material ara valoración de pacientes.

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VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMA
ADAPTADO POR
Diego Mauricio Garzón
Tecnólogo en Atención Prehospitalaria
Universidad Del Valle
Instructor. SENA Servicios de Salud
Docente Universidad de Antioquia
En el paciente crítico con trauma multisistémico, es de primordial importancia la
identificación rápida y manejo de las condiciones que ponen en peligro la vida.
Más del 90% de los pacientes con trauma tienen sólo lesiones simples (aquellos
sin impacto sistémico). Para estos pacientes, hay suficiente tiempo para efectuar
la evaluación primaria y la secundaria.
En el paciente lesionado crítico, nunca se debe proceder más allá de la evaluación
primaria en el sitio del evento. Debe hacerse énfasis en una evaluación rápida,
comenzando la resucitación y preparando el traslado al centro adecuado. Esto no
obvia la necesidad de cualquier manejo prehospitalario, significa simplemente:
hágalo rápido, hágalo más eficientemente.
Establecer rápidamente las prioridades y guiar la evaluación inicial de las lesiones
que ponen en peligro la vida, deben ser automáticas y simultáneas. Por lo tanto,
los componentes de la inspección primaria y secundaria deben ser memorizados.
Piense acerca de la fisiopatología de las lesiones del paciente y en esas
condiciones no debe perderse tiempo tratando de recordar que viene después.
Las lesiones que más frecuentemente ponen en peligro la vida del paciente son:
problemas de permeabilidad de la vía aérea, inestabilidad de la columna cervical,
mala ventilación y trastornos circulatorios.

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Figura 1. Escena de trauma
EL ABCDE PRIMARIO.
Los pasos del A B C D E, se harán en forma ordenada, resolviendo los problemas
vitales en el momento de su detección, y sólo entonces podremos continuar al
siguiente paso.
Inspección General.
El examen primario comienza con una mirada simultánea y global de la
respiración, circulación y estado neurológico del paciente e identificar cualquier
problema externo evidente y obvio con la oxigenación, circulación, hemorragia o
grandes deformidades.
Mientras se aproxima al paciente, puede ver si éste está movilizando aire
efectivamente, si está despierto o no responde o si se está sosteniendo por sí
mismo o si se mueve espontáneamente. Una vez al lado del paciente, fije su
columna cervical y háblele, “oiga, ¿qué pasó?, ¿me escucha?. Ésto permite
chequear rápidamente nivel de conciencia, ventilación y pulso. Simultáneamente,
puede sentir la temperatura y humedad de la piel.
La respuesta verbal del paciente indica el estado global de la vía aérea, tanto si la
ventilación es normal o laboriosa.

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“¿Dónde le duele?”, es la pregunta que continúa, mientras está chequeando el
color de la piel y el rango del llenado capilar. La respuesta del paciente va a
indicar la localización del dolor y también puede ayudar a identificar los puntos
más cercanos a la lesión.
Durante este tiempo, ha realizado rápidamente una mirada general, tomando los
primeros segundos para una evaluación global del paciente y una valoración de
las condiciones que ponen en peligro su vida. Una vez cerciorados de su estado,
se realiza un plan de manejo.
Los cinco pasos involucrados en la evaluación primaria y que sigue un orden
prioritario son:
A- Airway. Vía Aérea y Control de Columna Cervical
B- Breathing. Respiración (Ventilación)
C- Circulation. Circulación y control de hemorragias.
D- Deficit Neurologyc. Déficit neurológico.
E- Exhibition. Exposición y Control de Hipotermia. Proteger del entorno.
A: AIRWAY. VÍA AÉREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL.
Vía aérea.
La vía aérea debe ser rápidamente chequeada para asegurarse de que está
permeable y despejada y de que no existe peligro de obstrucción.
Si la vía aérea está comprometida, inicialmente debe ser abierta usando métodos
manuales (tracción de la mandíbula para personal experto, frente mentón para
auxiliadores no entrenados. Figuras 2 y 3). Si el equipamiento y tiempo están
disponibles, el manejo de la vía aérea puede avanzar a métodos mecánicos
(cánula orofaríngea, máscara laríngea, intubación endotraqueal, combitube, etc.) o
a métodos transtraqueales (cricotiroidotomía percutánea).

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Columna Cervical.
Los pacientes con trauma y/o inconscientes poseen un significativo índice de
sospecha por el mecanismo de lesión. Se debe sospechar lesión de columna
vertebral hasta que concluyentemente sea descartada.
Movimientos excesivos pueden causar daño neurológico (o daño neurológico
adicional) porque la compresión ósea puede producir lesiones de la médula
espinal. Por lo tanto, el cuello debe ser mantenido manualmente en posición
neutra durante la apertura de la vía aérea y en la administración de ventilación
necesaria. Ésto significa que los procedimientos realizados para el sostenimiento
de la vía aérea deben ser efectuados protegiendo la columna cervical.
Figura 2. Tracción Mandibular Figura 3. Maniobra Frente – Mentón.
B: BREATHING. RESPIRACIÓN (VENTILACIÓN).
La Hipoxia resulta de una inadecuada ventilación de los pulmones y falta de
oxigenación de los tejidos del paciente. Una vez abierta la vía aérea, la calidad y
cantidad de la ventilación del paciente debe ser evaluada.
Verifique mediante el método del MES si el paciente está respirando (Figura 4). Si
no respira administre dos ventilaciones de rescate.
Si el paciente está respirando, Vigile su efectividad: Frecuencia, Ritmo e
Intensidad. (Buena Ventilación).

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Figura 4. MES.
C: CIRCULATION. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIA.
En la evaluación inicial del paciente traumatizado, es de vital importancia la
revisión de pulsos, llenado capilar, color, y temperatura de la piel.
Pulso.
Evaluar presencia, calidad, y regularidad. Recuerde que la presencia de pulso
periférico palpable también proporciona un estimativo de la tensión arterial
sistólica. Si el pulso radial no está palpable, el paciente ha entrado probablemente
en la etapa de shock descompensado, un signo tardío de las condiciones críticas
del paciente.
Se debe tener en cuenta, si está presente el:
Pulso Radial TAS > 80 mm Hg.
Pulso Femoral TAS > 70 mm Hg.
Pulso Carotideo TAS > 60 mm Hg.
Llenado Capilar.
Al comprimir el pulpejo se produce un desplazamiento de sangre de los capilares y
al cesar la compresión debe presentarse un llenado en un tiempo < 2 segundos.
Un tiempo mayor indicaría problemas de perfusión, exceptuando si se presenta en

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edad avanzada, temperaturas frías, uso de vasodilatadores farmacológicos o
constrictores.
Color.
Una adecuada perfusión produce en la piel un matiz rosado. Pieles de color
oscuro pueden hacer más difícil esta determinación. En estos casos de examina
el color de los lechos ungueales y la membrana de las mucosas. Coloración
azulada indica oxigenación incompleta, mientras que la coloración pálida es
asociada con pobre perfusión.
Temperatura.
Descartar Hipotermia o Hipertermia en el Paciente.
Control de hemorragias.
En caso de hemorragia realice hemostasia aplicando compresión externa y directa
sobre la lesión. Si es posible utilice vendajes compresivos. Si se sospecha una
hemorragia interna, debe solicitar ayuda lo más rápido posible porque fácilmente
se compromete la vida del paciente.
El control rápido de la pérdida de sangre es uno de los objetivos más importantes
en el cuidado del paciente con trauma.
Figura 5. Control De Hemorragias.

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D: DEFICIT NEUROLOGYC. DÉFICIT NEUROLÓGICO.
El nivel de conciencia y neurológico del paciente puede ser evaluado
correctamente mediante la aplicación de un estímulo (pellizco, apretón o sonido) y
describiendo la respuesta del paciente mediante el uso del acrónimo AVDI, que
quiere decir:
A – Alerta.
V - Responde a estímulos Verbales.
D - Responde a estímulos Dolorosos.
I - Inconsciente.
Una disminución del nivel de conciencia debe alertar a cuatro posibilidades:
1. Disminución de la oxigenación cerebral (ocasionado por hipoxia y/
hipoperfusión).
2. Lesión del Sistema Nervioso Central (SNC).
3. Sobredosis de alcohol o drogas.
4. Desorden metabólico (diabetes, ataque, trastorno cardíaco).
Un paciente belicoso, peleador o no cooperador debe ser considerado como un
paciente hipóxico hasta que se demuestre otra cosa. La mayoría de los pacientes
quieren ayuda cuando sus vidas están amenazadas. Si el paciente está rehusando
la ayuda uno debe preguntarse la razón. ¿Por qué el paciente se siente
amenazado? La hipoxia es la única condición de esas recién enumeradas que
puede rápida y fácilmente ser tratada. El resto va a requerir de medicamentos
usualmente no disponibles en el terreno, tiempo para metabolizar el agente tóxico,
o un procedimiento quirúrgico para aliviar la presión intracraneana.
Durante el examen, debe consignarse en la historia (o en una nota) si el paciente
perdió la conciencia en algún momento desde que ocurrió la lesión, que
sustancias tóxicas pueden estar involucradas y si el paciente tiene alguna

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condición preexistente que pudiera haber producido la disminución del nivel de
conciencia o un comportamiento o conducta anormal.
Las pupilas en esta etapa juegan un papel mayor en la evaluación de la función
cerebral. ¿Son las pupilas PIRRL (Pupilas - Iguales - Redondas - Reactivas a la
luz)?.
La Escala de Coma de Glasgow (GCS) es una herramienta muy importante de
evaluación tanto en el manejo del paciente en el corto plazo como en el largo
plazo. Sin embargo, la asignación de un puntaje de la Escala del coma de
Glasgow debería ser efectuada durante la evaluación secundaria. El beneficio a
corto plazo es como un factor adicional en la determinación de la severidad de la
lesión.
El beneficio a largo plazo es proporcionar un pronóstico para la recuperación del
paciente.
E: EXHIBITION. EXPOSICIÓN Y CONTROL DE HIPOTERMIA. PROTEGER
DEL ENTORNO.
Es imposible ver a través de la ropa mientras se está evaluando a un paciente
traumatizado. Por esta razón, un paso temprano en el proceso de evaluación es
quitarle la ropa al paciente. La exposición en el paciente traumatizado es decisiva
para encontrar todas las lesiones. Se dice que “la única parte del cuerpo que no
está expuesta va a ser la parte más severamente dañada”, no siempre va a ser
verdad, pero lo que sí es cierto con bastante frecuencia es que nos garantiza el
examen total del cuerpo.
En algún momento durante la evaluación del paciente, toda la ropa debe ser
removida y el paciente volteado para examinar su cuerpo entero. Al terminar
deberá cubrirse nuevamente para evitar una hipotermia y/o proteger su pudor.
Exponer solamente lo que es necesario en el medio ambiente externo.