Tratamiento terapeutico, guías IDSA

1. Superación a la
Resistencia de la
Estenotrofomona
maltofila con un
abordaje
terapéutico racional
RES. IV DR. HUGO TOLA GUARACHI
MEDICINA CRITICA Y TERAPIA
INTENSIVA

3. Introducción
La FDA no ha aprobado puntos de corte para
ninguna de las opciones de tratamiento de primera
línea para S maltophilia.
La LEVOFLOXACINA ha demostrado una eficacia
similar a la trimetoprima-sulfametoxazol.
La MINOCICLINA demuestra la tasa más alta de
susceptibilidad in vitro, sin embargo, la evidencia
que respalda su uso clínico es escasa.
El CEFIDEROCOL han mostrado una actividad
prometedora en investigaciones preclínicas,
aunque se necesitan datos adicionales para
determinar su lugar en la terapia para S
maltophilia.
1) β-lactamasas intrínsecas e inducibles (L1 y L2) de Ambler clase B y A,
respectivamente, elimina prácticamente todos los agentes β-lactámicos como
opciones de tratamiento.
2) Bombas de expulsión presentes 8 tipos resistencia-nodulación (RND) - (SmeABC,
SmeEF, SmeIJK, SmeOP, SmeVWX y SmeYZ)

4. BGN resistente a los carbapenémicos más
PREVALENTE, por encima de Acinetobacter
baumannii, Pseudomonas aeruginosa, y Klebsiella
pneumoniae.
Causa más comunes de infecciones respiratorias en
la UCI.
Forma biopelículas en superficies abióticas y
bióticas
Es omnipresente, puede sobrevivir en casi cualquier
superficie húmeda y demuestra una fuerte
predilección por los dispositivos.
Mortalidad alta de hasta un 38%

5. Estrategias Terapéuticas
• Consideraciones PK/PD:
Falta de suficientes datos PK/PD combinados con obstáculos de diagnóstico específicos para S maltophilia
Penetración pulmonar (~24 % para cefiderocol frente a >100 % para levofloxacino) y diferencias dentro de
clase en la actividad a pH ácido entre las fluoroquinolonas.
Aunque TMP-SMX se considera un agente preferido para S maltophilia, no existe un índice PK/PD
establecido o un umbral objetivo de eficacia o toxicidad. (causa de mielosupresión lo que impide en gran
medida su uso en pacientes con cáncer neutropénico)
• MIC bajo = 0,5/1 mg/L
• Bacteriostático in vitro
• MIC objetivo = 100–200 mg/L de SMX y 5–8 mg/L de TMP contra neumocistis.
• Dosis VO e IV de 15 mg/kg/día de TMP deben lograr estos objetivos mientras se mantienen las MIC
• Dosis de 20 mg/kg/día se asocian con tasas altas de trastornos toxicos gastrointestinales y del SNC.

6. Estrategias Terapéuticas
• Consideraciones PK/PD:
FLUOROQUINOLONAS
• Mantienen la susceptibilidad in vitro como terapia de primera línea y alternativa.
• AUC/MIC objetivo para la actividad antibacteriana máxima y la eficacia clínica de las
Fluoroquinolonas es al menos 87 mg×hora/L.
• Hay escasez de PK/PD in vitro o in vivo
• Se recomienda la monoterapia con levofloxacino
CEFIDEROCOL
• MIC tan bajos como 0.12–0.5 mg/L
• Eficacia de cefiderocol fue igual o mejor que la de los agentes de comparación como ceftazidima,
levofloxacina y minociclina y no se vio afectada por la resistencia a estos agentes.

7. Tratamiento Antimicrobiano
• 1246 artículos, de los cuales 17 eran estudios comparativos [51,57–72] y, por lo
tanto, se incluyeron junto con 1 revisión sistemática y 1 metanálisis centrado en
evaluar los regímenes de tratamiento
Patógeno con importantes efectos intrínsecos y adquiridos

11. Tratamiento Antimicrobiano
• TMP-SMX versus fluoroquinolonas:
– Susceptibilidad del 95%, solo el 38,3% de 444 pacientes lo recibieron como terapia definitiva mientras que el 65% recibió
una fluoroquinolona.
– Las fluoroquinolonas, principalmente la levofloxacina, han sido los agentes alternativos a TMP-SMX.
– No se observaron diferencias significativas en las tasas de éxito entre los pacientes tratados durante <10 días o ≥10 días
– No hubo una diferencia significativa en la mortalidad a los 30 días entre los grupos de TMP-SMX y levofloxacino.
– Neumonía y el shock séptico se asociaron con la mortalidad a los 30 días.
– Los eventos adversos fueron significativamente más frecuentes en el grupo de TMP-SMX.
– Las infecciones pulmonares representaron el 56 % de todas las infecciones, seguidas de piel y tejidos blandos (19 %),
infección del tracto urinario (ITU) (9 %), infección intraabdominal complicada (9 %) y bacteriemia (6 %) y 24 % de
pacientes que estaban en la UCI en el momento del cultivo.
– Como es común conS maltophilia, el 77% de los pacientes tenían una infección polimicrobiana (más comúnmenteP.
aeruginosa) y esto fue significativamente más frecuente en el grupo de fluoroquinolonas (84% vs 63%)
– Levofloxacino demostró una sensibilidad del 82 % frente al 96 % con TMP-SMX
– Éxito clínico general fue aproximadamente del 55 % en cada grupo y la mortalidad a los 30 días fue del 31 % para
levofloxacino y del 22 % para TMP-SMX.
– Curación microbiológica y éxito clínico del 50% y 40% para neumonía y bacteriemia.
– TMP-SMX (20–40 mg/L), levofloxacina (1–8 mg /L) y minociclina (1–4 mg/L)

12. Tratamiento Antimicrobiano
• TMP-SMX versus fluoroquinolonas y/o tetraciclinas:
– Tigeciclina fue aprobada por la FDA de los Estados Unidos en 2005
– No tiene una indicación de la FDA para S. maltophilia.
– Se administraron dosis estándar (50 mg de tigeciclina cada 12 h, 800/160 mg de TMP-SMX cada 8 h) durante 14 a 21
días
– Sitios de infección incluyeron 51 % de neumonía, 29 % de infección del sitio quirúrgico y 11% de bacteriemia secundaria
a neumonía.
– APACHE II >20.
– En el día 14 de tratamiento, la mejoría clínica fue del 69,2 % en el grupo de TMP-SMX frente al 68,4 % en el grupo de
tigeciclina.
– Tasa de mortalidad a los 30 días fue del 31 % para TMP-SMX frente al 21 % para tigeciclina.
– La susceptibilidad a la levofloxacina fue del 82 %, la minociclina fue del 100 % y la TMP-SMX fue solo del 80 %.
– 284 pacientes (2010-2016) TMP-SMX (n = 217), minociclina (n = 39) o una fluoroquinolona (n = 28; 9 ciprofloxacina, 2
levofloxacina, y 17 moxifloxacino).
– Las dosis medianas de cada agente fueron 9,7 mg/kg/día de TMP, 800 mg/día de ciprofloxacina, 750 mg/día de
levofloxacina, 400 mg/día de moxifloxacina y 200 mg/día de minociclina, y la mediana de duración de la terapia fueron 12
dias.
– Se observó una mortalidad más baja en pacientes que recibieron minociclina.
– La mortalidad fue similar entre los grupos de fluoroquinolonas y TMP-SMX

13. Tratamiento Antimicrobiano
• Monoterapia versus terapia combinada:
– Pocos estudios que exploren este enfoque contra S. maltophilia.
– No es posible realizar comparaciones estadísticas entre la monoterapia y la terapia de
combinación, aunque no pareció haber una señal obvia de eficacia o fracaso de ninguna
manera

14. Otros agentes alternativos
• Cefiderocol:
– Aprobado por la FDA el 14 de noviembre de 2019 para infecciones urinarias complicadas y,
más recientemente, para neumonía nosocomial.
• Aztreonam + ceftazidima-avibactam.
– Estable a la hidrólisis de la metalo-β-lactamasa L1 expresada constitutivamente enS
maltophilia, es fácilmente hidrolizado por la enzima serina L2 de clase A y, por lo tanto, no
es eficaz como monoterapia.
– Ceftazidima no tiene actividad contra las metalo-β-lactamasas y la terapia con ceftazidime-
avibactam solo es ineficaz.

15. Pruebas de susceptibilidad

16. Agent Adult Dosage
(assuming normal renal and liver
function)
Target Organisms
Cefiderocol 2 g IV q8h, infused over 3 hours CRE, DTR-P. aeruginosa, CRAB, S.
maltophilia
Ceftazidime-avibactam and
aztreonam
Ceftazidime-avibactam: 2.5 g IV q8h,
infused over 3 hours
PLUS
Aztreonam: 2 g IV q8h, infused over 3
hours, at the same time as
ceftazidime-avibactam
Metallo-β-lactamase-producing
CRE, S. maltophilia
Eravacycline 1 mg/kg/dose IV q12h CRE, CRAB, S. maltophilia
Levofloxacin 750 mg IV/PO q24h ESBL-E, AmpC-E, S. maltophilia
Minocycline 200 mg IV/PO q12h CRAB, S. maltophilia
Tigecycline 200 mg IV x 1 dose, then 100 mg IV
q12h
CRE, CRAB, S. maltophilia
Trimetoprim-
sulfamethoxazol
Cystitis: 160 mg (trimethoprim
component) IV/PO q12h
Other infections: 8-12 mg/kg/day
(trimethoprim component) IV/PO
divided q8-12h (consider maximum
dose of 960 mg trimethoprim
component per day)
ESBL-E, AmpC-E, S. maltophilia
IDSA 2022
No hay evidencia de un régimen
antibiótico estándar.
De elección monoterapia.
Infecciones leves: TMP-SMX y
minociclina- NO ceftazidime
Infecciones moderadas y graves:
TMP-SMX y minociclina como
combinación preferida, el inicio
de la monoterapia con TMP-SMX
con la adición de un segundo
agente (minociclina [preferida],
tigeciclina, levofloxacina o
cefiderocol) si hay un retraso en
la mejoría clínica con TMP-SMX
solo, o la combinación de
ceftazidima-avibactam y
aztreonam.

17. www.clinicafoianini.com