Aborto
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Definición y tipos de aborto.
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- 8. ABORTO Martha Alexis García Palma Grupo 304 Obstetricia
- 9. Definiciones • Expulsión o extracción de un feto o embrión, de su madre, cuyo peso sea de 500 gramos o menos. Este estadio corresponde aproximadamente a 20 semanas de gestación • Pérdida temprana del embarazo • Fracaso temprano del embarazo • Terminación del embarazo antes de las 20 SDG o feto <500g
- 11. • 50% anomalía cromosómica • Aborto del 1° trimestre • Hemorragia en la decidua basal • Necrosis del tejido adyacente • Muerte del feto precede a su expulsión espontánea
- 12. Aborto aneuploide • Error de la gametogénesis materna • Trisomía autosómica 13, 16, 18, 21 y 22 • Monosomía X (45,X) • Anomalías estructurales cromosómicas
- 13. Aborto euploide • Aborto cerca de las 13 semanas • Trastornos médicos, situaciones ambientales o anomalías embrionarias FACTORES MATERNOS INFECCIONES Sífilis & VIH-1 ENFERMEDADES CRÓNICAS DEBILITANTES Celiaquía ANOMALÍAS ENDÓCRINAS Hipotiroidismo Diabetes mellitus
- 14. FACTORESMATERNOS ALIMENTACIÓN DROGAS Y FACTORES AMBIENTALES Tabaco # de cigarrillos que fuma al día Alcohol Primeras 8 semanas Cafeína 5 tazas de café al día o 500mg de cafeína Radiaciones Anticonceptivos DIU Toxinas ambientales Arsénico, plomo, formaldehído, benceno, óxido de etileno
- 15. FactoresMaternos Inmunitarios Trombofilias Traumatismos Defectos uterinos Adquiridos Leiomiomas uterinos Síndrome de Asherman Embrionarios Formación anormal de conductos de Müller Defectos de fusiónInsuficiencia cervicouterina Embudo
- 16. • Ecografía • Muestras cervicales gonorrea & clamidia tratamiento • Cerclaje de rescate • Cerclaje electivo entre la 12-16 semanas • Técnicas: McDonald Shirodkar
- 17. Clasificación clínica del aborto espontáneo Amenaza de aborto Aborto inevitable Aborto incompleto Aborto retenido Aborto séptico Aborto recurrente o habitual
- 18. Amenaza de aborto • Aparece secreción sanguinolenta o hemorragia vaginal por el orificio cervical cerrado durante la primera mitad del embarazo • Hemorragia de implantación • Cólicos abdominales • Lumbalgia persistente • Sensación opresiva pélvica • Reposo en cama • Analgésicos • Ecografía transvaginal + hCG + progesterona sérica • Hemorragia anormal • Dolor pélvico • Concentración sérica baja hCG-β
- 19. Aborto inevitable • Rotura de membranas que se acompaña de salida de líquido amniótico en presencia de dilatación de cuello uterino • Salida de liquido por vía vaginal • Reducir actividad física + observación • Reanudar actividades excepto penetración vaginal • Salida de líquido + hemorragia + dolor + fiebre
- 20. Aborto incompleto • Desprendimiento de placenta • Feto y placenta permanecen por completo dentro del útero o salen de manera parcial por el orificio dilatado • Antes de las10 semanas se expulsan juntos • Legrado por succión • Hemorragia
- 21. Aborto retenido • Productos muertos de la concepción que se retenían durante varios días, semanas o meses dentro del útero con el orificio cerrado del cuello uterino • Principio del embarazo aparentemente normal con amenorrea, náusea y vómito, cambios mamarios y crecimiento uterino • Ecografía embarazo anembriónico o muerte del feto • Regresión de cambios uterinos y mamarios
- 22. Aborto séptico • Endomiometritis • Parametritis, peritonitis, sepicemia o endocarditis • Administración inmediata de antibióticos de amplio espectro intravenoso + evacuación uterina • Tratamiento quirúrgico o médico 1. El éxito depende del tipo de huevo muerto retenido 2. En el aborto incompleto espontáneo, la conducta expectante culmina en aborto completo en cerca del 50% 3. En el caso de huevo muerto retenido, la administración de PGE por vía oral o vaginal es eficaz en un 85% para lograr un aborto completo consumado en 7 días 4. El legrado es una solución rápida con la que se logra completar cerca del 100%
- 24. • Presencia de 3 o más abortos consecutivos a las 20 semanas o menos de gestación o con un peso fetal <500 g • Anomalías cromosómicas de los padres (2% - 4%) • Factores anatómicos (15%) Anomalías uterinas congénita o adquirida Síndrome de Asherman Leiomiomas • Factores inmunitarios Autoinmunitario Aloinmunitario Síndrome antifosfolípido Poseen anticuerpos antifosfolípidos que se fijan a los fosfolípidos de proteínas o con carga negativa 5% de embarazadas se asocian con anticoagulante del lupus y el anticuerpo anticardiolipina embarazos fracasados Mujeres con antecedente de aborto del 1° trimestre, concentración alta de anticuerpos recurrencia del 70% de abortos
- 25. • Factores anormales de la coagulación definidos por genética que provocan trombosis patológica por un desequilibrio entre las vías de coagulación y anticoagulación • Resistencia a la proteína C activada Mutación del factor V de Leiden • Actividad reducida o ausente de antitrombina III • Mutación del gen de protrombina • Mutación del gen de la reductasa de tetrahidrofolato de metileno hiperhomocisteinemia
- 26. Deficiencia de progesterona Consecuencia y NO la causa de un aborto del 1° trimestre Administrar progesterona en embarazos menores de 8-10 semanas Síndrome de ovarios poliquísticos Incremento de la hormona luteinizante Hiperinsulinemia en función ovárica Diabetes mellitus Riesgo proporcional al grado de regulación metabólica al inicio del embarazo Mejorar la regulación metabólica
- 27. Hipotiroidismo • Autoanticuerpos tiroideos • Deficiencia de yodo • Medir TSH en mujeres con abortos recurrentes • Edad materna • Infecundidad concomitante • Síntomas y grado de ansiedad • Cariotipo de los padres • Valoración de la cavidad uterina • Pruebas de detección del síndrome de anticuerpos antifosfolipidos
- 30. Aborto terapéutico • Descompensación cardíaca persistente Hipertensión pulmonar fija Vasculopatía hipertensiva • Diabetes avanzada • Cáncer • Violación o incesto • Feto con deformidad anatómica, metabólica o mental importante
- 31. Aborto electivo (voluntario) • Interrupción del embarazo antes de la viabilidad a solicitud de la mujer, mas no por razones médicas • El más frecuente en la actualidad • Excecutive Board of the American College of Obstetricians and Gynecologists • Asesoramiento previo*
- 32. Técnicas para el aborto del primer trimestre TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PROCEDIMIENTOS MÉDICOS Dilatación del cuello uterino y evacuación uterina Oxitocina intravenosa Legrado Líquidos hiperosmóticos intraamnióticos Aspiración (legrado por succión) Solución salina al 20% Urea al 30% Dilatación y evacuación Prostaglandinas E2,F2α y análogos Dilatación y extracción Antiprogestágenos Aspiración menstrual Metotrexato Laparotomía
- 33. Aborto quirúrgico • Dilatación y legrado Raspando mecánicamente el contenido con una legra cortante Succionando el contenido Ambas • Complicaciones: x Perforación uterina x Laceración cervical x Hemorragia x Extracción incompleta del feto y x Infecciones
- 34. • Dilatación y evacuación A partir de las 16 semanas Dilatación del cuello uterino Legra con aspiración • Dilatación y extracción Evacuación por succión del contenido intracraneal después de extraer el cuerpo del feto Inducción del parto después de la semana 20
- 35. Dilatadores higroscópicos Lavar cuello uterino con solución povidona yodada Sujetar con una pinza la porción anterior Introducir dilatador con pinza de anillos Punta a nivel del orificio interno 4-6h la laminaria se hincha Dilatación del cuello uterinoUso de misoprostol Dilatación igual o mayor Menos dolor durante la inserción y efectos colaterales similares Dosis de 400µg
- 36. Aborto médico • Constituye una alternativa aceptable del aborto quirúrgico en ciertas mujeres con embarazos <49 días de edad menstrual • Incrementan la contractilidad uterina Mifepristona Metotrexato Misoprostol
- 37. • Contraindicaciones: x Alergia especifica al fármaco x Presencia de DIU x Anemia pronunciada x Coagulopatía o uso de anticoagulantes x Hepatopatías x Trastornos vasculares • Hemorragia y cólicos son más intensos que en la menstruación Prescribir analgésico
- 38. Aborto en el segundo trimestre • Administración de dosis altas de oxitocina IV • Prostaglandinas por vía vaginal Óvulos de prostaglandina E2 Pastillas de prostaglandinas E1 (misoprostol) • Dilatador higroscópico Provoca aborto en un 80-90% de los casos
- 39. • Óvulos de 20mg de prostaglandina E2 • Fondo del saco vaginal posterior • Efectos adversos: náusea, vómito, fiebre y diarrea • Combinar con metoclopramida + paracetamol + difenoxilato/atropina Prostaglandina E2 • Misoprostol 400µg • + 200mg mifepristona24h antes del misoprostol reduce el intervalo de expulsión Prostaglandina E1
- 40. Consecuencias del aborto electivo • Mortalidad materna • Repercusión en los embarazos futuros Partos muy prematuros Placenta previa • Anticoncepción después de un aborto 2 semanas posteriores a la interrupción (espontánea o inducida)
Notas del editor
- Sin embargo el uso extendido de la ecografía y la gonadotropina coriónica humana sérica permiten identificar embarazos muy incipientes, se han creado términos para describirlos:_ La duración del embarazo también se emplea para definir y clasificar el aborto con fines estadísticos y legales; por ejemplo, el National Center for Health Statistics y la OMS definen aborto como:__
- Mas del 80% de los AE se produce en las primeras 12 semanas y mas del 50% se debe a alguna anomalía cromosómica 1° trimestre en estos casos el óvulo se desprende, lo que estimula una serie de contracciones uterinas que provocan la expulsión Si bien no siempre son manifiestos los mecanismos que causn el aborto, durante los primeros 3 meses del embarazo la muerte del embrión o feto casi siempre precede a su expulsión espontánea; por eso para encontrar la causa de un aborto del 1 trimestre es necesario establecer la causa de muerte fetal
- Cerca del 95% de las anomalías cromosómicas es secundaria a algún error__mientras que un 5% se debe a errores del padre La anomalía cromosómica que se identifica con mas frecuencia en el aborto del 1 trimestre es la__y las más frecuentes son las de los autosomas__(Patau, Edwuards, Down La anomalía cromosómica aislada mas frecuente es la__es causa del sx de Turner Anomalias rara vez causan abortos
- Los fetos con cromosomas normales suelen abortarse mas tarde que los aneuploides La frecuencia se incrementa de manera considerable después de los 35 años de edad de la madre No se conocen bien las causas de los abortos euploides, pero se consideran una gran variedad de trastornos médicos___ INFECCIONES constituyen una causa rara de aborto del 1 trimestre ENF CRONICAS es raro; provoca infecundidad tanto masculina como femenina y abortos recurrentes HIPOTIROIDISMO la deficiencia pronunciada de yodo se acompaña de abortos; así como la presencia de anticuerpos antitiroideos DM la fc tanto de aborto espontáneo como de malformaciones congénitas aumenta; este riesgo depende de la regulación metabólica al principio del embarazo
- ALIMENTACION la deficiencia de un solo nutriente o moderada de todos los nutrientes no constituye una causa importante de aborto; incluso en los extremos, la hiperémesis gravídica con pérdida de peso rara vez provoca abortos Tabaco el riesgo de padecer un aborto aumenta de manera lineal según el # de cigarrillos al día Alcohol el consumo durante las primeras 8 semanas provoca abortos espontáneos como anomalías fetales; depende tanto de la frecuencia como la dosis Cafeina las mujeres que consumen tienen riesgo un poco mas alto de padecer abortos Radiaciones las dosis menores son menos nocivas, se desconoce la dosis necesaria para provocar un aborto Anticonceptivos los orales y espermicidas utilizados en cremas no aumentan el índice de abortos; pero cuando un DIU no previene el embarazo, el riesgo de aborto séptico aumenta de manera considerable
- Inmunitarias de las cuales hablaremos mas adelante en el aborto recurrente Trombo como las secundarias a mutaciones de los genes del factor V de Leiden, protombina, antitrombina, proteínas C y S Traumatismos la posibilidad de que los traumatismos abdominales precipiten un aborto es raro Sx o sinequias uterinas son resultado de la destrucción de grandes áreas de endometrio por un legrado, esto genera defectos de llenado que en embarazos posteriores la cantidad de endometrio a veces es insuficiente para mantener el embarazo y se produce un aborto Embrionarios provocan abortos del segundo trimestre, parto prematuro y otras complicaciones del embarazo Insf. dilatación del cuello uterino indolora durante el segundo trimestre que provoca prolapso y abombamiento de las membranas en el interior de la vagina y finalmente expulsión del feto inmaduro Embudo abombamiento de las membranas dentro del orificio interno dilatado, pero con un orificio externo cerrado Se desconoce la causa de la ICU pero al parecer existe cierta relaicon con los traumatismos previos del cuello uterino: dilatación y legrado, conización, cauterización o amputación; una vez confirmada se corrige mediante un cerclaje (refuerza de manera qx el cuello uterino con la colocación de una sutura en bolsa de tabaco)
- Eco para confirmar que el feto vive y excluir alguna anomalía ****lo ideal es llevar a cabo el cerclaje de manera profiláctica (procedimiento destinado a ocluir el orificio cervical interno mediante la colocación de material de sutura alrededor), pero en algunos casos no es posible y se realiza un__no suelen realizarse después de las 23 semanas Complicaciones infecciones, rompimiento de membranas durante la sutura Ahora, esos fueron solo los factores de la madre que se asocian con el aborto espontáneo; por su parte se sabe muy poco sobre los factores del padre, sin duda numerosas anomalías cromosómicas en los espermatozoides se asocian al aborto
- El dx clínico se sospecha cuando__ Una causa fisiológica de hemorragia es la que ocurre cerca del momento de la fecha probable de menstruación (hemorragia de implantación); sin embargo en un aborto, por lo general la hemorragia precede a los cólicos abdominales por un lapso de varias horas a días; en ocasiones se trata de una___acompañada de una__ y otras mas en una molestia suprapúbica en línea media No hay tratamiento eficaz, le reposo en cama aunque se prescribe no modifica su evolución, se prescriben__para reducir las molestias Por lo general se analizan__para establecer si el feto vive y se encuentra dentro del útero; el embarazo ectópico simpre se debe considerar el dx diferencial de amenaza de aborto: mujeres con hemorragia anormal o dolor pélvico y una [hCG-B] reducida en suero debemos distinguir entre embarazo ectópico, embarazo uterino normal o aborto del 1 trimestre *****La mujer anti-D negativa debe recibir Ig anti-D después de un aborto porque hasta el 5% sufre inmunización sin ésta
- Con frecuencia inician las contracciones uterinas para provocar un aborto o bien aparece una infeccion; es raro que la salida de líquido por via vaginal durante la primera mitad del embarazo no se acompañe de consecuencias graves, si no proviene de la vejiga, éste debe haberse acumulado entre el amnios y el corion; a causa de esta posibilidad cuando la mujer elimina liquido de forma repentina antes de que haya dolor, fiebre o hemorragia; se le recomienda reducir la actividad física y tenerla en observación Despues de 48h si no se elimina mas líquido amniótico ni hay hemorragia, dolor o fiebra, entonces puede reanudar sus actividades habituales con excepción de la penetración vaginal Si la salida de liquido se acompaña de hemorragia, dolor o fiebre, el aborto se debe considerar inevitable y proceder a vaciar el útero
- Sabemos que cuando la placenta se desprende del útero, ya sea total o parcialmente se produce una hemorragia; durante el AI el orificio interno del cuello uterino se abre y permite la salida de sangre___ En algunas mujeres es necesario dilatar aun mas el cuello uterino para realizar un legrado. Hemorragia en una mujer con embarazo mas avanzado o hemorragia abundante se procede a la evacuación de inmedato
- Este término se utilizaba para describir a los___ Puesto que los abortos espontáneos casi siempre son precedidos por la muerte embriofetal, la maypr parte se denominaba de manera correcta “retenido” ___después de la muerte del embrión no siempre aparece hemorragia vaginal u otros síntomas de amenaza de aborto Si el embarazo no se interrumpe ni se produce un aborto en los sig. dias o semanas, el tamaño del útero permanece sin cambios y luego se encoge, los cambios mamarios sufren regresión y se adlegaza
- Algunos abortos tanto espontáneos como provocados se complican con infecciones graves; la manifestación mas frecuente es la ___ Gracias a que en la actualidad es posible verificar la muerte embriofetal por ecografía, el tx se puede individualizar mas; el tx quirúrgico es definitivo y predecible pero innecesario en algunos casos, por otra parte el tx medico evita la necesidad de un legrado pero se acompaña de hemorragia impredecible Entonces, en base a diversos estudios se pueden hacer alguna generalizaciones en base al tratamiento___
- Tambien se denomina aborto espontáneo recurrente y aborto habitual
- En la mayoría de los casos existe muerte embrionaria o fetal y muy pocos abortos suceden después de las 14 semanas Se debe distinguir del aborto esporádico, éste implica que los embarazos entre ellos han tenido como resultado productos sanos Las causas son similares a las del aborto esporádico:__ En cuanto a los tratamientos, hay estudios que apoyan la correcion de algunas anomalías, por ejemplo en mujeres con útero tabicado y mas d e2 abortos previos la metroplastía histeroscópica diminuyó la frecuencia de abortos del 96 al 10% ___cerca de un 15% de las mujeres padece de algún factor autoinmunitario; ya sea un proceso autoinmunitario (inmunidad contra uno mismo) o aloinmunitario (inmunidad contra otra persona) Tx Sx antifosfolipido se recomienda administrar dosis reducidas de acido acetilsalicílico (81mg diarios via oral) & heparina no fraccionada (5000U por via subcutánea cada 12h) se prolonga hasta el parto *******hay riesgo de sufrir trabajo de parto prematuro, rotura prematura de membranas, limitación del crecimiento fetal, preeclampsia y desprendimiento prematuro de placenta
- Dentro de los factores aloinmunitarios se encuentran las trombofilias hereditarias__ *Al principio del embarazo la perfusión placentaria es minima, de manera que las trombofilias deben tener consecuencias clínicas muchos mas importantes en etapas posterios de la gestacion
- Tambien hay factores endocrinos relacionados con este tipo de aborto #1 secreción insuficiente por el cuerpo lúteo o placenta, también llamado “defecto de la fase lútea”; sin embargo es__; cuando el cuerpo luteo se extrae por cx está indicado___ #2 estas mujeres son subfértiles por oligo o anovulación; hay 2 mecanismos por los cuales se cree hay mayor riesgo de aborto__Si la LH provocara abortos, entonces su inhibición durante un ciclo de inducción de la ovulación con gonadotropinas reduciría el índice de aborto Hiperinsullinemia se ha demostrado que el hecho de prolongar el tx con metformina antes y durante el embarazo reduce la frecuencia de DG insulinodependiente y retraso del crecimiento fetal
- Hipo se recomienda___para identificar este tipo de pacientes La valoración de las mujeres con abortos recurrentes depende de__y ante unan px aparentemente sane se realzan una serie de estudios que comprenden__
- Es la interrupción medica o qx del embarazo antes de la viabilidad fetal
- Hay numerosas enfermedades tanto medicas como qx que constituyen indicaciones para interrumpir el embarazo, como son__sin embargo la indicación mas fc es___
- __apoya el derecho legal de la mujer a obtener un aborto antes de la viabilidad fetal y considera que éste es un tema médico entre la mujer y su doctor Tiene 3 opciones: continuar con el embarazo y asumir sus responsabilidades de madre, continuar con el embarazo y arreglar una adopción o interrumpir el embarazo y asumir sus riesgos
- Se extrae de manera qx con un legrado uterino o bien, mediante algún esquema médico
- Las técnicas transcervicales de este tipo de aborto requieren dilatación del cuello uterino y luego la evacuacion del embarazo ya sea__ Complicaciones__por lo tanto este tipo de legrados debe realizarse antes de la semana 14 o 15 y hay que administrar profilaxis con antimicrobianos (doxiciclina 100mg via oral cada 12h durante 7 días)
- __Por el tamaño del feto y estructura, obligan a utilizar esta técnica Antes de la destrucción mecánica y evacuación de las partes fetales hay que dilatar el cuello uterino y una vez extraido el feto se utiliza una__ para extraer la placenta y tejido restante Esto ayuda a la extracción y reduce al minimo la lesión cervicouterina por instrumentos o huesos fetales
- EL traumatismo generado por la dilatación mecánica se puede reducir con dispositivos que dilatan en forma lenta el cuello uterino dilatadores higroscópicos (atraen agua de los tejidos cervicales y se expanden, lo que dilata de manera gradual el cuello uterino) provienen de los tallos de laminaria digiata o japónica Otra opción en lugar de los dilatadores higroscópicos es al aplicaion de diversas preparaciones de prostaglandinas en el fondo de saco vaginal posterior
- Se han estudiado 3 fármacos para este tipo de aborto___al antiprogestágeno; el antimetabolito; la prostaglandina ___ya sea anulando la inhibición de las contracciones inducida por progesterona (mife y meto) o estmulando de manera directa al miometrio (miso)
- Algunos de estos métodos son__
- *antihemético – atipirético – antidiarréico
- Se observan picos de LH entre 16 y 22 días después de un aborto y la progesterona incrementa después de este pico por lo tanto, si se desea evitar un embarazo es necesario empezar los anticonceptivos poco después del aborto