Bacterias multidrogoresistentes en UCI

1. Bacteriascon
ResistenciaaMúltiples
Fármacos(MDR):
Epidemiologíay
Tratamiento
RES. IV DR. HUGO TOLA GUARACHI
MEDICINA CRITICA Y TERAPIA
INTENSIVA

2. Introducción
• Las bacterias multirresistentes (MDR) son un grave problema de salud pública por:
– La gravedad de las infecciones que pueden causar.
– Las dificultades para establecer un tratamiento empírico (e incluso dirigido) correcto.
– La facilidad para la dispersión de la multirresistencia.
– La ausencia de nuevos antibióticos activos frente a estos patógenos.
ANTIBIOTIC RESISTANCE THREATS in the United States, 2013. U.S. Department of Health and Human Services. Center for
Disease Control and Prevention. European Centre for Disease Prevention and Control and the European Medicines Agency.
ECDC/EMEA Joint Technical Report. The Bacterial Challenge: Time to React. 2009. Antimicrobial Resistance and Infection
Control 2013, 2: 31 - 44. R Laxminarayan, A Duse, C Wattal, AKM Zaidi, HFL Wertheim, N Sumpradit, et al. Antibiotic
resistance—the need for global solutions. Lancet Infect Dis 2013; 13: 1057–1098.

6. Definición
• Las bacterias multirresistentes (MDR) se definen como aquellos microorganismos, que son
resistentes a tres o más antimicrobianos, habitualmente empleados en el tratamiento de las
infecciones producidas por dicho microorganismo, y que esta resistencia tenga relevancia
clínica y epidemiológica.
• Salvo, en Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y Enterococcus spp.
resistente a vancomicina (ERV) que la resistencia se considera a un solo antibiótico.
– Relevancia clínica. Suponer una dificultad para el tratamiento.
– Relevancia epidemiológica. Posibilidad de producir brotes epidémicos, transmisión del mecanismo de
resistencia.
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L. Management of multidrug-resistant organisms in health care settings, 2006. Am J Infect Control.
2007; 35: S165 — S193. M.J. López-Pueyo, F. Barcenilla-Gaite, R. Amaya-Villar y J. Garnacho-Montero. Multirresistencia antibiótica en unidades de
críticos. Med Intensiva. 2011; 35 (1): 41—53. Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, Carmeli Y, Falagas ME, Giske CG, et al. Multidrug-resistant,
extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: An international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance.
Clin Microbiol Infect. 2012;18:268–281.

7. Marcadores de multirresistencias para cada bacteria
Bacteria Marcador de resistencia a antibióticos
Bacterias Gram positiva
Staphylococcus aureus Resistentes a meticilina (SARM)
Enterococcus Resistencia a Vancomicina (EVR)
Bacterias Gram negativa
Escherichia coli Resistente a Cefalosporinas de 3ª G
Resistente a Carbapenémicos
Klebsiella spp. Resistente a Cefalosporinas de 3ª G
Resistente a Carbapenémicos
Pseudomonas aeruginosa Resistente a Carbapenémicos
Acinetobacter baumannii Resistente a Imipenem
European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance
surveillance in Europe 2012. Annual Report of the European Antimicrobial
Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC; 2013

8. Origen de los MDR
RESISTENCIA APARICIÓN EXTENSIÓN
MUTACIÓN / TRANSFERENCIA 20%
Reservorios con alta concentración de
microorganismos.
SELECCIÓN 20%-25% Presión Antibiótica “Selectiva”
INTRODUCCIÓN 20%-25%
Pacientes nuevos.
Personal de otras Unidades.
Productos contaminados
DISEMINACIÓN 30%-40%
Errores en:
Aislamiento
Higiene de manos
Esterilización de Materiales
Limpieza / Desinfección de Entorno
Weinstein RA. 4th Decennial International Conference on Nosocomial and
Healthcare – Associated Infections. Atlanta. Marzo 2000.

9. ACINETOBACTER Y SEPSIS
Bacterias con Resistencia a Múltiples Fármacos (MDR): Epidemiología y Tratamiento

10. Introducción
• 30 especies diferentes
– Acinetobacter baumannii, Acinetobacter
calcoaceticus, Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter
haemolyticus.
• Germen nosocomial oportunista.
• En la actualidad es el prototipo de la
infecciones nosocomiales multiresistentes.
• Cocobacilo GRAM (-)
• Aeróbico
• Inmóvil
• Oxidasa negativa
• Catalasa positiva
• Hábitat: agua, suelo, mascotas y
artrópodos. Piel de personas
sanas.
• UCI: paciente colonizados o
infectados, instrumental
“almacenados”

11. Epidemiologìa
• El germen mas frecuente en NIH, proporcion de 33.9%, en su mayoría resistentes a
carbapenemes.
• La resistencia al carbapenemes aumenta la mortalidad 3 a 4 veces durante la bacteremia
y la neumonía.
• Mortalidad 26% y el 68%, NIH en 35% al 70%.
• La adquisición de la Acinetobacter ocurre, en general luego de 2 a 3 semanas de estadía
hospitalaria.
• Se aísla en el 1.5% al 2.4% de los hemocultivos (+) de las infecciones nosocomiales.

12. Resultados de la
evaluación de los factores
de riesgo asociados a las
infecciones producidas por
A. baumannii resistente a
carbapenémicos (ABRC)
según el porcentaje de
respuestas de acuerdo con
la escala 1-importante, 2-
moderadamente importante
y 3-poco importante.
Rev Esp Quimioter 2021;34(4): 298-307

13. Respuesta sistémica a la Sepsis
• Focos de origen mas frecuente: catéteres
vasculares y tracto respiratorio.
• Focos de origen poco frecuentes: endocarditis,
meningitis, sinusitis, piel, huesos, y tracto urinario.
• La alta concentración de LPS capsular
desencadena la respuesta sistémica que conduce
a la falla orgánica.
– Primera fase: resiste la acción del complemento,
PMN y MN.
– Segunda fase: produce mediadores de inflamación
(FNT, IL 1, 10 y 6), mediada por la unión del LPS y
TLR4, desencadenando la sepsis.

14. Tratamiento
Monoterapia Biterapia
Empírico para Acinetobacter sensibles Colistina + rifampicina (materiales protesicos)
Sulbactam + cefepime
Sulbactam + meropenem
Sulbactam + imipenem
Sulbactam + amikacina
Sulbactam + rifampicina
Colistin + tigeciclina (peores resultados)
Colistin + carbapenem (mejores resultados) - XDR
Cefalosporinas:
Ceftazidima
Cefepime
Inhibidores de las B Lactamasas:
Sulbactam
Carbapenemes
Imipenem
Meropenem
Doripenem
Empírico para Acinetobacter resistentes
Polimixina:
Polimixina B
Colistin (polimixina E) – EV +NBZ si NIH
Minociclina
Tigeciclinas
Medidas de desinfeccion, limpieza (en especial de manos), aislamiento preventivo
(entre unidades y otras UCI), buena política de administración de ATB.
No se encontró que biterapia sea mas efectivo que
monoterapia, ni para prevenir la resistencia.

16. Nuevas opciones de tratamiento: futuro
• Nuevos ATB: ceftolozano-tazobactam y ceftazidima-avibactam NO APORTAN NINGUNA
VENTAJA. Eravaciclina, una fluorotetraciclina (molécula de actividad especifica). Fase III
para IIA y del TGU. Es probable que su eficacia sea igual a la minociclina y tigeciclina.
• Vacunas: preventivo, gran cantidad de serotipos y de prevalencia desconocida.
• Anticuerpos monoclonales: terapéutico, en fase experimental: anti-OmpA, anti-OmpW o
anti- NucAb.
• Control de la respuesta inflamatoria: Modular la unión de LPS-TLR4, experimental.

17. PSEUDOMONA Y SEPSIS
Bacterias con Resistencia a Múltiples Fármacos (MDR): Epidemiología y Tratamiento

18. Introducción
• Especies de importancia medica causantes de
infecciones nosocomiales (NIH, NAVM)
– Grupo fluorescente: Pseudomona aeruginosa,
Pseudomona fluorocens, Pseudomona putida.
– Grupo no fluorescente: Pseudomona stutzeri,
Pseudomona mendocina
• Alta capacidad de desarrollar resistencia a cualquier
ATB tanto intrínsecos como adquiridos.
• Bacilo GRAM (-)
• Aeróbico, anaerobio (nitrato)
• No fermenta la glucosa
• Oxidasa positivo
• Catalasa positiva
• Hábitat: ambientes húmedos –
alcalinos (suelo, agua residuales,
plantas y animales)
• UCI: paciente colonizados o
infectados, instrumental,
soluciones.
Se caracteriza por producir una variedad
de pigmentos, como la piocianina (de
color azul verdoso), la pioverdina
(pigmento fluorescente de color verde
amarillento) y la piorrubina (de color
rojo).

19. Epidemiologìa
• Segunda causa de NIH en 25,7%. NAV temprana 17,9% y NAV tardia 26.1%.
• Bacteremia y shock séptico por Pseudomona 10,6%.
• 35.400 personas mueren cada año con infecciones causadas por bacterias
multirresistentes.
• En el año 2050 el número de fallecidos por esta causa superará a los que provoca
el cáncer y se convertirá en la primera causa de muerte por enfermedad.

20. Rev Esp Quimioter 2021;34(4): 298-307
Resultados de la
evaluación de los factores
de riesgo asociados a las
infecciones producidas por
P. aeruginosa resistente a
carbapenémicos (PARC)
según el porcentaje de
respuestas de acuerdo con
la escala 1-importante, 2-
moderadamente importante
y 3-poco importante.

21. Respuesta sistémica a la Sepsis
• Mecanismos intrínsecos:
– Presencia de B-lactamasa tipo AMPc: resistencia a
penicilina y cefalosporinas
– Bomba de eflujo: afectan a betalactamicos y
fluoroquinolonas
• Mecanismos adquiridos:
– Selección de mutaciones

22. Tratamiento
Aminoglucosidos:
Gentamicina
Tobramicina
Amikacina
Netilmicina
Carbapenes antipseudomonicos
Imipenem
Meropenem
Doripenem
Cefalosprina antipseudomonicas
Ceftazidima
Cefepima
Fluoroquinolonas antipseudomonicas
Ciprofloxacino
Levofloxacino
Penicilinas antipseudomonicas + inhibidor
de B lactamasas:
Ticarcilina + acido clavulanico
Piperacilina + tazobactam
Monobactames:
Aztreonam
Acido fosfonico:
Fosfomicina
Polimixinas:
Polimixina B
Colistin
Nuevos:
Ceftolozano-tazobactam
Ceftazidima-avibactam

23. Nuevas opciones de tratamiento: futuro

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