Revisón de apendicitis aguda y sus complicaciones.

1. U.N.A.M.
Josué Lozano Ramírez
28 De Marzo de 2022
Apendicitis Y Sus Complicaciones.
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2. APENDICITIS AGUDA
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA.
Esta patología es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con obstrucción
de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presión
intraluminal por el acúmulo de moco con poco elasticidad de la serosa.
La apendicitis ocurre más a menudo en sociedades del Occidente aunque su incidencia ha
disminuido por razones desconocidas. La apendicitis aguda continúa como la enfermedad
más común que requiere tratamiento quirúrgico y que afecta el abdomen, con una tasa de
100 casos por cada 100.000 años-persona en Europa y en el continente americano casi 11
casos por 10.000 personas cada año. Casi 9% de los varones y 7% de las mujeres
experimentan un episodio a lo largo de su vida. La apendicitis ocurre más a menudo entre los
10 y 19 años de edad, aunque la edad promedio al momento del diagnóstico parece
incrementarse de manera gradual, al igual que la frecuencia de la enfermedad en
estadounidenses de raza negra, asiáticos e indígenas. En términos generales, 70% de los
pacientes tiene <30 años y en su mayor parte son varones.
Una de las complicaciones más comunes y la causa
más importante de morbilidad y mortalidad
excesivas es la perforación, ya sea que se encuentre
limitada y localizada o bien, que se extienda a toda
la cavidad peritoneal. A diferencia de la tendencia
observada para la apendicitis y la apendicectomía, la
incidencia de apendicitis perforada se ha
incrementado (casi 20 casos por 100.000
años-persona). Se desconocen las causas de este
fenómeno. Casi 20% de los pacientes tiene evidencia de perforación al momento de la
presentación, pero el porcentaje de riesgo es mucho más elevado en pacientes <5 años o >65
años.
ANATOMÍA.
El apéndice vermiforme se encuentra en la base del ciego, cerca de la válvula ileocecal donde
la tenia coli converge en el ciego. El apéndice es un verdadero divertículo del ciego. A
diferencia de la enfermedad diverticular adquirida, que consiste en una protuberancia de un
subconjunto de las capas de la pared entérica, la pared apendicular contiene todas las capas
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3. APENDICITIS AGUDA
de la pared del colon: mucosa, submucosa, muscularis
(longitudinal y circular) y la cubierta serosa.
El orificio apendicular se abre hacia el ciego. Su
suministro de sangre, la arteria apendicular, es una
rama terminal de la arteria ileocólica, que atraviesa la
longitud del mesoapéndice y termina en la punta del
órgano.
La unión del apéndice a la base del ciego es constante.
Sin embargo, la punta puede migrar a las posiciones
retrocecal, subcecal, preileal,
postileal y pélvica. Estas
variaciones anatómicas
normales pueden complicar
el diagnóstico ya que el sitio del dolor y los hallazgos en el examen
clínico reflejarán la posición anatómica del apéndice.
La presencia de células linfoides B y T en la mucosa y submucosa de
la lámina propia hace que el apéndice sea histológicamente distinto
del ciego. Estas células crean una pulpa linfoide que ayuda a la
función inmunológica aumentando los productos linfoides como la
IgA y operando como parte del sistema de tejido linfoide asociado al
intestino. La hiperplasia linfoide puede causar la obstrucción del apéndice y provocar
apendicitis. El tejido linfoide sufre atrofia con la edad .
ETIOPATOGENIA.
El mecanismo patogénico fundamental es la obstrucción de la luz apendicular. Su causa más
frecuente es la hiperplasia de los folículos linfoides submucosos. En el adulto, el agente
obstructor habitual se relaciona con las concreciones fecales (fecalitos). Otras causas menos
frecuentes son los parásitos (oxiuros, áscaris), los cuerpos extraños y los tumores que en su
crecimiento obstruyen la luz apendicular (tumor carcinoide). Sin embargo, esta obstrucción
sólo es claramente demostrable en el 30%-40% de los casos. La obstrucción de la luz
apendicular condiciona un aumento de la presión intraluminal por secreciones, un aumento
de la proliferación bacteriana y un compromiso de la irrigación vascular que puede provocar
necrosis de la pared y perforación.
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4. APENDICITIS AGUDA
También se han propuesto factores genéticos, ambientales e
infecciosos. Se ha comprobado un riesgo 3 veces mayor en
familias en las que diferentes miembros han desarrollado una
apendicitis. Por último, también se observa una aparición
estacional.
El sobrecrecimiento bacteriano ocurre dentro del apéndice
enfermo. Los organismos aeróbicos predominan al principio
del curso, mientras que la infección mixta es más común en la
apendicitis tardía. Los organismos comunes involucrados en la
apendicitis gangrenosa y perforada incluyen Escherichia coli ,
Peptostreptococcus , Bacteroides fragilis y especies de
Pseudomonas. Posteriormente, las bacterias intraluminales invaden la pared apendicular y
propagan aún más un exudado neutrofílico. La entrada de neutrófilos provoca una reacción
fibropurulenta en la superficie serosa, irritando el peritoneo parietal circundante [ 6 ].]. Esto
resulta en la estimulación de los nervios somáticos, causando dolor en el sitio de la irritación
peritoneal.
CUADRO CLÍNICO.
Manifestaciones clínicas
Antecedentes : El dolor abdominal es el síntoma más común y se informa en casi todos los
casos confirmados de apendicitis. La presentación clínica de la apendicitis aguda se describe
como una constelación de los siguientes síntomas clásicos:
●Dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho (fosa ilíaca anterior derecha)
●Anorexia
●Náuseas y vómitos
En la presentación clásica, el paciente describe la aparición de dolor abdominal como primer
síntoma. El dolor suele ser de naturaleza periumbilical con una migración posterior al
cuadrante inferior derecho a medida que avanza la inflamación. Aunque se considera un
síntoma clásico, el dolor migratorio ocurre solo en el 50 al 60 por ciento de los pacientes con
apendicitis. Las náuseas y los vómitos, si se producen, suelen seguir a la aparición del dolor.
Los síntomas relacionados con la fiebre generalmente ocurren más tarde en el curso de la
enfermedad.
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5. APENDICITIS AGUDA
En muchos pacientes, las características iniciales son atípicas o inespecíficas y pueden incluir:
●Indigestión
●Flatulencia
●Irregularidad intestinal
●Diarrea
●Malestar generalizado
Debido a que los primeros síntomas de la
apendicitis suelen ser sutiles, los pacientes y
los médicos pueden minimizar su importancia. Los síntomas de la apendicitis varían según la
ubicación de la punta del apéndice. Por ejemplo, un apéndice anterior inflamado produce un
dolor marcado y localizado en el cuadrante inferior derecho, mientras que un apéndice
retrocecal puede causar un dolor abdominal sordo. La ubicación del dolor también puede ser
atípica en pacientes que tienen la punta del apéndice ubicada en la pelvis, lo que puede
causar sensibilidad por debajo del punto de McBurney. Dichos pacientes pueden quejarse de
frecuencia urinaria y disuria o síntomas rectales, como tenesmo y diarrea.
Exploración Física
El paciente suele presentar un buen estado general. La temperatura no suele superar los 37,5
°C-38 °C, y hay que desconfiar de temperaturas más elevadas que deben hacer sospechar otra
etiología (enfermedad pélvica) o alguna complicación evolutiva.
Los signos físicos comúnmente descritos incluyen:
●El punto de sensibilidad de McBurney se describe como una sensibilidad máxima a 1,5 a 2
pulgadas de la espina ilíaca anterosuperior (ASIS) en una línea recta desde el ASIS hasta el
ombligo (sensibilidad del 50 al 94 por ciento; especificidad del 75 al 86 por ciento).
●El signo de Rovsing se refiere al dolor en el cuadrante inferior derecho a la palpación del
cuadrante inferior izquierdo. Este signo también se denomina sensibilidad indirecta y es
indicativo de irritación peritoneal local del lado derecho (sensibilidad del 22 al 68 %;
especificidad del 58 al 96 %).
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6. APENDICITIS AGUDA
●El signo del psoas se asocia con un apéndice retrocecal. Esto se manifiesta por dolor en el
cuadrante inferior derecho con extensión pasiva de la cadera derecha. El apéndice inflamado
puede estar contra el músculo psoas derecho, lo que hace que el paciente acorte el músculo
al levantar la rodilla derecha. La extensión pasiva del músculo iliopsoas con la extensión de la
cadera provoca dolor en el cuadrante inferior derecho (sensibilidad del 13 al 42 por ciento;
especificidad del 79 al 97 por ciento.
●El signo del obturador se asocia con un apéndice pélvico. Esta prueba se basa en el
principio de que el apéndice inflamado puede descansar contra el músculo obturador interno
derecho. Cuando el médico flexiona la cadera y la rodilla derechas del paciente, seguido de la
rotación interna de la cadera derecha, esto provoca dolor en el cuadrante inferior derecho
(sensibilidad del 8 por ciento; especificidad del 94 por ciento). La sensibilidad es lo
suficientemente baja como para que los médicos experimentados ya no realicen esta
evaluación.
DIAGNÓSTICO.
Clínico
Se realiza mediante la presencia de signos y síntomas descritos en el cuadro clínico.
Físico.
Se realiza mediante la exploración física igualmente descrita en el cuadro clínico.
Laboratorios.
La mayoría de los pacientes con apendicitis aguda presentan leucocitosis leve (recuento de
glóbulos blancos >10.000 células/microL). Aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes
tienen leucocitosis y desviación a la izquierda (aumento en el recuento total de glóbulos
blancos [WBC], bandas [neutrófilos inmaduros] y neutrófilos) en el diferencial. La sensibilidad
y la especificidad de un recuento elevado de glóbulos blancos en la apendicitis aguda son del
80 y el 55 por ciento, respectivamente.
La apendicitis aguda es poco probable cuando el recuento de glóbulos blancos es normal,
excepto en el curso muy temprano de la enfermedad. En comparación, el recuento medio de
glóbulos blancos es más alto en pacientes con un apéndice gangrenoso (necrótico) o
perforado:
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7. APENDICITIS AGUDA
●Aguda − 14 500±7 300 células/microL
●Gangrenoso − 17,100±3900 células/microL
●Perforado: 17 900 ± 2100 células/microL
Se ha observado que las elevaciones leves de la bilirrubina sérica (bilirrubina total >1,0 mg/dl)
son un marcador de perforación apendicular con una sensibilidad del 70 % y una
especificidad del 86 %. Sin embargo, la prueba no es discriminatoria y generalmente no es útil
en la evaluación de pacientes con sospecha de apendicitis aguda.
Imágen.
Hallazgos de tomografía computarizada : los siguientes hallazgos sugieren apendicitis
aguda en la tomografía computarizada (TC) abdominal estándar con contraste que incluye:
●Diámetro apendicular agrandado > 6 mm con una luz ocluida
●Engrosamiento de la pared apendicular (>2 mm)
●Varamiento de la grasa periapendicular
●Realce de la pared apendicular
●Apendicolito (visto en aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes)
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8. APENDICITIS AGUDA
Hallazgos ecográficos: el hallazgo ecográfico más preciso para la apendicitis aguda es un
diámetro apendicular de >6 mm.
Hallazgos de la radiografía simple: las radiografías simples generalmente no son útiles
para establecer el diagnóstico de apendicitis
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9. APENDICITIS AGUDA
Imágenes por resonancia magnética : las imágenes por resonancia magnética (MRI, por sus
siglas en inglés) pueden ayudar con la evaluación del dolor abdominal y pélvico agudo
durante el embarazo. Un apéndice normal se visualiza como una estructura tubular menor o
igual a 6 mm de diámetro y llena de aire y/o material de contraste oral. Un apéndice lleno de
líquido agrandado (> 7 mm de diámetro) se considera un hallazgo anormal, mientras que un
apéndice con un diámetro de 6 a 7 mm se considera un hallazgo no concluyente.
ESCALA DE ALVARADO:
La Escala de Alvarado es un sistema de puntuación clínica que se utiliza en el diagnóstico de
apendicitis. La puntuación tiene 6 parámetros clínicos y 2 mediciones de laboratorio con un
total de 10 puntos. Fue introducido en 1986 y aunque fue hecho para las mujeres
embarazadas, ha sido ampliamente validado en la población no embarazada.
Utiliza elementos de la historia clínica del paciente, el examen físico y pruebas de laboratorio:
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10. APENDICITIS AGUDA
● El dolor migratorio a fosa ilíaca derecha.
● Anorexia (pérdida del apetito) o cetonas en la orina.
● Náuseas o vómitos.
● Dolor en la fosa ilíaca derecha.
● Dolor de rebote (Signo de Blumberg positivo)
● Fiebre de 38,0 °C o más.
● Leucocitosis, o más de 10,000 leucocitos por microlitro
● Neutrofilia , o un aumento en el porcentaje de neutrófilos en el recuento de leucocitos
séricos.
A los dos factores más importantes, la sensibilidad en el cuadrante inferior derecho y
leucocitosis, se les asignan dos puntos, y a los otros seis factores se les asigna un punto a
cada uno, para una posible puntuación total de diez puntos.
Una puntuación de 5 o 6 es compatible con el diagnóstico de apendicitis aguda. Una
puntuación de 7 u 8 indica una apendicitis probable, y una puntuación de 9 o 10 indica una
apendicitis aguda muy probable.3​
La Escala de Alvarado no debe utilizarse como referencia para decidir si un paciente requiere
o no una intervención quirúrgica (Apendicectomía). La Escala de Alvarado tiene como
finalidad identificar a los pacientes que tienen mayor probabilidad de tener Apendicitis.
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11. APENDICITIS AGUDA
TRATAMIENTO.
El manejo tradicional para la apendicitis, tanto complicada como no complicada, es la
apendicectomía. Es uno de los procedimientos más realizados por los cirujanos generales en
el mundo, y la realización del mismo se asocia a baja morbilidad y mortalidad. La tasa de
complicación perioperatoria por apendicitis varía del 2.5 hasta 48%.18 Los abordajes
quirúrgicos para apendicectomía han evolucionado en los últimos años, pasando de un
abordaje abierto a otros de mínima invasión, como la laparoscopía convencional, el puerto
único, la cirugía por orificios naturales e incluso, el abordaje endoscópico. Se han hecho
estudios comparando los diversos abordajes y los resultados son diversos.19,20 En la mayoría
de los estudios actuales se ha demostrado que la laparoscopía es una herramienta útil y
eficaz para el manejo de apendicitis sin que exista mayor riesgo para el paciente. Un hallazgo
de llamar la atención es que el uso del abordaje laparoscópico disminuye la tasa de infección
de herida quirúrgica, es segura y puede producir una disminución en el tiempo de estancia
intrahospitalaria pero, teóricamente, aumenta la frecuencia de abscesos intraabdominales.
Una parte esencial en el manejo de pacientes con apendicitis aguda es el uso de antibióticos.
Su uso ha sido investigado con el fin de determinar cuándo debe de iniciarse, qué tipo de
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12. APENDICITIS AGUDA
antibiótico debe usarse, por cuánto tiempo y, en últimos años, como elemento único en el
manejo de esta enfermedad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
La pielonefritis, la colecistitis, la nefrolitiasis y las enfermedades relacionadas con el
embarazo, como el embarazo ectópico, el dolor de ligamentos anchos, la fuga del quiste del
cuerpo lúteo y la torsión ovárica, deben considerarse en pacientes con dolor abdominal en el
lado derecho. La pielonefritis es la condición más común que se confunde con la apendicitis.
Durante su migración, el apéndice se encuentra muy cerca del riñón, lo que provoca una alta
incidencia de piuria y dolor en el flanco. En casos de apendicitis, a menos que haya una
infección del tracto urinario coincidente, la orina está libre de bacterias, una característica
que la distingue de la pielonefritis. La salpingitis, otro diagnóstico erróneo común, es muy
rara en el embarazo, aunque puede ocurrir antes de las 12 semanas de gestación.
COMPLICACIONES:
Al menos tres factores influyen en la evolución hacia una presentación complicada de la AA.
La localización anatómica retrovisceral alejada de la pared abdominal, la infección
apendicular de rápida progresión y la formación de adherencias viscerales que bloqueen el
foco.
Apendicitis perforada
La principal complicación de la apendicitis no tratada es la perforación, con la consiguiente
peritonitis, absceso y pileflebitis portal. En general, la tasa de perforación en la mayoría de las
series es de 10% y 30%, pero la tasa de perforación varía mucho con la edad; la perforación es
más común en los extremos de la edad. Se han informado tasas de perforación de hasta el
90% en niños menores de 2 años, mientras que los pacientes mayores de 70 años tienen
tasas de perforación entre 50% y 70%. 38 , Los pacientes entre 10 y 30 años tienen las tasas
de perforación más bajas, generalmente entre 10% y 20%.
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13. APENDICITIS AGUDA
El riesgo de perforación parece aumentar a medida que aumenta la duración de la
enfermedad, particularmente después de 24 horas. Clásicamente se piensa que la perforación
del apéndice es una consecuencia de la demora en el diagnóstico, y varios estudios han
demostrado que los pacientes con perforación tienen síntomas que en promedio duran 30
horas más que los pacientes con apendicitis simple. Gran parte de este retraso parece ser el
resultado de retrasos en la presentación a la atención médica en lugar de retrasos en la toma
de decisiones médicas, pero los pacientes con perforación a menudo tienen presentaciones
atípicas de su apendicitis, lo que resulta en tiempos prolongados para el diagnóstico.
Los pacientes con perforación tienen más probabilidades de tener fiebre significativa,
leucocitosis y hallazgos físicos de peritonitis que los pacientes con apendicitis no complicada.
Aunque la perforación a menudo se puede predecir antes de la operación en función de la
presencia de estos hallazgos, no
todos los pacientes con estos
hallazgos tienen perforación.La
perforación libre en la cavidad
peritoneal da como resultado
hallazgos de peritonitis difusa y
puede asociarse con aire
intraperitoneal libre en las
radiografías simples de abdomen.
Los pacientes con peritonitis
generalizada por apendicitis son
difíciles de distinguir antes de la
operación de los pacientes con
otras causas de peritonitis difusa.
Se desarrollará un absceso después de la perforación si el apéndice perforado está
aislado del resto de la cavidad peritoneal debido a su ubicación retroperitoneal o por
asas de intestino delgado o epiplón. Inicialmente se forma una colección localizada de
tejido inflamatorio (flemón) y posteriormente se desarrolla un verdadero absceso. En el
examen físico, los pacientes con un absceso resultante de una apendicitis suelen tener una
masa abdominal palpable en el RLQ.
La complicación más grave de la perforación apendicular es la tromboflebitis séptica de la
vena porta, también conocida como pileflebitis portal. La pileflebitis era más común a
principios del siglo XX, mientras que hoy en día la diverticulitis es la causa más común. Esta
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14. APENDICITIS AGUDA
rara complicación debe considerarse en un paciente con apendicitis que presenta fiebre alta e
ictericia leve. El tratamiento de la pileflebitis es el control de la infección desencadenante y la
terapia con antibióticos a largo plazo (4 a 6 semanas). Los principales organismos que causan
la pileflebitis son aerobios y anaerobios entéricos gramnegativos. Incluso con un tratamiento
intensivo, la incidencia de abscesos hepáticos después de la pileflebitis es de 50% y las tasas
de mortalidad son de 30 a 50%. Una complicación a largo plazo de la pileflebitis es la
trombosis de la vena porta con transformación cavernosa de la vena porta y várices
esofagogástricas.
Apendicitis asociada a masa palpable. La presencia de una masa palpable en el cuadrante
inferior derecho del abdomen, suele observarse en pacientes que llevan más de 72 horas del
inicio de los síntomas sugestivos de AA. En estos casos, el foco infeccioso inflamatorio
apendicular es bloqueado por un proceso plástico adherencial en el que participan el epiplón
y vísceras adyacentes (cecoascendente y delgado), que logra limitar su progresión al
peritoneo libre. En ocasiones se observa luego de tratamiento antibiótico indicado ante la
presunción diagnóstica de infección urinaria o genital. La AA asociada a masa puede
corresponder esencialmente a dos formas clínicas. Una es el denominado “plastrón
apendicular”que suele evolucionar en forma indolente hacia la resolución clínica con
tratamiento conservador. La otra es el “absceso apendicular” en el que la masa con pus
colectado se asocia a elementos de actividad infecciosa (fiebre, taquicardia, leucocitosis) y
suele requerir drenaje percutáneo o quirúrgico. Las formas complicadas con pileflebitis
(trombosis séptica portal) y abscesos hepáticos (hígado apendicular de Dieulafoy) son
entidades graves actualmente muy raras.
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