Historia clínica, examen físico, examenes complementarios, curso hospitalario, breve reseña de patología. Caso clínico HST

1. UNIVERSIDAD PANAMÁ
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
REALIZADO: Fiori Paiva
CÉDULA: E-8-109517
SEMETRE: 10mo
TEMA: Presentación de caso clínico # 1
PROFESOR: Gerardo Victoria

2. CASO CLÍNICO (realizado 8/junio/18)
FICHA CLÍNICA -O. H. -Masculino, 63 años -La Chorrera -Admisión: 7/junio/18
SÍNTOMAS PRINCIPALES (Junio 2018): dolor abdominal (CSD), dolor de espalda, eructos, vómitos, escalofrío, constipación.
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 63 años refiere que desde el 5/6/18 presenta dolor abdominal en cuadrante
superior derecho irradiado a espalda de inicio súbito que empeora con los alimentos, caracterizado por sensación de presión,
intensidad 10/10, asociado a eructos, vómitos alimentarios #3, escalofríos, debilidad y no ha podido evacuar, niega fiebre. Por
este cuadro acude a H. Nicolás solano donde se le hidrata, se da manejo sintomático y se manda a la casa. El 6/6/18 no presenta
mejoría por lo que acude a H. Nacional donde se le refiere a gastroenterólogo, el cual le realiza una Rx de abdomen y se
diagnostica “piedras en la vesícula”. Por esta razón acude a HST el día 7/6/18 y es admitido a sala de cirugía.
-Actualmente en su 2do día IH (preoperatorio), con cirugía programada para hoy 8/6/18, refiere sentir leve dolor abdominal, se
encuentra en N x B, orientado en 3 esferas, micción normal (sin sonda), constipado desde martes, sin fiebre, ni vómito.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES -madre (fallecida): diabetes tipo 2, cáncer. -Abuelos: todos fallecieron.
ANTECEDENTE PERSONAL NO PATOLÓGICO
-Escolaridad: 2do año universitario (aviación). -Ocupación: dueño de restaurante -Estado económico: bueno.
-Alimentación: alto contenido de grasas, carbohidratos y proteínas. Bajo contenido de fibras, frutas y vegetales.
-Vivienda: techo Zn, paredes cemento, varias habitaciones bien ventiladas, baño con inodoro, cuenta con agua potable.
ANTECEDENTE PERSONAL PATOLÓGICO
-Junio/18: Diabetes tipo 2, Cardiopatía (disnea, cardiomegalia en Rx tórax, EKG anormal, cateterismo).
-Fumador: 30-40 cigarrillos/día x 49 años (IPA 98), lo dejó hace 2 años. -alcoholismo: esporádico, moderado.
-Drogas (marihuana, cocaína, piedra): consumo por 50 años, lo dejó hace 2 años. -HTA crónica -Alergias: niega
CIRUGÍA: Cataratas #1, ojo derecho. TIPO SANGRE: O+ ACCIDENTE: Infancia: caída y fx codo derecho (yeso).
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MEDICAMENTOS: apixabán, furosemida, carvedilol, espironolactona, atorvastatina, bromuro de tiotropio, metformina.

3. EXAMEN FÍSICO (realizado 8/junio/18)
SIGNOS VITALES Presión 110/80 FC 88 FR 22 T° afebril
INSPECCION GENERAL: edad aparente adecuada, buen estado nutricional, facie pasivo, actitud cooperadora, piel poco hidratada.
CABEZA: normocefálico, sin exostosis o endostosis u otras alteraciones aparentes.
OJOS: no exoftalmos, pupilas reactivas a la luz, simétricas, reflejos directo y consensual +, escleras levemente ictéricas.
BOCA: mucosa deshidratada, dentadura completa, faringe, amígdalas y paladar íntegros.
NARIZ: sin rinorrea, ni rinorragia, tabique central. OIDOS: sin secreciones, buena audición.
CUELLO: sin ingurgitación yugular, ni adenopatías, pulsos carotídeos +.
TÓRAX: simétrico, eupneico, sin tiraje.
CORAZÓN: RsCsRs, sin soplo, ni galope, choque de la punta no palpable por aumento de tejido mamario.
PULMONES: amplexión y amplexación normal, VVP+, no zonas dolorosas, resonancia adecuada, no crépitos, ni sibilancias.
ABDOMEN: gran panículo adiposo, sin cicatrices, ni circulación colateral, RHA +. Dolor a la palpación en CSD y espalda derecha,
signo de Murphy +, defensa +. No se palpan masas, ni visceromegalias.
EXTREMIDADES: simétricas, no dolorosas, sin edema, limitación de extensión de codo derecho (accidente de infancia).
LINFÁTICO Y VASCULAR PERIFÉRICO: no adenopatías, no várices, ni úlceras, no edema. Pulsos periféricos + adecuados.
NEUROLÓGICO: *Estado mental y lenguaje coherentes. *Sensibilidad corporal y movimientos normales.
*Pares craneales: I: buena olfacción. II, III, IV, VI: buena agudeza visual, reflejos pupilares +, adecuados movimientos oculares.
V, VII: sensibilidad facial conservada, buenos movimientos faciales y masticatorios. VIII: buena audición y equilibrio.
IX, X, XI: buena deglución, movimientos cuello. XII: movimientos de lengua normales.
*Fuerza muscular: 5/5 en 4 extremidades. *Reflejos: presentes y normales.
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4. 24/5/18: Rx tórax  sospecha cardiomegalia.
*Indicación: Falla cardiaca descompensada
*Valoración de la silueta cardiaca está diferida por el tipo de proyección.
25/5/18: AngioCT c/c  negativo por tromboembolismo pulmonar
*Indica para descartar TEP, por elevación del dímero, probabilidad pre-test
intermedia.
6/6/18: USG hepato biliar y pancreático  Colecistitis litiásica.
*Se observan abundantes cálculos y barro biliar.
*vesícula mide 8.36 x 3.60 x 3.24 cm
*Paredes engrosadas de la vesícula (estima > 5 mm).
Referencia del H. Nacional
*Px con APP cardiopatía dilatada y bajo gasto cardiaco, DM tipo 2. Acude con hx de
dolor en epigastrio e hipocondrio derecho irradiado a espalda.
*USG: colecistitis aguda litiásica.
Estudio traídos por el paciente
Realizados en el H. Nacional
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5. Exámenes complementarios de ingreso 7/6/18
Urgencias del HST
BHC Leucocitosis 18.6 10*3/uL ↑ Eritrocitos 5.99 10*6/uL ligero ↑ Hb 19.4 g/dL ↑ Hcto 56% ↑
Neutrófilia 84.6%, 15.8 10*3/uL ↑ VCM, HCM, RDW, reticulocitos, plaquetas normales
QUÍMICA: GGT 238 U/L ↑ Glucosa 153 mg/dL ↑ LDH 791 U/L ↑ Fosfatasa alcalina 127 U/L ↑.
Bilirrubinas ligero ↑ (total 2.2, no conjugada 1.5, delta 0.7 mg/dL)
Proteínas ligero ↑ (totales 9.7, globulinas 5.0 g/dL),
Creatinina, BUN, electrolitos, AST, ALT, amilasa, lipasa normales.
URINÁLISIS: Urobilinógeno 4.0 mg/dL ↑ Bilirrubina 1+, sangre 1+, cetonas 1+
Glucosuria, proteinuria, bacterias, cristales, cilindros negativos.
COAGULACIÓN: INR 1.21 ligera ↓ Fibrinógeno 668 mg/dL ligero ↑ TP, TTPa normales
SEROLOGÍA VIH y Sífilis ANTI-TP (negativos).
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6. DIAGNÓSTICO DE
ADMISIÓN
• Colecistitis aguda litiásica
• Cardiopatía dilatada
• HTA crónica
• Diabetes mellitus tipo 2
Estudios de imágen de ingreso 7/6/18
Urgencias del HST
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
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7. CURSO HOSPITALARIO
7/6/18: admisión a sala de cirugía general con cuadro sugestivo de
colecistitis aguda litiásica. Manejo farmacológico, hidratación.
Laboratorios y estudios de imagen.
8/6/18: N x B, hidratación parenteral. Programada cirugía para la noche.
Diagnóstico preoperatorio: Colecistitis aguda complicada.
Procedimiento operatorio: Colecistectomía laparoscópica.
Hallazgos operatorios: Vesícula biliar gangrenada
Sin complicaciones. Clasificación de cirugía: Contaminada.
9/6/18: 1er día postoperatorio. Dieta líquida. Insulina lispro 20 SC.
Fármacos
7-10/Junio
-Tazocin 4.5g IV c/6h
-Omeprazol 40mg IV c/d
-Linezolid 2g IV c/6h
-Acetaminofen 1g IV c/8h
-Insulina (esquema)
*IHR *lispro
8-12/Junio
-Inhaloterapia c/8h
*ATV 1cc/SSN 3cc
-Carvedilol 6.25mg VO c/d
-Enoxaparina 80mg SC
-Acetaminofen 1g VO PRN
-Tazocin 4.5mg IV c/d x 5d
-Linezolid 600mg IV c/12h x 5d
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8. Fármacos
12/Junio
-Trimetropin/SMX 1
Tab
VO Tid x 7d.
-Metformina 850mg 1
Tab VO Bid x 30d
CURSO HOSPITALARIO
10/6/18: Dieta blanda sin grasas, ni irritantes gástricos, con
restrincción de líquidos a < 1L.
Resultado de cultivo de secreción líquido biliar: PMN 1-5 x
campo, no crece microorganismos en 48 horas.
11/6/18: Interconsulta a endocrinología y cardiología.
Hb A1C 6.9% ↑ (diabético). Glucosa en sangre 151 mg/dL ↑.
BHC control: leucocitos 7.4 10*3/uL, Hb 15 mg/dL, resto normal.
12/6/18: Egreso con recomendaciones y referencia a
endocrinología y cardiología. Fármacos: trimetropin, metformina.
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9. ENFERMEDAD BILIAR
SINTOMAS
-Dolor epigastrio y CSD (Signo de Murphy +)  inflamación
-Fiebre  inflamación, infección.
-Ictericia  deficiencia en excreción de bilis de hígado al
intestino.
*bilirrubina > 2.5 mg/dl  ictericia esclerótica
*bilirrubina > 5 mg/dl  ictericia cutánea
Dolor CSD + fiebre
 Signo de infección
Triada de Charcot
-Fiebre + Ictericia + Dolor CSD
 Infección (colangitis)
Colecistitis no
frecuente ictericia.
Pentada de Reynolds
FID + alteración estado mental +
hipotencion  Shock de origen biliar
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Diagnóstico diferencial
•Colecistitis/Colelitiasis
(más común)
•Coledocolitiasis (ictericia)
•Colangitis (fiebre)

10. DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD BILIAR
Laboratorios
(Lesión hepatocelular)
•Fosfatasa alcalina
• Procesos colestásicos
•Transaminasas
• AST
• ALT
•Bilirrubina
• Total
• Directa
• Indirecta (trastornos
hasta conjugación).
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Estudios de imagen
Rx Tórax
(Exclusión otros dx  causen dolor en CSD)
•Úlcera duodenal con aire libre
•Obstrucción intestinal pequeña
•Neumonía de lóbulo derecho inferior
Ecografía
(De elección en evaluación inicial)
•Origen de ictericia
• Médica (degrada Hb x conjugación)
• Quirúrgica (bloqueo en la excreción)
•Tamaño del colédoco
•Características de la vesícula biliar
•Colangiocarcinoma
Otros: gamagrafía biliar, CAT, CPRE, RM.
Bacteriología
(más comunes)
•E. coli
•Klebsiella
•Enterobacter
•Enterococcus

11. COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA
Composición de cálculos: colesterol y calcio (70%).
Factores de riesgo para formación de cálculos
-supersaturación bilis -concentración bilis vesícula
-nucleación cristales -alteración motilidad vesícula.
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Evolución natural
-asintomático
-cólico biliar: bloqueo temporal de conducto cístico
común postprandial, CCK  contracción vesícula.
Fisiopatología
-Colecistitis aguda: obstrucción permanente del conducto cístico. Litiásica si es por lito.
Obstrucción  inflama, edema, hemorragia
Complicaciones:
*isquemia, necrosis  colecistitis gangrenosa aguda
*infección microorganismo formador gas  colecistitis enfisematosa aguda
Clínica (Inflamación en pared de vesícula)
-fiebre, dolor CSD -signo de Murphy +
-sensibilidad dolorosa al palpar y defensa CSD
-ictericia (infrecuente)

12. Diagnóstico de elección
-Ecografía abdominal (sensibilidad 85%, específico 95%).
*Calculos biliares: ecogenicidad con sombra.
Suelen ser móviles.
*Engrosamiento de pared de vesícula
*líquido pericolecístico.
*signo de Murphy ecográfico +
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COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA
Diagnóstico
-Ligeras ↑*Fosfatasa alcalina
*Bilirrubina
*Transaminasas.
-Leucocitosis

13. COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA
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Tratamiento médico
Inicial (común complicación con sobreinfección).
•Interrumpir ingesta VO
•Administrar líquidos IV
•Antibióticos de amplio espectro parenterales.
•Analgésico
Tratamiento quirúrgico
Colecistectomía laparoscópica
•Anestesia general
•Sondaje orogástrico (descompresión estómago)
•Neumoperitoneo con CO2
•Puertos
• LAA: elevar fondo vesícula
• LMC: agarra infundíbulo vesícula (abrir triángulo Calot,
observar/pinzar conducto cístico, arteria cística).
• Xifoideo
• Umbilical: cámara, extrae vesícula.

14. BIBLIOGRAFÍA
• Sabiston tratado de cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica
quirúrgica moderna. Townsend: Beauchamp, Evers, Matox. 20va
edición. Elsevier.
• Colecistitis calculosa aguda: Diagnóstico y manejo. Cirugía general. Revista médica de Costa Rica y
Centroamérica LXXIII. Autora: Fioerlla Molina Coto.
http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/618/art19.pdf
INFOGRAFÍA

15. gracias