thymoma thymic carcinoma Timoma Carcinoma Timico Cancer Timico

1. Timoma
Dr. Daniel Agüero V
Residente Oncología Médica
Agosto 2017

2. Caso Clínico
• Iniciales: V.L.R.A
• Sexo: Femenino
• Edad: 53 años
• Procedencia: Antofagasta
• Actividad: Administrativa Minera

3. • Antecedentes personales:
o Médicos: Miastenia Gravis, ERcr en HDL, Ca. Basocelular, Dislipidemia, T.
del ánimo.
o Quirúgicos: Colecistectomizada, Torsión Ovarica, Fistula A-v
o Fármacos:
o Mestinon
o Vytorin
o De su Enf Renal.
o Tabaco: 25 p/a Suspendido OH: (ocasional) Alergia: No Refiere
• Antecedentes Familiares:
o No Refiere
Caso Clínico

4. Marzo 2011 :
Timoma Resecado
B3 OMS
TAC Agosto 2016:
Nodulos
Pulmonares y
Pleurales
Seguimiento
TAC Enero 2017:
Progresión
Pulmonar
Caso Clínico

5. Biopsia Enero 2017:
TIMOMA
PET CT Julio 2017:
Estabilidad Lesiones
MG Exacerbaciones
(Rituximab)
HDL Inicio Junio 17
Seguimiento…
Caso Clínico

7. Diagnósticos
Timoma tipo B3, Estadio II
(Masaoka)/pT2N0M0 Resecado 2011.
Progresión Pleural y Pulmonar.
Caso Clínico

8. Revisión
Dr. Daniel Agüero V
Residente Oncología Médica
2017

9. TUMORES MEDIASTINO
Timoma
Linfoma
Germinales
Neurogénicos
Endocrinos
Mesenquima
Otros
20%
13%
11%
6%
22%
7%
21%

11. Tumores Mediastino Anterior:
Timoma
Teratoma
Linfoma
Tiroides + Endocrinos
47%
15%
15%
23%

12. - Tumor Epitelial.
- Generalmente se utiliza para describir
Neoplasias que NO presentan Atipia del
Componente Epitelial.
- No hay distinción histológica clara entre timomas
benignos y malignos.
- Malignidad está determinada por la invasividad:
Vascular, Linfática y Estructuras Adyacentes dentro del
Mediastino.
- Tasa de Sobrevida a 15 años: 12,5% invasivo
47% no invasivo.
Timoma:

13. Presentación Clínica
Incidentaloma
Síntomas Torácicos
Sd. Paraneoplásico

14. Síntomas Torácicos
Dolor Torácico
Disnea
Tos
Parálisis Nervio Frénico
Sd. Vena Cava Superior
Derrame Pleural
Derrame Pericárdico

15. Síndrome
Paraneoplásico
Asociado
Timoma
Neurológico y
Neuromuscular
Miastenia Gravis, Polimiositis,
Neuropatia Sensitiva,
Neuromielitis Óptica,
Sd Eaton Lambert
Hematológico Aplasia, Anemia Hemolitica,
Anemia Perniciosa, Hir GGB
Dermatológico Alopecia Areata, Pénfigo,
Esclerodermia, Vitíligo,
Liquen Plano
Endocrino Enf. Addison, Cushing,
Tiroiditis
Misceláneo Miocarditis, Sd. Nefrótico, AR,
Sarcoidosis

16. Imágenes
TAC Tórax S y E : 97%
PET FDG S: 92.3% – E:
83.3%
Eguchi et al, Eur J Cardiothorac Surg 2012
Chen et al, J Thorac Imaging 1988
DIAGNOSTICO:

17. Tipo Histologia Grado Frecuencia
A Medular Bajo 4.7%
AB Mixto Bajo 28-34%
B1 Linfocitico Bajo 9-20%
B2 Cortical Alto 20-36%
B3 Epitelial Alto 10-14%
Carcinoma Subtipos Alto <1%
OMS

18. Estadío
 Masaoka Staging.
I : Macrospcopically encapsulate , no capsular
invasion .
II: Macroscopic invasion to surrounding
tissue or microscopic capsular invasion .
III : Macroscopic invasion into neighboring
organs.
IVa : Pleural or pericardial dissemination.
IVb : Lymphogenous or hematogenous
metastases

19. 5 & 10 year survival
 Type A - 100% and 95%, respectively
 Type AB - 93% and 90%, respectively
 Type B1 - 89% and 85%, respectively
 Type B2 - 82% and 71%, respectively
 Type B3 - 71% and 40%, respectively
 Type Carcinoma - 23% (5y)

20. Tratamiento

21. Timoma
Resecable
Potencial% Resecable
Irresecable

22. Quimioterapia

23. TIMOMA
R0 R1 R2
NCCN Guideline 2017
Estadio I Estadio II - IV
Seguimiento RDT Seguimiento
RDT
CIRUGÍA
RDT +/- QMT
Seguimiento
RESECABLES

24. TIMOMA
Localmente
Avanzado
Mx única o
Mx Pleural Ipsilateral
Mx
Extratóracica
NCCN Guideline 2017
Resecable No Resecable
Cirugía 1º
RDT
RDT +/- QMT
QMT Neo Cirugía
RDT QMT
QMT

25. CIRUGÍA

26. PORT después de Cx tiene bajo
impacto en Sobrevida
324 ptes tratados 1970-2005. PORT: 134
Utsumi et al, Cancer 2009

27. 1ª Líneas:

28. Cisplatin plus doxorubicin plus cyclophosphamide in metastatic or
recurrent thymoma: final results of an intergroup trial.
The Eastern Cooperative Oncology Group, Southwest Oncology
Group, and Southeastern Cancer Study Group
Recurrencia Mx
Localmente Avanzada
Post RDT
(N: 30)
N: 29 Timoma
N: 1 Ca. Timico
CAP
Cisplatino (50 mg/m2), doxorubicina (50 mg/m2), y
ciclofosfamida (500 mg/m2) ev cada 3 semanas, 8 ciclos
máximo
Loehrer, et al JCO, 1994
- Endpoint 1º: TR

29. RESULTADOS N: 30
Toxicidad: Hematológica Neutropenia Febril (1)
Respuesta Completa 3 (10%)
Respuesta Parcial 12 (40%)
Enfermedad Estable 10 (33%)
Duración Media Respuesta 11.8 m
Tiempo a Fracaso 18.4 m
Mediana Sobrevida 37.7m
RC + RP 15 (50%)
CONCLUSIÓN
En pacientes con Timoma Avanzado se pueden lograr Tasas de Respuesta
y Sobrevida prolongadas.

30. Phase II study of a multidisciplinary approach with induction chemotherapy,
followed by surgical resection, radiation therapy, and consolidation
chemotherapy for unresectable malignant thymomas: final report
Kim et al, Lung Cancer 2004
N:22
CAP + PDN
Cisplatin 30 mg/m2 days 1–3
Doxorubicin, 20 mg/m2/d IV continuous
infusion on days 1–3
Cyclophosphamide 500 mg/m2 IV on day 1
Prednisone 100 mg/day days 1–5
Administered every 3 weeks

31. RESULTADOS N: 22
Toxicidad: Hematológica Neutropenia Febril (2)
Respuesta Completa 3 (13%)
Respuesta Parcial 14 (63%)
R0 16 (72%)
SG a 5a 95%
SG a 7a 79%
SLP a 5a 77%
SLP a 7a 77%
CONCLUSIÓN
Este Esquema logra buen control y altas tasas de SG en tumores
irresecables pero se necesitan estudios prospectivos para verificar o
definir el mejor tratamiento para este setting.

32. - 1977 – 1990
- Padova Italy
- Stage III/IV
- N:37
ADOC
Cisplatin 50 mg/m2 IV day 1
Doxorubicin 40 mg/m2 IV day 1
Vincristine 0.6 mg/m2 IV day 3
Cyclophosphamide 700 mg/m2 IV day 4
Administered every 3 weeks
Fornasiero et al, Cancer 1991
Chemotherapy for Invasive Thymoma
A 13-Year Experience

33. RESULTADOS N: 37
Toxicidad:
Alopecia/Nausea/Trombocitopeni
a
89%-70%-5%
Respuesta Completa 16 (43%)
Respuesta Parcial 18 (48%)
Enfermedad Estable 2 (5%)
Progresión 1 (2%)
Mediana Duración Respuesta 12m
Mediana SG 15m
CONCLUSIÓN
Este Esquema deberia ser probado tanto en Adyuvancia como en
Neoadyuvancia dado su Alta Tasa de Respuesta (91%)

34. Cisplatin and etoposide combination chemotherapy for locally
advanced or metastatic thymoma. A phase II study of the
European Organization for Research and Treatment of Cancer
Lung Cancer Cooperative Group.
Recurrencia
Metastásico
6 años
(N: 17)
PE
Cisplatin 60 mg/m2 IV day 1
Etoposide 120 mg/m2/d IV days 1–3
Administered every 3 weeks x 6
Giaccone , et al JCO, 1996

35. RESULTADOS N: 17
Toxicidad: Leucopenia, Nausea, Vomito
Alopecia
Respuesta Completa 5 (29%)
Respuesta Parcial 4(23%)
Enfermedad Estable 10 (58%)
Duración Media Respuesta 40 m
Mediana SLP 26 m
Mediana SG 51 m
Mediana Seguimiento 7 años
CONCLUSIÓN
Este Esquema es altamente eficaz y bien tolerada en el timoma avanzado.
Se recomienda estudios en Neoadyuvancia en este Setting

36. Combined Etoposide, Ifosfamide, and Cisplatin in the
Treatment of Patients with Advanced Thymoma and
Thymic Carcinoma
An Intergroup Trial
Localmente Avanzado
Metastásico
(N: 28)
Timoma:20
Ca. Timico: 8
VIP
Etoposide 75 mg/m2 on days 1–4
Ifosfamide 1.2 g/m2 on days 1–4
Cisplatin 20 mg/m2 on days 1–4
Administered every 3 weeks x 4
Loehrer , et al Cancer, 2001

37. RESULTADOS N: 28
Toxicidad: Hematologica 23, G4
Respuesta Completa 0 (0%)
Respuesta Parcial 9(32%)
Progresión 3 (11%)
Duración Media Respuesta 11.9 m
Mediana SG (todos) 31.6 m
SG Pacientes 20 Timomas
CONCLUSIÓN
Este Esquema tiene Actividad Moderada.
En un Seguimiento Limitado, los resultados de este ensayo parecen ser
inferiores en comparación otros regímenes reportados en Fase II.

38. Phase II Study of Carboplatin and Paclitaxel in Advanced
Thymoma and Thymic Carcinoma
Irresecable
No tratado
(N: 44)
Timoma:21
Ca. Timico: 23
Carboplatin/Paclitaxel
(preferred for thymic carcinoma)
Carboplatin AUC 6
Paclitaxel 200 mg/m2
Administered every 3 weeks
Lemma , et al JCO, 2011

39. RESULTADOS N: 44
Toxicidad: Hematologica Neutropenia
Respuesta Completa 3 (7%)
Respuesta Parcial 6 (14%)
Estable 10 (23%)
SLP 16.7 m
Mediana SG Timona No alcanzada
Muertes al cierre 7 Timomas
CONCLUSIÓN
Este Esquema tiene actividad clínica moderada pero menos que con
terapia basada en antraciclina.
Pacientes con Carcinoma Tímico tienen peor SLP y SG si se comparan con
Timoma

41. Combinaciones Antraciclinas/Platino:

42. No Antraciclinas/Platino:

43. 2ª Lineas

44. Refractarios a QMT
(N: 41)
Timoma:16
Ca. Timico: 25
Sunitinib 50 mg day, in 6-week cycles
(ie, 4 weeks of treatment followed by 2 weeks without
treatment), until tumour progression or unacceptable
toxic effects
Sunitinib in patients witchemotherapy refractory thymoma and
thymic carcinoma: an open-label phase 2 trial
Thomas , et al Lancet, 2015

45. RESULTADOS N: 41
Toxicidad: Linfopenia, Mucositis
Progresion 3 (7%)
Respuesta Parcial 1(2%)
Estable 12 (29%)
Mediana SLP 8.5 m
Mediana SG 15.5 m
SG 1 a 86%

46. SG
CONCLUSIÓN
Sunitinib es activo en pacientes con Ca. Timico tratados previamente

47. Refractarios a QMT
(N: 27)
Timoma:16
Ca. Timico: 11
Pretratados con Vit B12
Ac. Fólico y Corticoides
Pemetrexed 500 mg/m2 every three weeks
for a maximum of 6 cycles or until toxicity or
progressive disease
A phase II trial of pemetrexed in patients with recurrent
thymoma or thymic carcinoma (abstract)
Loehrer , et al JCO, 2006

48. RESULTADOS N: 27
Toxicidad: G3 no G4 Disnea, Infecciones,Neutropenia
Respuesta Completa 2 (7%)
Respuesta Parcial 2(7%)
Progresión 5 (18.5%)
Descontinuación 2
Mediana SLP 45 semanas
SG No alcanzada
Nº Lineas Previa Promedio 2
CONCLUSIÓN
El pemetrexeto es un agente activo en pctes con timoma recurrente, muy
pretratados.

49. Refractarios a QMT
(N: 35)
Timoma:23
Ca. Timico: 12
Everolimus 10 mg once daily until documented disease
progression, unacceptable toxicity, or patient refusa
Phase II study of everolimus in patients with thymoma and
thymic carcinoma previously treated with cisplatin-based
chemotherapy.(abstract)
Zucali , et al JCO, 2014

50. RESULTADOS N: 35 (23 T)
Toxicidad: 20% “serias”
Respuesta Completa 0 (0%)
Respuesta Parcial 1(4.3%)
Estable 16(69%)
Descontinuación 2 (8.6%)
Mediana SLP 12.1 m
Mediana SG 24 m
CONCLUSIÓN
Everolimus es capaz de lograr un número satisfactorio de Control de
Enfermedad
La eficacia debe evaluarse mejor en las fases posteriores de un estudio
más amplio

51. Refractarios a QMT
No tratados (7)
Scan Octreotide (+)
(N: 38)
Timoma:32
Ca. Timico: 5
Carcinoide T: 1
Octreotide 0.5 mg subcutaneously 3v/día
Patients with stable disease at the end of two cycles
remained on study but also were to receive
prednisone at a dose of 0.6 mg/kg per day
Octreotide Alone or With Prednisone in Patients With
Advanced Thymoma and Thymic Carcinoma: An
Eastern Cooperative Oncology Group Phase II Trial
Loehrer , et al JCO, 2004

52. RESULTADOS N: 38
Toxicidad: Hematológica
Respuesta Completa 2 (5%)
Respuesta Parcial 10(26%)
Estable 14(36%)
Progresión 12
SLP O vs OP 2m vs 9.2m

53. CONCLUSIÓN:
Octeotride tiene actividad modesta
Prednisona mejora la tasa de respuesta global pero con aumento de la
toxicidad.

54. Refractarios a QMT
(N: 15)
Timoma:12
Ca. Timico: 3
Capecitabine (650 mg/mq twice daily on days 1–14)
Gemcitabine i.v (1000 mg/mq on days 1 and 8)
Every 3 weeks (first cycle)
If PR, SD more cycles
Preliminary results of phase II study of capecitabine and
gemcitabine (CAP-GEM) in patients with metastatic pretreated
thymic epithelial tumors (TETs)
Palmieri et al, Ann Onco 2010

55. RESULTADOS N: 15
Toxicidad: Hematologicas
Respuesta Completa 3 (20%)
Respuesta Parcial 3(20%)
Estable 6(40%)
Progresión 3 (20%)
Mediana SLP 11 m
SG 1 a /2a 80% vs 67%
CONCLUSIÓN
El Equipo decidio publicar los resultados preliminares porque el Esquema
fue más activo de lo esperado.
CAP-GEM muestra actividad y seguridad en pretratados.

56. - Localmente
Avanzado
- Metastásico
- Tratados (7)
(N: 15)
Timoma:15
Ifosfamide 1.5 g/m(2) was given on days 1 to 5, with
mesna
Treatment of invasive thymoma with single-agent ifosfamide.
Highley et al, JCO 1999

57. RESULTADOS N: 15
Toxicidad: Nausea, Vomito, Leucopenia
Respuesta Completa 5 (33%)
Respuesta Parcial 1(6%)
Mediana Duración Respuesta 66 m
SG a 5 a 57%
CONCLUSIÓN
Ifosfamida Monoterapia posee actividad significativa comparable a los
regímenes combinados actualmente utilizados (1999).
Se podria anexar a protocolos combinado con antraciclinas

58. Conclusiones:
• Enfermedad Heterogenea, en especial
Timoma vs Carcinoma Timico
• No hay Estudios Randomizados ?
• Poco estudio Prospectivo, la Mayoria
Retrospectivo, experiencia de 1 Centro
• Mucho Reporte de caso

59. Lecciones para la casa:
• Estadio I: Cirugía
• Estadio II: Cirugía + RDT si R1ó R2
• Estadio III/IVA: Decisión Multidisciplinaria
Neoadyuvancia + Cirugia evaluar RDT
Estadio IVB: QUIMIOTERAPIA

60. Timoma
Dr. Daniel Agüero V
Residente Oncología Médica
Agosto 2017