Este documento describe varios enfoques para el manejo de la hemorragia posparto que requieren laparotomía. Describe medidas temporales como la compresión aórtica manual y el uso de balones intraaórticos. También describe intervenciones quirúrgicas como ligaduras de vasos, suturas de compresión uterina y histerectomía, dependiendo de la etiología subyacente. La embolización también puede usarse para controlar el sangrado persistente.

1. Hemorragia posparto:
enfoques de manejo
que requieren
laparotomía

2. DEFINICION
La hemorragia posparto es una emergencia obstétrica
con muchas intervenciones médicas y quirúrgicas
potencialmente efectivas para su manejo
En pacientes con HPP que tuvieron un parto vaginal o cuyo
parto por cesárea se completó (abdomen cerrado), los
enfoques médicos y mínimamente invasivos son los
enfoques de tratamiento preferidos; la laparotomía es
generalmente un último recurso que se realiza cuando las
intervenciones menos invasivas han fallado

3. EVALUACION DEL ABDOMEN
Después del parto vaginal, la laparotomía de la línea media brinda la mejor exposición tanto de la pelvis como del abdomen
para la evaluación y el tratamiento de la hemorragia pélvica sospechada
Para las pacientes que se someten a una
cesárea o después de ella, se usa la incisión
existente y se extiende lateralmente, si es
necesario, para brindar una exposición
adecuada. Un retractor de autorretención (p.
ej., Balfour, Bookwalter u Omni) ayuda a
proporcionar una exposición lateral y superior
adecuada (se requerirá una exposición
superior si se necesita acceso a la aorta).

4. MEDIDAS TEMPORALES PARA LA
ESTABILIZACION DE PACIENTES
HEMODINAMICAMENTE INESTABLES
Deben intentarse maniobras provisionales antes de realizar cualquier procedimiento
quirúrgico, como la apertura del retroperitoneo, que requerirá un tiempo
considerable antes de que se identifique y/o controle el origen del sangrado
Incluso una histerectomía que parece fácil de realizar y sin complicaciones puede ser
muy difícil en una paciente con coagulopatía grave una vez que la pelvis o el
retroperitoneo se llenan de sangre y las estructuras que no sangraban comienzan a
sangrar.

5. • Pacientes con riesgo inminente de
desangramiento
Compresión aórtica manual
El cirujano debe aplicar presión directa sobre la aorta para
comprimirla contra las vértebras unos centímetros por
encima del promontorio sacro ; la bifurcación en las arterias
ilíacas comunes es justo distal a este punto. La compresión
se puede aplicar con el puño cerrado o con la palma de la
mano.
Oclusión con balón de la aorta
Para pacientes en peligro de exanguinación inminente, un
catéter aórtico colocado debajo de las arterias renales puede
temporizar el sangrado para permitir la reanimación continua y
puede colocarse mediante un abordaje femoral percutáneo o
introduciendo el catéter con balón directamente en la aorta.

6. Abordaje percutáneo (REBOA)
La oclusión de la aorta con balón
endovascular de reanimación es una técnica
de colocación percutánea del balón aórtico
que se utiliza en entornos traumatológicos y
de urgencias. En un quirófano debidamente
equipado, el balón puede colocarse mediante
guía ecográfica o fluoroscopia.
Abordaje aórtico directo :
Los catéteres con balón intraaórtico se han
utilizado intraoperatoriamente para estabilizar
pacientes en emergencias extremas donde la
muerte por exanguinación es inminente, pero la
evidencia de seguridad y eficacia se limita a
informes de casos

7. Pacientes sin riesgo inminente de exanguinación
Torniquete uterino : los torniquetes se han utilizado para controlar
el sangrado en la miomectomía, para otros tipos de hemorragia
uterina y pueden ser útiles como medida temporal en la HPP. Se
coloca un drenaje de Penrose o un catéter urinario lo más bajo
posible alrededor del segmento uterino inferior sin incorporar la
vejiga urinaria, y luego se tira de los dos extremos en direcciones
opuestas y lo más apretado posible alrededor del cuerpo para ocluir
mecánicamente el suministro vascular
Taponamiento con balón intrauterino : se han utilizado con
éxito dispositivos improvisados ​​y disponibles comercialmente para
taponar el sangrado de la cavidad uterina después del parto
vaginal o por cesárea. Para cada dispositivo, el balón intrauterino
se llena hasta que se controla el sangrado; el sangrado excesivo
continuo indica que el taponamiento no es efectivo

8. Ligadura de las arterias uterinas y uteroováricas :
La ligadura de las arterias uterinas y uteroováricas
puede disminuir el sangrado uterino al reducir la
presión de perfusión en el miometrio. No controlará por
completo el sangrado por atonía uterina o espectro de
placenta accreta, pero puede disminuir la pérdida de
sangre mientras se intentan otras intervenciones. No
daña el útero y no parece afectar la función
reproductiva
Abrazadera a través de los ligamentos útero-ováricos:
Colocar una abrazadera grande a través de los ligamentos
útero-ováricos bilateralmente es un medio rápido y simple
de ocluir el flujo sanguíneo uterino a través de las arterias
colaterales ováricas; sin embargo, también liga de manera
efectiva las trompas de Falopio lo que impide la futura
concepción sin fertilización in vitro

9. MANEJO BASADO EN LA ETIOLOGÍA
Laceraciones miometriales : la hemorragia grave
de la incisión uterina generalmente es causada por
la extensión lateral de la incisión. El sangrado de
una incisión de histerotomía generalmente se puede
controlar mediante ligadura con sutura
Laceración de la arteria uterina o ramas de la
arteria útero-ovárica : la ligadura bilateral de los
vasos uterinos (sutura de O'Leary) es el enfoque
preferido para controlar la HPP por laceración de la
arteria uterina o ramas de la arteria útero-ovárica. Es
preferible a la ligadura de la arteria ilíaca interna
porque las arterias uterinas son más fácilmente
accesibles, el procedimiento es técnicamente más fácil
y hay menos riesgo para los principales vasos
adyacentes y los uréteres.
Atonía : las intervenciones no quirúrgicas para la reducción
y el control del sangrado debido a la atonía se aplican en una
secuencia rápida hasta que se controla el sangrado, lo que
puede ser el resultado del efecto combinado acumulativo de
múltiples intervenciones. Todas las pacientes con HPP
relacionada con atonía reciben masaje uterino/compresión
manual y administración de medicamentos uterotónicos
y ácido tranexámico

10. Suturas de compresión uterina
Suturas de compresión uterina :
La sutura B-Lynch es la técnica más común para la compresión
uterina; Se han descrito varias variaciones de esta técnica y
ninguna técnica ha demostrado ser significativamente más eficaz
que otra . En general, las suturas longitudinales son más fáciles de
colocar y más seguras que las suturas transversales, pero puede
que no siempre sea así.
Sutura B-Lynch : la sutura B-Lynch (llamada así por
Christopher Balogun-Lynch) envuelve y comprime el útero,
de forma similar al resultado logrado con la compresión
uterina manual .

11. • Se pueden usar agentes hemostáticos tópicos para controlar el sangrado difuso leve de las superficies peritoneales.
• Si un vaso retroperitoneal discreto es responsable de la hemorragia, se pinza y se liga con material de sutura adecuado. El
sangrado adyacente al útero sin puntos de sangrado claros se puede controlar mediante la ligadura de los vasos uterinos.
• Si es ineficaz, la ligadura de la arteria ilíaca interna ipsilateral por lo general detiene el sangrado y evita el retraso asociado
con la búsqueda del origen discreto del sangrado. Si el sangrado no responde a la ligadura de la arteria ilíaca interna
ipsilateral, entonces puede ser necesaria la ligadura de la arteria ilíaca interna bilateral y/o el taponamiento pélvico. Si el
tiempo lo permite, cuando hay hemorragia retroperitoneal y son necesarios esfuerzos para controlar la hemorragia
retroperitoneal, las endoprótesis ureterales pueden permitir la palpación de los uréteres y la colocación de suturas
hemostáticas con más confianza.
SANGRADO
RETROPERITONEAL

12. PAPEL DE LA
HISTERECTOMIA
La histerectomía es un tratamiento definitivo del
sangrado uterino. Independientemente de la etiología de
la hemorragia posparto , la pérdida continua de sangre
puede provocar una coagulopatía grave debido a la
pérdida masiva de factores de coagulación. Pueden
producirse hipovolemia grave, hipoxia tisular,
hipotermia, anomalías electrolíticas y acidosis, que
comprometen aún más el estado del paciente. Si la
paciente aún no está en la laparotomía y ha desarrollado
estas complicaciones adicionales, entonces la corrección
de los déficits fisiológicos severos antes de la
histerectomía, si es posible, podría salvarle la vida.

13. PAPEL DE LA
EMBOLIZACION
Los principales parámetros en los que puede estar indicada
la embolización son:
En la laparotomía, cuando se produce un sangrado pélvico profundo persistente que no pone en
peligro la vida después de la reparación de laceraciones o histerectomía y no puede controlarse
mediante ligadura quirúrgica o ablación.
Después de laparotomía, cuando se sospeche hemorragia interna lenta persistente en un paciente
hemodinámicamente estable. El paciente puede ser transferido a la sala de radiología
intervencionista para un angiograma de diagnóstico y embolización (si se observa una fuente de
sangrado).