Presentación sobre hernia ventral postincisional

1. Hernia ventral
postincisional

2. Hernia incisional
• La hernia incisional se refiere a la hernia de la
pared abdominal en el sitio de una incisión
quirúrgica previa. Es un tipo de hernia ventral.
Las hernias incisionales de línea media son más
comunes que en otros sitios. Puede ser una
hernia definida con todos los componentes de la
hernia del defecto, el saco y el contenido. O
bien, puede ser una debilidad de la pared con un
saco poco profundo y un bulto ocasional de
contenido. Las hernias incisionales son una
complicación común de las incisiones de
laparotomía y una importante carga de atención
médica.

3. Etiologia de la
hernia
incisional
Las hernias incisionales se desarrollan debido a
que la pared abdominal no se cierra
correctamente.
Las razones por las que no se cierra
correctamente incluyen: factores relacionados
con los pacientes, factores relacionados con la
enfermedad y factores técnicos
A pesar de los avances en las técnicas para el
cierre de la pared abdominal, la tasa de hernias
incisionales después de la laparotomía es tan
alta como del 15 % al 20 %.

4. Factores
relacionados con el
paciente
• Aumentan el riesgo de desarrollar hernia
ventral postincisional:
• Obesidad mórbida
• Enfermedades crónicas sistémicas como
DM, insuficiencia renal, obesidad,
tabaquismo y condiciones de
desnutrición
• Medicamentos sistémicos a largo plazo
como esteroides e inmunosupresores

5. Factores
relacionados con
la enfermedad
• Los factores relacionados con la
enfermedad, incluidos el lugar de la incisión, el
momento y la urgencia del procedimiento, las
complicaciones y la enfermedad subyacente,
juegan un papel importante en la aparición de
la hernia incisional.
• Las cirugías de emergencia, las incisiones en
la línea media, las infecciones y las cirugías
abdominales agudas se asocian con una mayor
incidencia de desarrollo de hernias incisionales.
• La infección de la herida, en particular, es un
factor de riesgo comúnmente asociado con la
hernia incisional.

6. Factores
tecnicos
• Factores técnicos relacionados con la técnica
quirúrgica o materiales de sutura utilizados para
el cierre:
• Una técnica quirúrgica deficiente puede
provocar una dehiscencia aguda de la
herida o un retraso en la cicatrización en
forma de hernia incisional
• Cuando los bordes de la fascia no se
aproximan de lado a lado adecuadamente
con el uso de material de sutura de la
longitud y la resistencia adecuadas, es más
probable que se produzca una hernia
incisional.

7. Epidemiologia de
las hernias
ventrales
postincisionales
• Millones de cirugías abdominales se
realizan en los EE. UU. y en todo el mundo.
Se estima que los problemas de cicatrización
de heridas ocurren en al menos el 20% de
los casos, muchos de los cuales
eventualmente resultan en una hernia
incisional. Inicialmente, la hernia puede no
ser obvia, pero en casi todos los casos
progresa y el paciente puede quejarse de un
bulto. La condición puede ocurrir en
personas de todas las edades, ambos sexos y
todas las etnias.

8. Fisiopatología
de la hernia
ventral
postincisional
El mecanismo fisiopatológico exacto para el desarrollo de una hernia incisional
no se conoce claramente. Se cree que es multifactorial. Los factores asociados,
como los factores técnicos, incluidos los relacionados con las técnicas de sutura
de la fascia, los factores de la enfermedad y los factores del paciente,
contribuyen a la aparición de una hernia incisional. La cicatrización de la fascia
íntima borde a borde es necesaria para proporcionar la fuerza de la fascia contra
el desarrollo de la hernia. La presencia de espacios entre los dos bordes de
cicatrización que se rellenarán con cicatriz de cicatrización predispone a la hernia
incisional. Estas brechas o sitios de cicatrización deficiente pueden ser causados
por los factores de riesgo anteriores en combinaciones variables. El aumento
crónico de la presión intraabdominal predispone a más áreas débiles a
desarrollar hernias.
Las hernias incisionales fuera de la línea media son menos comunes. Desde el
punto de vista fisiopatológico, se requiere una curación inadecuada en más de
una capa de la pared abdominal antes de que la hernia pueda desarrollarse por
completo. Las hernias menos obvias o no bien definidas pueden desarrollarse a
partir de una debilidad en una capa de los tres músculos abdominales.
Reconocer y tratar esta entidad puede ser un desafío. Además, una hernia
ventral puede predisponer al paciente a las clásicas complicaciones de
incarceración, obstrucción o estrangulamiento.

9. Historia clínica
y examen
físico
Los síntomas pueden variar desde la ausencia de
síntomas hasta la incomodidad, el dolor o los
síntomas de complicaciones como obstrucción
intestinal o estrangulamiento.
El examen físico implica la palpación abdominal.
En la mayoría de los casos, se puede palpar el
contenido herniario. Ocasionalmente, se pueden
sentir los bordes del defecto herniario y se puede
estimar el tamaño.

10. Diagnostico
• La historia y el examen físico permitirán el
diagnóstico de hernias incisionales en la gran
mayoría de los casos. En casos de hernias
ocultas, ya sean hernias incisionales pequeñas o
hernias en pacientes obesos, se justifica un
estudio adicional con imágenes.
• La evaluación completa de las hernias
incisionales incluye confirmar el diagnóstico,
dimensionar el defecto, identificar el contenido
herniado y evaluar la cavidad abdominal para
planificar el tratamiento quirúrgico en hernias
complejas. La tomografía computarizada es útil
para obtener estos detalles.

11. Estudios de
imagenologia
• Tomografía computarizada: La tomografía
computarizada (TC) es el método más utilizado
para diagnosticar una hernia incisional y
también puede ser útil en casos complejos para
ayudar a planificar el tratamiento quirúrgico.
• Ultrasonido: También se han descrito
técnicas de ultrasonido para la evaluación de
hernias de la pared abdominal (Dynamic
Ultrasonography Assessment for Hernia-DASH).
La resonancia magnética también se puede
usar para evaluar las hernias de la pared
abdominal, pero se usa con menos frecuencia y
depende de la institución.

12. Tratamiento
• Las estrategias de tratamiento para una
hernia incisional implican reparación quirúrgica
o tratamiento no quirúrgico conservador. La
decisión de elegir entre las dos opciones
depende de algunos factores como los
síntomas, el tamaño de la hernia, las
complicaciones y la preferencia de los
pacientes. Las hernias pequeñas y
asintomáticas se pueden observar con
seguridad y bajo riesgo de complicación, 2,6%
anual en algunos estudios. A menos que esté
contraindicado, las hernias grandes o
sintomáticas deben repararse quirúrgicamente
para evitar complicaciones, aliviar los síntomas
y mejorar la calidad de vida.

13. Principios de
tratamiento
Las técnicas abiertas, laparoscópicas y robóticas se han utilizado comúnmente para
reparar las hernias incisionales y deben adaptarse a las características del paciente y
de la hernia. En general, la malla debe usarse para reparar la mayoría de las hernias
incisionales, ya que reduce la tasa de recurrencia en comparación con la reparación
primaria con sutura. La malla proporciona la fuerza para la reparación y el andamiaje
para el tejido curativo. Hay diferentes opciones para la colocación de la malla. Onlay
(sobre el defecto de la fascia), inlay (entre los bordes de la fascia), sublay (debajo del
defecto de la fascia pero por encima de la hoja del recto posterior) y underlay o
onlay intraperitoneal (intraperitonealmente debajo del defecto de la fascia).
Hay varios tipos diferentes de mallas disponibles. Las mallas se caracterizan como
permanentes frente a absorbibles y sintéticas frente a biológicas. Las mallas
sintéticas permanentes son comúnmente utilizadas[19]. Las mallas absorbibles se
utilizan en el campo contaminado o infectado. Las mallas biológicas se pueden
utilizar por las mismas razones cuando se necesita un soporte prolongado y para
otras indicaciones especiales.
En general, el cierre fascial debe realizarse cuando el defecto es de 10 cm o menos, y
el cierre debe aumentarse con malla. Si no se puede lograr el cierre fascial
secundario a la tensión, se han utilizado otras técnicas, como la separación de
componentes.

14. Reparación laparoscópica de hernia ventral
Con el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva, se desarrolló la técnica de reparación
laparoscópica con malla (sinónimo: Intraperitoneal Onlay Mesh Repair [IPOM]: la malla se coloca
entre la pared abdominal y los intestinos o epiplón. Con esta técnica no necesariamente se cierra el
orificio herniario; la malla sirve como extensión (o reemplazo) de la pared abdominal. Los desafíos
de esta técnica son la fijación de la malla y la superposición adecuada de la malla, que debe ser
proporcional al tamaño del orificio de la hernia: cuanto mayor sea el orificio de la hernia, más amplia
será la superposición de la malla radial requerida.

15. Reparacion abierta
de hernia ventral
• La colocación de malla subyacente es especialmente adecuada
para la reparación de hernias incisionales en la línea media y se puede
describir como una técnica reconstructiva morfológica y
funcionalmente: la vaina posterior del músculo recto del abdomen se
libera bilateralmente y se sutura al lado opuesto. Luego se coloca una
malla hecha a la medida en este espacio retromuscular recién creado.
Posteriormente, la vaina del recto anterior se cierra por encima de
ella. La malla se mantiene en su lugar entre las capas por la presión
intraabdominal y estabiliza la cicatriz, siempre que se superponga lo
suficiente en la línea media. En este caso, es crucial garantizar una
extensión craneal adecuada de la superposición de la malla debajo del
proceso xifoides para cubrir el llamado "triángulo graso" y la
extensión caudal hacia el espacio retropúbico (espacio de Retzius).

16. Referencias
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17. ¡Gracias!