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Incisiones quirurgicas
- 1. 1 UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO LIC. EN MEDICO CIRUJANO Profesor: Dr. Gustavo Beauregard Ponce Alumnos: -- -Enif Gallegos Juárez -Karen Pamela Quevedo Aguilar -Salvador Rubén Aguilar Rodríguez -Eric López Lara V i e r n e s 0 3 d e n o v i e m b r e d e 2 0 1 7 “INCISIONES QUIRÚRGICAS”
- 3. 1 INCISIONES QUIRÚRGICAS 1. DEFINICIÓN: Una incisión (latín: Incidere) es el procedimiento inicial de todo procedimiento quirúrgico. Es toda aquella solución de continuidad de piel y/o mucosas y tejidos subyacentes provocadas por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del organismo. La incisión a nivel de la piel generalmente se realiza con bisturí, pero también se puede realizar con electrocauterio, con la parte corresponde al corte, aunque puede haber cierto grado de coagulación. 2. LONGITUD Y DIRECCION DE LA INCISION 2.1 Objetivos: • Una incisión adecuadamente planeada es sólo lo suficientemente grande para proporcionar espacio operatorio y exposición óptima. • La dirección de las fibras del tejido en el área que va a seccionarse varía con el tipo de tejido • Obtener los mejores resultados estéticos • Adecuada sustentación anatómica 2.2 Requisitos: • Buen acceso • Separadores • Posición del paciente • Extensibilidad • Función de la pared • Seguridad del cierre • Fuerza • Compresas e iluminación
- 4. 2 3. Líneas de menor tensión o de Langer: Gracias a la organización de las fibras de colágena, presenta zonas donde la elasticidad normal de la piel se ejerce con menos fuerza, normalmente corresponde con las arrugas y son perpendiculares a la contracción de los músculos de la región. La incisión electiva deben seguir estas líneas para una cicatriz favorable. Factores que determinan la elección de una incisión: • Órgano a tratar. • Tipo de cirugía a realizar. • Urgencia o no urgencia • Tamaño del paciente. • Grado de obesidad del paciente. • Cirugías previas. • La preferencia del cirujano. 4. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES ü Accesibilidad. ü Extensibilidad. ü Seguridad del cierre. El cirujano escogerá que incisión realizar en base a su experiencia y el área a operar; pero por regla general ya hay una serie de incisiones que se consideran indicadas por la mayoría de cirujanos. La incisión debe ser lo bastante larga para tener un buen espacio y una buena exposición siempre que sea posible seguir las líneas naturales de la piel (Langer). Si ya existen cicatrices previas en área a trabajar, extirparlas y nunca realizar incisiones paralelas. Idealmente los músculos deben dividirse en dirección de sus fibras (hay excepciones). No deben superponerse las aberturas formadas a través de las diferentes capas de la pared del abdomen. Siempre que sea posible, evitar cortar nervios. Los músculos y órganos abdominales se retraen hacia su zona neurovascular y no a la inversa. Las sondas para drenaje se insertan en incisiones pequeñas separadas (contra incisión, con excepciones criterio del cirujano)
- 5. 3 5. CLASIFICACION DE LAS INCISIONES. 5.1 Según eje del cuerpo: • Longitudinales o verticales • Transversales y horizontales • Oblicuas • Compuestas o de colgajo 5.2 Según forma: • Rectas • Curvas • Mixtas • Fusiformes • Semicirculares o arciformes en forma de “L o J” 5.3 Según profundidad: • Superficiales: afectan; piel, tejido celular subcutáneo (TCS), en ocasiones, fascias, por ejemplo incisión de tirodeidectomías, traqueostomías o para hernioplastia. • Profundas: las profundas que penetran en cavidad serosas como cavidad abdominal, al espacio de una articulación o que afectan grupos musculares importantes, ejemplo: incisión de toracotomía, artrotomía o las que practican para la reproducción de las fracturas compuestas, las laparoscopias ( son incisiones pequeñas donde se profundiza hacia una cavidad). 5.4 Según condiciones: • Limpias: Intervenciones quirúrgicas electivas en que la incisión es practicada a través de piel no contaminada, en una región relativamente limpia del cuerpo y en la que no se ha penetrado ninguna víscera contaminada, ni ha habido solución de continuidad y se cumplió con al técnica quirúrgica aséptica. • Limpias contaminadas: Todas aquellas que son electivas e implican le exposición de vísceras huecas . • Contaminadas: comprenden los casos de urgencias a los casos quirúrgicos electivos en que la incisión se hace a través de la piel contaminada del organismo. En los casos en que se ha penetrado una víscera contaminada o cuando haya infracción a las técnicas quirúrgicas asépticas, la herida
- 6. 4 también se considera como contaminada, ejemplo: cualquier acto quirúrgico realizado en presencia de furunculosis, la cirugía de intestino grueso o vaginal. • Abiertas: cuando se deja una incisión parcial o completamente abiertas favorece el drenaje y reducen al mínimo la infección, estas incisiones serán cerradas secundariamente por el cirujano. Son empleadas cuando ha existido gran contaminación de la herida, por ejemplo: la mayor parte de las heridas de guerra, masivamente contaminadas por salida del contenido intestinal gástrico, vesicular, etc. • Cerradas: corresponden a la mayoría de las incisiones ya que se cierra inicialmente con o sin canalización de catéteres o drenes. 6. INCISIONES VERTICALES. Pueden ser medianas, paramedianas, supraumbilicales e infraumbilicales. Se extienden por la línea media hacia arriba hasta la apéndice xifoide y hacia abajo hasta la sínfisis del pubis. (Laparotomías verticales) 6.1 MEDIANA La incisión abarca desde el apéndice xifoides hasta el ombligo, al que puede sobrepasar y contornear, mejor por su margen izquierdo para evitar el ligamento redondo, siendo una vía de acceso a la cavidad abdominal rápida, con mínima hemorragia y fácilmente extensible. • Es el abordaje mas rápido y menos exigente • Ofrece una exposición adecuada a casi cualquier parte de la cavidad abdominal o el retroperitoneo. • No se separan fibras musculares y no se lesionan nervios. • Puede extenderse hacia arriba y hacia abajo a lo largo de todo el abdomen curvando la incisión de la piel alrededor del ombligo. • Las incisiones medianas supraumbilicales proporcionan una exposición adecuada para la mayoría de las operaciones sobre el hiato esofágico, el esófago abdominal, el estomago, el duodeno, la vesícula biliar, páncreas y bazo. • Las incisiones infraumbilicales proporcionan buena exposición para la mayoría de las operaciones del abdomen inferior y los órganos pelvianos. • Cuando se hacen incisiones abdominales se debe entrar por el peritoneo cerca del ombligo para evitar lesiones de la vejiga • Al abrir el peritoneo hay que tener cuidado de evitar lesionar un asa intestinal subyacente.
- 7. 5 6.2 PARAMEDIANA • Se realizan a una distancia de 2.5 a 4cm de la línea alba • Se profundiza a través del tejido celular subcutáneo hasta la vaina anterior del musculo recto que se abre a lo largo de toda la incisión. • La porción medial de la fascia anterior del recto se diseca del musculo hasta la línea media. • La disección es mas difícil en el abdomen superior debido a las uniones tendinosas del músculo recto con la vaina anterior. • Los vasos segmentarios se encuentran cuando las intersecciones tendinosas se liberan; deben ser electrocuagulados o pinzados y ligados. Ventajas de la incisión vertical: La apertura y el cierre de la cavidad abdominal son más rápidos, atraviesan menor cantidad de tejidos, requieren menos material de sutura, pueden cerrarse en un solo plano y lesionan pocos nervios y vasos sanguíneos. Además permiten mejor exposición, son más fáciles de extender, se realizan a través de áreas relativamente avasculares. Desventajas de la incisión vertical: Seccionan ramas de los nervios intercostales, cuyas múltiples anastomosis permiten que su sección no tenga repercusión funcional cuando se cortan uno y hasta tres nervios, pero a medida que la innervación se aproxima al borde del músculo recto, las anastomosis desaparecen, eso hace que las incisiones verticales a través del músculo recto o paralelas a su borde externo, produzcan denervación del músculo medial a la incisión. 7. INCISIONES TRANSVERSAS Y OBLICUAS Se introdujeron con la finalidad de disminuir la incidencia de evisceraciones y eventraciones. Siguen las líneas de Langer, proporcionando menor dolor postoperatorio, menor deterioro respiratorio y tolerancia a la ingesta oral más precoz. Proporcionan mejores resultados cosméticos que las verticales y proporcionan exposición limitada.
- 8. 6 7.1 SUBCOSTAL DE KOCHER • Incisión subcostal derecha: Vesícula, vías biliares, cabeza del Páncreas. • Incisión subcostal izquierda: bazo, cola del Páncreas. • Incisión subcostal bilateral proporciona una exposición del abdomen superior. • Comienza en la línea media, 2.5cm por debajo del apéndice xifoides y se extiende lateralmente unos 2.5 cm por debajo del reborde costal. • Dificulta la exposición en caso de inflamación o adherencias. 7.2 CHEVRON Es una prolongación de la Kocher hacia lado izquierdo, formando un pico en la línea media y se realiza de la misma forma que la Kocher, sirve para explorar vías biliares, Ca, páncreas, Ca estomago o de Bazo. 7.3 McBURNEY • Se efectúa del lado derecho en ángulo oblicuo por debajo del ombligo y a través del flanco • Esta incisión se denomina "estrellada", ya que divulsiona manualmente las fibras musculares sin seccionarlas • Es la vía de abordaje para tratar patologías de la fosa ilíaca derecha, más comúnmente la exploración y extirpación del apéndice. • El campo ofrecido es muy limitado y no es fácil su ampliación • La incisión tiene dirección oblicua y se realiza teniendo en cuenta una línea imaginaria que va desde la espina ilíaca anterosuperior al ombligo • La incisión se practica en la unión del tercio externo con el tercio medio y mide aprox. de 5 a 6 cm.
- 9. 7 7.4 ROCKEY-DAVIS • Incisión dérmica transversal, que es superior desde el punto de vista estético. • Se usa para apendicetomía o una cecostomia. • La posición y longitud de la incisión dependen de la localización del apéndice. • La piel y el tejido celular subcutáneo se separan. • La aponeurosis del musculo oblicuo externo se abre en dirección a sus fibras, para exponer el musculo oblicuo interno. • El musculo transverso del abdomen subyacente se separan en dirección de sus fibras, lo cual expone la fascia transversalis y el peritoneo. • Si se requiere una exposición mayor, la herida puede agrandarse abriendo la vaina anterior del recto, retrayendo hacia la línea media el musculo y extendiendo la apertura peritoneal; en el mismo sentido, hacia la vaina posterior del recto y el peritoneo subyacente. • Extensión de Weir: para agrandar la herida en forma lateral. 7.5 OBLICUA INGUINAL • Es una incisión oblicua en la región inguinal derecha o izquierda que se extiende desde el tubérculo púbico a la cresta ilíaca anterior. • La incisión de la fascia del oblicuo externo da acceso al músculo cremáster, al canal inguinal y a las estructuras del cordón espermático • Su principal aplicación es la herniorrafia inguinal. 7.6 PFANNENSTIEL • Se utiliza con frecuencia para procedimientos ginecológicos. • Los urólogos la practican para la cirugía de los órganos pélvicos, vejiga y próstata. • Está situada en el pliegue suprapúbico, dos traveses de dedo por encima de la sínfisis púbica, con una longitud de unos 8 a 10 cm. • La apertura cutánea y de la aponeurosis es transversa, sin seccionar los músculos rectos del abdomen, que se separan hasta la zona umbilical, para posteriormente abrir el peritoneo verticalmente.
- 10. 8 Ventajas de las incisiones transversas y oblicuas: Como son paralelas a las líneas de Langer obtienen mejores resultados estéticos. Las fuerzas laterales de disrupción ejercidas por los músculos oblicuos durante la respiración, defecación, tos y vómitos sobre la herida quirúrgica son solo un tercio de la fuerza ejercida sobre la línea de sutura en las incisiones verticales. Cursan paralelas a la dirección del paquete vásculo- nervioso por lo que lesionan menos vasos sanguíneos y nervios que las incisiones verticales; pueden extenderse verticalmente si es necesario, hacia arriba o hacia abajo, para lograr la exposición adecuada. Su aporte sanguíneo es mejor que el de las incisiones medias verticales, por lo que cicatrizan más rápido. 8. COMPLICACIONES INCISION LESION VASCULAR LESION NERVIOSA LESION ORGANOS TODAS Hemorragia, hematoma, isquemia Parálisis muscular Perforación de vísceras abdominales MEDIANA ALTA - - Complicación pulmonar MEDIANA BAJA - - Perforación de vejiga PARAMEDIANA Sección de vasos epigástricos Denervación y parálisis parcial del recto Eventración KOCHER Hemorragia Nervios intercostales VIII y IX Perforación de vísceras abdominales MCBURNEY Hemorragia Nervio abdominogenital mayor Perforación de vísceras abdominales Eventración Evisceración Abscesos Celulitis Gangrena gaseosa Gangrena dérmica aguda postoperatoria Hematomas Cicatrices queloides Calcificación y osificación de cicatrices Ruptura de la herida
- 11. 9 9. BIBLIOGRAFIA • Cirugía de la pared abdominal. Salvador Morales Conde 2° Edición • Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva. Donadei M., C. Apestegui. Cirugía General y Torácica del Hospital Francés de Buenos Aires. • Instituto de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. Servicio de Cirugía, Hospital Clínico Regional de Valdivia. Cuadernos de Cirugía, Vol. 14 N° 1, 2000, pp. 90-99. Heridas. Conceptos generales. • Complicaciones posoperatorias de la cirugía colónica Jaime Ruiz-Tovar, Vicente Morales-Castiñeiras, Eduardo Lobo-Martínez Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario “Ramón y Cajal”, Madrid, España. Trabajo que recibió el Premio a los Residentes de Madrid (PRM 2007), otorgado por el Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid