% de los pacientes tratados, se recuperan entre el 56 y 59% y
puntúan 7 o menos en la Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown (Yale-Brown
Obsessive Compulsive Scale, Y-BOCS; Goodman et al., 1989, citado en Bados, 2009)
el 24%. El tamaño del efecto de la TCC en comparación al placebo es de 1.10 en
síntomas obsesivo-compulsivos, 1.00 si se compara con grupos control, y .99 si se
compara con listas de espera. En cuanto al tamaño del efecto pre-post, en síntomas
obsesivo-compulsivos autoinformados se sitúa entre 1.30 y 1.43, y en síntomas
obsesivo-compulsivos en general entre 1.39 y 2.03 (Bados, 2009).
Según la guía NICE para el TOC (NICE, 2005), se propone la TCC (que incluye la
EPR) para el tratamiento del TOC con síntomas leves, el tratamiento con ISRS o con
TCC más intensiva se recomienda para el tratamiento del TOC con síntomas moderados
o cuando no hay compromiso con el tratamiento, siendo ambos igual de eficaces, y para
el tratamiento del TOC con síntomas severos se combinaría el tratamiento con ISRS
más la TCC. En cuanto a niños y adolescentes proponen como tratamiento de primera

35
elección la TCC con la implicación e instrucción de la familia, si los síntomas fueran
severos y no hubiese respuesta, consideran la posibilidad de añadir ISRS al tratamiento.
Por otro lado, la guía de la APA para el TOC (APA, 2007) recomienda, en la misma
línea, la TCC (que incluye la EPR) como tratamiento inicial para los pacientes que no
estén demasiado deprimidos, ansiosos o graves como para poder comprometerse en el
tratamiento, o que prefieren no tomar fármacos y están dispuestos a cumplir con la
TCC. El tratamiento con ISRS se recomienda para los pacientes que no son capaces de
cooperar con la TCC, o que ya han respondido a un fármaco determinado, o que
prefieren el tratamiento con ISRS. Y el tratamiento combinado lo recomiendan para los
pacientes con una respuesta insatisfactoria a la monoterapia, para aquellos con otras
enfermedades psiquiátricas comórbidas para las que los ISRS son eficaces, y para
aquellos que desean limitar la duración del tratamiento con ISRS. En este último caso,
estudios no controlados de seguimiento sugieren que la TCC puede retrasar o mitigar la
recaída cuando se interrumpe el tratamiento con ISRS. El tratamiento combinado o el
tratamiento con ISRS también se puede considerar en pacientes con TOC grave, ya que
puede disminuir la gravedad de los síntomas lo suficiente como para permitir que el
paciente participe en la TCC.
Una crítica frecuente a los estudios sobre la efectividad de los tratamientos para el
TOC es que en su mayoría han sido realizados con pacientes con compulsiones de
lavado y comprobación, y hay una baja representación de otros tipos de TOC (orden,
acumulación, lentitud compulsiva y obsesiones sin compulsiones manifiestas –
obsesivos puros–). Aun así, parece que los pacientes acumulativos, los pacientes con
obsesiones de contenido sexual o religioso y los pacientes con lentitud compulsiva
muestran una peor respuesta al tratamiento psicológico y farmacológico. Finalmente,
cabe decir que en muchos estudios han participado solamente pacientes con TOC sin
otros trastornos comórbidos, lo que más bien suele ser la excepción en la práctica
clínica (Bados, 2009).
Aparte de la EPR y la TCC, también han surgido adaptaciones de estas terapias para
tratar específicamente varios tipos de TOC, por ejemplo, para el TOC de acumulación,
el de contenido sexual o religioso y el de orden o simetría (Bados, 2009). Pero quizá,
actualmente la aportación más interesante sea la utilización de la entrevista
motivacional de Miller y Rollnick antes y durante la terapia (Tolin y Maltby, 2008).
La entrevista motivacional se utiliza cuando los pacientes tienen un comportamiento
de ambivalencia hacia la terapia con el objetivo de combatir el estancamiento, prevenir

36
el abandono de la terapia o el no cumplimiento de las tareas. A través de una relación de
apoyo, la entrevista motivacional pretende desarrollar la motivación intrínseca del
paciente hacia el cambio a partir de los objetivos y valores personales. Con esta
intervención se reduce la reactancia y la ambivalencia del paciente hacia la terapia.
Comparte muchos aspectos en común con el modelo transteórico de Prochaska y
Diclemente, ambos proponen estrategias para reducir la ambivalencia característica del
estadio de contemplación en el que se puede encontrar el paciente. Sin embargo, la
entrevista motivacional parte de la terapia centrada en el cliente de Carl Rogers y es una
terapia directiva. Busca la comprensión del marco de referencia del paciente y resaltar la
discrepancia entre sus conductas y sus valores. Algunas de las estrategias que utiliza
esta terapia son: la empatía, resaltar las discrepancias, tratar las resistencias y apoyar la
autoeficacia. La aplicación de esta terapia para fortalecer la adherencia al tratamiento en
diferentes estudios muestra un tamaño del efecto medio de .42 a los tres meses y de .72
después de doce meses o más (Tolin y Maltby, 2008).
Como se ha dicho más arriba, un considerable porcentaje de pacientes con TOC no
aceptan o abandonan la EPR. Esto puede ser debido a que los pacientes con TOC pasan
muchos años antes de acudir a la terapia y dedican muchas horas al día con sus rituales
consumiendo la mayor parte de su vida, lo que a pesar del malestar y de su pobre
calidad de vida, produce en estos pacientes una gran reticencia a dejar de hacer lo que
han hecho durante años, por ello son tan ambivalentes hacia la terapia. Una gran parte
de pacientes con TOC se verían beneficiados de este tipo de terapia, ayudándoles a
resolver su ambivalencia y a fortalecer su compromiso con la EPR. La aplicación de
esta terapia al TOC parece disminuir el miedo a la EPR y aumentar la adherencia y la
esperanza hacia el tratamiento (Simpson, Zuckoff, Page, Franklin, y Foa, 2008; Tolin y
Maltby, 2008). Sin embargo en posteriores estudios, tanto controlados (Simpson et al.,
2010) como no controlados (Simpson y Zuckoff, 2011) la entrevista motivacional no
incrementó ni la adherencia al tratamiento ni la motivación al cambio, respectivamente.
Esto puede ser debido a diferentes factores, quizás este tipo de entrevista motivacional
no resuelva la ambivalencia o que la adherencia a la EPR no se deba al grado de
ambivalencia, sin embargo, como se ha dicho anteriormente hay evidencias a favor de
este enfoque. Seguramente, estas discrepancias pueden ser debidas a que la entrevista
motivacional sirva para aumentar la adherencia al tratamiento sólo en determinados
pacientes o que el protocolo de entrevista motivacional utilizado no sea lo

37
suficientemente intensivo como para proporcionar efectos significativos (Simpson et al.,
2010).
Por último, también existen otro tipo de tratamientos que se utilizan en los casos más
severos que no responden ni al tratamiento psicológico ni al tratamiento farmacológico,
aunque no está clara su eficacia. Uno de ellos es la psicocirugía (cingulotomía y
capsulotomía). En un estudio no controlado (Dougherty et al., 2002), después de una o
más cingulotomías con un seguimiento de 32 meses, 14 pacientes (32%) cumplieron
con los criterios de respuesta al tratamiento y otros seis (14%) respondieron
parcialmente. Así, veinte pacientes (45%) tuvieron por lo menos una respuesta parcial
de seguimiento a largo plazo después de una o más cingulotomías. Se encontraron
pocos efectos adversos. Del 32 al 45% de los pacientes que previamente no respondían
a los tratamientos farmacológico y conductual para el TOC mejoraron parcialmente
después de la cingulotomía, y, según los autores del estudio, es una opción de
tratamiento viable para pacientes severos resistentes al tratamiento. La capsulotomía
parece tener más efectos adversos (Svanborg et al., 2008) y se sugiere que las lesiones
más pequeñas son más seguras de contrarrestar con esta técnica, además de que deben
evitarse las dosis elevadas de radiación y los procedimientos múltiples. Otra posibilidad
es la estimulación intracraneal profunda, que está siendo bastante estudiada
actualmente. Según estudios pequeños con diferentes diseños (de Koning, Figee, van
den Munckhof, Schuurman, y Denys, 2011), la tasa de respuesta promedio general es
aproximadamente del 50%. Los efectos adversos parecen ser limitados, aunque se
necesitan estudios prospectivos más amplios que incluyan neuroimagen para valorar
adecuadamente el verdadero potencial de la estimulación intracraneal profunda en el
tratamiento del TOC.

38
1.4. Aportaciones de las terapias basadas en mindfulness al
tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo
Los pacientes con TOC generalmente se sienten mal por el hecho de tener
pensamientos intrusivos desagradables, extraños o irracionales, y experimentan una
amplia gama de emociones negativas que pueden ir desde el miedo o la angustia hasta la
vergüenza, la culpa o el rechazo, por lo que su autoestima puede verse gravemente
afectada. De hecho, el TOC presenta una elevada comorbilidad con la depresión (Bados,
2009). Dado que la MBCT, ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión
(Chiesa y Malinowski, 2011; Kahl et al., 2012), como se ha dicho más arriba, y dado
que las otras terapias basadas en mindfulness también han sido eficaces en otros
trastornos (trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, fobia social,
trastorno límite de personalidad, cáncer, dolor crónico, fibromialgia, etc.), parece
razonable pensar que este tipo de terapias basadas en mindfulness pueda ser útil en el
tratamiento del TOC. La práctica de mindfulness puede ayudar a este tipo de pacientes a
normalizar su experiencia dentro de una relación terapéutica basada en la aceptación y
la ausencia de juicios de valor, de manera que no se sientan juzgados ni sientan
vergüenza por tener pensamientos no deseados.
La utilización de mindfulness también podría ser útil en el TOC por su efecto sobre la
fusión pensamiento-acción, puesto que es una técnica de defusión cognitiva. Según los
planteamientos de la TCC comentados más arriba, los pacientes con TOC no se
diferencian de la población normal por la presencia de pensamientos obsesivos, sino por
la interpretación de los pensamientos y el malestar que les produce esa interpretación.
La fusión pensamiento-acción es una interpretación errónea del pensamiento en
términos de probabilidad, moralidad o superstición y ha sido señalada como uno de los
mecanismos patológicos que mantiene el TOC (Fairfax, 2008), de manera que la
práctica de mindfulness, por un lado, facilitaría el distanciamiento de los pensamientos y
su interpretación como simples pensamientos, y por otro lado, ayudaría al paciente a
aceptarlos y eliminaría las connotaciones negativas derivadas de las interpretaciones,
fundamentalmente la autocrítica y la valoración negativa por el hecho de tener ese tipo
de pensamientos.
También se ha comentado que los pacientes con TOC intentan suprimir los
pensamientos obsesivos, describiéndolos como intrusivos y no deseados, y se ha visto

39
que la supresión, al contrario que la aceptación, tiende a aumentar la frecuencia de tales
pensamientos, por lo que la utilización de mindfulness podría aumentar la aceptación de
los pensamientos intrusivos y reducir su frecuencia. Además, la supresión o la evitación
experiencial impide el contacto con la realidad y esto influye negativamente en la
estabilidad psicológica (Brown et al., 2007), por lo que la práctica de mindfulness, a
través del contacto con la realidad, facilitaría la apertura del paciente a la experiencia, la
auto-observación y el auto-conocimiento, y proporcionaría las herramientas necesarias
para responder de una manera más ajustada, aumentando la estabilidad psicológica y el
bienestar. Así, la práctica de mindfulness, en cierto modo, sería una forma de exposición
a los pensamientos intrusivos.
Fairfax (2008) expone nueve razones para la utilización de mindfulness en el
tratamiento del TOC:
1. Establece una manera diferente de relacionarse con los pensamientos.
2. Ayuda a romper el vínculo condicionado entre los pensamientos automáticos y
las compulsiones.
3. Proporciona una mayor sensación de control sobre los propios pensamientos y
conductas.
4. Aumenta la autoestima normalizando los pensamientos obsesivos.
5. Proporciona una estrategia concreta para cambiar la fusión pensamiento-
acción.
6. Flexibiliza el pensamiento y los patrones de respuesta.
7. Se caracteriza por ser una exposición experiencial fácil de aplicar en cualquier
momento.
8. Complementa la EPR y otras estrategias de modificación del pensamiento.
9. Permite el tratamiento de los procesos metacognitivos a través de una
intervención experiencial.
Un ejercicio basado en mindfulness para el tratamiento del TOC sería la
identificación y descripción de los pensamientos, sentimientos o sensaciones mientras
se practica la meditación centrada en la respiración, utilizando afirmaciones como, por
ejemplo, “estoy teniendo un pensamiento obsesivo sobre la posibilidad de que suceda
algo malo” o “estoy teniendo la necesidad compulsiva de volver a lavarme las manos”
(Fairfax, 2008), y sin aferrarse a ellos devolver la atención a la respiración.

40
Otro ejercicio podría ser la aplicación de la práctica de mindfulness al lavado de
manos. En este caso el paciente adoptaría una actitud de conciencia y atención plena en
cada paso del proceso, notando por ejemplo cómo fluye el agua por las manos, la
suavidad y el olor del jabón, o la sensación de frescor, al mismo tiempo que se da
cuenta de los pensamientos y sentimientos intrusivos con aceptación pero sin que la
atención permanezca en ellos (Fairfax, 2008).
Estos ejercicios pueden ser útiles para el tratamiento del TOC, sobre todo para los
pacientes crónicos, ya que generalmente no son conscientes de los propios
pensamientos cuando realizan las compulsiones y éstas se convierten en rituales
automáticos. De esta manera, mindfulness proporciona el contacto con la experiencia
directa a través de la auto-observación, aumentando la conciencia (insight) y el
conocimiento, a partir de los cuales el paciente puede decidir mejor cómo responder a la
experiencia. Así, parece ser que este tipo de terapias podrían ser beneficiosas para el
tratamiento del TOC rompiendo con los mecanismos patológicos que lo mantienen, de
manera que el paciente actúe de una forma menos compulsiva.
Por otra parte, en cuanto a las terapias basadas en mindfulness que se han aplicado al
tratamiento del TOC, se han encontrado terapias que utilizan la práctica de mindfulness
como técnica principal dentro de la terapia y también terapias que utilizan alguno de sus
componentes, como la defusión cognitiva o la aceptación, dentro de un conjunto más
amplio de estrategias. Las terapias que incorporan mindfulness para el tratamiento del
TOC son:
1. Terapia de Aceptación y Compromiso (Twohig, Hayes, y Masuda, 2006)
2. Método de cuatro pasos con integración de mindfulness informal (Schwartz,
1999)
3. Terapia Metacognitiva (Fisher y Wells, 2008)
4. Técnica de validación de la experiencia perceptiva para rituales de
comprobación (Didonna, 2009)
5. Terapia de reestructuración del tiempo (Tipton, 2010)
Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)
La ACT es una de las terapias basadas en mindfulness comentadas más arriba que se
ha aplicado al tratamiento del TOC y utiliza la práctica de mindfulness como uno de los
componentes principales de la terapia. La ACT es un modelo empírico para el

Eficacia de los tratamientos basados en mindfulness para el trastorno obsesivo-compulsivo

Eficacia de los tratamientos basados en mindfulness para el trastorno obsesivo-compulsivo

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a Eficacia de los tratamientos basados en mindfulness para el trastorno obsesivo-compulsivo

Similar a Eficacia de los tratamientos basados en mindfulness para el trastorno obsesivo-compulsivo (20)

Último

Último (20)

Eficacia de los tratamientos basados en mindfulness para el trastorno obsesivo-compulsivo