MODULO FISIOPATOLOGIA MUSCULO ESQUELETICO.pdf

FISIOTERAPIA Y
EL ÉXITO TE ESPERA !
CARRERA PROFESIONAL
REHABILITACIÓN
ISABEL LA CATÓLICA
INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR
MÓDULO - CICLO IV
FISIOPATOLOGÍA MUSCULO
ESQUELÉTICO

VISIÓN
ISABEL LA CATÓLICA
MISIÓN
EL ÉXITO TE ESPERA !
EL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO ¨ISABEL
LA CATÓLICA¨, FUE CREADO POR RM Nº0853-94-ED, EL 9 DE NOVIEMBRE
DE 1994.
CUENTA CON LAS CARRERAS TECNICAS MAS DEMANDADAS DEL
MERCADO NACIONAL, ASI COMO DOCENTES ALTAMENTE CAPACITADOS.
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ACREDITADO Y RECONOCIDO POR LA SOCIEDAD COMO FORMADORES DE
PROFESIONALES CON VALORES, COMPETENTES QUE CONTRIBUYEN AL
DESARROLLO DEL PAÍS.
SOMOS UN INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR QUE FORMA
PROFESIONALES TÉCNICOS COMPETITIVOS, BASADO EN LAS
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LABORAL, APLICANDO METODOLOGÍAS INNOVADORAS, FOMENTANDO
VALORES, RESPONSABILIDAD SOCIAL Y VISIÓN GLOBAL DEL PAÍS.

FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN
CARRERA TÉCNICA PROFESIONAL
ISABEL LA CATÓLICA
EL PROFESIONAL TÉCNICO EN FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN ESTA
ALTAMENTE PREPARADO PARA ASISTIR EN LA PROMOCIÓN,
MANTENIMIENTO, PREVENCIÓN, PROTECCIÓN Y RECUPERACIÓN DE LA
SALUD. ESTA CARRERA FORMA PARTE DE LAS PROFESIONES
MULTIDISCIPLINARIAS DE LA SALUD Y ESTUDIA:
- MASOTERAPIA: MASAJES.
- TRACCIONES: TRACCIÓN A CIERTAS PARTES DEL CUERPO.
- TERMOTERAPIA: CALOR Y CRIOTERAPIA.
- HIDROTERAPIA: AGUA.
- ELECTROTERAPIA: ELECTRICIDAD EN MODALIDADES ALTERNAS Y
CONTINUAS ONDAS ELÉCTRICAS.
- TERAPIA OCUPACIONAL: APLICACIÓN TERAPÉUTICAS LÚDICAS Y/O
LABORALES.
- FOTOTERAPIA: RADIACIONES LUMINOSAS(ULTRAVIOLETAS,
INFRARROJOS, CORRIENTES MAGNÉTICAS Y ULTRASONIDO)
- ORTOPEDIA ENTRE OTROS.
FINALMENTE, EL TÉCNICO EN FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN CONTARÁ
CON COMPETENCIAS ASOCIADAS AL PERFIL DEL SELLO ¨ISABEL LA
CATÓLICA¨, INTEGRANDO LOS VALORES DEL RESPETO POR LA DIGNIDAD
DE LA PERSONA, ESPÍRITU DE SERVICIO Y COLABORACIÓN, TRABAJAR
CON ALEGRÍA Y SUPERACIÓN DE SI MISMO EN EL DESEMPEÑO DE SUS
FUNCIONES LABORALES.

Índice
PROGRAMA DE ESTUDIOS: FISIOTERAPIA Y
REHABILITACION
NOMBRE DEL MÓDULO: TRATAMIENTO EN
REUMATOLOGÍA, TRAUMATOLOGÍA, ORTOPEDIA Y
NEUROLOGÍA
Unidad didáctica: FISIOPATOLOGÍA DEL
MÚSCULO ESUQELÉTICO
I. UNIDAD
Tema:1 Generalidades de patología
(Tipos de tejidos), terminología en patología.
1.1 Conceptos básicos de fisio patología
1.2 Patología, etiología, síndrome,
cuadro clínico, diagnóstico
Tema 2: Adaptación, lesión y muerte celular:
2.1 Hipertrofia
2.2 Atrofia
2.3 Displasia
2.4 Metaplasia
Tema 3: Fisiopatología de inflamación, dolor, fiebre
3.1 Inflamación
3.2 Dolor
3.3 Fiebre
Tema 4: Tolerancia de la actividad y la fatiga, y primera evaluación
4.1 fatiga muscular
1

II. UNIDAD
- Tema 5: Alteraciones de la función musculoesquelética:
5.2 Traumatismos
5.2 Infecciones
5.3 neoplásicas
Tema 6: Lesiones de tejidos blandos
6.1 Distensiones
6.2 Esguinces
Tema 7: Lesiones articulares
7.1 Luxaciones
7.2 Lesiones hombro
Tema 8: Lesiones articulares y segunda evaluación
8. 1 Lesiones rodilla
8.2 Lesiones cadera
III. UNIDAD
Tema 9: Alteraciones de la función músculo esquelética:
9.1 Padecimientos de desarrollo
9.2 Desarrollo embrionario y fetal
Tema 10: Alteraciones durante períodos del crecimiento normal.
10.1 Genu varo y Genu valgo
10.2 Pie plano
Tema 11: Deformidades hereditarias y congénitas
11.1 Displasia de cadera
11.2 Escoliosis
2

Tema 12: Enfermedades metabólicas y tercera evaluación
12.1 Osteoporosis
12.2 Osteomalacia y raquitismo
IV. UNIDAD
Tema 13: Enfermedades musculares
13.1 Fisiopatología muscular
13.2 Parálisis periódicas
Tema 14: Alteraciones estructurales de la fibra muscular.
14.1 Distrofias
14.2 Miopatías
Tema 15: Alteraciones no estructurales de la fibra muscular.
15.1 Contractura
15.2 Rotura
3

PRESENTACIÓN
Es nuestra intención en este momento, sugerir al alumno desde
nuestra experiencia, una orientación para facilitar el estudio de la
anatomía , fisiología y patología muscular. Dentro de esta
perspectiva podemos recordar que la construcción de los
conocimientos en toda actividad de aplicación práctica, se estructura
en ejes centrales, que ahora los apropiaremos para nuestros
capítulos. Los pacientes con patología ven afectadas una serie de
aspectos en su vida diaria, su situación emocional, y aspectos
físicos. Debido a las sincinesias que limitan las actividades básicas
con secuelas hace necesario el conocimiento de una anatomía y
fisiología más especifica.
4

Conceptos de salud y enfermedad
Sheila C. Grossma
CONCEPTOS DE SALUD Y ENFERMEDAD
Salud
Enfermedad
Etiología
Patogénesis
Morfología e histología
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Curso clínico
SALUD Y ENFERMEDAD EN POBLACIONES
Epidemiología y patrones de enfermedad
Incidencia y prevalencia
Morbilidad y mortalidad
Determinación de los factores de riesgo
Estudios transversales y de casos y controles
Estudios de cohorte
Evolución natural de la enfermedad
Prevención de la enfermedad
Práctica basada en la evidencia y directrices para la práctica
5

El término fisiopatología, que constituye el eje de este libro, se define como la
fisiología de la salud alterada. El término combina las palabras fisiología y
patología. La patología (del griego pathos, que significa «enfermedad») se
ocupa del estudio de los cambios estructurales y funcionales en las células,
tejidos y órganos del cuerpo que causan o son causados por una enfermedad. La
fisiología se ocupa de las funciones del cuerpo humano. Por lo tanto, la
fisiopatología estudia no sólo los cambios de los órganos que ocurren con la
enfermedad, sino también los efectos que estos cambios tienen sobre la función
corporal total (figura 1-1). Ejemplos como la atrofia cerebral (figura 1-1A) y la
hipertrofia del miocardio (figura 1-1B) ilustran los cambios fisiopatológicos por
un accidente cerebrovascular debido a hipertensión de larga duración no tratada
y la forma en que esto impacta al miocardio. La fisiopatología se enfoca también
en los mecanismos de la enfermedad subyacente y proporciona información para
ayudar a planificar las medidas tanto preventivas como terapéuticas yprácticas;
por ejemplo, seguir una dieta saludable, hacer ejercicio y cumplir con los
medicamentos prescritos. Este capítulo tiene por objeto orientar al lector acerca
de los conceptos de salud y enfermedad, diversos términos que se utilizan a lo
largo del libro, las fuentes de datos y lo que significan; así como los aspectos
más amplios de la fisiopatología en términos de salud y bienestar de la población.
6

FIGURA 1-1 • (A) Atrofia del lóbulo frontal del cerebro. Las circunvoluciones están delgadas y los surcos son demasiado amplios. (B)
Hipertrofia del miocardio. Este corte transversal del corazón ilustra la hipertrofia ventricular izquierda debida a hipertensión de larga
evolución (de Rubin R., Strayer D. S. (2012). Rubin's pathology: Clinicopathologic foundations of medicine (6
a
ed., pp. 2 y 4). Philadelphia,
PA: Lippincott Williams & Wilkins).
Amenudo es difícil determinar lo que constituye la salud y la enfermedad. Esto
se debe a la forma en que diferentes personas ven el tema. Muchos factores
determinan lo que se define como salud, entre ellos se incluyen la genética, la
edad, el sexo, las diferencias culturales y étnicas, así como las expectativas
individuales, grupales y gubernamentales.
Salud
En 1948, el preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) definió la salud como «un estado de completo bienestar físico,
mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad», definición que no se ha
cambiado desde entonces1
. Aunque es el ideal para muchas personas, ésta es una
meta poco realista. El Department of Health and Human Services de Estados
Unidos describe en Healthy People 2020 los determinantes de la salud como:
1. Lograr vidas libres de enfermedad prevenible, discapacidad, lesión y
muerte súbita.
2. Lograr la equidad en la salud y eliminar lasdisparidades.
3. Promover la buena salud para todos.
7

4. Promover conductas saludables durante toda la vida2
.
Cada 10 años, en su informe, el Department of Health and Human Services de
Estados Unidos encabeza iniciativas para facilitar los objetivos de la nueva
década como el actual Healthy People 2020. Estos informes de consenso se
desarrollan de manera específica para ayudar en la prevención de algunos
problemas de salud y ofrecer consejo para promover la salud como la define la
OMS.
Enfermedad
Una enfermedad se considera como un padecimiento agudo o crónico que se
adquiere o con el que se nace, el cual causa disfunción fisiológica en uno o más
sistemas corporales. Por lo general, cada enfermedad tiene signos y síntomas
específicos que caracterizan su patología y etiología identificable. Los aspectos
del proceso patológico incluyen etiología, patogénesis, cambios morfológicos,
manifestaciones clínicas, diagnóstico y curso clínico.
Etiología
Las causas de enfermedad se conocen como factores etiológicos. Entre los
factores etiológicos reconocidos están los bio lógicos (p. ej., bacterias, virus),
fuerzas físicas (p. ej., traumatismo, quemaduras, radiación), químicos (p. ej.,
venenos, alcohol), la propia herencia genética y los excesos o déficits nutri
cionales.
La mayoría de los factores causantes de enfermedad son inespecíficos y
muchos causan enfermedad de un solo órgano. Por otro lado, en ocasiones un
solo factor o acontecimiento traumático conduce a enfermedad de varios órganos
o sistemas. Por ejemplo, en la fibrosis quística (mucoviscidosis), la anemia
drepanocítica y el hipercolesterolemia familiar, un solo aminoácido, molécula
8

transportadora o proteína receptora produce amplia enfermedad. Aunque un
agente patológico afecte a más de un órgano y varios agentes patológicos dañen
el mismo órgano, la mayoría de los estados de enfermedad no tiene una causa
única. Más bien, la mayoría de las enfermedades es de origen multifactorial. Esto
es particularmente cierto en enfermedades como el cáncer, la cardiopatía y la
diabetes. Esto se ilustra en la figura1-2, que traza las 5 causas del cáncer y la
fisiopatología que evoluciona a partir de los mecanismos de enfermedad
desencadenados por las causas. Los múltiples factores que predisponen a una
enfermedad particular a menudo se denominan factores de riesgo.
Una forma de ver los factores que causan enfermedad es agruparlos en
categorías según si están presentes al nacer o se adquieren más tarde a lo largo
de la vida. Los padecimientos congénitos son defectos que están presentes desde
el nacimiento, aunque no sean evidentes hasta más tarde o nunca se manifiesten.
Los padecimientos congénitos se deben a influencias genéticas, factores
ambientales (p. ej., infecciones virales o consumo de fármacos en la madre,
irradiación o la posición gestacional in utero) o una combinación de factores
genéticos y ambientales. Los defectos adquiridos son aquellos causados por
acontecimientos que ocurren después del nacimiento. Éstos incluyen lesión,
exposición a agentes infecciosos, nutrición inadecuada, falta de oxígeno,
respuesta inmunitaria inadecuada y neoplasia. Se cree que muchas enfermedades
son el resultado de una predisposición genética y un acontecimiento o
acontecimientos ambientales que sirven de desencadenante para iniciar el
desarrollo de la enfermedad. Existen 35 000 genes en el genoma humano, 1 a 10
millones de proteínas y 2 a 3 000 metabolitos del metaboloma humano3
. Los
grandes avances en la biología molecular y la amplia variabilidad de las personas
han conducido a la evolución en biología de sistemas y medicina personalizada.
Esto ayudará en la identificación de la etiología de la enfermedad y en el
desarrollo de intervenciones individualizadas3
.
9

FIGURA 1-2 • Resumen de los mecanismos generales del cáncer (de Rubin R., Strayer D. S. (2012).
Rubin's pathology: Clinicopathologic foundations of medicine (6a ed., p. 204). Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins).
Patogénesis
Mientras la etiología describe lo que pone en movimiento el proceso patológico,
la patogénesis explica la forma en que evoluciona este proceso. En otras
palabras, la patogénesis es la secuencia de acontecimientos celulares y tisulares
que suceden desde el momento del contacto inicial con un factor etiológico hasta
la expresión última de la enfermedad. Aunque la etiología y la patogénesis son 2
términos que se utilizan como sinónimos, sus significados son bastante
diferentes. Por ejemplo, a menudo se cita la ateroesclerosis como la etiología (o
causa) de la enfermedad de la arteria coronaria. En realidad, la progresión del
10

proceso inflamatorio desde una estría grasa hasta la lesión oclusiva de un vaso
en personas con enfermedad de arteria coronaria representa la patogénesis del
trastorno. La verdadera etiología de la ateroesclerosis sigue siendo, en gran
medida, incierta.
Morfología e histología
La morfología se refiere a la estructura fundamental o forma de las células y los
tejidos. Los cambios morfológicos comprenden los cambios tanto macroscópicos
como microscópicos característicos de una enfermedad. La histología estudia las
células y la matriz extracelular de los tejidos corporales. El método que se utiliza
con más frecuencia en el estudio de los tejidos es la preparación de cortes
histológicos, que son cortes delgados, translúcidos de tejidos y órganos
humanos, que se examinan con la ayuda de un microscopio. Los cortes
histológicos desempeñan un papel importante en el diagnóstico de muchos tipos
de cáncer. Una lesión representa una discontinuidad patológica o traumática de
un órgano o tejido. Las descripciones del tamaño de la lesión y sus características
a menudo se obtienen al utilizar radiografías, ecografía y otras técnicas de
diagnóstico por la imagen. También es posible tomar muestra de las lesiones
mediante biopsia y las muestras de tejido se someten a estudio histológico. La
patología diagnóstica ha evolucionado mucho en los últimos años hasta incluir
herramientas inmunitarias y de biología molecular para estudiar los estados de
enfermedad4
(figura 1-3).
Manifestaciones clínicas
Las enfermedades se manifiestan de diversas maneras. En ocasiones, el
padecimiento produce manifestaciones, como fiebre, que evidencian que la
persona está enferma. En otros casos, la enfermedad es silenciosa al inicio y se
detecta durante exámenes que tienen otros propósitos o cuando la enfermedad
está muy avanzada.
Signos y síntomas son términos que se utilizan para describir los cambios
11

estructurales y funcionales que acompañan a una enfermedad. Un síntoma es una
molestia subjetiva que observa la persona con algún trastorno, mientras que un
signo es una manifestación que nota un observador. Dolor, dificultad para
respirar y mareo son síntomas de una enfermedad. Temperatura elevada,
extremidad tumefacta y cambios en el tamaño de la pupila son signos objetivos
que observa alguien que no es la persona enferma. Los signos y síntomas están
relacionados con el trastorno primario o, en ocasiones, representan el intento del
cuerpo de compensar una función alterada causada por el estado de enfermedad.
Muchos estados patológicos no se observan de forma directa. Por ejemplo, no es
posible ver que una persona presenta una hemorragia interna o que tiene una
disminución del intercambio gaseoso pulmonar. En su lugar, lo que es posible
observar es el intento del cuerpo de compensar los cambios en la función
ocasionados por la enfermedad, como la taquicardia que acompaña al sangrado o
el aumento de la frecuencia respiratoria que ocurre en la neumonía.
FIGURA 1-3 • Tejido conectivo laxo. (A) Microfotografía de un frotis de mesenterio con hematoxilina de Verhoeff para mostrar los núcleos
y las fibras elásticas. Las fibras elásticas aparecen como filamentos largos, delgados y ramificados sin un principio o final discernible, de
color negro azuloso. Las fibras de colágeno aparecen como perfiles rectos, largos teñidos de color naranja, considerablemente más gruesos
que las fibras elásticas. Están presentes también los núcleos de otros tipos de células (p. ej., linfocitos, células plasmáti cas y macrófagos)
pero no se identifican con facilidad. (B) Diagrama esquemático que ilustra los componentes del tejido conectivo laxo. Obsérvese la relación
de diferentes tipos de células con la matriz extracelular circundante, la cual contiene vasos sanguíneos y diferentes tipos de fibras (de Ross
M. H., Pawlina W.(2011). Histology: A text and atlas with correlated cell and molecular biology (6
a
ed., p. 159). Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins).
Un síndrome es un conjunto de signos y síntomas (p. ej., síndrome de fatiga
12

crónica) que son característicos de un estado patológico específico. Las
complicaciones son posibles extensiones adversas de una enfermedad o el
resultado del tratamiento. Las secuelas son lesiones o disfunciones que siguen a
o son causados por una enfermedad.
Diagnóstico
Un diagnóstico es la designación de la naturaleza o la causa de un problema de
salud (p. ej., neumonía bacteriana o accidente cerebrovascular hemorrágico). El
proceso diagnóstico requiere de una historia clínica minuciosa, una exploración
física (EF) y las pruebas diagnósticas. La EF se realiza para observar en busca de
signos de estructura o función corporal alterados. Las pruebas diagnósticas se
ordenan para comprobar lo que se piensa que es el problema. Se realizan también
para determinar otros posibles problemas de salud que no se obtuvieron a partir
de la historia clínica y la EF, pero que es posible que estén presentes dados los
signos y síntomas identificados.
El desarrollo de un diagnóstico implica analizar posibilidades en
competencia y seleccionar la más probable de entre los padecimientos que
podrían ser los responsables de la presentación clínica de una persona. La
probabilidad clínica de una enfermedad dada en una persona de determinada
edad, sexo, procedencia étnica, estilo de vida, fondo genético y localización
geográfica a menudo ayuda para llegar al diagnóstico de presunción. Las pruebas
de laboratorio y de imagen se utilizan para confirmar el diagnóstico.
Un factor importante cuando se interpretan los resultados de una prueba
diagnóstica es la determinación de si son normales o anómalos. ¿Está la
biometría hemática por arriba de lo normal, dentro del rango normal o por debajo
de éste? Lo que se denomina valor normal para una prueba de laboratorio se
establece estadísticamente a partir de los resultados de la prueba obtenidos de una
muestra seleccionada de personas. Un valor normal representa los resultados de
la prueba que caen dentro de la curva de campana o la distribución del 95%. Así,
13

las concentraciones normales de sodio sérico (136-145 mEq/l) representan la
concentración sérica media para la población de referencia ±2 desviaciones
estándar. El valor normal de algunas pruebas de laboratorio se ajusta al sexo,
otras enfermedades concurrentes o la edad. Por ejemplo, el rango normal de la
hemoglobina para las mujeres es de 12,0 g/dl a 16,0 g/dl y para los varones 14,0
g/dl a 17,4 g/dl5
. La concentración de creatinina sérica a menudo se ajusta para
la edad en los adultos mayores y los valores normales del fosfato sérico difieren
entre adultos y niños.
Los parámetros de laboratorio se interpretan con base en la confiabilidad, la
validez, la sensibilidad y la especificidad de la medición5, 6
. La validez se refiere
al grado al cual una herramienta de medición determina lo que se intenta medir.
Por ejemplo, la validez de las mediciones de presión arterial obtenidas mediante
esfigmomanómetro se compara con las obtenidas mediante los hallazgos
intraarteriales, que son mediciones obtenidas a través de catéteres arteriales
invasivos insertados en la arteria radial de personas con enfermedad grave.
Confiabilidad se refiere al grado al cual una observación, si se repite, da el
mismo resultado. Una máquina mal calibrada para medir la presión arterial da
mediciones irregulares, en particular de las presiones en los rangos alto o bajo.
La confiabilidad depende también de la capacidad de la persona para tomar la
medición. Por ejemplo, las mediciones de presión arterial varían de una persona
a otra debido a la técnica que se utiliza (p. ej., diferentes observadores desinflan
el manguillo a diferente velocidad, con lo que se obtienen diferentes valores), la
forma en que se leen los números en el manómetro o las diferencias en la
agudeza auditiva.
En el campo de las mediciones de laboratorio clínico, la estandarización
está encaminada a aumentar la certeza y confiabilidad de los valores medidos.
La estandarización se basa en el empleo de estándares escritos, procedimientos
de referencia para la medición y materiales de referencia7
. En Estados Unidos, la
Food and Drug Administration (FDA) regula los dispositivos diagnósticos in
14

vitro, que incluyen instrumentos de laboratorio clínico, equipos de pruebas y
reactivos. Los fabricantes que se proponen comercializar nuevos dispositivos
diagnósticos deben entregar la información sobre su instrumento, el equipo de
prueba o el reactivo a la FDA, como lo requieren los estatutos y
reglamentaciones existentes. La FDA revisa esta información para decidir si es
posible comercializar el producto en Estados Unidos.
Las mediciones de sensibilidad y especificidad están encargadas de
determinar hasta qué punto la prueba u observación podrá identificar
correctamente a personas con la enfermedad y personas sin la enfermedad5, 6
(figura 1-4). La sensibilidad se refiere a la proporción de personas con una
enfermedad que son positivas para esa enfermedad en una prueba u observación
dada (denominado resultado positivo verdadero). Si el resultado de una prueba
muy sensible es negativo, nos dice que la persona no tiene la enfermedad y ésta
puede excluirse o «descartarse». La especificidad se refiere a la proporción de
las personas sin la enfermedad que son negativas en una prueba u observación
dada (denominado resultado negativo verdadero). La especificidad se calcula
sólo de entre las personas que no tienen la enfermedad. Una prueba que es el
95% específica identifica de forma correcta a 95 de 100 personas normales. El
otro 5% representa los resultados positivos falsos. Un resultado de prueba
positivo falso llega a ser indebidamente estresante para la persona que se somete
a la prueba, mientras que un resultado de prueba negativo falso retrasa el
diagnóstico y compromete el resultado del tratamiento.
15

El valor predictivo es el grado al cual una observación o resultado de prueba
es capaz de pronosticar la presencia de una enfermedad dada8
. Un valor
predictivo positivo se refiere a la proporción de resultados positivos verdaderos
que ocurre en una población dada. En un grupo de mujeres que se encuentra que
tienen «nódulos mamarios sospechosos» en un programa de detección de cáncer,
la proporción que después se determina que tiene cáncer de mama constituiría el
valor predictivo positivo. Un valor predictivo negativo se refiere a las
observaciones negativas verdaderas en una población. En una prueba de
detección de cáncer de mama, el valor predictivo negativo representa la
proporción de mujeres sin nódulos sospechosos que no tiene cáncer de mama.
Aunque los valores predictivos se basan en parte en la sensibilidad y
especificidad, dependen más de la prevalencia de la enfermedad en la población.
A pesar de sensibilidad y especificidad sin cambio, el valor predictivo positivo
de una observación se eleva con la prevalencia, mientras que el valorpredictivo
negativo disminuye.
Curso clínico
El curso clínico describe la evolución de una enfermedad. La enfermedad puede
tener un curso agudo, subagudo o crónico. Un trastorno agudo es aquel que es
relativamente grave, pero autolimitado. La enfermedad crónica implica un
proceso continuo y prolongado; en ocasiones tiene un curso continuo o es
posible que presente exacerbaciones (agravamiento de los síntomas y la
gravedad de la enfermedad) y remisiones (un período durante el cual existe una
disminución en la gravedad de los síntomas). La enfermedad subaguda es
FIGURA 1-4 • La relación entre un resultado de prueba diagnóstica y la ocurrencia de la enfermedad.
Existen 2 posibilidades de que el resultado de la prueba sea correcto (positivo verdadero y negativo
verdadero) y 2 posibilidades de que el resultado sea incorrecto (positivo falso y negativo falso) (de Fletcher
R. H., Fletcher S. W. (2005). Clinical epidemiology: The essentials (4a ed., p. 36). Philadelphia, PA:
Lippincott Williams & Wilkins).
16

intermedia o se encuentra entre la aguda y la crónica. No es tan grave como una
enfermedad aguda ni tan prolongada como una enfermedad crónica.
El espectro de gravedad de enfermedad para las enfermedades infecciosas
como la hepatitis B va desde la infección preclí nica hasta la infección crónica
persistente. Durante la eta pa preclínica, la enfermedad no es clínicamente
evidente, pero está destinada a progresar hasta enfermedad clínica. Como en el
caso de la hepatitis B, es posible transmitir un virus durante la etapa preclínica.
La enfermedad subclínica no es clínicamente aparente y no está destinada a
volverse clínicamente aparente. Se diagnostica mediante pruebas de anticuerpos
o cultivos. La mayoría de los casos de tuberculosis no son clínicamente aparentes
y la evidencia de su presencia se establece mediante pruebas cutáneas. La
enfermedad clínica se manifiesta por signos y síntomas. Una enfermedad
infecciosa crónica persistente permanece durante años, en ocasiones durante toda
la vida. El estado de portador se refiere a una persona que alberga un organismo
pero que no está infectado, como lo evidencia su respuesta a los anticuerpos o
las manifestaciones clínicas. Esta persona es capaz de infectar a otros. El estado
de portador en ocasiones tiene una duración limitada y en otras es crónico, con
una duración de meses o años.
La salud de las personas tiene un vínculo estrecho con la salud de lacomunidad
y de la población que comprende. La capacidad de atravesar continentes en
17

cuestión de horas ha abierto el mundo a problemas de poblaciones a nivel global.
Las enfermedades que antes se confinaban a áreas locales en el mundo ahora son
una amenaza para poblaciones en todo el mundo.
Conforme avanza el siglo xxi, se nos recuerda continuamente que el sistema
de atención médica y los servicios que proporciona están enfocados a
poblaciones particulares. Los sistemas de atención administrada se enfocan en
una estrategia basada en población para planificar, administrar, proporcionar y
evaluar la atención médica. El foco de la atención médica también ha empezado
a surgir como una sociedad en la cual se pide a las personas que asuman una
mayor responsabilidad por su propia salud.
Epidemiología y patrones de enfermedad
La epidemiología es el estudio de la ocurrencia de enfermedad en poblaciones
humanas8
. Se desarrolló en un principio para explicar la diseminación de las
enfermedades infecciosas durante las epidemias y ha surgido como una ciencia
para estudiar los factores de riesgo para enfermedades multifactoriales, como la
cardiopatía y el cáncer. La epidemiología busca patrones de las personas
afectadas por un trastorno particular, como edad, procedencia étnica, hábitos de
la dieta, estilo de vía o localización geográfica. En contraste con los
investigadores biomédicos que estudian los mecanismos de la producción de
enfermedad, los epidemiólogos se preocupan más por lo que pasa que por la
forma en que pasa. Por ejemplo, el epidemiólogo está más preocupado por si el
tabaquismo por sí mismo está relacionado con enfermedad cardiovascular ypor
si el riesgo de cardiopatía disminuye cuando se deja de fumar; por otro lado, el
investigador biomédico está más preocupado por el factor causal en el humo del
cigarrillo y la vía por la cual contribuye a lacardiopatía.
Gran parte del conocimiento acerca de una enfermedad proviene de los
estudios epidemiológicos. Se utilizan métodos epidemiológicos para determinar
18

la forma en que se disemina una enfermedad, cómo controlarla, la forma de
prevenirla y cómo eliminarla. Los estudios epidemiológicos también se utilizan
para estudiar la evolución natural de la enfermedad, evaluar nuevas estrategias
preventivas y de tratamiento, explorar el impacto de diferentes patrones de salud
y atención médica, y pronosticar las necesidades futuras de atención médica.
Como tal, los estudios epidemiológicos sirven de base para la toma de decisiones
clínicas, la asignación de fondos para la atención médica y el desarrollo de
políticas relacionadas con problemas de salud pública.
Incidencia y prevalencia
Las mediciones de la frecuencia de enfermedad son un aspecto importante dela
epidemiología. Establecen un medio para predecir qué enfermedades están
presentes en una población y proporcionar una indicación de la velocidad a la
que aumentan o disminuyen. Un caso de enfermedad puede ser un caso existente
o el número de episodios nuevos de una enfermedad particular que se
diagnostica dentro de un período dado. La incidencia refleja el número decasos
nuevos que surgen en una población en riesgo durante un tiempo específico. La
población en riesgo se considera que son las personas sin la enfermedad pero
que están en riesgo de desarrollarla. Se determina mediante la división del
número de casos nuevos de una enfermedad entre la población en riesgo de
desarrollarla durante el mismo período (p. ej., nuevos casos por 1 000 o 100 000
personas en la población que está en riesgo). La incidencia acumulada calcula el
riesgo de desarrollar la enfermedad durante ese período de estudio. La
prevalencia es una medida de la enfermedad que existe en una población en un
momento dado (p. ej., número de casos existentes divididos entre la población
actual)8
. La prevalencia no es un cálculo de riesgo de desarrollar una enfermedad
porque es una función tanto de los casos nuevos como de qué tanto tiempo
permanecen los casos en la población. La incidencia y la prevalencia se informan
siempre como tasas (p. ej., casos por 100 o casos por 100 000).
19

Morbilidad y mortalidad
Las estadísticas de morbilidad y mortalidad proporcionan información acerca de
los efectos funcionales (morbilidad) y los que producen la muerte (mortalidad)
característicos de una enfermedad. Estas estadísticas son útiles en términos de
que anticipan las necesidades de atención médica, planificación de programas de
educación pública, dirección de los esfuerzos de investigación en salud y
asignación de fondos para la atención médica.
La morbilidad describe los efectos que tiene una enfermedad sobre la vida
de la persona. Muchas enfermedades, como la artritis, tienen bajas tasas de
muerte, pero un impacto significativo sobre la vida de la persona. La morbilidad
se preocupa no sólo de la ocurrencia o la incidencia de una enfermedad sino de
la persistencia y las consecuencias a largo plazo de la enfermedad.
Las estadísticas de mortalidad proporcionan información acerca de las
causas de muerte en una población dada. En la mayoría de los países, las
personas tienen la obligación legal de registrar ciertos hechos como edad, sexo y
causa de muerte en un certificado de defunción. Se utilizan los procedimientos
de clasificación en acuerdos internacionales (la [ICD] International
Classification of Diseases] de la OMS) para codificar la causa de la muerte y los
datos se expresan como tasas de muerte1
. Las tasas de mortalidad cruda (es decir,
el número de muertes en un período dado) no toman en cuenta edad, sexo,
procedencia étnica, estado socioeconómico ni otros factores. Por esta razón, la
mortalidad a menudo se expresa como tasas de muerte para una población
específica, como la tasa de mortalidad infantil. La mortalidad se describe
también en términos de causas principales de muerte según la edad, sexo y
procedencia étnica. Por ejemplo, entre todas las personas de 65 años de edad y
mayores, las 5 principales causas de muerte en Estados Unidos son cardiopatía,
enfermedad cerebrovascular, enfermedad maligna, enfermedad de vías
respiratorias inferiores crónica y accidentes.9
20

Determinación de los factores de riesgo
Las condiciones que se sospecha contribuyen al desarrollo de una enfermedad se
denominan factores de riesgo. En ocasiones son inherentes a la persona (presión
arterial alta o sobrepeso) o externos (tabaquismo o alcoholismo). Existen
diferentes tipos de estudios que se utilizan para determinar los factores de riesgo,
que incluyen los estudios transversales, los estudios de casos y controles, y los
estudios de cohorte.
Evolución natural de la enfermedad
La evolución natural de una enfermedad se refiere a la progresión y desenlace
clínico proyectado de la enfermedad sin intervención médica. Al estudiar los
patrones de una enfermedad a lo largo del tiempo en las poblaciones, los
epidemiólogos comprenden mejor su evolución natural. El conocimiento de la
evolución natural se utiliza para determinar el desenlace clínico de la
enfermedad, establecer prioridades para los servicios de atención médica,
determinar los efectos de los programas de escrutinio y detección temprana sobre
el desenlace clínico de la enfermedad y comparar los resultados de tratamientos
nuevos con el desenlace esperado sin tratamiento.
Existen ciertas enfermedades para las cuales no existen métodos efectivos
de tratamiento o las medidas de tratamiento actuales son efectivas sólo en ciertas
personas. En este caso, se utiliza la evolución natural de la enfermedad como
factor pronóstico del desenlace. Por ejemplo, la evolución natural de la hepatitis
C indica que el 80% de las personas que se infectan con el virus no lo elimina y
progresa hacia infección crónica12
. La información acerca de la evolución
natural de una enfermedad y la disponibilidad de métodos de tratamiento
efectivo proporciona indicaciones para medidas preventivas. En el caso de la
hepatitis C, se utiliza el escrutinio cuidadoso de las donaciones de sangre y la
21

educación de los consumidores de fármacos intravenosos para prevenir la
transferencia del virus. Al mismo tiempo, los científicos luchan por desarrollar
una vacuna que evitará la infección en personas expuestas al virus. El desarrollo
de las vacunas para prevenir la diseminación de enfermedades infecciosas como
la polio y la hepatitis B ha sido motivado sin duda por el conocimiento de la
evolución natural de estas enfermedades y la falta de medidas de intervención
efectivas. Con otras enfermedades, como el cáncer de mama, la detección
temprana a través de la autoexploración y la mastografía (o mamografía)
aumenta las probabilidades de una curación.
El pronóstico se refiere al probable desenlace clínico y prospecto de
recuperación de la enfermedad. Se designa como oportunidades de recuperación
completa, posibilidad de complicaciones o tiempo de supervivencia anticipado.
A menudo el pronóstico se presenta en relación con las opciones de tratamiento,
es decir, los desenlaces esperados o las probabilidades de supervivencia con o
sin cierto tipo de tratamiento. El pronóstico relacionado con un tipo dado de
tratamiento suele presentarse junto con el riesgo relacionado con el tratamiento.
FIGURA 1-5 • Niveles de prevención. La prevención primaria evita que ocurra la enfermedad. La prevención secundaria detecta y cura la
enfermedad en la fase asintomática. La prevención terciaria reduce complicaciones de la enfermedad (de Fletcher R. H., Fletcher S. W.(2005).
Clinical epidemiology: The essentials (4
a
ed., p. 149). Philadelphia, PA: Lippincott Williams &Wilkins).
Prevención de la enfermedad
Básicamente, llevar una vida sana contribuye a la prevención de enfermedad.
22

Existen 3 tipos fundamentales de prevención: primaria, secundaria y terciaria8
(figura 1-5). Es importante observar que los 3 niveles están encaminados a la
prevención.
La prevención primaria está dirigida a evitar que la enfermedad ocurra
mediante la eliminación de todos los factores de riesgo. Ejemplos de prevención
primaria incluyen la administración de ácido fólico a las embarazadas y mujeres
con posibilidad de embarazarse para prevenir defectos del tubo neural en el feto,
vacunar a los niños para prevenir enfermedades contagiosas y aconsejar a las
personas que adopten un estilo de vida saludable como medio de evitar la
cardiopatía8
. La prevención primaria a menudo se lleva a cabo fuera del sistema
de atención médica a nivel comunitario. Algunas de las medidas de prevención
primaria son obligatorias por ley (p. ej., usar los cinturones de seguridad en los
automóviles y el empleo de casco en las motocicletas). Otras actividades de
prevención primaria (p. ej., el empleo de tapones para los oídos o mascarillas
para el polvo) se llevan a cabo en ocupacionesespecíficas.
La prevención secundaria detecta temprano la enfermedad cuando todavía
es asintomática y las medidas de tratamiento proporcionan una curación o
detienen la progresión de la enfermedad. Utilizar el estudio de Papanicolau para
la detección temprana del cáncer cervical es un ejemplo de prevención
secundaria. El escrutinio incluye también realizar una historia clínica (preguntar
si la persona fuma), EF (medición de la presión arterial), pruebas de laboratorio
(determinación de la concentración de colesterol) y otros procedimientos
(colonoscopia) que es posible «aplicar de manera razonablemente rápida a
personas asintomáticas»8
. La mayor parte de la prevención secundaria se realiza
en el ámbito clínico. Todos los profesionales de la salud (p. ej., médicos,
enfermeras, dentistas, audiólogos, optometristas) participan en la prevención
secundaria.
La prevención terciaria está dirigida a las intervenciones clínicas que
previenen un mayor deterioro o reducen las complicaciones de una enfermedad
23

una vez que se ha diagnosticado. Un ejemplo es el consumo de fármacos β-
adrenérgicos para reducir el riesgo de muerte en personas que han tenido un
ataque cardíaco. Los límites de la prevención terciaria van más allá de tratar el
problema con el cual se presenta la persona. En personas con diabetes, por
ejemplo, la prevención terciaria requiere más que un buen control de la glucosa.
Incluye también exámenes oftalmológicos regulares para la detección temprana
de la retinopatía, educación para un buen cuidado de los pies y tratamiento para
otros factores de riesgo cardiovascular como la hiperlipidemia8
. Las medidas de
prevención terciaria incluyen también acciones para limitar el deterioro físico y
las consecuencias sociales de una enfermedad. La mayoría de los programas de
prevención terciaria se localizan dentro de los sistemas de atención médica y
comprenden los servicios de varios diferentes tipos de profesionales de la salud.
Práctica basada en la evidencia y directrices para la
práctica
La práctica basada en la evidencia y las directrices para la práctica basadas en la
evidencia han ganado popularidad entre la comunidad médica, los practicantes
de la salud pública, las organizaciones para el cuidado de la salud y el público
como un medio para mejorar la calidad y la eficiencia de la atención médica13
.
Su desarrollo se debió, por lo menos en parte, a la enorme cantidad de
información publicada acerca de las medidas diagnósticas y de tratamiento de
diversas enfermedades, así como las demandas de una atención médica mejor y
más rentable.
La práctica basada en la evidencia se refiere a tomar decisiones en la
atención médica basándose en datos científicos que hayan mostrado una forma
específica de manejar una enfermedad, los síntomas y las molestias del paciente.
24

La práctica basada en la evidencia estipula que los médicos no puedenpracticar
su profesión de acuerdo con sólo «su» manera de hacerlo o según la «forma en
que siempre se hizo antes». La práctica basada en la evidencia se basa en la
integración de la experiencia clínica individual del médico con la mejor
evidencia clínica externa a partir de la investigación sistemática13
.
El término experiencia clínica implica la capacidad y juicio que los médicos
adquieren a través de la experiencia y la práctica clínica. La mejor evidencia
clínica externa radica en la identificación de investigación clínicamente
relevante, a menudo a partir de ciencias básicas, pero en especial de los estudios
clínicos centrados en el paciente que se enfocan en la exactitud y precisión de
las pruebas y métodos diagnósticos, el poder de los indicadores de pronóstico y
la efectividad y seguridad de los regímenes terapéuticos, de rehabilitación y
preventivos.
Las directrices para la práctica clínica son afirmaciones desarrolladas de
manera sistemática con la intención de informar a los médicos y a las personas
que toman las decisiones acerca de la atención médica para circunstancias
clínicas específicas6, 13
.
Los médicos no sólo deben revisar sino sopesar diversos desenlaces, tanto
positivos como negativos, y hacer recomendaciones. Las directrices son
diferentes de las revisiones sistemáticas. En ocasiones toman la forma de
algoritmos, que son métodos paso a paso para resolver un problema, de
directrices de la atención hechas por escrito o una combinación de ellos.
El desarrollo de las directrices para la práctica, basadas en la evidencia, a
menudo utiliza métodos como el metaanálisis para combinar la evidencia
Proveniente de diferentes estudios para producir un cálculo más preciso de la
exactitud de un método diagnóstico o los efectos de un método de intervención14
.
El desarrollo de las directrices para la práctica basada en la evidencia requiere
revisión. Entre aquellos que deben revisar las directrices se incluyen los médicos
con experiencia en el contenido clínico, quienes verifican que esté completa la
25

revisión de la literatura y se aseguren la sensibilidad clínica; los expertos en
desarrollo de directrices, quienes revisan el método mediante el cual se
desarrolló la directriz; y los posible usuarios de estas directrices13
.
Las directrices para la práctica basados en la evidencia, que intentan dirigir
la atención médica, son también importantes para orientar la investigación hacia
los mejores métodos de diagnóstico y tratamiento específicos para los problemas
de salud. Por ejemplo, los médicos utilizan los mismos criterios para el
diagnóstico del grado y la gravedad de un padecimiento en particular, como la
hipertensión, con las directrices comprobadas para la hipertensión (El 7th Report
of the Joint National Committee on Prevention, Detection, and Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure [JNC 7]). Los médicos también utilizan los
mismos protocolos para el tratamiento con sus pacientes hipertensos hasta que
datos nuevos apoyan un cambio como el consumo de nuevos fármacos.
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and goals of 2020. [Online]. Available:
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26

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United States 2009. [Online]. Available: http://www.cdc.gov/nchs/fastats/lcod.htm C.
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objectives, and research milestones. [Online]. Available:
www.nhlbi.nih.gov/about/framingham/design.htm. AccessedJanuary6, 2011.
11. Channing Laboratory. (2008). The Nurse's Health Study. [Online]. Available:
http://www.channing.harvard.edu/nhs/. Accessed January 29, 2011.
12. Dillon J. (2007). Clinical update: Management of Hepatitis C. Primary Health Care 17(5),
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13. Panesar S. S., Philippon M. J., Bhandari M. (2010). Principles of evidence-based
medicine. Orthopedic Clinics of North America 41(2), 131–138.
27

SECCION 2
Adaptaciones celulares
28

CAPITULO 1.1
Lesión y muerte celular.
Mecanismos de adaptación celular.
Introducción a la patología tumoral
J. Pastrana Delgado y G. García-Casasola
Muerte celular 2 Introducción a la patología tumoral 5
Mecanismos de adaptación celular 4
M U ERTE CELU LAR • A g o tam ien to de las reservas d e
ATP. El Introducción
ATP resulta im prescindible para
el funcio- El cuerpo humano está compuesto por tm conjun- nam iento
de las bom bas iónicas celulares.
to de unidades individuales denominadas células,En la isquemia tisular —
hipoperfusión—, el
cada una de ellas con una actividad específica, déficit de O 2 activa
inicialmente la glucólisis
que se agrupan para formar sistemas funcionales anaerobia; sin
embaído, esta vía no consigue que conform an los diferentes órganos y
tejidos. generar suficiente ATP para el m
etabolism o La actividad celular conlleva una actividad
celular, p or lo
que se utilizan las reservas
m etabólica y un consumo de energía y
requiere hasta el consumo total de los
depósitos. Tras
el aporte de oxígeno ( O j) y nutrientes para el
agotarse el ATP, las
bom bas iónicas cesan en
mantenimiento de su funcionalidad. su actividad.
• Generación de un exceso de
radicales libres
Lesión celular
( O j ) radical superóxid o o (O H
“) radical Denominamos lesión celular al resultado de una hid roxilo. Los
radicales libres son m olécu-
agresión a la célula que condiciona una alteración
las que contienen uno o más
electrones no
de su estructura y función que puede llegar a de-
apareados
en sus orbitales. Este hecho les
sencadenar su muerte. confiere gran inestabilidad quím
ica y tien-
Las causas de la lesión celular pueden serden a adquirir electrones de
las moléculas múltiples (fig. 1 , 1 - 1 ) y cada una actuará de forma vecinas
(oxidación), lo que altera la estructura predominante sobre alguno de los
componentes
de éstas. Mediante este m ecanism
29

C A P IT U L O 1.1
Lesión y m uerte celular. M e ca n is m o s de ad aptación celular. Introducción a la
patología tum oral
Daño de la
Deflciencia de
membrana
metabolitos
Radicales libres
Hormonas
Oxígeno
Glucosa
Daño o pérdida
de ADN Fallo de la integridad
Quimioterapia funcional
Radiaciones ionizantes de la membrana
Radicales libres Daño de las bombas de iones
Disfunción Bloqueo de las FIGURA 1.1-1
mecánica vias metabélicas Esquema simplificado de lasposibles
Alteraciones de interrupción síntesis causas y mecanismos que producen
presión osmótica de proteínas
VtenpnnsrftsniratnririR daño celular.
m itocondrias, ADN) y si el daño es intenso y La apoptosis,
además de que puede activar- mantenido, provocar la muerte celular.
se com o respuesta a una agresión,
representa Existen dos tipos de m uerte celular en res- tam bién un
mecanismo de control celular que, puesta a una agresión; necrosis y
apoptosis. La mediante su autodestrucción, permite
recambiar respuesta de la célula en uno u otro sentido va las células
envejecidas m anteniendo el tam año a depender en m uchas ocasiones de
la estirpe de un órgano o tejido, o bien eliminar
aquellas celular afectada. Así, por ejem plo, las células células con daños
en su ADN im pidiendo así linfoides son más propensas a generar apoptosis
la perpetuación de una célula con
alteraciones
com o respuesta al daño celular. genéticas.
La apoptosis se ejecuta gracias a la
activación
Necrosis de ima cadena de proteínas denominadas caspasas
Denominamos necrosis a l proceso patológico que sigue que pueden inducirse por dos vías (fig. 1.1-4):
a una lesión celular originando una pérdida de inte-
gridad de las membranas celulares con entrada de • V ía extrínseca. Desencadenada por la acti- Na* Y
agua que provoca edematización y muerte por vación de receptores de la propia membrana
estallido de la célula. La necrosiscondiciona siempre celular «receptores de muerte» que se activan una
respuesta inflamatoria local que puede afectar a por señales externas a la célula; por ejemplo, las
células vecinas (fig. 1 . 1 -2 ). receptores para el factor de necrosis tumoral
(TNF, tumor necrosis factor) (v. cap. 1.2).
Apoptosis • V ía intrínseca. Se inicia por la producción
Denominamos apcrptosis al proceso de «muerte celular de m oléculas proapoptóticas por las m ito-
programada» con gasto de energía que genera un «en- condrias de la propia célula, tras sufrir una
cogimiento» progresivo de la célula hasta su rotura en agresión celular. Tam bién puede activarse
¡os denominados cuerpos apoptóticos y que no provoca por la interrupción de señales intercelulares
“O
oceso inflamatorio local (fig. 1.1-3). antiapoptóticas.
u
.a
30

SEC C IO N 1
G e n e ra lid a de s
Célula apoptótica Macrófagos
FIGURA 1.1-3
Se denomina apoptosis al proceso
de muerte celular programada
con gasto de energía que condiciona
un «encogimiento» progresivo
de la célula hasta su rotura en los Fagocitosis de los
denominados cuerpos apoptóticos. Cuerpos apoptóticos
cuerpos apoptóticos
Vía extrínseca Vía Intrínseca
Ligando
Lesión celular o
Receptor pérdida de señales
de muerte antiapoptóticas
Mitocondria
Cuerpos
apoptóticos
FIGURA 1.1-4
El proceso de apoptosis se
desencadena por la activación de las
caspasas a través de dos posibles
vías: Intrínseca o extrínseca.
Ambas vías activan la cascada de las caspasas M ECAN IS M OS DE ADAPTA CIO N
generando pérdida de proteínas de superficie celu- C E LU LA R
lar, retracción celular progresiva, condensación de La adaptación celular
constituye la respuesta de la cromatina nuclear y formación de cuerpos apop-
la célula ante estím ulos persistentes (internos tóticos con membrana celular
y organelas intactas o externos) mantenidos. En muchas ocasiones, que son
finalmente fe^odtados por los macrófagos. estos sistemas adaptativos celulares
31

C A P IT U L O 1.1
patología tum oral
una m ejora de la funcionalidad del tejido; sin • M etaplasia. Cam
bio de un tejid o diferen- embargo, otras veces condicionan una pérdida de
ciado a otro tam bién diferenciado
pero con funcionalidad o incluso un cambio en la función mayor
resistencia, por la acción continuada celular. Dentro de los mecanismos de
adaptación de un irritante (p. ej., metaplasia
escamosa se incluyen (fig. 1.1-5); esofágica por acción irritante del
ácido gás- trico sobre la mucosa esofágica en los casos
• Hiperplasia. Se define com o el aumento del de reflujo gastroesofágico; v.
cap. 9 .2 ).
• Displasia. Supone una alteración del
tamaño,
número de células de un tejido. Se produce organización y función de
las células de un únicamente en aquellos tejidos con capacidad tejido.
La displasia es una alteración prema- de multiplicación com o respuesta a
distintos ligna, pero que puede ser reversible
si cesa el estím ulos; por ejem plo, la hiperplasia m a- estímulo
irritante extemo.
maria del embarazo en respuesta a estímulos
hormonales.
IN TR ODUCCIÓ N A LA PATO LO G ÍA
• H ipertrofia. Caracterizada por un aumento
del tam año de cada célula sin aum ento en
TU M O R A L
su número. Se produce en tejidos no multi- Definición
plicables com o respuesta a situaciones de so- Sin prejuzgar su naturaleza
benigna o maligna, brecarga; por ejemplo, la hipertrofia del tejido podem
os d eñ n ir un tu m or com o una m asa muscular cardíaco (m iocardio)
secundaria a anóm ala de tejido producida por un crecimien- la
hipertensión arterial. to autónom o y desordenado de sus
células. La
• Atrofia. Se caraaeriza por la disminución del form ación de un tum or im
plica una alteración tam año y de las funciones celulares de un genética y
una disrupción en los mecanismos de tejido en un intento de disminuir su
consumo control celular.
m etabólico; por ejem plo, atrofia muscular En función de sus
características y comporta- p or desuso (encarnam iento prolongado)
miento, los tumores se clasifican en benignos o o por denervación (falta
de estím ulos ner- malignos (a estos últimos tam bién se los deno- viosos
sobre el músculo por alteración de las mina neoplasias o tumores
cancerosos). Así, los neuronas que lo inervan). tumores benignos suelen
tener un carácter celular
Atrofia
32

SEC C IO N 1
G e n e ra lid a de s
TAB LA 1.1-1 Características de los tumores benignos frente a los malignos
Benigno Maligno
Localizado Diseminado
Bajo grado de crecimiento Aito grado de crecimiento
Buena diferenciación ceiuiar Escasa diferenciación ceiuiar
Compresión de ios tejidos sin invasión invasión y destrucción de
ios tejidos normales No metástasis Metástasis
diferenciado, n o infiltran tejidos vecinos y no con el mesotelioma pleural.
Aflatoxinas con el metastatizan, mientras que los tumores malignos cáncer
hepático, etc.
no cumplen estas características (tabla 1 .1 -1 ). • Agentes biológicos. Virus de Epstein-Barr, re-
lacionado con el linfom a de
Burkitt, o virus
Nomenclatura de la hepatitis C, implicado en el desarrollo de
Desde el punto de vista de su nom enclatura, carcinoma hepático.
todos los tumores se denom inan con el prefijo
del tipo celular afectado al que se añade el sufijo CAUSAS ENDÓGENAS
«oma» (p. ej., lipoma: tumor de origen graso; me- Dentro de las causas
endógenas se incluyen las ningioma: tum or de origen meníngeo; mioma:
mutaciones heredadas o adquiridas en
los genes tumor de origen muscular, etc.). que controlan el
crecimiento, la diferenciación Los tumores malignos o neoplasias se dife-
celular o los mecanismos internos de
apoptosis.
rencian según su estirpe celular en: Entre ellas destacamos:
• «Carcinoma» si provienen de células epiteliales • M u taciones en lo s p ro
to o n co g en es. Los (p. ej., adenocarcinoma: tumor epitelial que
protooncogenes son genes que se
expresan forma estructuras glandulares; carcinoma esca- en células
normales y codifican la producción moso: tumor epitelial productor de
queratina). de proteínas que estimulan el aecim
iento o la
• «Sarcoma» si provienen de células del tejido diferenciación celular. Las
mutaciones de estos conjuntivo (p. ej., condrosarcoma: neoplasia
protooncogenes dan lugar a genes
mutantes de origen cartilaginoso; osteosarcoma: neo- (oncogenes)
que codifican la producción de plasia de origen óseo). proteínas anómalas
o, en mayor cantidad, lo que permite un aecim iento y una superviven-
Etiopatogenia cia anormales de la célula (p. ej., oncogén myc
Desde el punto de vista fisiopatológico, la forma- en los neuroblastomas)
(fig. 1 , 1 -6 ).
ción de un tum or maligno im plica la aparición • G enes supresores de 33

C A P IT U L O 1.1
patología tum oral
FIGURA 1.1-6
Esquema simplificado que muestra la
generación de tumores por
mutaciones en los protooncogenes.
FIGURA 1.1-7
Esquema simplificado que
muestra la generación de tumores
por mutaciones en los genes
supresores de tumores (GTS).
Manifestaciones clínicas • Por ulceración y necrosis tum oral.
El rápi- de las neoplaslas do crecim iento tumoral puede
condicionar La sintom atología generada por las neoplasias
necrosis parciales del tum or con
erosión o
va a depender del tipo histológico tumoral, su rotura de sus vasos
sanguíneos provocando
localización y el tiempo de desarrollo. De forma síntomas com o la
hemoptisis (expeaoración
genérica, podremos diferenciar entre: con
sangre), típica del cáncer de pulmón; he-
matemesis (vóm ito con sangre),
que puede
MANIFESTACIONES LOCALES observarse en el carcinoma gástrico, etc.
• Por sustitución de la estructura tisular normal
por el tejido anóm alo. Esto puede provocar MANIFESTACIONES
GENERALES alteraciones funcionales en el órgano afecta- El
metabolismo aumentado del tumor consume do. Así, por ejemplo, im
carcinoma pulmonar una gran cantidad de energía que
condiciona, avanzado puede condicionar insuficiencia res- en fases
avanzadas, pérdida de peso y astenia piratoria por reducción del tejido
pulmonar o debilidad general. Además, la
producción de norm al con imposibilidad para la adecuada citocinas
inflamatorias (v. cap. 1 .2 ) favorece la oxigenación sanguínea. presencia de
anorexia (pérdida de apetito). Todo
• Por conflictos de espacio. Los tumores cere- ello hace que en situaciones
avanzadas algunos
“O brales provocan síntom as (cefalea, convul- pacientes cancerosos pueden 34

CAPITULO 1.2
Fisiopatología de la inflamación.
Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS)
introducción 9
Tipos de respuesta inflamatoria 9
Fases dei proceso inflamatorio 10
Mediadores químicos
de ia inflamación 12
Resolución dei proceso
inflamatorio 14
Efectos sistémicos de la inflamación 15
Síndrome de respuesta infiamatoria
sistémica 15
INTRODUCCION
Podemos definir la inflamación como la reacción de
un tejido vivo al daño celular causado por agresiones
externas o internas, con objeto de limitar el daño celu
lar, eliminar el agente causal y procurar la reparación
del tejido dañado.
Como veremos más adelante, las causas que
pueden originar el proceso inflamatorio son múlti
ples. No obstante, todas ellas comparten un meca
nismo común de respuesta frente al daño tisular.
En la terminología médica, la inflamación de
cualquier órgano o tejido se denomina añadien
do el sufijo «-itis» al prefijo del órgano o tejido.
Así, hablarem os de bronquitis (inflam ación
bronquial), hepatitis (inflam ación hepática),
dermatitis (inflamación de la piel), etc.
Ya en el siglo i a.C., Comelio Celso describió
los signos clínicos de la inflamación, que con
sisten en:
• Calor (aumento de la temperatura local).
• Rubor (enrojecimiento de la zona inflamada).
• Dolor (localizado en la zona afecta).
• 71/mor (aumento de volumen).
Algunos autores añaden a éstos la impotenciafun
cional (limitación de la actividad y de la función
normal del tejido afectado).
TIPO S DE RESPUESTA
IN FLAM ATO RIA
Se pueden diferenciar dos tipos de respuesta in
flamatoria.
Inflamación aguda
Caraaerizada por su aparición de forma inmedia
ta a la agresión. Tiene una duración corta (días o
semanas). Presenta una respuesta vascular promi
nente con signos inflamatorios muy marcados y
está mediada fundamentalmente por leucocitos
polimorfonucleares (PMN).
Las causas de la inflamación aguda pueden
ser:
• Agentes físicos: traumatismos, heridas, lesio
nes por fno o calor, etc.
• Agentes quím icos: quemaduras o lesiones
cutáneas o mucosas por productos cáusticos.
• Infecciones: víricas, bacterianas o parasitarias.
38

SECCION 1
Generalidades
10
• Reacciones de hipersensibilidad: mediadas
por un mecanismo inmunológico (p. ej., reac
ciones alérgicas o por inmunocomplejos).
• In&rto tísular: falta de irrigación de un tejido
por obstrucción de fas arterias que lo nutren
(p. ej-, infarto de miocardio).
Inflamación crónica
Caracterizada por una reacción m antenida o
persistente del proceso inflam atorio. Presenta
una reacción vascular m ucho más moderada.
Puede durar semanas o meses, y está mediada
fundam entalm ente por la inm unidad celular
(linfocitos, m aaófagos y células plasmáticas).
Las causas de la inflamación aónica vendrán
determinadas por aquellas situaciones en las
que persiste en el tiempo el agente causante del
proceso inflamatorio y, por tanto, el daño celular.
Dentro de ellas destacaremos:
• Infección por microorganismos resistentes
a la fagocitosis {Mycobacterium tuberculosis,
Brucella).
• Presencia de cuerpos extraños de origen
extem o (materiales de sutura, cuerpos m e
tálicos, etc.) o de origen interno (cristales de
áddo úrico u oxalato cálcico a nivel articular).
• Enfermedades inmunológicas (p. ej., artritis
reumatoide, enfermedad de Crohn, etc.) en
las que el organismo, mediante mecanismos
inmunes, daña de forma persistente los pro
pios tejidos.
• Otras com o la arteriosclerosis (sabem os
actualmente que la arteriosclerosis representa
un proceso inflamatorio crónico del endote-
lio vascular) (v. cap. 5.2).
FASES DEL PROCESO
INFLAM ATORIO
La inflamación es un proceso dinámico y conti
nuo, por lo que la diferenciación en fases es bas
tante teórica. No obstante, con fines didácticos,
podremos diferenciar tres fases (fig. 1 .2 -1 ).
Fase vascular
Cuando el agente causal entra en contacto con el
tejido y provoca tm daño celular, la primera res
puesta que se produce es una vasoconstricción re
fleja de las arteriolas que lo nutren, seguida inme
diatamente de tma vasodilatación local originada
por la apertura de los esfínteres precapilares (esta
primera reacción es la causante de los dos signos
clásicos de Celso: calor y rubor).
Agente inflamatorio
Daño celular
(liberación de citocinas)
1
Fase vascular
i
Fase celular
i-----
Resolución Cronificación
1
Oestrucxión tisular
i
Reparación
FIGURA 1.2-1 Fases del proceso inflamatorio (v. texto).
La vasodilatación condiciona un aumento del
flujo y de la presión hidrostática en los lechos
capilares del tejido afectado y, por tanto, una ten
dencia a la exudación de plasma al tejido inters
ticial. Asimismo, favorece el enlentecimiento del
flujo sanguíneo y la redistribución de fas células
sanguíneas con disposición de los leucocitos en
fas zonas más periféricas del vaso.
De form a concom itante, los m ediadores
químicos liberados en el foco inflamatorio por
fas células lesionadas, y que estudiaremos pos
teriormente, generan ima modificación en el en-
dotelio vascular (activación del endotelio) que
condiciona, entre otros efertos, un aumento de
su permeabilidad.
Todo ello va a permitir el paso de plasma y
proteínas (entre otras, inmunoglobulinas) al es
pacio intersticial con aparición de edema local
(v. cap. 1.5) (causa de los signos inflamatorios
clásicos de Celso: tumor y dolor; este último pro
vocado por la compresión de fas terminaciones
nerviosas por el edema así como por la activación
directa de las mismas por sustancias químicas
liberadas en el foco inflamatorio).
Fase celular
La fase celular persigue la llegada al foco inflama
torio de células sanguíneas (en las fases iniciales,
leucocitos PMN y monocitos) que puedan luchar
contra el agente lesivo (p. ej., microoi^anismos)
y la liberación de sustancias proteicas que tienen
como objeto activar el proceso inflamatorio y al
mismo tiempo delimitarlo para evitar la propa
gación del daño celular.
De forma secuencial diferenciaremos:
• Quimiotaxis y migración de los leucocitos. Me
diado por sustancias químicas denominadas
39

C AP ITU LO 1.2
Fisiopatología de la inflam ación. Síndrom e de respuesta inflamatoria sistém ica (SIRS)
Moitocito
en reposo
Quimiotaxinas
t ‘ .
^ • 1 kXi_) I -
Endotelio activado
(mediaclores químicos «
de la inflamación)
Quimiotaxis
Bacterias
B Monocito
en reposo
Monocito activado
Quimiotaxinas
Endotelio activado
(mediadores químicos ^
de la inflamacioni ^ |
Monocito
en reposo
O uiiTiiotaxinas
Endotelia activado
(medis-'ffts químicos
de Is inflamación)
Ouimiotaxis
- >
.
Monocito activado 11
Unión lábil
^ (roiilng)^^
' ' V ■ ■
Selectina-'
Union fimi;
V
Integriiia:
Transmigración
Bacterias
*
Fagocitosis
FIGURA 1.2-2 A) Quimiotaxis. Migración de los leucocitos al foco inflamatorio mediado por sustancias químicas
denominadas «quimiotaxinas». B) Rolling o «rodamiento» de ios leucocitos en el endotelio vascular. Está condicionado
por la unión y despegamiento sucesivos entre la membrana de los leucocitos y el endotelio vascuiar que provoca
su «frenado progresivo». C) Transmigración o diapédesis de los leucocitos a través de ias células endotellales modificadas
y migración hacia el lugar en ei que se localiza el agente iesivo.
de forma genérica «quimiotaxinas» (fracciones
del complemento, proteínas baaerianas, etc.)
generadas en el foco inflamatorio (fig. 1.2-2A).
Rolling o «rodamiento» de los leucocitos a lo
largo del endotelio vascular. Condicionado
por la unión y despegamiento sucesivos entre
la membrana de los leucocitos y el endotelio
vascular que origina su «frenado progresivo».
Este hecho está provocado por la aparición
(ejqjresión), en las paredes del endotelio acti
vado y en la membrana celular leucodtaria, de
moléculas específicas de adhesión denomina
das de forma genérica selectinas (fig. 1.2-2B).
Unión firm e de los leucocitos a las paredes
vasculares. Mediado por moléculas de fijación
endoteliales y leucocitarias denominadas ge
néricamente integrinas (v. fig. 1.2-2B).
lyansmigración o diapédesis de ios leucocitos a
través de las células endoteliales modificadas
hacia el espacio intersticial donde se encuentra
el agente lesivo (p. ej., bacterias) o la lesión
tisular (células neaosadas, etc.) (fig. 1.2-2C).
40

SECCION 1
Generalidades
FIGURA 1.2-3
Fagocitosis. Dentro dei foco
infiamatorio los monocitos
activados y convertidos en
macrófagos emiten «pseudópodos»
que inciuyen ias particuias extrañas
(bacterias, restos ceiuiares, ete.)
en una vesícuia intraceiuiar
denominada «fagosoma».
Bacteria
opsonizada
Anticuerpo
Lisosomas
Fagosoma
Lisosomas
Emisión de
pseudópodos Vacuolización
Célula fagocftica Ingestión de la bacteria opsonizada
12
Fagocitosis
Una vez situados en el foco inflam atorio, los
leucocitos PMN y m onocitos activados (m a
crófagos) emiten «pseudópodos» que incluyen
las partículas extrañas (bacterias, restos celu
lares, e tc ) en una vesícula intraceiuiar deno
m inada «fagosoma». Este proceso se ve favo
recido por sustancias químicas denominadas
opsoninas (inm unoglobulinas o fracciones del
com plem ento; v. más adelante «Mediadores
quím icos») que se unen a las bacterias y par
tículas extrañas favoreciendo su fagocitosis o
integración en el citoplasm a del m acrófago
(opsonización).
Una vez formado el fagosoma se liberan en
él enzimas lisosomales, radicales libres, etc., que
habitualmente consiguen la destrucción del agen
te agresor (fig. 1.2-3).
M EDIADORES Q UÍM ICOS
DE LA IN FLAM ACIÓN
Como hemos comentado previamente, el proceso
inflamatorio conlleva la liberación en el foco de
múltiples sustancias químicas producidas por la
propia célula lesionada, leucocitos, plaquetas y
otras células, cuyo último objetivo es limitar el
proceso inflamatorio, favorecer la eliminación
del agente causal y promover la reparación del
tejido dañado.
Dentro de estos mediadores diferenciaremos
los siguientes.
Aminas vasoactivas
Las más conocidas son la histamina, producida
por los m astocitos’ con efecto vasodilatador
y de aumento de permeabilidad vascular, y la
serotonina.
Citocinas
Constituyen una familia de proteínas producidas
por muchos tipos celulares aunque predominan
temente por las células del sistema mononuclear
fagocítico (macrófagos, células NK, e tc ). Son
fundamentales en el desarrollo del proceso in
flamatorio y en la lucha contra las infecciones.
Entre ellas destacaremos:
• Interleucinas: constituyen una fam ilia de
proteínas con múltiples acciones biológicas,
algunas de ellas de gran importancia en la
aaivación del proceso inflamatorio. De entre
ellas destacamos la IL-1 y la IL-6 .
• In terfero n es: existen varios tipos; IFN-I
(a y p) e IFN-II (a, p, 7 ). Son inhibidores de
la replicación viral (v. cap. 2 .1 ).
• Factores de crecimiento: factor estimulante
de colonias de granulocitos y macrófagos
(GM-CSF), factor estimulante de colonias de
granulocitos (G-CSF).
• Factor de necrosis tum oral (TNF): existen
dos formas (TNF-a y TNF-P); el TNF-a es el
más importante en el proceso inflamatorio.
Sus acciones varían según su concentración en
plasma; de forma global produce fiebre, activa
la liberación de otras citocinas y provoca dis
minución del peso y del apetito (anorexia).
Bioiípidos
• Eicosanoides: son moléculas de carácter lipí-
dico, originadas por la acción de la fosfolipa-
saA sobre las membranas celulares debacterias,
neutrófilos y mastocitos. De ellos se deriva la
producción de prostaglandinas^ y leucotrie-
nos, con acciones diversas, entre otras vaso
dilatadora y de aimiento de la permeabilidad
vascular (v. fig. 1.3-4).
' Los m astocitos o células cebadas son células producidas en la m édula ósea y localizadas en la mayoría
de los tejidos corporales (especialm ente en la piel, la m ucosa bronquial y la digestiva). Sintetizan y liberan
fundam entalm ente histam ina.
^La in h ibición de la producción de prostaglandinas tiene u n especial interés en el tratam iento de la inflam ación.
La aspirina, los corticoides y los antiinflam atorios no esteroideos (AINE) in hiben su producción, por lo que tienen
un efecto antiinflam atorio.
41

C AP ITU LO 1.2
• PAF (fector activador de las plaquetas): pro
ducido por m astocitos y neutróñlos y que
favorece la agregación y la desgranulación
plaquetaria.
Cininas
Se trata de pequeños péptidos vasoactivos de
aproximadamente 10 aminoácidos. El más co
nocido es la bradicinina. Provocan aumento de
la permeabilidad vascular y dolor por aaivación
de las terminaciones nerviosas.
Óxido nítrico
Es un potente vasodilatador producido por las
células endoteliales y macrófagos. Regula la in
flamación reduciendo el efeao de otras sustancias
proinflamatorias.
Vía clásica: se activa por unión de la fracción
C lq del complemento con la fracción cons
tante (Fe) de las inmunoglobulinas (Ig) ya
estén en forma de inmimocomplejos o imidas
a células.
Vía de la lectin a de u n ió n a la m añosa
(o vía MBL, del inglés M annose Binding Lec-
tin): la MBL es una proteína sintetizada por
el hígado y presente en el plasma, secrecio
nes nasofaríngeas, etc. Se une a las paredes
bacterianas y aaiva la cascada del com ple
mento, por la misma ruta que la vía clásica,
por presentar sim ilitud estructural con la
fracción C lq.
Vía alternativa: se activa por la unión de la
fracción C3b a sustancias de las paredes bac
terianas.
Sistema dei compiemento
Constituido por un conjimto de proteínas presen
tes en el plasma en forma inaaiva. Se activan «en
cascada», esto es, cada proteína activada activa a
la siguiente. El sistema puede iniciarse por tres
vías diferentes que aaúan a distintos niveles de
la cadena (fig. 1.2-4):
Las tres vías convergen en una vía común o
litica que genera un com plejo form ado por
los fragm entos (C 5b, C 6 , C7, C8 y C 9), de
nom inado com plejo de ataque de membrana
(MAC), que forma poros en las membranas ce
lulares de las células atacadas originando su lisis
(rotura).
13
Vías de activación del complemento
Via clásica Via lectinas (MBL)
MBL
C4/C2 C3
C3b
C5b
C6, C7, C8, C9
Complejo de ataque a la membrana
I TT I
C6 C8
Lisis
celular
FIGURA 1.2-4 Vias de activación del complemento. Las tres vías de activación (clásica, vía de las lectinas y vía
alternativa) convergen en una via común o lítica que genera un compiejo formado por los fragmentos C5b, C6, C7, C8 y C9,
denominado complejo de ataque de membrana (MAC). El MAC provoca poros en las membranas y la lisis celular.
42

SECCION 1
Generalidades
TABLA 1.2-1 Marcadores de la inflamación
Positivos (aumenlan en ia inflamación) Negativos (disminuyen en ia inflamación]
Proteína C reactiva
Fibrinógeno
Ferritina
Ceruloplasmina
Proteínas del complemento
Albúmina
Transferrina
Alfa-fetoproteina
' Proteínas detectadas en sangre que sirven com o índice de la intensidad del proceso Inflamatorio. Los denominados
positivos aumentan durante el proceso Inflamatorio. Los negativos disminuyen su concentración plasmática
en situaciones de Inflamación.
14
Reactantes de fase aguda
Son proteínas producidas en el hígado como res
puesta a la acción de las citocinas generadas en
el foco inflamatorio. Tienen una acción proin-
flamatoria y de retrocontrol. Pueden detectarse
en sangre, y su increm ento o descenso indica
el grado de actividad del proceso inflamatorio.
Destacaremos entre ellos la proteína C reactiva
(PCR) (utilizada en clínica com o marcador de
inflam ación), el fibrinógeno (proteína del sis
tema de coagulación) o la ferritina (proteína de
almacenamiento del hierro) (tabla 1 .2 -1 ).
RESOLUCIÓN DEL PROCESO
INFLAM ATORIO
Habitualm ente, el proceso inflam atorio con
sigue elim inar el agente causal y los tejidos
lesionad os produciéndose una sustitución
de los m ism os por un tejido de granulación
rico en fibroblastos, células epiteliales y neo-
form aciones vasculares que cond icionan la
producción de un nuevo tejido sano o de una
cicatriz. Todo este proceso está promovido por
factores de crecim iento (TGF-a, TGF-p, etc.)
(fig. 1.2-5).
En aquellas situaciones en las que la respuesta
inflamatoria aguda no consigue eliminar el agen
te causal, se mantiene un ciclo de inflamación
persistente con necrosis celular y reparación su
cesivas, que caracteriza a la inflamación crónica.
Como comentábamos al principio del capítulo,
en este proceso interviene fundamentalmente
la inmunidad celular (linfocitos, células plas
máticas, maaófagos) con formación frecuente de
granulomas^ que intentan delim itar los focos
de inflamación.
Patógenos
Células
endoteliales
Agresión física
Dañotisular
Material inorgánico
Citocinas
proinfiamatorias
l
Neutrófiios
i
¿Materíal extraño eliminado?
FIGURA 1.2-5
Esquema general del proceso
inflamatorio y su posible evolución
a lo largo del tiempo.
Resolución Sí •*-
Plaquetas
No Inflamación cn3nica
Reparación tisuiar Granuloma
’ Los granulom as son form aciones nodulillares constituidas por acum ulación de células predom inantem ente
de estirpe m on on u d ear feg o atica (m acrófagos activados, células epitelioides, células m ultinucleadas, etc.) que
delim itan focos inflam atorios crónicos, donde persisten los m icroorganism os o agentes extraños que no han
podido ser elim inados m ediante el proceso inflam atorio agudo.
43

C AP ITU LO 1.2
EFECTOS SISTEM ICO S
DE LA IN FLAM ACIÓN
La liberación en el foco inflamatorio de media
dores químicos que pasan al torrente sanguíneo
puede generar, dependiendo de la magnitud del
proceso, síntomas o signos sistémicos (genera
les). De entre ellos destacaremos:
• Fiebre: provocada por la estim ulación del
centro termorregulador hipotalámico por de
terminadas citocinas liberadas en el foco in
flamatorio (IL-1, IL- 6 yTN F-a), (v. cap. 1.3).
• Anorexia (pérdida de apetito): se produce por
la acción directa de las citocinas proinflama-
torias sobre el foco de la saciedad localizado
también en el hipotálamo.
• Astenia (cansancio): condicionada por la dis
minución del aporte energético muscular al
utilizar gran parte de la energía generada en
el proceso inflamatorio.
• Pérdida de peso: debida a la pérdida de
apetito y al aumento general del gasto ener
gético.
• Anemia: por la inhibición de la eritropoyesis
(producción de hematíes) en situaciones de
inflam ación crónica (anem ia inflam atoria
crónica) (v. cap. 3.2).
• Leucocitosis: debida al aumento de la pro
ducción de leucocitos por la médula ósea
en respuesta a los mediadores de la infla
mación.
SINDROM E DE RESPUESTA
IN FLAM ATO R IA S IS TÉ M IC A
Se denom ina SIRS (del inglés Systemic Infla-
matory Response Syndrome), o síndrome de res
puesta inflam atoria sistémica, a una situación
de liberación masiva a la sangre de mediadores
inflamatorios, fundamentalmente citocinas, que
conducen a una vasodilatación generalizada y
alteraciones de la microcirculación en muchos
órganos, que condicionan hipoperfusión tisular
y shock (v. cap. 6 .8 ).
Si la situación persiste, se genera isquemia
(falta de oxigenación) de múltiples órganos con
daños irreversibles de éstos que pueden conducir
a la muerte (fig. 1 .2 -6 ).
Entre las citocinas directamente implicadas en
el desarrollo del SIRS destacan el TNF-a y la IL-1.
Las causas del SIRS son múltiples, si bien la
más frecuente es la debida a infecciones barte-
rianas severas; en este caso el SIRS se denomina
sepsis. Otras causas son los traumatismos impor
tantes con neaosis amplia de tejidos, panaeatitis
aguda grave, etc. (fig. 1.2-7).
El SIRS representa una reacción inflamatoria
generalizada del organismo frente a agresiones y
provocará los mismos efectos sistémicos estudia
dos previamente para todo proceso inflamato
rio; esto es, fiebre, aumento de reactantes de fase
aguda, etc. Su detección en estadios iniciales es
crucial para evitar su progresión hacia el shock
y la muerte del paciente; en este sentido se han
15
Traunra
Infección Sepsis SIRS
Hipoperfusión
generalizada
I
Shock
I
Daño lisular
i
Daño multlorgánico
Quemaduras
Pancreatitis
FIGURA 1.2-6
Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS). La liberación
masiva a la sangre de mediadores
inflamatorios (citocinas) provoca
una vasodilatación generalizada
y alteraciones de la microcirculación
en muctios órganos. La disminución
del riego sanguíneo (hipoperfusión
tisular) y el shock (tiipotensión
grave) conducen al daño
ele múltiples órganos de forma
simultánea.
44

SECCION 1
Generalidades
Infección
FIGURA 1.2-7
Causas del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS).
Las causas más frecuentes son las
infecciosas. En este caso, el SIRS se
denomina sepsis.
estudiado en los últim os años algunos marca
dores de inflamación como la procalcitonina'' o
reactantes de fase aguda (PCR) que, junto con
los datos clínicos, facilitan el diagnóstico precoz
y el inicio de un tratam iento adecuado. En el
cuadro 1 .2 - 1 se incluyen los criterios clínicos
actualm ente aceptados para el diagnóstico
del SIRS.
16
CUADRO 1.2-1 Criterios clínicos del síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS)*
• Temperatura > 38 °C o < 36 °C
• Taquicardia > 90 lat./min
• Taquipnea > 20 resp./min (o pCOj < 32 mmHg)
• Leucocitos > 12.000 o < 4.000 (o más del 10% de formas leucocitarias inmaduras en sangre)
' Para el diagnóstico se requieren dos o más criterios.
‘ La procalcitonina es un péptido precursor de la cald tonina. En condiciones norm ales se sintetiza en pequeñas
cantidades en las células C de la glándula tiroidea y en células neuroendocrinas del pulm ón. Sin embargo,
en situaciones de sepsis se sintetiza en tejidos y órganos tan dispares com o el bazo, el hígado, los testículos
o el cerebro, por lo que sus niveles en sangre se elevan. Curiosam ente, el increm ento en la producción
de procalcitonina no se acom paña de un aum ento paralelo de los niveles de calcitonina.
45

CAPITULO 1.3
Fisiopatología de la fiebre
Introducción 17
Fisiopatología de la fiebre 17
Fases del proceso febril 19
Fármacos antipiréticos. Mecanismos
de acción 20
Consecuencias de la fiebre
Hipertermia 21
21
INTRODUCCION
La temperatura corporal se mantiene en condido-
nes normales dentro de unos estrechos márgenes
y presenta tm ritmo circadiano (varía a lo lai^o el
día), esto es, es más baja por las mañanas y sube
por las tardes. El «termostato» que mantiene la
temperatura corporal se denomina centro termo-
rregulador y está localizado en el hipotálamo
anterior (fig. 1.3-1).
Para mantener una temperatura estable, el
centro termorregulador regula la producción de
calor (termogénesis) generada fundamentalmen
te por la actividad metabólica de los músculos
y el hígado y la pérdida del mismo (termólisis)
lograda mediante la sudoración, pérdidas a través
de la piel, ventilación pulmonar, etc.
La inform ación de la temperatura corporal
se registra continuamente a través de termorre-
ceptores externos localizados en la piel y termo-
rreceptores internos. La inform ación llega al
centro termorregulador que, en función de estos
estímulos, pone en marcha los mecanismos de
generación o de pérdida de calor.
En individuos adultos sanos la tem pera
tura corporal normal medida en la boca es de
36,8 ± 0,4 °C, con niveles m ínim os sobre las
6 . 0 0 horas y máximos sobre las 16-18.00 horas.
La variación diuma fisiológica de la temperatura
es de unos 0,5 °C y en algunas personas puede
ser de hasta 1 °C’. Si la medición de la tempera
tura se hace en el recto, a las cifras anteriormente
indicadas hay que añadir 0,6 ®C (37,4 ± 0,4 °C)
y si se realiza en la axila habrá que restar 0,4 °C
(36,4 ± 0,4 °C). La medición en el recto, el tím
pano o el esófago inferior refleja mucho mejor
la temperatura corporal central pero presenta,
obviamente, más dificultades técnicas.
Debemos tener en cuenta que la capacidad de
respuesta térmica varía de unas personas a otras.
En este sentido es preciso m encionar que los
ancianos tienen menos capacidad de aumentar
su temperatura corporal que los jóvenes. Así,
una temperatura de 37,5 ®C en una persona de
85 años puede ser anormal y asociarse a procesos
potencialmente graves.
FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE
Denominamos fiebre al aumento de ¡a temperatura
corporal directamente condicionado por la «activación»
del centro termorregulador. Este concepto es impor
tante a la hora de diferenciar la fiebre de la hiper
termia, donde el aumento de temperatura está
producido por causas ajenas a la acción del centro
termorregulador (v. más adelante «Hipertermia»).
Las sustancias que pueden actuar sobre el
centro term orregulador generando fiebre se
17
46

SECCION 1
Generalidades
FIGURA 1.3-1
El centro termorregulaclor
«termostato» corporal se localiza
en el hipotálamo anterior
Certtro
termortegulador
hlpotalámlco
18
denom inan pirógenos. Los pirógenos pueden
ser de origen externo o interno.
Pirógenos exógenos
Son sustandas ajenas ai oi^anismo y generalmen
te producidas por miaoorganismos (bacterias o
virus) que tienen la capacidad de aaivar directa
mente el centro termorregulador. Entre ellas las
más conocidas son las endotoxinas, producidas
por las bacterias Gram negativas y, en menor me
dida, por las baaerias Gram positivas (v. cap. 2.2).
Pirógenos endógenos
Se trata de proteínas producidas por células del
propio organismo, que pertenecen a la familia
de las citocinas. Las citocinas son pequeñas pro
teínas producidas por muchos tipos de células
que intervienen en la regulación de los procesos
inflamatorios (v. cap. 1.2). Entre las células con
mayor capacidad para generar citocinas destacan
los linfocitos, los leucocitos polimorfonucleares
y los monocitos. Algunas de estas citocinas tie
nen capacidad pirógena y son las denominadas
citocinas pirógenas. Entre ellas destacamos: la
interleucina 1 (IL-1), la interleucina 6 (IL-6 ) y el
factor de necrosis tumoral (TNF).
Las infecciones producidas por la mayoría
de los microorganismos (virus, bacterias, hon
gos, protozoos) generalmente generan fiebre al
activar los mecanismos de la inflam ación y la
producción de citocinas pirógenas por parte de
leucocitos y linfocitos. Sin embaído, la liberación
de este tipo de citocinas no es exclusiva de los
procesos infecciosos. También pueden producirse
en procesos inflamatorios no infecciosos como
vasculitis, panaeatitis, infartos tisulares, tumores
malignos, traumatismos graves, reacciones de
hipersensibilidad, etc. (cuadro 1.3-1).
Eievación del termostato
liipotalámico por pirógenos
Tanto los pirógenos exógenos como los endóge
nos actúan sobre el hipotálamo anterior al gene
rar un aumento significativo en la síntesis de IL-6 .
Esta interleucina no puede atravesar la barrera
hematoencefálica, pero promueve la síntesis de
CUADRO 1.3-1 Causas de la fiebre
• Infecciones (virus, bacterias, hongos,
protozoos)
• Fiebre de origen tumoral:
' Leucemia aguda o crónica
• LInfoma
> Metástasis
• Cáncer de riñón
• Cáncer de colon
• Hepatocarcinoma
• Cáncer de páncreas
Sarcoma
• Procesos inmunológicos:
Pollmialgla reumática
■ Artritis reumatolde
• Enfermedad Inflamatoria Intestinal
• Lupus eritematoso sistémico
• Vasculitis
• Enfermedad de Still del adulto
Fiebre inducida por fármacos
Miscelánea:
> Fiebre facticia (simulada)
» Enfermedad tromboembólica
• Sarcoldosis
47

C A P IT U L O 1.3
Inflamación
Necrosis
Tumores
Q
Centro
termorregulador
hipotalámico
PGEj
Órgano vascular
de la lámina
temiinal
FIGURA 1.3-2
Los pirógenos actúan sobre
el hipotálamo anterior al generar
un aumento significativo en
la síntesis de IL-6. Esta interleucina
no puede atravesar la barrera
fiematoencefáiica, pero promueve
la síntesis de prostaglanúina E2
(PGE2) en células cercanas al centro
termorregulador activándolo.
prostaglandina E2 (PGEj) en células cercanas al
centro termorregulador. La PGEj, sí tiene capa
cidad de atravesar la barrera hematoencefálica,
difunde libremente por el cerebro y actúa sobre
el centro termorregulador aumentando el nivel
del termostato (fig. 1.3-2).
FASES DEL PROCESO FEBRIL
En el desarrollo del proceso febril podemos dife
renciar varias fases que exponemos a continuación.
Fase de inicio
Al comenzar el proceso febril la temperatura de
ajuste del «termostato» hipotalám ico se eleva,
y puede llegar a subir de 1 a 2 °C respecto a
la basal. Com o ya hem os visto, la causa más
frecuente de esta elevación es la acción directa
o indirecta sobre el centro termorregulador de
los pirógenos.
Esta modificación al alza del termostato hi
potalámico pone en marcha diversos mecanis
mos para elevar la temperatura corporal. Es la
denom inada fase de inicio donde predomina
la generación de calor corporal (termogénesis)
y la reducción de pérdidas externas. Entre los
mecanismos activados destacan (fig. 1.3-3):
• Contracción muscular (escalofríos y tiritona
por contracción de la musculatura estriada y
«piel de gallina» por contracción de los mús
culos piloerectores).
• Aumento de la actividad metabólica corporal
que genera calor.
• Vasoconstricción de vasos periféricos que dis
minuye las pérdidas de calor a través de la piel
(palidez cutánea).
• D ism inución de la superficie corporal en
contacto con el aire para disminuir las pérdi
das por conducción y convección (posición
corporal en ovillo o fetal).
Fase de estado
Una vez alcanzada la nueva temperatura fijada por
el termostato hipotalámico, se establece im nuevo
estado de equilibrio entre pérdidas y ganancias de
calor muy similar al normal pero con una tempe
ratura corporal mayor. Es la llamada fase de estado.
En eUa el individuo permanece en situación estable
aunque con una temperatura corporal superior a la
habitual. Clínicamente se caracteriza por:
• Rubicundez facial y corporal (enrojecimiento
de la cara y el cuerpo).
• Piel caliente y húmeda.
• Taquicardia y taquipnea.
Fase de iisis
Cuando finaliza la causa del proceso febril (desa
parición de los pirógenos), o si se han administra
do fármacos antipiréticos, el termostato hipotalá
mico desciende de nuevo a su temperatura basal
y se ponen en marcha mecanismos para bajar la
19
48

SECCION 1
Generalidades
20
Temperatura de la piel
Aumento
de la actividad
metaiñlica
suprarrenal
Liberación
de adrenalina
sudoríparas de la piel esquelética
Taquipnea Transpiración Constricción
o dilatación de los
vasos sanguíneos
EscaloWos
tiritona
Movimiento
FIGURA 1.3-3 Sistemas ele control de termogénesis y termólisis por el centro regulador tiipotalámioo. El aumento
ele la activiúael metabólica genera calor, y se consigue principalmente por la acción de las hormonas tiroideas y de las
catecolaminas. El aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea) y la transpiración (sudor) faoiiitan la disipación del calor
La vasoconstricción de los vasos periféricos elisminuye ias pérdidas de calor, mientras que su vasodilatación tiene el efecto
contrario. La actividael muscular (tiritona, escalofríos) o ios movimientos voluntarios aumentan la temperatura corporai.
temperatura (termólisis). Es la denominada fase
de lisis, que se caracteriza por:
• Vasodilatación periférica para favorecer la
pérdida de calor de la sangre a través de la
piel.
• Sudoración profusa (porcada 1,7 mi de sudor
se pierde 1 kcal).
• Aumento de la superficie corporal en contaao
con el aire para aumentar las pérdidas por
conducción y convección (brazos y piernas
extendidas, torso estirado).
• Disminución de la actividad metabólica he
pática y muscular
FÁR M ACO S AN TIPIR ÉTICO S.
M ECAN ISM OS DE ACCIÓ N
Com o se ha com entado en el apartado ante
rior, la síntesis de PGEj en zonas cercanas al
hipotálamo es la responsable de la elevación del
termostato hipotalámico y, en definitiva, de la
producción de la fiebre. Por tanto, la inhibición
de la síntesis de prostaglandinas impedirá la pro
ducción de PGEj y, secundariamente, la activación
del centro termorregulador y la producción de
fiebre. Éste es el mecanismo de acción de la gran
mayoría de los fármacos antipiréticos.
La síntesis de prostaglandinas es consecuencia
de la acción de una enzima denominada ciclo-
oxigenasa (COX) sobre el ácido araquidónico (un
producto derivado de los fosfolípidos de la mem
brana por la acción de otra enzima denominada
fosfolipasa A2). En la figura 1.3-4 se representa
esquemáticamente el proceso.
Los fárm acos antipiréticos son potentes
inhibidores de la COX, por lo que bloquearán
globalmente la síntesis de prostaglandinas.
Hay que tener en cuenta, sin embargo, que
la familia de las prostaglandinas está implicada
en múltiples procesos (inflamación, agregación
49

C A P IT U L O 1.3
r* Fosfolípidos de membrana
Inhibición por corticoides H Fosfolipasa Aj
Ácido araquidónico
Inhibición por
AINESyAAS
-----------------1 COX
(Ciclooxigenasa)
r r
Prostaglandinas Tromboxanos Leucotrienos
Lipooxigenasa
FIG U R A 1 .3-4 Mecanismo de acción ele los corticoicles y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los corticoicles
infiiben la acción de la fosfolipasa mientras que los AINE actúan sobre ia ciclooxigenasa (COX). Ambos disminuyen
ia producción de prostaglandinas. 21
plaquetaria, etc.) y que la inhibición de su síntesis
va a conllevar efeaos a nivel sistémico, algunos
de ellos beneficiosos (acción antiinflamatoria y
antipirética) y otros deletéreos (disminución del
filtrado glomerular, alteración de la agregación
de las plaquetas con tendencia a las hemorragias,
etc.).
Los fermacos antipiréticos más utilizados son:
• Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
como la aspirina, el ibuprofeno, la indome-
tacina, el diclofenaco, etc. Todos ellos son
potentes inhibidores de la COX.
• El paracetamol, aunque también es un inhi
bidor de la COX, sólo actúa en el sistema ner
vioso central, por lo que carece de los efeaos
antiinflamatorios sistémicos que poseen el
resto de los AINE.
• Los corticoides (esteroides), además de otras
acciones, son también fermacos antipiréticos.
Actúan a dos niveles:
) Inhiben la fosfolipasa Aj (enzima impli
cada en la síntesis de ácido araquidónico
a partir de los fosfolípidos de membrana).
) Inhiben directamente la síntesis de cito-
cinas pirógenas por parte de las células
implicadas en el proceso inflamatorio.
CO N SECUEN CIAS DE LA FIEBRE
La fiebre produce un importante aumento de las
demandas de oxígeno. Por cada grado de tem
peratura por encima de 37 °C, el consumo de
oxígeno aumenta un 13% (debido fundamental
mente al incremento de la actividad metabólica
hepática y muscular). Este aumento del consumo
de oxígeno puede ser perjudicial en enfermos con
insuficiencia cardíaca o respiratoria. En este tipo
de pacientes es conveniente, por tanto, intentar
mantener la temperatura normal.
Aunque no está totalmente demostrado, pa
rece que la fiebre puede favorecer la recuperación
de los procesos infecciosos al dificultar la multi
plicación de los gérmenes patógenos y potenciar
el sistema inmunológico. En sentido contrario,
tampoco se ha demostrado que el tratamiento
de la fiebre altere o dificulte la curación de un
proceso infeccioso.
H IPERTERM IA
En la hipertermia, al igual que en la fiebre existe
un aumento de la temperatura corporal. Sin em
baído, en los casos de hipertermia el termostato
hipotalámico mantiene su punto de ajuste nor
mal y su capacidad de termólisis. El aumento de
temperatura se produce porque el organismo es
50

SECCION 1
Generalidades
incapaz de eliminar todo el calor generado. Entre
las causas de hipertermia podemos destacar:
• Actividades físicas extremas en las que el ca
lor generado por la actividad muscular supera
la capacidad del organismo para mantener
la temperatura normal (p. ej., al finalizar una
maratón, la temperatura corporal de algunos co
rredores puede llegar a ser de 39-40 °C).
• G olpe de calor. Se produce en individuos
sometidos a temperaturas ambientales extre
mas durante largos períodos de tiempo y en
los que se excede la capacidad del organismo
para disipar calor
• Enfermedades endocrinas en las que exis
te un aumento considerable de la actividad
metabólica interna (p. ej., hipertiroidismo:
exceso de hormonas tiroideas; v. cap. 11.3).
Los fármacos antipiréticos no sirven para tratar
los casos de hipertermia ya que en ellos no está
implicada la acción de la PGE2 sobre el cen
tro termorregulador. En estos casos es preciso
el enfriamiento corporal con medidas físicas
(poner al paciente en un ambiente fresco, cu
brir con mantas mojadas frías) y procurar una
adecuada hidratación (oral o mediante fluidos
intravenosos).
22
51

CAPITULO 1.4
Bases fisiopatologicas del dolor
Introducción 23
Bases anatomofisiológicas
de la transmisión del dolor 23
Clasificación del dolor 25
Tratamiento del dolor 25
INTRODUCCION
La definición más ampliamente aceptada del dolor
¡o define como una experiencia sensitiva y emocional
desagradable que puede o no asociarse con una lesión
tisular (International Association for the Study
o f Pain [lASP]). Esta definición im plica varias
consideraciones:
• En el dolor se integran dos com ponentes,
uno puram ente sensitivo (nociceptivo),
similar en todos los individuos, y otro sub
jetivo, m odulado por la respuesta afectiva
particular que presenta cada individuo. Así,
por ejemplo, muchos atletas sufren graves
frarturas y apenas se quejan de dolor y, por
el contrario, mínimas lesiones, como pue
de ser la venopunción para la extracción de
sangre, son muy mal toleradas por algunas
personas.
• El dolor no está necesariamente vinculado
a la existencia de una lesión tisular demos
trable y puede constituir por sí mismo una
enfermedad. Tal es el caso de la fibromialgia,
el dolor del miembro fantasma, algunos típos
de cefaleas, etc.
BASES AN ATO M O FISIO LÓ G ICAS
DE LA TRAN SM ISIÓN DEL DOLOR
Transducción y transmisión
del dolor
La piely la mayoría de los tejidos y óiganos del cuer
po poseen receptores para el dolor (nociceptores).
Los tipos de estímulos que pueden activarlos son
de varios tipos:
• M ecánicos (distensión de una viscera, trau
matismo o punción cutánea, etc.).
• Térmicos (quemaduras).
• Químicos. Entre los estímulos químicos que
desencadenan dolor se incluyen muchas de
las sustancias que actúan como mediadores
de la inflam ación (prostaglandinas, leuco-
trienos, etc.) y productos derivados de las
células lesionadas (potasio, hidrogeniones).
Esto implica que en los tejidos que sufren
un proceso inflamatorio van a activarse los
nociceptores y a provocar dolor
A través de un proceso denominado transduc-
dón, el estímulo nociceptivo se transforma en un
impulso nervioso que se transmite a través de los
nervios por dos tipos de fibras: A- 8 y C.
Las fibras A- 8 están mielinizadas (es decir,
rodeadas de m ielina) (fig. 1.4-1), tienen una
conducción rápida y están implicadas en la trans
misión del dolor agudo.
Las fibras C no tienen mielina, su conducción
es lenta y se relacionan con la transmisión del
dolor crónico.
La señal de los nociceptores se transmite por
los nervios periféricos aferentes que se dirigen a la
médula espinal (o por los pares aaneales, sobre
todo el V par o trigémino, en el caso de la cabeza)
(v. cap. 12.5). Los estímulos nociceptivos (dolo
rosos) generados en las visceras intemas discurren
23
52

SECCION 1
Generalidades
Neurona
FIGURA 1.4-1
El dolor agudo se transmite
a través de fibras que contienen
mielina y transmiten el estímulo
doloroso de forma rápida.
Fibra nerviosa
(axón) Vaina de mielina
0
)
a través de las fibras simpáticas y parasimpáticas
del sistema nervioso autónomo.
Las fibras que ingresan en la médula espinal
forman parte de las raíces posteriores y transmiten
el impulso doloroso a las neuronas de las astas pos
teriores (v. cap. 12.1). Desde allí la mayoría de las
fibras se decusan, y a través de la vía espinotalámi-
ca, los impulsos llegan al tálamo y posteriormente
a la corteza cerebral y a otras regiones donde los im
pulsos nerviosos se integran y modulan (fig. 1.4-2).
Corteza
24
FIGURA 1.4-2
Transmisión del estimulo doloroso.
Tras la estimulación de los
nociceptores se genera un impulso
nervioso que se transmite
por fibras nerviosas. Éstas ingresan
en la médula espinal y ascienden
a través de la vía espinotalámioa
hasta el tálamo y la corteza cerebral.
Allí el estimulo doloroso se integra
y se modula.
Tálamo
Asta posterior
Via espinotalámica
Nociceptor
53

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