Las nuevas tecnologías permiten diagnosticar patologías que son causa de hemorragia digestiva de origen oscuro

1. HEMORRAGIA OCULTA DE TUBO DIGESTIVO
¿Hemos progresado?
Dra. Ana Cristina Vargas V.
Médico Gastroenteróloga Caja Nacional de Salud
Docente Universidad Mayor de San Simón
Cochabamba- Bolivia

2. HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO
(HDOO)
 Se divide en :
- Hemorragia oculta sangre oculta en heces (+),
anemia ferropénica
- Hemorragia evidente Signos externos visibles

3. Clasificación de hemorragia gastrointestinal
basada en el segmento origen del sangrado
( 2006 )
- Hemorragia GI alta : proximal a la ampolla de
Vater
- Hemorragia GI media: desde ampolla a
válvula ileocecal
- Hemorragia GI baja: colon
Ell C, May A. Mid-gastrointestinal bleeding: capsule endoscopy and push-and-pull enteroscopy
give rise to a new medical term. Endoscopy. 2006;38:73–75.

4. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO
Hemorragia GI alta y baja no visualizada Hemorragia GI media
Lesiones GI altas Menores de 40 años
Erosiones de Camerón Tumores
Várices fúndicas Divertículo de Meckel
Úlcera péptica Lesión de Dieulafoy
Angiectasias Enfermedad de Crohn
Lesión de Dieulafoy Enfermedad celíaca
Ectasia vascular gástrica antral Mayores de 40 años
Lesiones GI bajas Angiectasias
Angiectasias Enteropatía por AINES
Neoplasias Enfermedad celíaca
No comunes
Hemobilia
Hemosuccus pancreático
(AGA)Institute Technical Review on OGIB
Gottumukkala.S. Raju et al. Gastroenterology
Vol 133, Issue 5, pages 1697-1717, Nov 2007
Fístula aortoentérica

5. HDOO Y ANTICOAGULACIÓN
 La anticoagulación oral puede ser un factor de aumento de la incidencia
de HDOO, empeora el pronóstico y cambia el manejo
 Los factores de riesgo asociados a mayor riesgo de sangrado en
anticoagulados son :
-La edad >70 años riesgo de sangrado/año 3%
- Ulcera ó episodio previo de sangrado riesgo en 2.1 a 6.5%
- Comorbilidades: ERC, enfermedad cardíaca, alcoholismo
- Asociación con antiagregantes plaquetarios
 No diferencia en el tipo ni frecuencia de lesiones en función al grado de
anticoagulación
 Excesiva anticoagulación está relacionada con hemorragias mas graves.
Nantes O et al Gastrointestinal lesions and characteristics of acute gastrointestinal bleeding in acenocoumarol-
treated patients. Gastroenterol Hepatol. 2014 Jun-Jul;37(6):334-41

6. EVALUACION DIAGNÓSTICA DE HDOO
 CLÁSICAMENTE:
- Angiografía
- Gammagrafía
- Enteroscopía
intraoperatoria
 ACTUALMENTE:
- Cápsula endoscópica
- Angiografía TAC
- Enteroscopía de pulsión
- Enteroscopía con balón
- Enteroscopía en espiral
- Enteroscopía
intraoperatoria

7. Se recomienda repetir la endoscopía convencional?
 No se recomienda en todos los casos puesto que no es
costo-efectiva, retrasa el diagnóstico y sobrecarga la
unidad de endoscopía.
 Repetir en casos selectos: estudio previo subóptimo
 Un estudio australiano mostró que sólo 4% de 50
pacientes enviados a enteroscopía tenían lesiones no
visualizadas por endoscopía convencional.
Gilbert D et al Are repeat upper gastrointestinal endoscopy and colonoscopy necessary within six
months of capsule endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding? J Gastroenterol
Hepatol. 2008;23:1806–1809

8. RADIOLOGÍA EN HDOO
 Precisión diagnóstica de la radiografía contrastada de
I. delgado es de 5%
 Precisión diagnóstica de la enteroclisis es de 21 %
 No diagnostican lesiones planas, angiodisplasias
 Opciones actuales: Enteroclisis con TC y enterografía
con TC
Antonio Damián Sanchez-Capilla et al, New insights to occult gastrointestinal bleeding:From
pathophysiology to therapeutics. Gastrointest Pathophysiol. Aug 15, 2014; 5(3): 271–283

9. GAMMAGRAFÍA
 La gammagrafía con eritrocitos marcados con
TC 99 detecta sangrados leves (> 0,1 ml/min)
 Buena sensibilidad, pobre especificidad
 Resultados positivos en 45% de pacientes ,
falsos positivos en 25% de pacientes y falta de
habilidades terapeúticas
Hunter JM, Pezim ME. Limited value of technetium 99m-labeled red cell scintigraphy in
localization of lower gastrointestinal bleeding. Am J Surg. 1990;159:504–506

10. ARTERIOGRAFÍA
 Tiene capacidad diagnóstica y terapeútica
 Necesita > de 0.5 ml / min de sangrado activo
 Sensibilidad de 30 a 47% , especificidad casi 100%
 Procedimiento invasivo , complicaciones en más del
9.3%
 Terapia: se administra agentes vasoactivos dentro el
vaso responsable o embolización
 Respuesta positiva en 70 a 100% de pacientes.
Recidiva en 10 a 50 %
Fiorito JJ et al The diagnostic yield of superior mesenteric angiography: correlation with the
pattern of gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 1989;84:878–881

11. ANGIOGRAFÍA CON TOMOGRAFIA
COMPUTADA
 Sensibilidad de 79 a 90% , especificidad de 95 a
99%
 No invasiva , está disponible, requiere sangrado
de 0.3 a 0.5 ml / min
 Precisión diagnóstica de cerca el 100%
 Requiere contraste endovenoso y expone a
radiación.
Kennedy DW et al Detection of active gastrointestinal hemorrhage with CT
angiography: a 4(1/2)-year retrospective review. J Vasc Interv Radiol. 2010;21:848–
855.

12. CÁPSULA ENDOSCÓPICA del futuro

13. CÁPSULA ENDOSCÓPICA

14. CÁPSULA ENDOSCÓPICA
 Método mínimamente invasivo para diagnóstico de
HDOO, bien tolerada
 Principal indicación es HDOO, más útil en sangrado
evidente que oculto
 Precisión diagnóstica de 60.5%
 Hallazgo más frecuente : angiodisplasias
Liao Z, Gao R, Xu C, Li ZS. Indications and detection, completion, and retention rates of small-
bowel capsule endoscopy: a systematic review. Gastrointest Endosc. 2010;71:280–286

15. CÁPSULA ENDOSCÓPICA
 Incremento del rendimiento:
- Antes de dos semanas del evento de sangrado
- Hemoglobina < 10 g/dl
- Persistencia del sangrado por mas de 6 meses
- Más de un episodio de sangrado visible
Bresci G et al The role of video capsule endoscopy for evaluating obscure gastrointestinal
bleeding: usefulness of early use. J Gastroenterol. 2005;40:256–259

16. DESVENTAJAS DE LA CÁPSULA
ENDOSCÓPICA
 Imposibilidad de
distender e irrigar
 Imposibilidad para la
toma de biopsias
 Imposibilidad para
aplicar tratamientos

17. ENTEROSCOPIA
 Gran ventaja: Diagnóstica y terapeútica
 Enteroscopía de pulsión
( 30 a 160 cms del ángulo Treitz)
 Enteroscopía con balón ( balón simple y doble
balón)
 Enteroscopía en espiral
 Enteroscopía intraoperatoria

18. ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALÓN
 Enteroscopio de doble
balón con sobretubo y
ambos balones insuflados
 Controlador periférico de
insuflación y desinsuflación
de ambos balones
 Bomba de presión para la
insuflación y
desinsuflación de ambos
balones

19. INDICACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE LA
ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALÓN
 Hemorragia de origen oscuro
 Diarrea crónica (SAID)
 Sospecha de tumores o síndromes polipoides
 Estenosis
 Dolor abdominal crónico
 Diagnóstico y seguimiento de la Enfermedad
Inflamatoria Intestinal
 Colonoscopia de difícil acceso
 CPRE en pacientes operados B-II

20. ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALÓN
INCONVENIENTES:
 Sedación consciente o anestesia general
 Accesibilidad limitada
 Tiempo de examen prolongado
 Mala visualización por vía inferior si el paciente está
mal preparado
 Dificultad para la progresión si hay adherencias
intraabdominales ( cirugías previas, radioterapia o
quimioterapia abdominales previas)

21. ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALÓN
CONTRAINDICACIONES
 Sospecha de perforación
 Oclusión Intestinal
 Falta de autorización del
enfermo
COMPLICACIONES (1%)
 Hemorragia
 Pancreatitis ( 0.3%)
 Perforación( 0.4%)
 Misceláneas

22. ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALÓN
Rev Gastroenterol Mex. 2010;75(Supl.2):261-5 - Vol. 75 Núm.Supl.2

23.  Siendo el rendimiento diagnóstico similar al de la
cápsula endoscópica, son estudios complementarios
 En HDOO :
- Primero cápsula endoscópica
- Luego enteroscopia de doble balón
Gay G, Delvaux M, Fassler I. Outcome of capsule endoscopy in determining indication
and route for push-and-pull enteroscopy. Endoscopy. 2006;38:49–58

24. ENTEROSCOPIA EN ESPIRAL
 Tiene un sobretubo con una porción helicoidal que
atrapa los pliegues intestinales.
 Llega 200 cms por debajo del ángulo de Treitz

25. ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA
• Ultimo recurso : - Otros métodos Dx contraindicados
- HDOO clínicamente significativa
• Rendimiento diagnóstico : 50 a 100%
• Diagnóstica y terapeútica
• Complicaciones 12 a 33% : desgarros serosos,
desarrollo de ileo prolongado, fallo cardíaco y renal,
lesiones iatrogénicas de grandes vasos.
• Mortalidad posoperatoria 8 al 11 %
Lewis MPN, Khoo DE, Spencer J. Value of laparotomyin the diagnosis of obscure gastrointestinal
haemorrhage. Gut 1995; 37: 187-190.

26. ALGORITMO HDOO EVIDENTE
http://www.sapd.es/revista/article.php?file=vol34_n1/03 (Soc. Andaluza Patología Digestiva )

27. CONCLUSIONES
 Con la tecnología actual es posible el diagnóstico y la
terapeútica de lesiones de I. delgado,causa de HDOO
 En un futuro cercano , ya no existirá la hemorragia de
origen oscuro, sino hemorragia de intestino medio
 En la HDOO , la cápsula endoscópica se realizaría
primero para diagnóstico
 La enteroscopía de doble balón , posterior a CE, es
útil para diagnóstico y terapeútica endoscópica.
 En hemorragia masiva directamente EDB ó previa
angiografía TC