Clase de Anestesiologia Módulo Pediatría

1. Anestesia en cirugías
abdominales y
urogenitales pediátricas
Dr. Roberto Bruzzone
Residencia en Anestesiología Reanimación y dolor.

2. Introducción:
 La laparoscopia es una vía de abordaje a la cavidad abdominal o
retroperitoneal, por medio de una óptica telescópica adaptada a una
microcámara de vídeo, facilitando su exploración y la realización de
procedimientos quirúrgicos.
 Esta técnica de reciente avance y desarrollo como método de cirugía
mínimamente invasiva fue introducida como método exploratorio en niños en
los primeros años de la década de 1970 por Steven Gans.

3. TÉCNICA:
 La laparoscopia es un procedimiento mínimamente invasivo para la cavidad
abdominal o retroperitoneal, que se realiza bajo anestesia general en
quirófano.
 El niño es preparado con sondaje nasogástrico y vesical. La técnica
básicamente consiste en la creación de un neumoperitoneo con CO2 y la
introducción de una óptica adaptada a una cámara de vídeo, a través de un
puerto (cánula) en la pared abdominal, se añaden nuevos puertos para la
introducción de instrumental quirúrgico para realizar un procedimiento
quirúrgico o exploratorio.
 La presión intrabdominal conseguida por el CO2 no debe sobrepasar los 10–
12 mm Hg

4. INDICACIONES:

5. INDICACIONES:
 Sus indicaciones con alta rentabilidad son: la criptorquidia en donde es de
gran valor y sus hallazgos van a decidir la conducta a seguir, en los cuadros de
intersexo donde es realmente insustituible y permite valorar la presencia o
ausencia de gónadas y genitales internos, permitiendo, además, en estos
casos la ablación o biopsia de los mismos como en la feminización testicular.
 En pacientes con sospecha de atresia de vías biliares es posible realizar una
colecistocolangiografía a través del remanente vesicular, a la vez que
posibilita una biopsia hepática de gran valor en el estudio y pronóstico en esta
enfermedad.
 En la evaluación de algunos tumores abdominales la biopsia asistida por
laparoscopia puede ser de gran utilidad, sobre todo en los tumores o lesiones
hepáticas primarias o metastásicas, permitiendo distinguir lesiones focales o
difusas como quistes, hemangiomas, abscesos, etc.

6. INDICACIONES:
 La laparoscopia demuestra mayor eficacia que la tomografía en la valoración
de tumores por diseminación peritoneal y ascitis de causa no explicada.
 la colecistectomía laparoscópica en niños cumple los requisitos del “gold
standard” terapéutico en la colelitiasis.
 El tto de la mal rotación intestinal, las funduplicaturas y el tto quirúrgico
de la E. de Hirshsprung es gold standard el abordaje laparosocópico.
 Tanto la Apendicectomía laparoscópica como la Piloromiotomía
laparoscópica no tienen gran repercusión por esta vía y se prefiere la vía de
abordaje abierta.

7. ABORDAJE LAPAROSCOPICO EN CIRUGIA
UROLOGICA
 La ligadura de vena espermática interna por vía laparoscópica en el tto de la
varicocele se ha convertido en otra alternativa, se reconocen ventajas con
este procedimiento por la mejor visión del campo operatorio, permitiendo la
ligadura de todas las venas espermáticas respetando la arteria.
 El abordaje laparoscópico del varicocele es una técnica segura y eficaz con
muy pocos inconvenientes siempre que el varicocele se deba a insuficiencia
de la espermática interna sin olvidar que hasta un 10-20% el varicocele se
debe a insuficiencia de la espermática externa por reflujo ilioespermático, en
este caso el mejor tratamiento sigue siendo la vía inguinal.

8. ABORDAJE LAPAROSCOPICO EN CIRUGIA
UROLOGICA.
 Además de los procedimientos reseñados, se han reportado en series muy
cortas o casos anecdóticos de nefrectomía, ureteronefrectomía, nefrectomía
parcial, reimplantación ureterovesical, pieloplastia y autoampliación vesical.
La mayoría de los informes se refieren a nefrectomías por riñón
multiquístico, displasia renal o riñones no funcionantes por infección
crónica. Estos procedimientos se pueden realizar por vía intraperitoneal o por
vía retroperitoneal. No necesariamente en todos los casos se ha demostrado
más ventajas que en los procedimientos convencionales, por lo que se
requieren más estudios y series más amplias con el objeto de demostrar la
presencia de ventajas del procedimiento laparoscópico en este grupo de
intervenciones quirúrgicas.

9. CAMBIOS “HEMODINAMICOS” DURANTE LA
ANESTESIA

10. CAMBIOS “RESPIRATORIOS” DURANTE
LA ANESTESIA

11. CAMBIOS “EN LA FUNCIÓN RENAL”
DURANTE LA ANESTESIA

12. CAMBIOS “EN LAS PRESIONES
GASTROESOFAGICAS” DURANTE LA
ANESTESIA

13. CAMBIOS “EN EL SNC” DURANTE LA
ANESTESIA

14. Manejo pre-anestésico para cirugía
laparosocópica.
 Permite evaluar el estado físico clínico anestesiológico del paciente (ASA). Se
debe advertir de la incidencia elevada de la morbilidad postoperatoria (dolor,
náusea, vómito).
 La evaluación preanestésica permitirá poner en evidencia las patologías
cardiorrespiratorias, que constituyen una contraindicación absoluta o
relativa, según el grado de insuficiencia.
 Los estados de shock séptico o hipovolémico son considerados como
contraindicaciones absolutas.
 La obesidad no es contraindicación absoluta, pero los anestesiólogos
recomiendan hacerles a estos pacientes una evaluación cardiovascular y
respiratoria previa al acto anestésico.
 Los antecedentes quirúrgicos abdominales que limiten la realización del acto
deben ser apreciados por el cirujano.

15. Manejo pre-anestésico para cirugía
laparosocópica.
 Las contraindicaciones de la posición de Trendelemburg, principalmente los
estados de hipertensión endocraneana e intervenciones o traumatismos craneanos
recientes y el glaucoma agudo deben ser respetados.
 La presencia de enfermedad pulmonar preexistente sugiere la necesidad de una
evaluación especializada que incluya AGA y prueba de función pulmonar previa a la
operación, que permitan evaluar los riesgos de hipercarbia y acidosis respiratoria
y/o hipoxemia severa descritos en estos pacientes.
 Se debe también investigar patologías gastrointestinales susceptibles de aumentar
el residuo gástrico o el riesgo de reflujo, lo cual haría necesaria la administración
de medicamentos que aumenten el tono del esfínter esofágico.
 Una consideración especial debe tenerse en el segundo y tercer trimestre del
embarazo, donde las repercusiones hemodinámicas de la hiperinflación abdominal
serían de mayor consecuencia en estas etapas de gestación, por lo cual no se
recomienda este tipo de procedimiento.

16. Monitoreo:
 Ademas de la monitorización básica la CLASA recomienda:
 Estimulador de nervio periférico: nos permite evaluar el grado de relajación
muscular, para mantenerla en niveles adecuados durante el procedimiento, y
así poder ventilar mejor al paciente y permitir un mejor campo quirúrgico.
 Manómetro de presión de vía aérea: es importante monitorizar la presión de
la vía aérea, para detectar aumentos exagerados, lo que apuntaría a una
probable complicación pulmonar. En general, el cambio de presión pre y
postinsuflación no debe ir más allá de 5 a 10 centímetros de agua.
 Sondas orogástrica o nasogástrica: una vez garantizada la permeabilidad de
las vías respiratorias mediante la intubación orotraqueal, se coloca una sonda
orogástrica para descomprimir el estómago al extraer su contenido, con lo
que se reducirá el riesgo de punción visceral durante el neumoperitoneo,
mejorará la visualización laparoscópica y se volverá mínimo el riesgo de
aspiración.
 También será de importancia el control de la temperatura.

17. Manejo anestésico y transoperatorio.
 La anestesia general con intubación y ventilación controlada previenen el
riesgo de hipoventilacion y. regurgitación ligada a la presión intradominal
incrementada y a la postura.
 La ventilación controlada limita las perturbaciones cardiorrespiratorias
ligadas a la laparoscopia. Un FiO2 de 0,3 a 0,5 permite la prevención de
hipoxia.
 Una hiperventilación moderada (volúmenes tidales mayores y/o aumento de
la frecuencia respiratoria en 50% superior a las necesidades básicas) previene
la hipercapnea. Los anestésicos con acción básico dilatadora pueden ser
utilizados para minimizar los efectos hemodinamicos, así como también evitar
los agentes depresores miocárdicos.

18. Complicaciones de la cirugía
laparoscópica
 Náuseas y vómitos
 Dolor
 Traumatismos
 Embolismo gaseoso: incidencia es de 0,002 a 0,016%
 Enfisema subcutáneo
 Neumotórax: Para prevenir el neumotórax se recomienda que la presión
intrabdominal no sobrepase los 20 mmHg y utilizar como gas a difundir el CO2 ya
que es altamente difusible.
 Colapso cardiovascular: mortalidad de 1/100 000.
 Arritmias: reacción vagal ocasional por la distensión del peritoneo (17%)
 hipotermia

19. Bibliografia:
 E. ARDELA DÍAZ, R. DÍEZ PASCUAL, F.J. DOMÍNGUEZ VALLEJO. Utilidad de la
laparoscopia en la infancia. Cirugía Pediátrica. BOL PEDIATR 2001; 41: 144-152
 Jorge Enciso Nano. 1 Medico Anestesiólogo, Doctor en Medicina.
2 Profesor Principal de Anestesiología de la Universidad Nacional Mayor de San
Marcos, Perú. Anestesia en la cirugía laparoscópica abdominal-Anesthesia in
abdominal laparoscopic surgery. ARTÍCULO DE REVISIÓN. An. Fac.
med. v.74 n.1 Lima ene. 2013
 Tom E Lobe. Laparoscopic surgery in children. Curr Probl Surg 1998; 35: 869-948.
 . Luque Mialdea R, Martín-Crespo Izquierdo R, Navascués del Río JA, Barrientos
Fernández G, Arrojo Vila F. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy in children.
Actas Urol Esp 1997: 21: 637639.
 Tratado de anestesiología de Miller 8Va EDICION.