1. A PROPÓSITO DE UN CASO
SESIÓN
DE MICROBIOLOGÍA
Maria Bel Fullana Barceló
Residente 3º Medicina Interna

2. CASO CLÍNICO
• Motivo de consulta (31/12/13): Varón de 99 años que acude por disnea y
caída con traumatismo en cadera izquierda.
• Antecedentes personales
- No alergias medicamentosas.
- No hábitos tóxicos.
- Situación basal: Disnea CF III NYHA. No ortopnea. Vida cama-sofá, precisando
silla de ruedas para trasladarse. Barthel actual de 30.
- Situación social: Jubilado. Vive en un piso en Palma. Tiene 6 hijos, 5 de los
cuales se encargan de cuidarlo las 24h. Buen apoyo familiar.
• Tratamiento habitual: omeprazol 20 mgr c/24h, sintrom s/p, doxazosina 4 mgr
c/24h, furosemida 20 mgr c/24h, paracetamol 1 gr c/8h, gabapentina 400 mgr
c/12h, levetiracetam 500 mgr c/12h.

3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
• Hipertensión y dislipemia.
• Fibrilación auricular paroxística, en tratamiento con sintrom.
• Enfermedad cerebrovascular crónica con AITs de repetición sin hemiparesia
residual. Posible etiologia cardioembólica. Epilepsia focal con crisis parciales
complejas de etiologia vascular.
• Episodio de hemoptisis autolimitada que requirió ingreso en Neumología en 2008.
• TAC torácico: placas pleurales calcificadas derechas de aspecto crónico y
discreto derrame pleural derecho.
• Fibrobroncoscopia que mostró secreciones mucosas con mucosa
hiperémica, sin otros hallazgos de interés.
• Cultivo, baciloscopias, citología del BAS: negativos.
• Ingreso posterior en Nov 2008 por derrame pleural derecho tipo exudado
linfocitario con ADA bajo. Citología líquido pleural, baciloscopia y cultivo
líquido pleural negativos .
• Insuficiencia renal crónica estadio III-IV (Última creatinina: 1.93 Feb'12 -MRDR: 32
ml/min/m2).
• Hiperplasia benigna de próstata.
• Infección por VHB pasada.
• Ingreso en Julio 2012 por celulitis facial.

4. HISTORIA ACTUAL
Acude tos y expectoración purulenta de una semana de evolución, con aumento
de disnea que ha empeorado tras presentar caída casual e impotencia funcional
de miembro inferior izquierdo.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Ctes: FC 90 lpm, TA 182/75 mmHg, Sat O2 87% aa.
Regular estado general. Consciente y orientado. NH y NC. No IY ni RHY.
ORL: buena hidratación de mucosas. No adenopatías palpables.
AC: Arrítmico, sin soplos. AR: Crepitantes bibasales.
Abdomen: globuloso. RHA+. Blando y depresible. No doloroso a la palpación
profunda. No masas ni visceromegalias.
No edemas en MMII, bota antirotatoria en MII.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- GSA (A/A) : pH 7.44, pCO2 38.9, pO2 48.7, HCO3 25.8, SO2 85.2 %
- Ag urgencias: leucocitos 11,300, Hb 14,2 g/dl, Hto 41,6%, VCM 95, plaquetas
140.000, Quick 25%, glucosa 119 mg/dl, urea 58 mg/dl , creatinina 2.06
mg/dl, Na 136 mmol/l, K hemolizado.
- Rx torax: Posible infiltrado basal izquierdo.Cardiomegalia y aumento de
densidad en base derecha ya conocidos.
- RX pelvis: fractura no desplazada cuello femoral Izquierdo.
- ECG: AC x FA con RV 90 lpm.

5. RX PREVIA (2012)

6. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
- Neumonía adquirida en la comunidad en LII asociado a derrame pleural.
- Insuficiencia respiratoria normocápnica
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Fractura subcapital de fémur izquierdo
 Se decide ingreso en MI previo a estabilización de fractura.
 Se inicia tratamiento con ceftriaxona y levofloxacino.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
 Dia 6/1 inicia con estreñimiento y vómitos. OD: suboclusión intestinal.
Se pauta tratamiento médico y sondaje rectal.
 14/1: Colocación de prótesis parcial cementada.
 17/1: Inicia sedestación. Hemodinámicamente estable. Retirada de
sueroterapia, se deja sonda vesical para cuantificar diuresis.

8. EVOLUCIÓN CLÍNICA
 20/1: Nuevo episodio de distensión abdominal. Desconoce última deposición.
 Rx abdomen sin cambios respecto a previa. Tacto rectal: ausencia de heces en ampolla
rectal. Se deja en dieta absoluta y se ajusta tratamiento.
 Edema en MII que se resuelve con tratamiento diurético.
 AG control 21/1: leucocitos 6.45 10^3/ul (neutrofilos 74.20 %), Hb 8.65
gr/dl, hematocrito 25.50%, VCM 25.50, plaquetas 246,00 10^3/ul, PT:55%, INR: 1.55
, creatinina 0,84 mg/dl, BT: 0.8 mg/dL, GOT: 22 U/L, GPT: 14 u/L, GGT: 13 U/L, FA: 95
U/L, albúmina: 23.9 g/L, Ca: 7.8 mg/dL, Na: 144 mEq/L, K: 3,9 mEq/L.
 22/1 Gastroscopia: Sin alteraciones.
 Transfusión de 2 CCHH por Hemoglobina de 8.6 mg/dl.
 Se coloca SNG que es productiva y se inicia nutrición parenteral periférica (NPP).
Interconsulta nutrición.
 Realiza deposiciones tras inicio con casenglicol.

9.  TC abdominal 28/1: No dilatación de asas intestinales.No hematomas. Signos de
edema pulmonar y derrame pleural derecho loculado y de aspecto exudativo. A
valorar clínicamente.
 30/1 Nutrición recomienda retirada de vía periférica por flebitis. Retirar SNG y
sonda vesical, y finalizar NPP.
 Analitica control: 31/1: leucocitos 18.200 ( neutrofilos 82.60 % y linfocitos 7.62
%), Hb 9.06 g/dl, hematocrito 27.60 %, plaquetas 296,00 10^3/ul, glucosa 84
mg/dl, creatinina 1,37 mg/dl, urea 50 mg/dl, Na: 146 mEq/L, K 2.6 mEq/L.
 1/ 2 fiebre de 38ºC. Refiere malestar general sin focalidad. En exploración
destaca cordón flebítico en brazo izquierdo. Se pauta agua de Burow y se inicia
antibiótico empírico.
 Persiste con febrícula con empeoramiento progresivo del estado general.
 AC x FA a 140 lpm, se inicia pauta de amiodarona.
 Sat O2 80% con gafas nasales, quejido inspiratorio.
 4/2: Se informa a familiares del mal pronóstico y se inicia perfusión
contínua de morfina.
 El paciente es éxitus día 5/2.

12. STAPHYLOCOCCUS AUREUS
E I N F E C C I Ó N R E L A C I O N A D A C O N C AT É T E R

13. MICROBIOLOGÍA
 Familia Micrococcaceae. Género Staphilococcus.
 Coco Gram +, inmóvil, no esporulado. Agrupado en parejas, tétradas o
racimos.
Productor de Catalasa excepto en S. aureus anaerobius y S .aureus
saccarolitycus .
 Anaerobio facultativo.
 Crece en medio de agar sangre y agar chocolate.
 Colonias entre 1-3 mm, típicamente produce pigmento amarillo-dorado en
presencia de carotenos.

14. EPIDEMIOLOGIA
 Distribución mundial. Endémico.
 Amplia patogenia extendida a nivel
intrahospitalario como en la comunidad.
 Aumento desde el año 2000 de
infecciones por microorganismos
multirresistentes. MRSA en el 30% de las
infecciones por S.aureus de forma
estable.
 Enfermedades producidas por toxinas
 Toxina exfoliativa: Impétigo
ampolloso.
 Shock tóxico estafilocócico.
 Toxina de Phanton Valentine.

15. DIAGNÓSTICO
•
•
•
•
•
Gram
Cultivo
Test de coagulasa (clumping factor).
Test de susceptibilidad antibiótica: E-test, microdilución.
Métodos de identificación: MALDI-TOF MS (matrix assisted laser
desorption/ionization time of flight mass spectrometry)
• Detección de resistencias
 Agar cromogénico selectivo/ Agar de Mueller-Hinton con oxacilina.
 Identificacion de PBP2a mediante EIA
 Detección del gen mecA por PCR.
 Análisis de plásmidos de DNA, electroforesis y PCR.
 Serologias: sugieren infección crónica.

16. MECANISMOS DE RESISTENCIA
RESISTENCIA A BETA-LACTÁMICOS
1. Modificación de proteínas fijadoras de penicilina (PBP).
2. Inactivación de betalactamasas excretadas al medio extracelular (BGP)
o intracelular (BGN).
3. Reducción de las porinas de la pared bacteriana (BGN).
4. Bombas de expulsión activa desde el espacio periplásmico.
RESISTENCIA A GLUCOPÉPTIDOS
 Cepas de S.aureus con resistencia intermedia a Vancomicina (VISA).
 S. aureus con elevada resistencia a Vancomicina (VRSA), adquirido del gen
VanA de enterococo.
 Actualmente tratamiento en función de CMI.

18. INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTER
 FLEBITIS
 INFECCION DEL
PUNTO DE ENTRADA
 TUNELITIS
 INFECCION DEL
RESERVORIO
 COLONIZACION

19. INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTER
EPIDEMIOLOGÍA
• Causa más frecuente de bacteriemia nosocomial.
• 15-25% mortalidad atribuible.
• Microorganismos:
•Estafilococos coagulasa negativo (aprox 33%) mejor pronóstico.
• S.aureus (33%)
• BGN (10-20%)
• Cándida spp (5-10%)
•Enterococcus sp (5-10%)
Aproximadamente el 50% de infecciones de catéter se encuentran en catéter venoso
periférico*
Más incidencia de bacteriemia en los catéteres colocados en urgencias.
 S.aureus  más complicaciones (7% respecto 0%) y mortalidad (27% respecto 11%).
Riesgo elevado de endocarditis infecciosa (25-30%) y complicaciones en dispositivos
protésicos.
 Pujol, M et al (2007). Clinical epidemiology and outcomes of peripheral venous catheter-related bloodstream infections at a universityaffiliated hospital. Journal of Hospital Infection, 67(1), 22-29.

21. INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTER
FACTORES PREDISPONENTES




Paciente.
Tipo de catéter.
Uso de antibioterapia previa.
Ingreso en UCI.
 PRESENCIA DE BIOCAPA




Persisters.
Impermeabilidad.
Microambiente.
Transferencia genética horizontal.
 Dificil estimar la sensibilidad
antibiótica.
 Tratamientos:
Daptomicina, rifampicina, vancomici
na.
 Biomateriales
70% CG+
10-30% BGN
10% anaerobios
1-5% Hongos

22. BIOCAPA

23. DIAGNÓSTICO
• SIN RETIRADA DE CATÉTER
•
•
•
•
•
•
Hemocultivos cuantitiativos simultáneos de via periférica y central (1:5)
Diferencia del tiempo de positividad entre 2 hemocultivos (>120 min)
Hemocultivo cuantitativo extraído de catéter (>100 UFC/ml)
Naranja de acridina.
Cepillado endoluminal.
Frotis piel/conexión (>15 UFC/ml)
• CON RETIRADA DE CATÉTER
•
•
•
•
Cultivo cualitativo de la punta del catéter.
Cultivo semicuantitativo de la punta :>15 UFC/placa inf, <15 UFC: col.
Cultivo cuantitativo: >10.3 UFC, infeccion, < 100 UFC: colonización.
Tinción de la punta

24. Infectious Disease Special Edition. Catheter
related Bloodstream infections. 2011
.

25. CUÁNDO HAY QUE RETIRAR EL CATÉTER?
1.
2.
3.
4.
Sepsis grave o inestabilidad hemodinámica.
Signos evidentes de infección local. Supuración.
Endocarditis o embolia séptica a distancia.
Hemocultivos persistentemente positivos tras 72h de
tratamiento antibiótico.
5. Retirada inmediata si aislamiento de S. aureus o Cándida
spp.

26. Infectious Disease Special Edition. Catheter
related Bloodstream infections. 2011.

27. TRATAMIENTO
GENERALIDADES
• Iniciar tratamiento ante la sospecha de infección y tras realizar hemocultivos.
• Incluir antibióticos activos frente a cocos gram+ resistentes a meticilina y
ampicilina, y frente bacilos gram- resistentes.
• Retirar el catéter cuando sea posible.
• Ajustar tratamiento tras obtener antibiograma.
• Tiempo de duración 10-14 días si no complicaciones (metástasis
sépticas, inestabilidad HD o endocardis  4-6 semanas).
• Realizar hemocultivos de control a partir de las 72h de tratamiento.
• Si no se retira catéter, és preferible realizar sellado por la luz de éste, con
tratamiento antibiótico por otra vía.

28. TRATAMIENTOS EMPÍRICOS MÁS RECIENTES
• DAPTOMICINA
•
•
•
Lipopéptido cíclico. Despolarización membrana celular. Bactericida.
MRSA, SAMS, VRSA, neumococo multiR, enterococo R.
Piel y partes blandas, bacteriemia, endocarditis.
• LINEZOLID
•
•
•
Oxazolidinona. Inhibe síntesis de subunidad 50 de ribosoma. Bacteriostático.
MRSA, enterococo R, neumococo multiR.
Piel y partes blandas, neumonía.
• TIGECICLINA
•
•
•
•
•
•
•
•
Bacteriostático.
Gram + aerobios, anaerobios, microorganismos atípicos. Piel y partes blandas, intraabdominal.
No recomendado en bacteriemia. Náuseas, vómitos.
Quinupristina-dalfopristina
Telavancina
Oritavancina
Dalvabancina
Ceftobiprol. Ceftarolina. Iclaprim.

29. PROTOCOLO HOSPITAL SON ESPASES
Tratamiento específico
Cultivo
SCN
De elección
Meticilin-sensible:
cloxacilina o
cefazolina
Meticilinresistente:
vancomicina
Alternativa
Alergia a
penicilina:
vancomicin
a.
Intolerancia
a
Duración
5-7 días con
retirada del
catéter.
14 días +
atb-lock sin
retirar el
catéter.
ETT
Si
sospecha
de
endocardit
is.
vancomicin
a o fracaso
renal:
Teicoplanina
Tratamiento antibiótico empírico
Daptomicina
S. aureus
ETT
Linezolid
Alergia a
penicilina:
vancomicin
a.
Microorganis
Antibiótico
Alternativ
mo
de elección
a
Vancomicina
Teicoplani
5-7 días
No
Intolerancia
+
na
si
recomenda
(aminoglucós Daptomic
retirada
do.
ido o
ina
del
aztreonam)
Linezolid
catéter.
Retirada del
catéter
obligatoria
4 sem.
Mínimo 14
días si ETE
negativo.
Siempre.
Retirada del
Recomend
catéter
ado.
vancomicin
CGP+ BGN
Duración
SAMS: cloxacilina
o cefazolina
SAMR:
vancomicina
a
a o fracaso
renal:
Teicoplanina
Daptomicina
Enterococus
Ampicilina
Ampicilina R:
vancomicina
VancomicinaR:
linezolid
Linezolid
Alergia a
penicilina:
vancomicin
a.
Intolerancia
a
vancomicin
a o fracaso
renal:
linezolid
obligatoria.
14 días si ETE
negativo.
Daptomicina
BGN
Según
antibiograma
7-14 días.
No
obligatorio.

30. TRATAMIENTO EMPÍRICO
Individualizar cada caso en función de factores de riesgo, paciente, situación clínica,…
Situación clínica
Pauta recomendada
Pauta alternativa
Estabilidad hemodinámica
DAP (8-10 mg/kg al día)
+
CEF o PIPE-TAZO
VAN (15-20 mg/kg cada 812h)
+
CEF o PIPE-TAZO
DAP (8-10 mg/kg al día)
+
CEF o PIPE-TAZO o MER
+
ANID o CAS o MIC
VAN (dosis de carga 25-30
mg/kg seguida de dosis de
15-20 mg/kg cada 8-12h
+
CEF o PIPE-TAZO o MER
+
ANID o CAS o MIC
Sepsis grave, shock
séptico
DAP: daptomicina; VAN: vancomicina; CEF: cefepima; PIPE-TAZO: piperacilina-tazobactam; MER: meropenem;
ANID: anidulafungina; CAS: caspofungina; MIC: micafungina.
B Almirante, A Pahissa. Actualización en infecciones
realcionaas con el uso de catéteres vasculares, 2013.

31. TRATAMIENTO DIRIGIDO
Microorganismo
Pauta recomendada
Pauta alternativa
SASM
CLO 2g/4 h i.v.
±
GENT 5,1 mg/kg cada 24h i.v.
o
DAP (8-10 mg/kg al día)
VAN (15-20 mg/kg cada 8-12h)
o
LNZ 600mg cada 12h i.v.
SARM
Enterococos sensibles a la ampicilina
Enterococos resistentes a la ampicilina
Enterobacterias
P. aeruginosa
DAP (8-10 mg/kg al día)
AMP 2g cada 4h i.v.
±
CRO 2g cada 24h i.v.
o
GENT 5,1 mg/kg cada 24h i.v.
VAN (15-20 mg/kg cada 8-12h)
±
GENT 5,1 mg/kg cada 24h i.v.
CTX 2g cada 8h i.v.
o
CRO 2g cada 24h i.v.
MER 1g cada 8h i.v.
o
PIPE-TAZO 4/0,5g cada 6h i.v.
±
TOBR 5,1 mg/kg cada 24h i.v.
o
AMK 15mg/kg cada 24h i.v.
VAN (dosis de carga 25-30 mg/kg
seguida de dosis de 15-20 mg/kg
cada 8-12h
o
LNZ 600mg cada 12h i.v.
LNZ 600mg cada 12h i.v.
o
DAP 8-10 mg/kg cada 24h
o
VAN (15-20 mg/kg cada 8-12h)
LNZ 600mg cada 12h i.v.
o
DAP 8-10 mg/kg cada 24h
CIP 400mg cada 12h i.v.
o
ERT 1g cada 24h i.v.
IMP 0,5-1g cada 6-8h i.v.
o
CEF 2g cada 12h i.v.
o
CIP 400mg cada 8h i.v.
±
TOBR 5,1 mg/kg cada 24h i.v.
o
AMK 15mg/kg cada 24h i.v.
SASM: S. aureus sensible a la meticilina; SARM: S. aureus resistente a la meticilina; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; CIP:
ciprofloxacino; CRO: ceftriaxona; CTX: cefotaxima; DAP: daptomicina; ERT: ertapenem; CEF: cefepima; GENT: gentamicina; IMP:
imipenem; MER: meropenem; TOBR: tobramicina; CLO: cloxacilina; PIPE-TAZO: piperacilina-tazobactam; VAN: vancomicina.

32. Cuándo cambiar tratamiento de Vancomicina por Daptomicina?

Considerar cambio de terapia en:
 Respuesta clínica no satisfactoria.
 CMI Vanco ≥ 2

Considerar mantenimiento de terapia en CMI vanco < 2.
No está recomendado hacer cambios en los primeros 7 dias.
2011 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America
 Debe iniciarse antifúngico en caso de sepsis grave con los siguientes factores
de riesgo:
 Nutrición parenteral total.
 Transplante de precursores hematopoyéticos u órgano sólido.
 Catéter femoral.
 Colonización múltiple por cándida.
 Equinocandina si exposición a azoles en < 3 meses o con prevalencia
elevada de C krusei o C glabrata.

33. SELLADO DE ANTIBIÓTICOS
• Instilar en la luz del CVC altas concentraciones de antibiótico, durante períodos prolongados.
• El volumen total de la solución a emplear debe ser el adecuado para rellenar completamente
el interior del CVCR (en general entre 2 y 5 mL).
• El contenido del CVC se extrae antes de la infusión de líquidos o del nuevo sellado
Ventajas :
• Disminución de la toxicidad sistémica
• Mayor eficacia del tratamiento frente a bacterias en biocapa.
• Menor riesgo de selección de microorganismos resistentes.
• Menor coste de tratamiento comparado con la retirada y reinserción de un nuevo acceso
vascular.
Antibiótico/dosis
Heparina UI / suero salino
Vancomicina 5 mg/ml
5000 / 0
Ceftazidima 0.5 mg/ml
100
Cefazolina 5 mg/ml
2500-5000
Ciprofloxacino 0.2 mg/ml
5000
Gentamicina 1 mg/ml
2500
Ampicilina 10 mg/ml
5000 / 10
Daptomicina 50 mg/ml
5000

34. NUESTROS DATOS
Densidad de Incidencia: Nº casos/1000 estancias
2012
1.2
1.4
2013
1.2
1
1
0.8
0.8
0.6
0.6
0.4
0.4
0.2
0.2
0
0
N=101
N=137

35. NUESTROS DATOS
2012
2013
PORT-A-CATH
17
19
TUNELIZADO
23
35
CENTRAL
57
39
PERIFÉRICO
23
44
101
137
30
28
8
9
S AUREUS (SAMS+SAMR)
MRSA
DIAGNÓSTICO
N
Cultivo catéter + hemocultivos
43
Hemoscultivos cuantitativos
15
hemocultivos + flebitis
76

36. RESTO DE ESPAÑA
Hospital Universitari de Bellvitge

38. EN LA LITERATURA

39. CONCLUSIONES
• Sosechar infección relacionada con catéter ante
síndrome febril sin foco.
• Valorar tipo de hemocultivo a realizar
en función del tipo de catéter y posibilidades de retirada.
• Valorar factores de riesgo previo al inicio de tratamiento antibiótico.
• Llevar a cabo las medidas preventivas
que veremos en el próximo vídeo.

40. BIBLIOGRAFIA
• B Almirante, A Pahissa. Actualización en infecciones
realcionaas con el uso de catéteres vasculares, 2013. Ed.
Marge.
• Infectious Disease Special Edition. Catheter related
Bloodstream infections. 2011.
• IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection •
CID 2009:49.
• Centers for Disease Control and Prevention. 2011. Active
Bacterial Core Surveillance Report, Emerging Infections
Program Network, Methicillin- Resistant Staphylococcus
aureus, 2011.

41. AGRADECIMIENTOS
Dr Javier Murillas
Dra Luisa Martin
Dra Helem Vilchez
Servicio de Medicina Preventiva
Servicio de Microbiologia