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- 1. NEFRITIS LUPICA Hebert Salazar Layme R2 Reumatologia – HRDT - UNT
- 2. INTRODUCCION Es un tipo de GN que se desarrolla como consecuencia del LES. Se clasifica histológicamente en 6 clases (I-VI), siendo las mas frecuentes las tipo III y IV (proliferativas) La incidencia a lo largo de la vida es del 20-60% El tratamiento farmacologico consta de las fases de inducción y mantenimiento. Entre los fármacos usados se encuentran los antimaláricos, glucocorticoides, inmunosupresores como micofenolato mofetilo (MMF) y ciclofosfamida (CYC) endovenosa, entre otros.
- 3. LES se puede diagnosticar con nefritis por complejos inmunes comprobada por biopsia en presencia de ANA, sin otras manifestaciones de enfermedad extrarrenal. Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis. 2019; 78:736-745
- 7. • KDIGO 2024 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF LUPUS BEPHRITIS
- 8. Documento de consenso del Grupo de Estudio de Enfermedades Glomerulares de la SEN (GLOSEN). 2023
- 9. MANIFESTACIONES CLINICAS • Feehlally J, Floege J, Tonelli M. Comprehensive Clinical Nephrology. 6th edition (2020)
- 13. FACTORES DE MAL PRONOSTICOS • Formas proliferativas • Indices de actividad >2 y cronicidad >6 • Presencia de media lunas • Fibrosis intersticial • Creatinina basal • Proteinuria • Hipertensión arterial • Hipocomplementemia • Alto títulos anti-DNA • Raza negra o hispana • Feehlally J, Floege J, Tonelli M. Comprehensive Clinical Nephrology. 6th edition (2020)
- 14. • KDIGO 2024 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF LUPUS BEPHRITIS
- 15. METAS DEL TRATAMIENTO Evitar el daño renal irreversible • Evitar la muerte Remisión completa Baja toxicidad al tratamiento Buena calidad de vida
- 17. Documento de consenso del Grupo de Estudio de Enfermedades Glomerulares de la SEN (GLOSEN). 2023
- 18. RESPUESTA AL TRATAMIENTO Respuesta COMPLETA Respuesta INCOMPLETA - Reducción en la proteinuria <0.5g o en relación proteinuria/creatinuria <0.5 - Ausencia de hematuria glomerular o cilindros y - Normalización de la TFG - Reducción del 50% de la proteinuria a niveles subnefroticos - Estabilidad o mejora de la TFG
- 19. Documento de consenso del Grupo de Estudio de Enfermedades Glomerulares de la SEN (GLOSEN). 2023
- 21. • HIDROXICLOROQUINA • En LES y para NL. Dosis inicial recomendada: 5 mg/kg/d (<2.3 mg/kg/d para cloroquina), dosis menores se asocian a exacerbaciones. • Royal College of Ophthalmologists de UK en 2020 no recomiendan un examen inicial antes de iniciar el tratamiento, y se debe comenzar el seguimiento anual después de 1 año cuando pacientes tienen Fx de Rx (uso de tamoxigeno, TFG <60, dosis de HCQ >5 mg/kg/d) o después de 5 años de terapia en caso contrario. • KDIGO 2024 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF LUPUS BEPHRITIS
- 22. • KDIGO 2024 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF LUPUS BEPHRITIS
- 23. • KDIGO 2024 CLINICAL PRACTIC E GUIDELI NE FOR THE MANAGE MENT OF LUPUS BEPHRITI
- 24. • Se puede considerar un régimen de GC en dosis reducidas después de un ciclo de pulsos de Metilprednisolona durante el tratamiento inicial en la NL activa cuando las manifestaciones de la enfermedad renal y extrarrenal muestran mejoría satisfactoria. • La Ciclofosfamida IV se puede utilizar como tratamiento inicial para la NL activa de clase III/IV en pacientes que pueden tener dificultades para cumplir con un régimen oral. Eficacia de ciclofosfamida en dosis bajas no se ha comparado con dosis altas en hispanos. • KDIGO 2024 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF LUPUS BEPHRITIS
- 25. • Un régimen basado en MPAA es la terapia inicial preferida de NL proliferativa para pacientes con alto riesgo de infertilidad, como pacientes tienen exposición previa a ciclofosfamida de moderada a alta. • La terapia inicial con un régimen inmunosupresor que incluya un ICN (voclosporina, tacrolimus o ciclosporina) puede preferirse en paciente con función renal conservada y proteinuria en rango nefrótico por probable lesión de podocitos, pacientes que no toleran MPAA o que no son aptos para usar ciclofosfamida. • KDIGO 2024 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF LUPUS BEPHRITIS
- 26. • Se puede preferir un régimen inmunosupresor triple de belimumab con GC y MPAA o ciclofosfamida en dosis reducida en pacientes con brotes renales repetidos o con alto riesgo de progresión a insuficiencia renal debido a enfermedad renal crónica grave. • Se pueden usar otras terapias, como azatioprina o leflunomida con GC, en lugar de medicamentos iniciales recomendados para NL proliferativa en situaciones de intolerancia , falta de disponibilidad o costo excesivo. Estas alterantivas pueden asociarse con una eficacia menor, mayor tasa de brotes de enfermedades y/o toxicidad por fármacos. • KDIGO 2024 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF LUPUS BEPHRITIS
- 27. • Se están desarrollando nuevas terapias biológicas y no biológicas más nuevas que pueden ofrecer opciones futuras para tratamiento de NL activa. Rituximab se puede usar en actividad persistente o respuesta inadecuada al tratamimento estándar inicial. • KDIGO 2024 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF LUPUS BEPHRITIS
- 28. TERAPIA DE MANTENIMIENTO EN NL III/IV • KDIGO 2024 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF LUPUS BEPHRITIS
- 29. • Los GC deben reducirse a la dosis mas baja posible durante el mantenimiento, excepto cuando se requieran GC para manifestaciones de LES extrarrenal; se puede considerar la interrupción de GC después de que los pacientes hayan mantenido una respuesta renal clínica completa durante >=12 meses. • La duración total de la inmunosupresión inicial más la combinación de inmunosupresión de mantenimiento para la NL proliferativa debe ser >=36 meses. • KDIGO 2024 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF LUPUS BEPHRITIS
- 30. NL CLASE V • Representa entre el 5-10% de todos los casos. • El manejo está guiado por la gravedad de la proteinuria. • KDIGO 2024 CLINICAL PRACTICE GUIDELIN E FOR THE MANAGEM ENT OF LUPUS BEPHRITI S
- 31. MANEJO DE RPTA INSATISFACTORIA AL TTO 1 Verificar adherencia al tratamiento 2 Asegúrese de la dosificación adecuada de los medicamentos inmunosupresores midiendo los niveles de drogas en plasma, si corresponde o si están disponibles (verifique los niveles de ácido micofenólico si está tomando análogos de ácido micofenólico / verifique los registros de infusión si está tomando ciclofosfamida) 3 Repetir la biopsia si existe preocupación por la cronicidad u otro diagnóstico (ejm: microangiopatía trombótica) 4 Considere cambiar a un régimen de tratamiento recomendado alternativo cuando haya enfermedad activa presente 5 Considere lo siguiente en pacientes refractarios a regímenes de primera línea: - Agregar rituximab u otros biológicos - Curso extendido de administración de ciclofosfamida en pulsos - Inscripción a Ensayo clínico si es elegible. • KDIGO 2024 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF LUPUS BEPHRITIS
- 32. SEGUIMIENTO • Monitorización trimestral • Presion arterial, función renal, proteinuria, sedimento urinario, C3 y C4 séricos • Anti-DNAds • KDIGO 2024 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF LUPUS BEPHRITIS
Notas del editor
- Hasta 90% pctes tendrán signos anatomopatológicos de afectación renal en biopsia, pero solo aparecerá una nefritis con relevancia clínica en el 50%. La NL suele aparecer en los primeros 5 años de enfermedad
- Autotolerancia: Ausencia de reacción inmunológica (por formación de anticuerpos) de un organismo contra sus propios antígenos Geneticos: Les es mas freuente en (hasta 10 veces) en familiares de pacientes con Les que en la población general. La susceptibilidad genética al Les es poligenica y heterogenea. Este factor contribuye en un 60%. Los asociados son HLA-A1, B8, HLA-DR2 y DR3. Además las deficiencias congénitas de c1q, C2 y C4
- El mecanismo patogénico más evidente es la formación de complejos inmunes y su depósito ulterior en varios órganos. Se ha descrito que estos inmunocomplejos no se aclaran de la circulación sanguínea lo que favorece su depósito tisular. Los antígenos desencadenantes son ácidos nucleicos y proteínas nucleares, muy posiblemente procedentes de restos celulares que proceden de restos de células apoptoicas. Esto conlleva una marcada activación linfocitaria y proliferación de células T, B y células plasmáticas con respuesta inmune policlonal. Los macrófagos actúan como células presentadoras de antígenos y a través de la interacción y coactivación con linfocitos T y B
- Formas de afectación: GN mediada x inmunocomplejos (+fcte), podocitopatia lupica, enfermedad tubulointersticial y enfermedad vascular. 1.- GN : hay inmunocomplejos e infiltraion de cel. Inflamatorias en el glomérulo 2.- Podocitopatia lupica: Subtipo de nefritis lupica ->borramiento difuso de los podocitos en ausencia de depósitos inmunitarios en la pared apilar y proliferación glomerular. 3.- Enf. Tubulointersticial: Infiltrados celulares inflamatorios, daño tubular y fibrosis intersticial 4.- Lesiones vasculares renales comprenden : a) vasculopatía del lupus (trombos que contienen Ig y complemento dentro de los capilares glomerulares o de la luz arteriolar), b) microangiopatía trombótica (MAT)->trombos de fibrina dentro del capilar glomerular o luz arteriolar), vasculitis y esclerosis vascular inespecífica.
- Cellular casts: moldes celulares
- El 50% de pctes con NL, predominantemente las clases proliferativas, tienen compromiso tubulo intersticial Enf vascular: 1) “Vasculopatia del Lupus” : Trombos que contienen IgG y complemento dentro de capilares glomerulares, no hay cambios inflamatorios en pared vascular; 2) Microangiopatia trombótica: Trombos de fibrina dentro del capilar glomerular, asoc. A Ac’s antifosfolípidos; 3) Vasculitis; 4) Esclerosis vascular inespecífica Podocitopatia: Presenta remisión en rpta a los corticoides durante 12 semanas solo ocurrió en 75% de pacientes y el 50% presenta recaida y en la repetición de la Bp renal, la mitad de pacientes se transforman a NL clase IV o V
- Fase de inducción: Mejorar sustancialmente la actividad de la enfermedad (o incluso alcanzar la remisión) Fase de mantenimiento: Maximizar el efecto terapéutico, consolidad la respuesta y prevenir las recurrencias El objetivo de la terapia inicial es inducir una remisión renal completa, esto ocurre solo entre el 30-40% de los pacientes con NL a los 12 meses
- En la revisión sistematica de Enfermedades reumatológicas y musculoesqueléticas (2020). Una rpta en proteinuria dentro de los 12 meses es el parámetro más valioso para predecir un resultado favorable a largo plazo en la NL. Reducción de al menos 25% en la proteinuria a los 3 meses, 50% a los 6 meses y respuesta renal completa (<500-700mg/dia) a los 12 meses.
- efef