2.
Procedimiento quirúrgico que consiste en la
introducción de un instrumento óptico denominado
laparoscopio a través de la pared abdominal al
abdomen y pelvis previamente distendidos con gas
con la finalidad de explorar los órganos presentes y
diagnósticar patologías, algunas de necesidad
quirúrgica que se realizarán en el mismo acto o en
uno subsecuente.
DEFINICION
3.
4.
NIVEL DE ATENCION
Se realiza en instituciones que cuenten con alto nivel de capacidad
resolutiva, como son los de los niveles II y III
ESTRUCTURA ORGANICA
Pertenece a los procedimientos que se realizan en los servicios de
Ginecología Pediátrica y de la Adolescencia, en los servicios de Cirugía
pediátrica y en los servicios de Ginecología, en ese orden.
CALIFICACION DE LOS EJECUTORES
Los operadores deben ser ginecólogos con experiencia en el manejo de
intervenciones quirúrgicas laparoscópicas.
Deben contar con una acreditación de un centro formador calificado.
Finalmente deben haber completado un record mínimo de intervenciones
en población infantil con apoyo de un tutor calificado
CONDICIONES
PREVIAS
5.
6.
Recepción y evaluación del paciente por médico
especialista.
Establecimiento de la patología a diagnosticar o
tratar.
Realización de exámenes auxiliares no invasivos.
Decisión médica de necesidad de la laparoscopia.
Preparación pre-operatoria y riesgo quirúrgico
ANALISIS DEL
PROCEDIMIENTO
7.
Programación y evaluación por Anestesiología,
incluyendo consentimiento informado
Hospitalización de la paciente con medicamentos
Ingreso a Sala de Operaciones
Realización de la intervención, incluida la inducción
anestésica
Análisis del procedimiento
8.
Traslado a sala de Recuperación
Informe operatorio e indicaciones postoperatorias
Evaluación por anestesiólogo
Traslado a la sala de hospitalización
ANALISIS DEL PROCEDIMIENTO
9.
Decisión médica puede requerir junta médica
Riesgo quirúrgico puede requerir participación de
cardiólogo
Programación debe incluir la posibilidad de
laparotomía en masas complejas o complicaciones
intraoperatorias.
PASOS ACCESORIOS
10.
MASA ABDOMINO PELVICA O PELVICA
MALFORMACIONES MULLERIANAS
SINDROME DE TURNER CON ANTIGENO SRY
POSITIVO
GONADOBLASTOMA OVARICO
ALTERACIONES DEL DIFERENCIACION SEXUAL
PUBERTAD PRECOZ
INDICACIONES
15.
Sistema de insuflación: constituido por:
Insuflador con controlador de niveles de presión
Sistema óptico y de reproducción de imágenes,
constituido por:
Laparoscopio
Fuente de luz
Cable óptico
Cámara
Monitor
Grabadores de vídeo
Instrumental quirúrgico
Trócares y cánulas
EQUIPO
16.
17.
Instrumentos operatorios: entre los de uso común tenemos
Pinzas atraumáticas
Tijeras
Disectores
Separadores
Pinza de biopsia
Cánula de punción de quistes
Portagujas
Material de coagulación (monopolar, bipolar)
Pinzas dispensadoras de clips
Dispositivos de sección y grapado
Dispositivos para empujar ligaduras dentro de cavidad
Bolsas protectoras
Cánulas de aspiración e irrigación
Mixtos (Ligasure)
EQUIPO
18.
19.
La paciente debe estar con anestesia general,
intubada para facilitar un control adecuado de su
estado cardiorrespiratorio
Comprobar todos los instrumentos a utilizar y
prepararlos para la intervención
Colocar a la paciente en decúbito dorsal.
Vaciar la vejiga con ayuda de un catéter vesical
(sonda Foley)
PROCEDIMIENTO
20.
21.
Comprobar las referencias anatómicas, así como la
percusión del abdomen en busca de posibles
adherencias o fijación de la pared omento
abdominal.
Vaciar el estómago mediante una sonda nasogástrica
(opcional)
Colocar los campos estériles formando un triángulo
equilátero cuyo vértice se situa por encima del
ombligo.
Colocar a la paciente en posición de Trendelemburg
22.
23.
Elevar la piel alrededor de la cicatriz umbilical, e incidir la
piel con una hoja de bisturí 11 e introducir el trócar
principal a través de la técnica de Hasson. En menores de
8 años no se utiliza la aguja de Verres.
Conectar el trocar principal con el insuflador y se
comprueba la presión en el modo “no flujo”, presiones
que varían entre 0 – 4 mmHg y valores negativos si se
eleva la pared abdominal para crear vacío al interior.
Ajustar el insuflador a 1 lt/min, e insuflar CO2 en el
abdomen, hasta introducir alrededor de 3 litros de
CO2, situando la presión abdominal entre 8 y 11 mmHg
24.
25.
Percutir el abdomen para asegurar una distensión
generalizada total de la cavidad.
Una vez logrado un neumoperitoneo adecuado,
extraer el trócar e introducir el laparoscopio unido a
la fuente de luz.
Realizar una exploración panorámica del abdomen
superior y una valoración detallada posterior de la
pelvis
26.
Se sugiere introducir una segunda y una tercera cánula
utilizando trócares cónicos, para ello se utiliza la
transiluminación con las luces apagadas, se puede usar trócares
de 5 mm y si se cuenta se puede utilizar de menor calibre.
Una vez explorada la cavidad, y realizada la cirugia, se inicia el
retiro de trócares y pinzas de la cavidad, bajo visión directa,
empezando por los trócares accesorios y terminando por el
trócar de la óptica.
Se procede a la eliminación del gas intracavitario hasta
comprobar el retorno de la matidez hepática.
Se cierran las incisiones con sutura reabsorbible (Vycril 3/0),
puntos separados, el mínimo posible, tanto Tejido celular
subcutáneo como piel. En esta última puede usarse steri- strips.
27.
28.
29. Conversión a cirugía abierta.
Enfisema Subcutáneo: Es de resolución espontánea
Enfisema mediastinal: Se detecta al notarse dificultad respiratoria. Se deja escapar
tanto gas como sea posible, pero puede ser necesario el uso del ventilador.
Neumotórax: Es rara y se produce por insuflación inadvertida a través de la pleura,
cuando se ha escogido un punto de inserción muy alto.
El enfisema del epiplón no es de gran trascendencia pero puede dificultar la visión de
las estructuras abdomino pelvianas.
Perforación de víscera hueca
Perforación de víscera sólida
Traumatismo de vasos epiploicos mesentéricos u otros vasos importantes.
Perforación de vaso con embolia gaseosa: Se debe identificar el clásico ruido en
“rueda de molino” que se escucha en la zona precordial. El riesgo es mortal.
Daños producidos por el calor, electricidad o láser.
Hematoma en zonas de inserción de trócares.
COMPLICACIONES
30.
Puerto único:
Se refiere a la cirugía minimamente invasiva realizada
con una sola incisión en el abdomen, tórax o
retroperitoneo, que también se usa en población
pediátrica: SIPES.
Existen varias publicaciones pero no se ha evaluado
los reales beneficios en cuanto a utilidad y resultados
posquirúrgicos
De un total de 4214 pacientes operados con SIPES, 27
fueron de tipo ginecológico.
AVANCES