Diagnóstico y manejo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar

1. Sistema
venoso
POR DIEGO PICHARDO ROJAS

2. Principios de
retorno venoso
 Aproximadamente
5 litros de sangre en todo
el cuerpo.
 13% en Arterias
 7% en Capilares
 64% en Venas
 El resto está en la
circulación
pulmonar o
corazón

3.  El flujo venoso
principalmente depende el
bombeo por los músculos
que las rodean.
Bomba Venosa Muscular
Flujo venoso

4. Tipos
 Superficiales
 Perforantes
 Profundas

6. Hipertensión Venosa / Insuficiencia Venosa
Afecta venas superficiales
 Las venas suelen manejar presiones muy bajas, y gracias a
valvas, el flujo es unidireccional.
 La principal enfermedad vascular venosa (80%) es la
insuficiencia, donde hay un reflujo valvular venoso. Esta
insuficiencia hace que haya un mal bombeo de sangre, y
resulta en estasis venosa.
 Factores de riesgo – Cualquier cosa que aumente presión
venosa, o dificulta su vaciado
 Edad avanzada
 Sedentarismo
 Inmovilidad
 Fumar
 Trauma a extremidades
 Embarazo
 Mujeres (2:1)

7. Patofisiología
 Elevación de la presión
 Las que tengan el vaciado más lento, serán las
de mayor riesgo
 Éstasis venosa
 Incremento de volumen en venas
 Incompetencia y reflujo venoso
 Formación de venas varicosas
 Estasis e isquemia causa daño a las venas
 Favorece extravasación de sangre
 Estasis causa isquemia
 Piel puede sufrir isquemia

8. Clínica
 Dolor que se alivia con caminar,
o con mover las piernas
 Prurito
 Edema
 Coloración amarillenta/café (por
acumulación de eritrocitos en piel)
 Principalmente alrededor de los pies
 Fibrosis crónica y endurecimiento

9. Diagnóstico
 Calificar acorde a CEAP
 Grado 0 – No hay enfermedad
 Grado 1 – Telangiectasias
 Grado 2 – Venas varicosas
 Grado 3 – Edema
 Grado 4 – Dermatitis por éstasis
 Grado 5 – Úlceras recuperadas
 Grado 6 - Úlceras activas

10. Evaluación
 Índice talobraquial <.8
 Checa pulsos podálicos
 Obtener ultrasonido dúplex
 Buscar trombosis

11. Alta sospecha, con US negativo
 Tomografía con o sin contraste
 Resonancia magnética con
venografía

12. Manejo
 Manejo de factores de riesgo
 Calzado que facilite movimiento
 Ejercicio diario
 Abandono de cigarro
 Terapia física
 Compresas frias
 Tratamiento sintomático en CEAP 2 y 3 (Edema y
varicosas)
 Tratamiento por cirugía vascular cuando hay cambios
en piel, o úlceras
 Si hay infección – manejar con antibióticos

13. Úlcera
 Realizar cultivos si úlcera lleva más de 4 meses
 Terapia de compresión
 Cubrir defecto
 400 mg de pentoxifilina oral para sanación
 Valorar trasplante de piel para úlcera refractaria.

14. Compresas
 Para cualquier grado de enfermedad venosa
 Contraindicado en pacientes con neuropatía
diabética o falla cardiaca congestiva NYHA 4
 Cualquier compresión que apriete el tobillo y pierna
 Pueden ser vendajes elásticos (Bota, o
multicomponente -/+ Óxido de zinc)

15. Cirugía
 Indicaciones:
 Venas varicosas sintomáticas
 Fracaso de medidas conservadoras
 CEAP 4-6 – Cambios en piel
 Estética
 Modalidades:
 Ablación de venas – Ablación térmica endovenosa
(laser/radiofrecuencia)
 Cirugía – Flebectomía, ligación de venas,
valvuloplastía
 SI HAY OBSTRUCCIÓN VENOSA – Recanalización
endovascular y stent

17. Trombosis Venosa Profunda
Afecta venas profundas
 Formación de coágulos en las
venas inferiores
 Proximal – Antes de la fosa poplítea
 Distal – Después de la fosa poplítea
 Tromboembolismo – El coágulo se
desprende

18. ¿Que ocasiona coágulos?
 Triada de Virchow
Éstasis venosa Lesión Endotelial Hipercoagulabilidad
• Falla cardiaca
• Inmovilización
• Viajes largos
• Obesidad
• Cirugía
• Cateteres
• Fumar
• Cáncer
• Enfermedades
autoinmunes
• Trombofilias
• Embarazo
• Anticonceptivos
c/estrógenos

20. Clínica
 Datos de obstrucción al flujo venoso
 Más común del lado izquierdo
 Calor, eritema
 Unilateral
 Pulsos normales
 Dolor, sobre gastrocnemios, y sobre lado medial del pie.
Caminar lo empeora, lo mejora el elevar la pierna
SI TIENE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS:
• Disnea
• Dolor torácico
• Taquipnea
SOSPECHA EMBOLIA PULMONAR

21. Criterios
de Wells
 Calificación
 0 - <10%
 1 a 2 - <25%
 >3 - >50%

22. Diagnóstico
 Usamos ultrasonido femoral y poplíteo
 Dímero D >500ng
 Posteriormente se debe buscar la causa
subyacente:
 Trombofilias <45
 Malignidad >50

23. Venograma por TAC

24. Tratamiento
 EVITAR QUE SE FORMEN MÁS COÁGULOS
 Solo trombolisis en caso de isquemia que
comprometa la extremidad
 Si es asintomático, US seguimiento
 Anticoagulación 3-6 meses en primer episodio
 Esto debería ser suficiente para permitir la
disolución del coágulo
 Anticoagulación por tiempo indeterminado en
crónico

25. ¿Isquemia mortal?
Phlegmasia cerúlea dolens
 Normalmente los pulsos en una trombosis profunda se
sienten y la pierna está cálida
 AQUÍ NO HAY PULSO
 Pierna está fría
 Dolor severo
 Trombectomía y fasciotomía de emergencia
 En su defecto, alto riesgo de shock, gangrena, y falla renal

27. Anticoagulación
 Se inician con heparinas de bajo peso molecular por 10
días (enoxaparina, fondiparinaux)
 Posteriormente se inician con anticoagulantes directos
 RivaroXaban, ApiXaban, EdoXaban (DIRECTO)
 Dabigatran
 Inhibidores de la Vit K (INR 2-3)
 Warfarina
 Mujeres embarazadas o px c/malignidad – Enoxaparina
 Si el paciente tiene contraindicaciones a anticoagular
(Plaquetopenia severa, sangrado activo, etc), se
recomienda un filtro de vena cava

28. Manejo después
 Cualquier procedimiento quirúrgico se debe retrasar 3 meses
tras iniciar anticoagulación
 Paracetamol (AINES no, pueden causar hemorragia)
 Compresas.
 El 50% de los pacientes desarrollan Sx posflebítico, una
insuficiencia superficial secundaria.

32. Alerta de embolia pulmonar
intraoperatoria
 INICIO ABRUPTO
 Exploración pulmonar suele ser normal
 Disminución del CO2 al final de espiración
 Decremento del SpO2
 Hipotensión
 Taquicardia

33. Prevención