puerperio fisiologico y patologico

1. Obstetricia
PUERPERIO
FISIOLÓGICO Y
LACTANCIA

2. Involución puerperal
Periodo desde el final
del parto – completa
regresión de los
cambios del embarazo
6 a 8 semanas
Comienza tras la
expulsión de la placenta
– recuperación de la
función ovárica (1°
menstruación )
PUERPERIO

3. INMEDIATO
Primeras 24
horas
postparto
CLÍNICO
O
PRECOZ
2 a 3 dias
postparto
TARDÍO
Inicia la
primera
menstruación
Cicatrización de canal vaginal, instauración de
lactancia y restauración ovárica

4. Involución de cuerpo
uterino
Termina parto:
duro y debajo de
ombligo
Primera semana:
entre ombligo y
sínfisis púbica
Segunda
semana:
intrapélvico
Peso: 24 hrs
posparto 1000g
Fin de 2°da
semana 300g
Fin de puerperio
100- 30g
Miometrio: fibras
musculares <
tamaño
Segmento
inferior del útero:
involuciona:
istmo

5. ENTUERTOS
 Contracciones uterinas dolorosas
 Primeros dias
 Multíparas
 Aumentan durante la lactancia
 Producción de oxitocina (reflejo de Ferguson )

6. Cavidad uterina revestida por decidua
La zona superior comienza a
desprenderse LOQUIOS
Capa basal de decidua regenera el
endometrio
Epitelio que reviste los fondos
glandulares prolifera (1 o 2 sem)
cubre toda la cavidad uterina
Epitelio y la estoma proliferan
Endometrio proliferativo no secretor
40-45 dias posparto 1°ra
menstruación: mujer no lacta
FASE REGRESIVA ( 1-5
DIAS)
FASE CICATRIZACION (5-25
DIAS)
FASE PROLIFERATIVA
ENDOMETR

7. Loquios rojos o
loquia rubra
• Color rojo
• 2-3 d posparto
Loquios serosos
o loquia flava
• Aumento
exudación
• Disminuye
sangrado
• 5 -7 d
Loquios blancos
o loquia alba
• Aumenta
secreción
mucosa
• >leucocitos
• 10 d
Secreciones que contienen células
deciduales, necróticas, sangre y bacterias .
Duración 33 dias posparto (2 sem)

8. CUELLO UTERINO
OCE estrecha y
engruesa 7° día
Forma redonda- línea
entreabierta
1°ra semana conducto
cervical
OCI estrecha
VAGINA
Inmediato: >tamaño y
pequeños desgarros
2 – 3 sem < volumen y
cicatrización
Epitelio atrófico:
predisposición a
infecciones
VULVA, PERINÉ Y
SUELO PÉLVICO
Pequeñas eminencias.
Carúnculas mirtiformes
Periné afectado por
desgarros que son
suturados cicatrizan
Suelo pélvico. Desgarro
de los medios de fijación
musculoaponeuroticos no
visibles o su relajación no
reparados
prolapso de vagina o
útero
Recuperación de tono 2 a
3 sem.

9. Pelvis renal y uréteres recuperan
tamaño 2-8 sem
Retención urinaria 24hrs
2-5 día diuresis aumentada
Eliminar retención de LI
Sensibilidad vesical del musculo
detrusor por parto
prolongado, laborioso o instrumental
Atonía vesical: Sobredistención de
vejiga y orina residual: infección
Incontinencia urinaria por lesión de m.
uretrales y tejidos vecinos

10. PERDIDA DE PESO
• Evacuación de útero se pierde 5 a 5kg
• 2 a 3kg por aumento de diuresis
• 6 meses recuperación de peso anterior
• Acelera: tabaco, actividades laborales
Función intestinal
• Patrones de hipomotilidad
• Estreñimiento
• Normaliza en dias
Pared abdominal
• Laxa por ruptura de fibras elásticas de piel
• Diastasis de músculos rectos
• Estrías permanecen

11. Niveles basales 6°ta semana
Leucocitosis (30,000
IL) predominio de
granulocitos
Trombicitosis
Linfopenia y
eosinofília
Estado de
hipercoagulabilidad
> fibrinógeno y fact.
Coagulación
Bradicardia relativa
primeros dias
CAMBIOS
HEMATOLOGICOS
Y
CARDIACOS

12. Modificaciones
endocrinas
HCG negativa
10 a 15 dias
E y P
descienden
3°ra sem E
elevacion
Nivel de
gonatropinas
hipofisarias
bajos en
primeros dias
HPL
indetectable
24 hrs
posparto

14. • Signos vitales
• Perdida de sangre
• Altura de fondo uterino
• oxitocina 20 UL IV
• Micción espontanea
Puerperio
inmediato
• Signos vitales
• Sangrado vaginal
• Involución del útero
• Temperatura >38° en 2 dias
• Higiene: ducha
• Alimentación rica en fibra, He
• Diuresis . Retención: sonda vesical
• Movilización precoz
Puerperio
clínico
ALTA 12-24 HRS
SIN
COMPLICACIONES
48- 72 HRS CESAREA

15. • Información de loquios
• Alimentación, multivitaminicos
• Higiene
• Menstruación, 40-45 sin
lactancia, semana 8 si lacta
• Ejercicio gradual
• Relaciones sexuales: 2 sem
• Anticoncepción
Puerperio
tardío

18. Calostro
• 2° y 5° d liquido color amarillo
• >Proporción de proteínas y minerales <
lactosa y grasa
• IgA
Leche
• Proteínas:α- lactoalbúmina, la β- lactoglobulina y caseína
• aa. Esenciales por sangre materna y los no esenciales
sintetizados por la mama
• La lactosa se produce a partir de glucosa por enzima lactosa
sintetaza
• Carente de vit. K
• Con linfocitos B y T
• Con EGF

19. • Proliferación y
maduración de
alveolos y sus cel.
Secretoras
• Acción inhibitoria
sobre α-
lactoalbumina
• Estimulada por
TRH,
EGF, VIP, GnRH
• Inhibida por dopamina
• Incrementa
crecimiento y
maduración de
alveolos y síntesis de
• Conductos
de la
glándula
• Tras parto E y P
• Inhibición por P de
la α- lactoalbúmina
cesa
• Prolactina estimula
la producción de
leche
Lactogénesis Estrógenos
Progesterona
Prolactina

20. LACTOPOYESIS
(prolactina y oxitocina)
Prolactina tras el parto
Producción mantiene
por estimulo de succión
Dopamina y se
incrementa la liberación
de prolactina
Oxitocina actúa sobre
cel. Mioepiteliales, su
contracción
vaciamiento de
alveolos y pequeños
conductos
Liberada por estimulo
de succión, llanto de
lactante o por creencia
de hambre del lactante
Inhibida por susto o
estrés
Regulación láctea:
vaciamiento de leche
(mama se vacié)
Factores inhibidores
locales: Prot.
Inhibidora de la
secreción láctea
Disminuye síntesis de
prot. y lactosa

21. 36 y 72hrs
posparto, ingurgitació
n o subida de leche
Congestión vascular y
retención de leche
Mamas >
tamaño, endurecidas
y dolorosas, red Halle
exagerada y
elevación febril
pasajera
Alivia con el
vaciamiento del
pecho
1. Madre cómoda
2. Bebe en frente
de ella pezón altura
de boca 3.
Sujetar pecho con
dedos abarcando la
areola en forma de
C o de V
4. Se introduce
pezón hasta fin del
paladar
Amamantamiento
por demanda (3-
Higiene de
mamas
Consumo
energético de
840 Kcal/dia
Suplementació
n en dieta
materna 600
mg de calcio

22. Efectos de lactancia en el lactante
• Infecciones intestinales < frec
• pH intestinal <
• Protege contra rotavirus
• Vinculo madre e hijo
Efectos de la lactancia en la madre
• Involución uterina fisiológica mas rápida
• Inhibición de ovulación
• Disminución de Ca de mama
• Disminución de Ca de ovario
• La lactancia no incrementa el riesgo de osteoporosis
fracturas
• Vinculo madre hijo

23. INHIBICION DE LACTANCIA
Vendaje compresivo en
mamas, aplicación de hielo y
analgésico
• Dopaminergico: cabergolina, inhibe
secreción de prolactina DU de 1mg
si no se ha iniciado lactancia y .25
cada 12hr durante 2 dias si se inicio
lactancia

24. CONTRAINDICACIONES DE LACTANCIA
Drogadicción materna
Infección por VIH
Galactosemia del lactante
Tb activa o no tratada
Mujeres con tx por Ca de mama
Portadoras del virus de la Hepatitis B
Medicamentos: antineoplásicos, metotrexato, fluoxetina, diazepam, tetraciclina,
teofilina, litio, azatriopina.

25. PUERPERIO
PATOLÓGICO
Obstetricia

26. •Pérdida de sangre superior a 500 - 1000ml
que aparece después del tercer periodo del
parto.
•Aquella que produce descenso del Hto
mayor o igual al 10%
HEMORRAGIAS DEL
ALUMBRAMIENTO Y
POSPARTO

27. Hemorragia
posparto
Precoz
Primeras 24
hrs
Tardía
24 hrs a 6
semanas

28. Etiología
 Atonía uterina.
 Retención de tejido
placentario.
 Inversión uterina.
 Desgarros del tracto genital
bajo.
 Rotura uterina.
 Trastornos de la
coagulación.
Retención de fragmentos
o cotiledones.
Placenta acreta, increta y
percreta.

29. ATONÍA UTERINA
 Falla del miometrio para contraerse
adecuadamente, antes o después de la salida
de la placenta.
 80 – 90% HPP.

30.  Factores de riesgo:
 Sobredistensión.
 Parto prolongado.
 Parto rápido.
 Inducción del parto con oxitocina.
 Anestesia general.
 Tocolíticos.
 Multíparas.
 Corioamnionitis.

31.  Diagnóstico:

32.  Tratamiento:
 En caso de placenta no
expulsada:
 Determinar si placenta está
desprendida mediante
maniobras

33.  Tratamiento:
 Con placenta desprendida
 Maniobra de Credé
 Extracción manual

34.  Tratamiento:
.
 IV  lenta, disolviendo de 10 a 40 U en 1L de
solución salina o Ringer Lactato. 200-400 ml/min.
 IM  10 U

35.  VO, IM, IV o intramiometrial c/2-4hrs. Dosis 0.25mg
 Oxitocina sin éxito coadyuvante.
 CI  HAS y toxemia
 15-metilprostaglandina F2
 250 ug/dosis c/15-90’ (máx. 8 dosis)
 CI  asma, enfermedad hepática y cardíaca.

36.  400-600 ug VR (200mg c/2h)
  puede administrarse en px con asma o HAS
  EA dosis-dependiente  fiebre, temblor.
 Análogo sintético de PGE
 VR 1000 ug

37.  Análogo sintético de la oxitocina
 IV en bolo lento 0.1 mg dosis única
 CI  Insuficiencia
hepática, epilepsia, eclapmsia/preeclampsia y
trastornosgraves.
 Equivale a 50 UI de oxitocina, con perfil de seguridad
similar pero con ventaja de menor pérdida hemática
 No administración conjunta con PG u oxitocina

38.  Tratamiento  atonía que no cede con
oxitócicos.
 General:
 Corroborar Dx
 Transfusión sanguínea, control, BH, TP y TTP.

39.  Específico:
 Compresión bimanual de útero
 Taponamiento del útero
 Ligadura arterial
 Plicatura B-Lynch
 Histerectomía
 Embolización arterial uterina
angiográfica**

41.  Ligadura arterial progresiva**
 Devascularizar pedículos aferentes del útero de
forma escalonada.

43. RETENCIÓN DEL TEJIDO
PLACENTARIO
 Falta de desprendimiento y retención de un
fragmento de la placenta o un cotiledón
ectópico.
 Hemorragía tardía en el puerperio

44.  Etiología:
 Maniobras incorrectas de atención al
alumbramiento.
 Tracción excesiva del CU.
 Presión excesiva sobre fondo uterino.
 Fijación anormal de la placenta en el útero.

45.  Unión anormal entre placenta y útero.
 Decidua adelgazada  ausencia de capa
esponjosa.
 Falta capa fibrinoide de Nitabuch

46. Placenta Accreta
 Vellosidades coriales
en contacto con el
miometrio, sin
invadirlo.
 Puede ser:
 Focal
 Parcial
 Total

47. Placenta Increta
 Vellosidades
coriales penetran en
el espesor del
miometrio.
 Focal
 Parcial
 Total

48. Placenta Percreta
 Es la penetración de
los elementos
coriales hasta
sobrepasar la
serosa del
útero, pudiendo
alcanzar órganos

49. INCIDENCI
A
FACTORES
DE RIESGO
 65% de casos de HPP que terminan
con histerectomía.
 Edad (>30a)
 Gestas (mulíparas de 2 a 3)
 Placenta previa con antecedente de
cesárea (35%)
 Historia de legrado uterino (18 a 60%)
 Antecedente de extracción manual
placentaria

50.  Diagnóstico durante el embarazo
 ↑ fetoproteína y creatininquinasas séricas (placenta
increta y percreta).
 Doppler color  extensión anormal de vasos
 USG:
 Pérdida de la zona hipoecoica miometrial retroplacentaria
 Adelgazamiento o disrupción de la serosa uterina
hiperecoica
 Numerosas lagunas vasculares

52.  Tratamiento:
 P. acreta total  histerectomía.
 P. percreta  terminar gestación 35-36 SDG
previo estudio de madurez fetal vía cesárea.
 P. acreta parcial  extracción manual asociada a
oxitócicos.

53.  Manejo conservador:

54. INVERSIÓN UTERINA
 Invaginación de el fondo
uterino, que penetra en
la cavidad uterina y
puede alcanzar orificio
cervical
interno, atravesar
conducto cervical, la
vagina y aparecer en
vulva.

55.  Durante el alumbramiento o
posparto inmediato.
 1 por cada 2100-6400 partos
ETIOLOGÍA
•Placenta inserta en el fondo
uterino
•Tracción exagerada del CU
•Presión sobre el fondo uterino
•Atonía uterina
•Placenta accreta
•CU corto
•Extracción manual de la
placenta

56. Grado I
“Inversión uterina incompleta”
Fondo uterino invaginado no
llega a OCI
Grado III
Fondo uterino se soma por la
vulva
Grado II
Fondo uterino llega a vagina
sin exteriorizar por vulva
Grado IV
Todo el útero y fondos de saco
vaginales están invaginados.
Clasificación

58.  Diagnóstico.
 Hemorragia uterina intensa  shock
hipovolémico.
 Palpación o visualización del fondo uterino a
través de la vulva.
 Palpación abdominal no detecta fondo uterino.

59.  Tratamiento:
 Reposición uterina
 Bajo anestesia general
FLUOTANO
 Administración de
uterorrelajantes
 Oxitócicos

60. DESGARROS DEL TRACTO
GENITAL BAJO
 Producidos por distensión al paso de la
presentación.
 Factores de riesgo:
 RN macrosómicos
 Primíparas añosas
 Hemorragia con útero duro y contraído
después de expulsado el feto.

61. ROTURA UTERINA
 Hemorragia vaginal acompañada de
hemorragia interna
“Presencia de SHOCK al final del
embarazo, durante el parto o inmediato a
él, inexplicable y no concordante con
hemorragia vaginal”
 Tx  Laparotomía

62. TRASTORNOS DE LA
COAGULACIÓN
 CID
 Formación
intravascular de
fibrina.
 Gran cantidad de
trombina en sangre.
Consumo
de
plaquetas, fi
brinógeno y
proteínas
Aumento
de la
fibrinólisis
Aumento de
PDF

63. FI
FV
FVII
FVIII
FIX
FX
 Durante el embarazo:  CID puede
producirse:
 Desprendimiento
prematuro de
placenta
 Feto muerto y
retenido
 Embolismo de
líquido amniótico
 Sepsis
 Aborto

64.  Diagnóstico:
 Descartar otras posibles causas de HPP
 Detectar posibles causas
 TP y TTP prolongados
 Tasa de fibrinógeno ↓↓ y trombocitopenia
 PDF aumentados.

65.  Tratamiento:
 Causal  evacuación uterina
 Sustitutivo  plasma fresco
congelado, crioprecipitados, concentrado
plaquetario y concentrados de antitrombina III

66. Enfermedad causada por la invasión
directa de microorganismos patógenos a
los órganos genitales externos o
internos, antes, durante o después del
aborto, parto o cesárea y que se ve
favorecida por los cambios locales y
generales del organismo materno durante
la etapa grávido-puerperal.
INFECCIÓN PUERPERAL

67.  Incidencia:
 Causa importante de muerte materna.
 6% incidencia global.
 7.4% en cesárea.
5.5% en parto vaginal.

68.  Factores de riesgo:
Durante el embarazo Durante el parto Durante la cesárea
· Pocas consultas
prenatales y de baja
calidad.
· IVUs.
· Infecciones
cervicovaginales.
· Procedimientos
invasivos de la
cavidad uterina con
fines diagnósticos
y terapéuticos.
· RPM de más de 24
horas.
· Aborto inducido en
condiciones de riesgo.
· TPP
· Exploraciones
vaginales múltiples.
· Corioamnioitis.
· Utilización de
fórceps.
· Desgarro cervicales
y vaginoperineales
mal reparados
· Revisión manual de
la cavidad uterina.
· Pérdida hemática
mayor de 500 mi.
· Técnica quirúrgica
inadecuada.
· Tiempo quirúrgico
prolongado.
· Cesárea de urgencia.
· Pérdida hemática
mayor de 1 000 mi.
· Ruptura de
membranas de más
de 24 horas.

69.  Etiología:
Aerobios
• Streptococcus A, B
y D
• Enterococos (14%)
• Bacterias
gramnegativas
• S. aureus
• G. vaginalis
Anaerobios
• Peptococcus spp.
• Peptostreptococcus
spp. (45%)
• Bacteroides fragilis
(9%)
• Clostridium spp.
• Fusobacterium spp.
Otros
• Mycoplasma spp.
• Chlamydia
trachomatis
• Neisseria
gonorrheae

70. Mecanismo de
infección
Endógeno
Colonizador
del tracto
genital
MO patógenos
al momento
del parto
Exógeno instrumental
Foco séptico
a distancia

71. Vías de contagio y propagación

72. Vías de contagio y propagación

73. Endometritis
•Más común
•Inicia en decidua
•Puede afectar miometrio
•Por persistencia de
restos placentarios
•Más frecuente en
cesárea
Salpingooforitis
•Infección de trompas de
Falopio y ovarios
•Ocurre a partir de
endometritis
•Puede haber abscesos
tuboováricos, unilaterales
Parametritis
•Infección e inflamación
del tejido conjuntivo
parametrial
•Por contigüidad o vía
linfática
•Puede dar lugar a zonas
induradas o abscesos
Infección de
la episiotomía
Sepsis
Peleviperitonit
is
- Paso de la
infección a la
pelvis por vía
linfática o
extensión de
salpingitis

74.  Sintomatología:
 Fiebre  >38ºC en 2 días diferentes en los
primeros 10 días posparto, excluyendo el primer
día.
 Escalofrios
 Loquios malolientes  secreción purulenta
 Dolor abdominal.

75.  Exploración física:
ENDOMETRITIS SALPINGOOFORITIS PARAMETRITIS
Dolor delimitado en el
útero.
Útero
subinvolucionado:
mayor tamaño
Palpación de masas
anexiales
Movilización uterina
dolorosa
Útero fijo en pelvis
rodeado de tejido
indurado
Fondos de saco
vaginales dolorosos a
la palpación

76. Análisis
sanguíneo
Leucocitosis y
neutrofilia
Elevación de la
PCR
USG
Abscesos
Presencia de
líquido en
cavidad uterina
Útero
subinvolucionado
TC y RM
Escaneo de todo
el abdomen
Pelviperitonitis

77.  Profilaxis:
 Medidas de asepsia
 Evitar RPM
 Evitar tactos vaginales frecuentes
 AMB  única dosis de cefalosporinas en cesárea

78.  Tratamiento:
 Hospitalización
 AMB
 Clindamicina  600 mg c/6-8h
 Gentamicina  80 mg c/8h
 Ampicilina o vancomicina
 Metronidazol  abscesos pélvicos (500mg/6h)
 Qx

80.  Infección de la episiotomía:
 0.1%
 Etiología:
 Streptococcus spp.
 Staphylococcus spp.
 Enterobacterias
 Anaerobios

81. Infección
simple
En piel y TCS
Piel enrojecida y
edematosa
Clindamicina
Gentamicina
Ampicilina
Fascitis
necrosante
Por trombosis de los vasos
de la piel (DM)
Piel intacta, pero al tacto
dolorosa
Fiebre ↑ y AEG
Clindamicina, gentamicina y
ampicilina +
Desbridamiento y resección
Mionecrosis
Clostridium perfringes
Infección de la fascia
muscular profunda
Penicilina a altas dosis +
resección de tejido
necrosado

83. INGURGITACIÓN MAMARIA
 Inicio: 2do-3er día postparto
 Origen: Exceso en producción de leche, por ingurgitación venosa y
linfática exagerada.
 Cuadro Clx:
 Bilateral
 Mama: tensa, duras y nodulares.
 Fiebre
 Dolor
 Tx:
 Sostén
 Hielo
 Analgésicos
 Vaciamiento mecanico

84. ALTERACIONES DE LA
SECRECION LÁCTEA
 Secreción láctea alterada.
 Aspecto externo de mamas normal.
 Agalactia  excepcional
 Hipogalactia
 Hipergalactia

85. Mastitis Puerperal
 Incidencia: 2%
 Factores de riesgo:
 Grietas
 Fisuras del pezó
 Etiologia:
 Staphylococcus aureus
 Staphylococcus coagulasa negativo
 Streptococcus viridans
 Streptococo tipo B
 Candida albicans
 Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (CA-
MRSA)
 Patogenia
 Contaminación de la faringe del lactante o de la piel vecina.

86. Mastitis Puerperal
 Clx:
 Dolor localizado
 Fiebre 38-39⁰C
 Escalofríos
 Endurecimiento
 Eritema
 Adenopatía axilar
 Dx:
 Signos y sintomas

87. Mastitis Puerperal
 Tx:
 Cloxacilina 500mg. VO 4 veces día/10 días.
 Cefazolina 1 gr. IV o IM 3 veces día/10 días.
 Eritromicina 1gr. VO 2 veces día/10 días.
 Vancomicina 1gr. IV c/12 hrs.

88. Trastornos Mentales en el
Puerperio
 Estrés postraumatico
 “Cuadro que aparece tras un acontecimiento en el
cual: a) existe amenaza de lesión grave, muerte o
amenaza de integridad física de la persona, y b) la
persona responde con intenso temor y horror.”
 Pesadillas
 Evitan el recuerdo
 Irritabilidad
 Emotividad
 Cólera
10
%

89. Trastornos Mentales en el
Puerperio
 Estado de melancolía
 Prevalencia: 50%
 Clx: Tristeza, labilidad afectiva, llanto con
facilidad, irritable, insomnio
 Dura pocos días
 Complicación: Depresión postparto o Psicosis.

90. Trastornos Mentales en el
Puerperio
 Depresión postparto
 Prevalencia: 10-15% en primiparas
 Inicio: 4-6 semanas postparto.
 Sintomas:
 Humor depresivo,
 Alteraciones del sueño
 o del petito
 o de peso
 de energía
 de líbido
 Desinterés
 Ideas obsesivas de muerte

91. Trastornos Mentales en el
Puerperio
 Depresión postparto
 Dx
 Tx:
 Antidepresivos tricíclicos
 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

92. Trastornos Mentales en el
Puerperio
 Psicosis Puerperales
 Prevalencia: 0.2%
 Factores de riesgo:
 Trastornos maniacos, depresivos o esquizofrénicos
 Clx:
 Cuadro esquizofrénico (dominantemente depresivo)
 Cuadro melancólico-maniaco (mixto)
 Tx:
 Psiquiátrico
 Psicológico

93.  Obstetricia. J. González-Merlo, J. Lailla
Vicens, E. Fabre González. Editorial
Masson 5ª edición.
 KARISSON, H. y PÉREZ-SANZ, C.
Hemorragia posparto. An. Sist. Sanit.
Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

94.  DUEÑAS, O., RICO, H. y RODRÍGUEZ, M.
Actualidad en el diagnóstico y manejo del
acretismo placentario. Rev. Chil. Obstet.
Ginecol 2007; 72(4): 226-271.
 MAITA QUISPE, Freddy, HOCHSTATTER
ARDUZ, Ewin y FRANCO
RADA, Ninoska. ACRETISMO
PLACENTARIO Y SU DIAGNOSTICO
ANTENATAL. Rev. méd. (Cochabamba), ago.
2007, vol.18, no.28, p.42-50.

95.  BRICENO-PEREZ, Carlos y BRICENO-
SANABRIA, Liliana. Placenta percreta con
ruptura uterina espontánea temprana. Rev
Obstet Ginecol Venez, oct.
2005, vol.65, no.4, p.193-198.
 Urgencias obstétricas en unidades de
primer nivel. Secretaría de Salud, México.
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 http://saludmaternamedicos.blogspot.com/201
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