PUERPERIO PATOLOGICO Y FISIOLOGICO

1. CLAUDIA LORDUY
PUERPERIO FISIOLÓGICO

2. DEFINICIÓN
Es el periodo de aproximadamente 6 semanas,
que va desde la expulsión del feto y la placenta,
hasta la regresión de las modificaciones
anatómicas y fisiológicas del embarazo, mayor de
20 semanas.

3. PUERPERIO FISIOLÓGICO
INMEDIATO
MEDIATO
TARDÍO

4. MODIFICACIONES DEL TRACTO
GENITOURINARIO
 PESO DEL UTERO:
-Final del embarazo: 1,000 g.
-7 días postparto: 500 g.
-15 días postparto: 350 g.
-Final de la sexta semana: 100 g.

5. MODIFICACIONES DEL TRACTO
GENITOURINARIO
 INVOLUCIÓN DEL CUERPO UTERINO
 ENTUERTOS: Son contracciones uterinas
dolorosas que se presentan en las primeras 72 h
del puerperio.
 LOQUIOS: Es la secreción vaginal originada por el
desprendimiento de tejido decidual, duran de 3-6
semanas.
 Tipos: Hemáticos, serohemáticos y serosos.

6. MODIFICACIONES DEL TRACTO
GENITOURINARIO
 REGENERACIÓN ENDOMETRIAL: El
endometrio se desarrolla a partir de la
capa basal adyacente al miometrio en 1
semana, alcanzando su regeneración
final en la 3° semana.
 LECHO PLACENTARIO: La involución
completa del sitio de inserción
placentaria tarda hasta 6 semanas. Una
imperfección en este proceso puede
originar hemorragia puerperal tardía.

7. MODIFICACIONES DEL TRACTO
GENITOURINARIO
 CÉRVIX: Durante los primeros 4- 6 días del puerperio el orificio
cervical permite el paso de 2 dedos. Al final de la primera semana su
diámetro de ha reducido.
 VAGINA: La vagina y el introito disminuyen hasta un tamaño
semejante previo al embarazo en la semana 6-8. Aunque no vuelve
a las dimensiones de una nulípara.
 PARED ABDOMINAL: El retorno al estado normal de la pared
muscular abdominal requiere 6-7 semanas, excepto en estrías
persistentes y diástasis de los rectos.

8. MODIFICACIONES DEL TRACTO
GENITOURINARIO
 FILTRACIÓN GLOMERULAR: La dilatación de los uréteres y la pelvis
renal desaparece en 3- 6 semanas En el embarazo. La tasa de filtración
glomerular es alta durante la primera semana y explica el incremento de
la diuresis.
 RETENCIÓN URINARIA: La retención urinaria pude ser ocasionada por
una insensibilización a las presiones vesicales por efecto de la anestesia,
o por un espasmo del músculo pubococcígeo, edema periuretral, lesiones
dolorosas del tracto genital como episiotomías extensas, hematomas o
laceraciones y el parto instrumental.
 INCONTENCIA URINARIA: La incontinencia urinaria de esfuerzo presente
en el embarazo puede continuar en el puerperio hasta que los músculos
perineales adquieran tono normal.

9. MODIFICACIONES EN LAS GLÁNDULAS
MAMARIAS
 La progesterona, el estrógeno, el lactógeno placentario,
la prolactina, el cortisol y la insulina actúan en armonía
para estimular el crecimiento y desarrollo de las
glándulas mamarias.
 Existe proliferación de células epiteliales, alveolares,
formación de nuevos conductos y desarrollo de los
lóbulos
 La secreción de calostro persiste aproximadamente 5
días. La intensidad y duración de la lactancia se controla
en gran parte por el estímulo repetitivo de succión.

10. MODIFICACIONES SISTÉMICAS
 APARATO CARDIOVASCULAR
 GASTO CARDIACO: Incremento de la volemia y gasto cardiaco. Estos
cambios se normalizan en 2 a 3 semanas.
 BRADICARDIA: Se observa una bradicardia fisiológica transitoria
durante 24 – 48 hrs.
 CONGESTIÓN VENOSA: La congestión venosa involuciona,
especialmente en los miembros inferiores.

11. MODIFICACIONES SISTÉMICAS
 SISTEMAHEMAPOYÉTICO
 Existe disminución del volumen sanguíneo y aumento del hematocrito
entre el día 3 y 7, eliminación de la hidremia gravídica entre los días 10
a 14, leucocitosis fisiológica hasta el 4° día, y hemoconcentración del 3°
al 5° día.
 Los factores de coagulación aumentados durante el embarazo sirven de
reserva para el rápido consumo durante el parto y para promover la
hemostasia después del mismo.
 El aumento de los factores de coagulación podría promover la
trombosis en el puerperio, pero la actividad fibrinolítica del postparto
contrarresta este riesgo.

12. MODIFICACIONES SISTÉMICAS
 APARATO DIGESTIVO

13. MODIFICACIONES SISTÉMICAS
 PIEL Y MÚSCULO ESQUELÉTICO
 PIEL: Es común la hiperhidrosis durante la primera semana,
además de un retroceso en la hiperpigmentación de cara y
pezón. Las vívices (estrías) de abdomen y mamas tienden a
palidecer.
 MÚSCULO ESQUELÉTICO: Se observa una laxitud
muscular pasajera e involución del reblandecimiento articular.

14. MODIFICACIONES SISTÉMICAS
 FUNCIÓN VESICAL
 RETENCIÓN URINARIA: La administración de líquidos I.V. en el
trabajo de parto; el efecto antidiurético de la oxitocina; el dolor y la
incapacidad para vaciar espontáneamente la vejiga debido a efectos
de anestesia o analgesia pueden ocasionar retención urinaria.
 6 HORAS POSTPARTO: Si la paciente no presenta diuresis
espontánea en las primeras 6 h postparto se debe sospechar de
retención urinaria.
 SONDA: En casos de retención urinaria se debe evacuar la vejiga
mediante la colocación de una sonda.

15. ATENCIÓN INMEDIATA DESPUES DEL
PARTO
 SIGNOS VITALES: Es importante vigilar los signos vitales
por lo menos durante las primeras 2 horas postparto cada
15 minutos.
 ANALGESIA: Es de ayuda la administración de
analgésicos como el Ketoprofeno 100 mg c/8-12 h.
 COMPRESAS: Es útil la aplicación de compresas frías en
las primeras horas postepisiotomía. Después de 24 h se
prefiere utilizar calor.

16. ESTADO GENERAL
 Son frecuentes los escalofríos por la pérdida de calor
debido a la expulsión del feto, placenta y líquido
amniótico.
 Usar soluciones parenterales tibias y cobijar a la
paciente sirve para aliviar los escalofríos.
 La deambulación y el baño deben hacerse lo más
pronto posible para reducir la incidencia de
tromboflebitis y mejorar las funciones vesical e
intestinal.

17. RECOMENDACIONES
 DIETA: Los requerimientos calóricos (aproximadamente 2,600 Kcal/día) y
proteicos deben ser incrementados durante la lactancia en comparación al
embarazo.
 ASEO VULVAR: El aseo vulvar debe practicarse de la parte anterior a la
posterior y debe iniciarse durante la estancia hospitalaria y continuarse en
casa.
 INMUNIZACIONES: A la mujer Rh negativa que no está isoinmunizada y
cuyo recién nacido es Rh positivo debe administrársele la globulina
inmune anti-D inmediatamente después del parto.
Los ejercicios para restablecer el tono de la pared abdominal se
inician tan pronto como el dolor lo permita.

18. ESTUDIOS PARACLÍNICOS
 PARTOS EUTÓCICOS: En los partos eutócicos no son utilizados los
estudios paraclínicos a menos que se sospeche hemorragia importante o
infección.
 HEMATOLOGÍA COMPLETA: Sin embargo una HC antes del egreso
puede ser útil, sin olvidar que suele haber leucocitosis fisiológica (15-30
mil/mm3), y concentración de hb y hto.
 EGO: El examen general de orina es útil cuando existe una elevación
temprana de la temperatura para descartar una IVU.

19. ALTA Y RECOMENDACIONES
 El alta médica se indica al cabo de 48 h postparto en
pacientes primigestas y antes en multíparas. En partos
instrumentales laboriosos y cesáreas se indica a las 48-72 h
postparto.
 Antes del alta médica la paciente debe recibir información
sobre cambios fisiológico como loquios, pérdida de peso,
dolor, etc.
 La paciente debe recibir instrucciones acerca de cuidados
personales como aseo, cuidados de las mamas y uso de
medicamentos.

20. LA ACTIVIDAD Y DESEO SEXUAL
 En el puerperio el deseo sexual suele estar disminuido
debido a la fatiga, debilidad, dolor, flujo vaginal incrementado
y miedo de lesión.
 La vida sexual suele reanudarse entre la 6° y 8° semana
postparto, sin embargo el placer y la actividad sexual se
encuentra disminuida hasta 1 año después del parto.
 Ante la preocupación de la expulsión de leche durante las
relaciones sexuales, ayuda amamantar al lactante antes del
coito.

21. RETORNO A LA MESTRUACIÓN Y OVULACIÓN
 GONADOTROPINAS: Después del alumbramiento se pierde
el factor inhibidor de los estrógenos y progesterona
placentarios, iniciándose la secreción de Gonadotropinas,
FSH y LH.
 NO LACTANCIA: Si la mujer no lactó, las gonadotropinas
retornan a su concentración normal entre la 3° y 5° semana
postparto, momento en que la menstruación reaparecerá.
 SI LACTANCIA: Si la mujer amamanta, el primer periodo
puede presentarse tan temprano como al 2° mes o tan tarde
como a los 18 meses debido al aumento de prolactina.

22. ANTICONCEPCIÓN Y ESTERILIZACIÓN
 Durante el puerperio inmediato a las mujeres que lo soliciten y
no esté contraindicado se les puede colocar el DIU.
 El puerperio inmediato se considera el momento más
conveniente para efectuar la salpingoclasia.
 Los métodos que contienen sólo progestágenos pueden ser
utilizados con seguridad en la lactancia. Las presentaciones son:
Píldoras: Desogestrel. Implantes: Etonogestrel. Inyectables:
Norestisterona. DIU: Levonorgestrel.

23. PUERPERIO PATOLÓGICO

24. DEFINICIÓN
Las complicaciones durante el periodo
puerperal, relacionadas principalmente con
hemorragia e infección.

25. HEMORRAGÍA
14 millones de casos de hemorragias asociadas
al embarazo y al menos 128.000 de estas
mujeres mueren dentro de las primeras 4 horas
postparto debiéndose a complicaciones durante
el alumbramiento.

26. DEFINICIÓN
-Sangrado postparto que excede los 500 ml o un
descenso significativo del hematocrito o que implique la
necesidad de transfusión sanguínea.
-Cualquier pérdida hemática postparto que cause
compromiso hemodinámico.
-Grave es el sangrado vaginal que excede los 1000 ml.

27. CLASIFICACIÓN
 PRECOZ: Ocurre durante las primeras 24 horas
tras el parto.
 TARDÍA: Después de las 24 horas tras el parto y
hasta 6 semanas.

28. FACTORES DE RIESGO
 Edad avanzada.
 Gran multiparidad.
 Intervalo intergenésico corto.
 Atonía uterina.
 Legrados uterinos.
 Primiparidad.
 Obesidad materna.
 Macrosomía fetal.
 Embarazo múltiple.
 Trabajo de parto prolongado.
 Hemorragia anteparto.
 Anemia materna

29. CAUSAS
La atonía uterina es la causa más frecuente (80%).
Factores de riesgo.
-Sobre distensión uterina.
-Agotamiento muscular.
-Gran multiparidad.
-Corioamnionitis.

30. CAUSAS
 RETECCIÓN PLACENTARIA

31.  ACRETISMO PLACENTARIO
El riesgo aumenta a medida que lo hace el numero de
cicatrices uterinas
FOCAL TOTAL
-EXTRACCIÓN MANUAL
-OXITOCINA
-HISTERECTOMIA
ACRETA
INCRETA
PERCRETA

32.  INVERSIÓN UTERINA
PARCIAL.
TOTAL.
MANIOBRA DE
JHONSON
-Abordaje de Huntington
-Histerectomía

34. CAUSAS
 Episiotomias y desgarros cervicales, perineales,
vaginales, anales, vulvares.
 Rotura uterina.
 Alteraciones de la coagulación

35. DIAGNOSTICO
 Cuantificar el volumen de perdida hemática.
 Valorar el estado hemodinámico.

37. TRATAMIENTO
 Recuperar estabilidad hemodinámica mediante la
instauración de una fluidoterapia agresiva, a razón
de 3:1.
 Transfusión cuando se han perdido entre 1 y 2
litros de sangre.
 Monitorear estrechamente las constantes vitales y
obtener muestras de sangre cada 30 minutos.

38. TRATAMIENTO
 Administrar Oxígeno a razón de 6 a 8 litros por minuto.
 Sonda vesical para monitorear diuresis.
 Reevaluar la respuesta a la infusión de líquidos dentro
de los 30 minutos para determinar la evolución de la
paciente.
 Después de la estabilización hemodinámica se debe
buscar identificar la causa de la hemorragia para poder
aplicar el tratamiento idóneo.

39. SEPSIS
Es la segunda causa directa de mortalidad materna y
la responsable de la mayoría de las muertes del
puerperio tardío. Durante el siglo XIX la sepsis
puerperal cobró proporciones epidémicas, sobre todo
en las maternidades. En la primera mitad del siglo
pasado, la sepsis puerperal tenía una mortalidad muy
alta, del 65 al 85% .

40. DEFINICIÓN
Infección del tracto genital que ocurre entre el
período transcurrido entre la rotura de membranas o
el nacimiento y los 42 días postparto con la presencia
de uno o más de los siguientes datos clínicos:
-Dolor pélvico.
-Flujo vaginal anormal.
-Flujo fétido transvaginal.
-Retardo en la involución uterina.
-Fiebre.

41. FACTORES DE RIESGO
GENERALES:
 Anemia.
 Desnutrición.
 Obesidad.
 Enfermedades crónicas.
 Pobreza.
 Higiene deficiente.

42. FACTORES DE RIESGO
ESPECIFICOS:
 Control prenatal deficiente
 Aborto inducido.
 Infección de vías urinarias
 Cervicovaginitis
 Procedimientos invasivos de cavidad uterina
 Rotura prematura de membranas de más de 6 hrs.
 Trabajo de parto prolongado
 Exploraciones vaginales múltiples (+ de 5)
 (fórceps)
 Desgarros
 Técnicas quirúrgicas inadecuadas..

43. AGENTES PATÓGENOS

44. MEDIOS DE INFECCIÓN

45. MECANISMOS DE PRODUCCIÓN
La puerta de entrada puede ser cualquier lesión
localizada en el canal genital, una simple lesión cervical
es suficiente.

46. SIGNOS Y SINTOMAS

47. FORMAS CLÍNICAS

48. EXPLORACIÓN
 Pélvica aséptica
 Escrutarse cualquier desgarro o episiotomía
 Se emplearan pinzas anulares
 Se tomará el exudado de conducto vertical
 Urocultivo

49. DATOS DE LABORATORIO
 Leucocitosis polimorfo nuclear
 Aumento de sedimentación eritrocito
 Hiperbilirrubina con valores de bilirrubina total >4mg/dL
o 70 mmo/L

50. CHOQUE SÉPTICO
 Estado de colapso circulatorio desencadenado por el
paso de:

51. CUADRO CLINICO

52. TRATAMIENTO
 Terapia antibiótica de acuerdo a los resultados de
cultivos.
 El régimen antimicrobiano siempre debe ser
reevaluado después de 48- 72 hrs.
 Duración de la terapia debe ser de 7 a 10 días

53. MASTITIS
La mastitis es una afección inflamatoria del pecho,
la cual puede acompañarse o no de infección.
Habitualmente se asocia con la lactancia materna.
Generalmente unilateral. Agente etiológico,
Staphylococcus aureus y epidermidis 98% Afecta
del 0.5 y 1.0% de las parturientas mayoría
primipiras,10% evoluciona ha absceso

55. CAUSAS
 Estasis de leche
 Ingurgitación mamaria
 Frecuencia de toma inadecuada
 Mal agarre de pecho
 Frenillo corto
 Mastitis previas
 Grietas en el pezón

56. CLÍNICA
 FASE I: Inflamatoria
-Comienzo rápido
-Dolor
-Eritema
-Tumor
-Calor
-Fiebre alta
-Compromiso estado general
-Adenopatías axilares dolorosas a
palpación
 FASE II: Abscedación
-Aumento de dolor
-Rubor se extiende a toda la
mama
-Tumor se delimita y hace
palpable (duro, bordes
imprecisos, dolorosos)
-Absceso si continua la
evolución

57. DIAGNOSTICO
 Se establece con base en el cuadro clínico y los
exámenes de laboratorio.
 Recuento celular y de colonias bacterianas permite
distinguir entre infecciosa de no infecciosa.
 La confirmación del diagnóstico se hace mediante
cultivo de la leche y saliva del neonato

58. TRATAMIENTO
 Buen agarre del pecho.
 Sin restricciones (frecuencia y duración)
 Lactancia materna exclusiva 4 meses (6 ideal)
 Evitar circunstancias que interfieran con lactancia:
chupetes, alimentos suplementarios, retirar del un
pecho antes que esté vacío, perder tomas
 Amamantamiento frecuente
 Si es necesario extraer leche manualmente, saca leche,
botella caliente

60. ABCESO DE MAMA
 Pecho circunscribe la infección formando barrera de
tejido. de granulación (cápsula).
 Síntomas: dolor, rubor, calor, edema hinchazón
fluctuante fiebre
TTO QUIRÚRGICO:
-eliminar pus
-Incisión y drenaje: anestesia general
-Aspiración guiada por ecografía: anestesia local
TTO ANTIBIÓTICO: igual que para mastitis