dianamica

1. Dinámica de una lista de espera: un modelo
preliminar
Jorge Rojas
Servicio de Radioterapia, Hospital México
Escuela de Física, Universidad de Costa Rica
jerojas1@gmail.com
El cáncer es una enfermedad que cada vez toma mayor
importancia en el mundo. Según la Organización Mundial de la
Salud (OMS), en la actualidad se registran anualmente más de 10
millones de casos nuevos al año, y más de 6 millones de muertes a
causa de esta enfermedad en el mundo entero.
En Costa Rica, la situación epidemiológica es similar a la de los
países desarrollados. El cáncer es la segunda causa de muerte en
el país, y se estima que se dan unos 8000 nuevos casos de esta
enfermedad al año.
Las autoridades sanitarias costarricenses están realizando
importantes esfuerzos para mejorar la lucha contra el cáncer, sin
embargo hay grandes obstáculos que vencer: recursos humanos y
económicos insuficientes, falta de coordinación entre las diferentes
instituciones de salud, desorganización en la red de servicios de
atención al cáncer, difícil acceso a los servicios, programas
deficientes de detección temprana.
El sistema costarricense de seguridad social (CCSS) cuenta en la
actualidad con 2 centros donde se ofrece tratamiento con
radiaciones ionizantes contra el cáncer. El mayor de ellos cuenta
en su arsenal terapéutico con 2 unidades de Cobalto 60, un
acelerador lineal dual, un equipo de Braquiterapia de alta tasa, y
una unidad de Terapia Superficial, además de un equipo de
Tomografía Axial, varios sistemas computarizados de planeación
de tratamiento, un simulador convencional y un cuarto de moldes.
A pesar de contar con equipo de última tecnología y recurso
humano capacitado, una de las características indeseables del
sistema es la generación de listas de espera. Estas se presentan
tanto en las unidades de Cobalto como en el acelerador lineal,

2. equipos que atienden aproximadamente el 70% de la carga de
trabajo.
Existe consenso entre los médicos radioterapeutas sobre los
efectos indeseables que las listas de espera tienen en la atención
dada a los pacientes, especialmente porque la espera puede ser
de meses. 3 No parece, por otro lado, existir claridad sobre los
factores que generan las listas de espera, o por lo menos no se ha
articulado de manera clara la dinámica de tales listas. En este
trabajo se presenta un modelo preliminar basado en la dinámica de
sistemas que pretende aclarar o por lo menos generar discusión
acerca de las posibles causas de las esperas que deben aguantar
los pacientes con cáncer en el acelerador lineal del hospital.
Supuestos del modelo.
El modelo se desarrolló con el programa de simulación VENSIM
PLE PLUS, versión 5.8d de Ventana Systems, y se hace con datos
del año 2008. Existen una serie de restricciones impuestas sobre la
atención a los pacientes con cáncer mediante el uso del acelerador
lineal. Dichas restricciones van desde recomendaciones de
organismos internacionales acerca del máximo número de
pacientes que un radioterapeuta puede examinar hasta limitaciones
en el número de días laborales en el año debido a fiestas
nacionales, celebraciones religiosas, etc. Estas restricciones
constituyen las reglas de la simulación:
a) Cada médico puede atender un máximo de 200 a 250 pacientes
por año.
b) La jornada de trabajo es de 8 horas diarias.
c) La semana laboral es de 5 días.
d) El tiempo efectivo de trabajo es 8.37 meses por año civil (hay 9
días en el año en que no se trabaja como, por ejemplo, el 25 de
diciembre).
e) El número de médicos en el servicio es de 7.
f) La duración promedio de una sesión de tratamiento es de 7
minutos por paciente.
g) En el año 2008, el acelerador estuvo parado 38 días debido a
mantenimiento correctivo y preventivo, remodelaciones y controles
mensuales.

3. Para empezar la simulación se supuso, además, que todos los
médicos en el servicio atienden pacientes de todas las
modalidades (Cobalto, acelerador, Terapia Superficial y
Braquiterapia), que el tiempo entre el momento en que se decide
tratar a un paciente y el inicio de su tratamiento es despreciable (lo
cual en la práctica no es necesariamente cierto), y que los médicos
están disponibles para ver pacientes todo el año (lo cual tampoco
es necesariamente cierto, pues hay períodos de vacaciones,
enfermedad, viajes de estudio, etc.) Se presenta a continuación el
modelo:
Diferentes escenarios.
• Se establece una línea base para el sistema, en la cual se supone
que no hay lista de espera y que no hay pacientes ya recibiendo

4. tratamiento, además que no hay paros debido a desperfectos del
equipo. La simulación produce lo siguiente:
• Se simula a continuación un escenario más real: se toma en
cuenta que el acelerador pasa parado 38 días al año por fallas en
la electrónica, averías mecánicas, etc , y que en realidad hay una
lista de espera de unas 100 personas amén de unos 90 pacientes
ya recibiendo tratamiento. Se compara el comportamiento del
sistema bajo estas condiciones con la línea base.
Conclusiones.
• La simulación de la dinámica de la lista de espera, a pesar de ser
algo muy preliminar, permite identificar de una manera gráfica los
posibles factores que causan los atrasos en los tratamientos de los
pacientes. Algunos de estos son el número de médicos en el
servicio, la cantidad de días laborales en el año, los días en que el
equipo de tratamiento no funciona debido a desperfectos, la
dependencia del sistema de un único sistema de planificación
computarizado, etc.
• La línea base, muy idealizada, muestra que el sistema aún bajo
condiciones muy favorables genera una lista de espera. Bajo

5. condiciones ideales, no sería tan complicado lidiar con esta
demora, pero para hacerlo hay que incurrir en un gasto adicional
en tiempo extra, y se debe contar por lo tanto con el personal y el
dinero necesarios para la extensión de la jornada laboral.
• Bajo condiciones reales, la lista de espera se dispara de manera
alarmante, de forma que la simple extensión de la jornada de
trabajo se hace irreal para siquiera mitigarla, ya que se tendrían
que trabajar jornadas de 13 a 14 horas diarias por varios meses.
Además, se debe esperar que el acelerador no falle, lo cual no
parece garantizarlo el registro histórico de fallos del año 2008.
• El modelo permitiría a las autoridades del servicio de Radioterapia
establecer los límites reales, es decir, la cantidad máxima de
pacientes que se pueden atender de acuerdo con las limitaciones
en el recurso humano, la jornada laboral y la parte relacionada con
los equipos de tratamiento.
Bibliografía.
1. Organización Mundial de la Salud. Programas Nacionales de
Control de Cáncer: Políticas y pautas para la gestión. 2da edición.
Washington DC. 2004
2. Ministerio de Salud, Caja Costarricense del Seguro Social,
Universidad de Costa Rica. Estado de la situación de la atención
del cáncer en Costa Rica. Agosto, 2007. San José, Costa Rica.
3. Estadísticas internas del servicio de Radioterapia del Hospital
México. Diciembre 2008.