Caso clinico de paciente pediatrico con TB

1. Septiembre 2021

3. CASO
CLÍNICO
IRM Helen Herrera Morales

4. INGRESO A LA EMERGENCIA
APP: No refiere
AQX: No refiere
ALERGIAS: No refiere
LUGAR DE RESIDENCIA : Guayaquil, Ecuador
PACIENTE MASCULINO DE 16 AÑOS DE EDAD, ACUDE A LA
EMERGENCIA CON SU MADRE QUIEN REFIERE CUADRO CLÍNICO
DE MÁS DE UN MES DE EVOLUCIÓN CON TOS NO PRODUCTIVA,
PÉRDIDA DE PESO, DISNEA DE MODERADOS ESFUERZOS Y
EXPECTORACIÒN CON ESTRÍAS SANGUINOLENTAS.
Fecha de ingreso: 3/10/2021
NIEGA PATOLOGIAS PREVIAS, NO TABAQUISTA, NO
CONSUMO DE DROGAS.
NIEGA NEXOS EPIDEMIOLOGICOS PARA
TUBERCULOSIS.
ESTUDIANTE ULTIMO AÑO DE BACHILLERATO

5. INGRESO A EMERGENCIAS
SIGNOS VITALES
PA: 85/60 MMHG
FC: 112 LPM
SO2: 96% AA
FR: 20 X MIN
T : 36.5 C

6. EXAMEN FÍSICO
RESPIRATORIO
MECANICA VENTILATORIA SUFICIENTE CON CSPS
HIPOVENTILADOS CON SATURACION DE OXIGENO DE
96% AIRE AMBIENTE.
CUELLO: NO ADENOPATIAS.
NEUROLÓGICO
PACIENTE DESPIERTO VIGIL QUE RESPONDE AL LLAMADO OBEDECE ÓRDENES
SIMPLES, COLABORA CON INTERROGATORIO, NO DEFICIT MOTOR, GLASGOW 15/15,
ORIENTADO EN T/E/P, LENGUAJE CLARO Y COHERENTE, NO SIGNOS MENINGEOS..
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO
A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA.
RSHS PRESENTES
DIGESTIVO
HEMODINAMIA ESTABLE CON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS
TAQUICARDICOS NO SOPLOS, MANTENIENDO PRESION ARTERIAL
DE 100/60 MMHG CON FRECUENCIA CARDIACA DE 112 LPM.
CARDIACO

7. EN RX DE TÓRAX SE REGISTRA INFILTRADO RETICULO
NODULAR Y PARAHILIAR DERECHO MÁS BRONQUIECTASIA
EN LÓBULO SUPERIOR IZQUIERDO ADEMÁS DE UN GRAN
NEUMOTORAX DERECHO ,FRACTURAS DE TRES COSTILAS
DERECHA DE APERENTE EVOLUCIÓN ANTERIOR.

8. LABORATORIOS 03/10/2021
INR.............................: 1.49
TTP.............................: 55.8
LEUCOCITOS......................: 12.61
NEUTROFILOS.....................: 10.44
LINFOCITOS......................: 1.42
MONOCITOS.......................: 0.66
EOSINOFILOS.....................: 0.07
BASOFILOS.......................: 0.01
NEUTROFILOS %...................: 82.7
LINFOCITOS %....................: 11.3
MONOCITOS %.....................: 5.2
EOSINOFILOS %...................: 0.5
BASOFILOS %.....................: 0.1
GLOBULOS ROJOS..................: 4.45
HEMOGLOBINA.....................: 12.4
HEMATOCRITO.....................: 36.5
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO.......: 82.1

9. PCR CUANTITATIVO ULTRASENSIB..: 111.960
CLORO...........................: 100.70
POTASIO.........................: 4.55
SODIO...........................: 137.60
AST (SGOT)......................: 20
ALT (SGPT)......................: 10
LDH.............................: 258
FOSFATASA-ALKALINA..............: 80
GGT.............................: 33
AMILASA.........................: 51
LIPASA..........................: 36.6
LABORATORIOS 03/10/2021

10. GASOMETRÍA
BE..............................: -0.30
HCO3............................: 23.60
PCO2............................: 35.7
PH************************** 7.43
PO2*************************** 97.4

11. VALORACIÓN CIRUGIA PULMONAR
PREPARAR PARA PROCEDIMIENTO
SE REQUIERE TUBO DE TORAX - EQUIPO DE TUBOS DE DRENAJE
- LIDOCAINA - HILO DE SUTURA SEDA - ROPA ESTERIL - CAMPOS
ESTERILES - PLEUREVAC
POSTERIOR A PROCEDIMIENTO REALIZAR RX.
TORAX DE CONTROL
PLAN
- TAC TORAX
-VALORACION CIRUGIA PULMONAR
-VALORACION NEUMOLOGIA
-HISOPADO NASOFARINGEO COVID 19 (RECABAR)

12. TOMOGRAFÍA

14. POR CUADRO CLÍNICORADIOLÓGICO DE ALTA SOSPECHA DE TUBERCULOSIS
PULMONAR SE INDICA INCIIO DE TRATAMIENTO ANTIFIMICO SEGUN PESO DEL
PACIENTE.
PASE A PISO DE NEUMOLOGIA CON PCR COVID NEGATIVO, COORDINAR CON
ENFERMERIA PARA PASAR A HABITACION DE AISLAMIENTO.
INICIO DE
TRATAMIENTO
ANTIFIMICO
RIMSTAR 4 TABLETAS
VO DIA
MAGALDRATO 10 CC
VO CADA 8 HORAS
OMEPRAZOL 20 MG
VO EN AYUNAS
ENVIAR MUESTRA DE
ESPUTO PARA PCR
TUBERCULOSIS,
ZIEHL X 2, CULTIVO
SOLICITAR HIV.
SEGUIMIENTO POR
CIRUGIA PULMONAR.
KETOROLAC 1
AMPOLLA IV CADA
12 HORAS.

15. A161 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA, NO
CONFIRMADA BACTERIOLOGICA O
HISTOLOGICAMENTE

16. Antecedente de gran importancia
2018/05/24
A los 13 años ingresa por consulta externa por dolor en torax, a la
valoración se lo considera como un paciente de bajo peso y a su vez
se realiza una rx de tórax en la cual no se evidencia ningún patrón
compatible con patología respiratoria.

17. MUESTRA: ESPUTO
• DETECCION DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS POR ADN- PCR:
DETECTADO NIVEL BAJO
• PRUEBA DE RESISTENCIA A RIFAMPICINA POR ADN- PCR: NO
DETECTADO
• METODO UTILIZADO: GENEXPERT DX SYSTEM VERSION 4.7B

18. Se realizó IC a
Psicología y a
Nutrición

19. 1. CONTROL DE SIGNOS VITALES
2. MONITOREO CONTINUO
3. CABECERA ELEVADA 30 - 45 GRADOS
4. OXIGENO POR CANULA NASAL SI SO2< 95%
5. BALANCE HIDROELECTROLITICO
6. CONTROL DE CURVA TERMICA CADA 8 HORAS
7. DIETA BLANDA INTESTINAL HIPERPROTEICA DE 2400 KCAL
FRACCIONADA EN 5 TOMAS DIARIAS A TOLERANCIA.
8. ASEO GENERAL DIARIO CON CLORHEXIDINA 2 %
9. ASEO BUCODENTAL CON CLORHEXIDINA 0.12 %
10. MEDIDAS DE PREVENCION DE CAIDAS (ESCALA DE MORSE)
MEDIDAS GENERALES:

20. 11. MEDIDAS DE PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION (ESCALA DE NORTON)
12. MEDIDAS ANTITROMBOTICAS (ESCALA DE PADUA)
13. COMUNICAR NOVEDADES
14. CUIDADOS DE ENFERMERIA
15. PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES:
- HIGIENE MANOS
- UTILIZACION DE BATA Y ACCESORIOS
- UTILIZACION DE GUANTES AL MANIPULAR PACIENTE
- AISLAMIENTO DE CONTACTO
- DESINFECCION DE EQUIPO MEDICO AL UTILIZARLO CON PACIENTE
MEDIDAS GENERALES:

21. F L U I D O S:
1. CLORURO DE SODIO 1000CC PASAR IV A 42 ML/H
M E D I C A C I O N:
2. OMEPRAZOL 20MG VO BID
3. RIMSTAR (RIFAMPICINA + ISONIAZIDA + PIRACINAMIDA + ETAMBUTOL) 3
TABLETAS VIA ORAL CADA INICIA 5/10/2021
4. ACIDO TRANEXAMICO 500 MG IV CADA DIA
5. MAGALDRATO + SIMETICONA 10ML VIA ORAL CADA 8 HORAS.
6. ONDANSETRON 8MG IV C/12H

22. TUBERCULOSIS

23. Epidemiología
La tuberculosis (TBC) es una de las causas
importantes de mortalidad y morbilidad.
1000,000,000
personas adquirirán una nueva infección
por Mycobacterium tuberculosis para fines de 2020
De acuerdo con las estimaciones de la
Organización Mundial de la Salud
Morirían 35 millones de
personas por esta infección.

24. Desde el año 2012 los casos nuevos de tuberculosis
presentan una tendencia de incremento, con un
mínimo de 4.903 casos en el año 2014 y un máximo
de 5.960 en el año 2018.
TB en el Ecuador
Las Provincias con mayor incidencia de Tuberculosis son:
En primer lugar
Guayas (urbano y rural)
con 3.354 casos que
corresponde el 55.03%
En segundo lugar El
Oro con 444 casos de
Tuberculosis que
constituye el 7.28%
En tercer lugar Los
Ríos con 367 casos que
representa el 6.02% del
total de casos de
Tuberculosis sensible.

25. CASOS EN EL ECUADOR
En Ecuador, los casos de tuberculosis resistentes a Rifampicina (RR) y
Multidrogoresistentes (MDR) han incrementado en los últimos años con un mínimo de
95 casos en el año 2013 y 252 casos en el año 2018

26. DEFINICIÓN
Es una enfermedad infecto contagiosa, transmisible, curable,
usualmente crónica, de presentación clínica variable, producidas
por micobacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis
que puede causar incapacidad de por vida o la muerte.”
Enfermedad tan
antigua como la
humanidad.
Momias de 5000
años AC en
Egipto.
R. Koch
identificó el
agente etiológico
en 1882.

27. Etiología
Mycobacterium Tuberculosis
Es el más frecuente en el hombre (95 a 99%)

28. TBC: Factores Predisponentes
Del bacilo: virulencia; cantidad inoculada.
Del ambiente: hacinamiento
Del huésped:
a) Fármacos como ciclosfosfamida, prednnisona
b) Infeccciones virales como el VIH
c) Otras: Diabetes Mellitus, linfomas.
d) Desnutrición: proteica, alcoholismo.
Edad: en los extremos de la vida.
Raza: menor en europeos, mayor en negros.

30. TIPO DE LESIONES Y EVOLUCIÓN
Inflamación:
Reabsorción,
necrosis,
tubérculo.
Granulomas:
Fibrosis,
calcificación,
caseificación.
Caseificación:
Encapsulación y
licuefacción. (BAAR+,
cavernas, siembras
broncógenas)

31. TIPOS DE TUBERCULOSIS
Tuberculosis primaria
Complejo primario de Gohn
Tuberculosis Secundaria
Imagen cavitada

32. INICIO DE LOS SÍNTOMAS
PRIMOINFECCIÓN
Suele ser subclínica, o síntomas
inespecíficos (tos, febrícula,etc.)
En algunos casos asintomática.

33. TBC Primaria: Manifestaciones
Clínicas (niños)
Duración: 10-21 días
(70%)
(25%)
Compresión vía aérea con obstrucción
bronquial, hiperinsuflación localizada
seguida de atelectasia. (50%)
DERRAME
PLEURAL
FIEBRE
ADENOPATÍA HILIAR O
MEDIASTÍNICA
DOLOR
PLEURAL

34. TBC Secundaria:
Manifestaciones clínicas
Tos (50-70%) Pérdida de peso Fátiga
Fiebre y
sudoración
nocturna (50%)
Dolor torácico y
disnea (70%)

35. TBC Secundaria:
Manifestaciones Clínicas
Afectación de vías respiratorias altas: disfonía, ronquera y/o
disfagia dolorosa.
Examen físico: puede ser completamente normal o
evidenciar estertores, roncus, sibilancias, sonidos anfóricos
en las áreas con cavitaciones grandes y acropaquías.

36. Infección latente
Ausencia de síntomas clínicos de enfermedad,
PPD positivo y/o la existencia de tractos
fibrocicatriciales en el estudio de radiografía de
tórax, sugestivos de tuberculosis antigua.

37. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
Diagnostico definitivo: Cultivo.
Paciente con
factores de riesgo y
clínica sugestiva.
Hallazgos en
radiografía de
tórax.
PPD valor
limitado
Diagnóstico de presunción se realiza por
baciloscopía positiva mediante tinción de
Ziehl-Neelsen o preparados de coloración
fluorescente como la auramina-rodamina.

38. SISTEMA DE 6 PARÁMETROS
1. Bacteriológico: aislamiento del M. tuberculosis (7 ptos)
2. Anatomopatológico: granuloma específico (4 ptos)
3. Inmunológico: reacción de tuberculina > 10mm (3 ptos)
4. Rx. Patrón sugestivo de TBC (2 ptos)
5. Clínico: sintomatología sugestivo de TBC (2 ptos)
6. Epidemiológicos: contactos (2 ptos)
2 puntos: no existe TBC
2 a 4 puntos: posible TBC
5 a 6 puntos: probable TBC
7 o más puntos: diagnóstico seguro

39. DIAGNÓSTICO

40. Radiografía
• Infiltración multinodular en segmentos
superiores de lóbulos superiores e inferiores.
• Cicatrices calcificadas
• Perdida de vol de lóbulos superiores.
• Cavitación
Broncoscopía
Con el fin de tomar una muestra (biopsia
bronquial) para ser analizada.

41. Diagnóstico
Prueba cutánea (Intradermoreacción)
• Permite diferenciar entre individuos con o sin
infección
• Inyección de Antígeno tuberculino (PPD)
• Reactividad cutánea se mide 48 hrs después de
inyección intradérmica de 5 unidades de Tuberculina.
• Reacción positiva suele aparecer 3-4 semanas después
del contagio.

43. Detección de M. tuberculosis en muestra
• Baciloscopía (BAAR)
Bacilos ácido alcohol resistentes
• Ziehl – Nielsen
• Rápida, barata y muy eficiente
para detectar pacientes
contagiosos.
• Cultivo en medio de
Lowenstein Jensen
• Poca carga bacteriana
• Identificacion de la cepa
• Estudio de sensibilidades
a los distintos
tratamientos.

44. TRATAMIENTO

45. TBC: Tratamiento
Principios Básicos:
• Asociación de drogas: Monoterapia produce resistencia
• Fármacos usados en dosis apropiadas
• Fármacos deben ser tomados regularmente
• Tratamiento prolongado
Drogas bactericidas, bacteriostáticas y esterilizantes.

47. TRATAMIENTO 1 LÍNEA

49. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
● Si se proporciona
tratamiento profiláctico con
isoniacida por 12 meses le
confiere una protección de
un 75% y por lo menos 20
años.
● Si se da tratamiento
profiláctico por 6 meses le
confiere protección por 5
años.
● Si un reactor de bajo riesgo proviene de un
país con prevalencia baja de TB y recibió
BCG después de los 2 años de vida y es
menor de 20 años no debe recibir
tratamiento profiláctico.
● Si un reactor proviene de un país con
prevalencia alta de tv y recibió veces
después de los 2 años de vida y dentro de
los últimos cinco años era opcional el
tratamiento profiláctico

50. COMPLICACIONES
Hemoptisis Pneumotórax
Bronquiectasias
Destrucción
pulmonar
extensa

51. PREVENCIÓN
Evitar contagio (difícil)
Medidas de protección a pacientes
bacilíferos
Diagnóstico de casos contagiosos
y su correcto tratamiento.
Prevenir la enfermedad por
medios de vacunas (BCG)
o antibióticoprofilaxis.

52. MUCHAS
GRACIAS