5. DEFINICIONES
Infección
Respuesta inflamatoria a la presencia de
microorganismos o la invasión de tejidos
estériles por estos organismos
Bacteremia
Presencia de bacterias viables en la sangre
6. DEFINICIONES
S. Séptico 60%
(40-50% E.
clínicos)
S. Severa 40%
(30-35% E.
clínicos)
Sepsis < 20%
7. SIRS
Shock
Sepsis Séptico Infección
Severa
Estas definiciones no implican una infección más severa,
sino mas bien, un incremento en la severidad de la respuesta
humana en contra de la infección (un continuum en la progresión
de la misma enfermedad)
8. DEFINICIONES
DISFUNCION ORGANICA
Sistem Parám
a etro Normal Leve Mod Severo Extremo
Cardiov Sistólica 90 90 90 90 90
Resp N resp N resp N resp
o o o
V ol V ol V ol V ol
pH 7.3 7.3 7.3 7.3 7.2
Pulm PF 400 301-400 201-300 101-201 100
SNC Glasgow 15 13-14 10-12 7-9 6
Coag Plaq 120 81-120 51-80 21-50 20
Renal Cr 1.5 1.5-1.9 2.0-3.4 3.5-4.9 5.0
Hepát Bilis 1.2 1.2-3.5 3.6-7.0 7.1-14 14
9. EPIDEMIOLOGIA
Más frecuente en Cultivos +
extremos de edad SIRS 55%
Comorbilidades Sepsis 45%
asociadas Sepsis Severa 5%
Neoplasias
Shock Séptico 3-
SIDA
5%
Fallo renal o hepático
10. CARACTERISTICAS
CLINICAS
Respuesta inflamatoria anormal del húesped
No fiebre o hipotérmia
Mortalidad 17% vs 5%
Leucopenia
Mortalidad 15% vs 7%
La mortalidad aumenta un 15-20% por cada
órgano afectado
11. DISTRIBUCION POR SITIO DE
INFECCION
50
45
40
35
30
25
20
15 % Total
10
5
0
r l
o na mina ocido ITU , M-
E
SN
C
lm bdo n l
P u sco Pie
A De
12. CARACTERISTICAS
CLINICAS
Microorganismos causales
20-60% casos con cultivos positivos
+ de Cx no influye en mortalidad
Desenlace similar entre Gram + y -
Peor desenlace con infecciones nosocomiales
Pseudomonas, MRSA, Candida, Enterococo
Antibioticoterápia
Mejor Px si se inicia Tx adecuado
tempranamente (iniciar con ATB amplio
espectro)
17. MODULADORES ENDOGENOS DE
HOMEOSTASIS
Anticoagulación/Antitrombosis
Proteina C Activada (PCA) Prevenir coagulación
Anti-trombina III generalizada
Inhibidor de la vía Factor Tisular (TFPI)
Fibrinolísis
Activador del Plasminógeno Tisular(t-PA) Remover microtrombos
Proteina C Activada formados y mantener
Inhibe PAI-1 y t-PA fluides sanguínea
Anti-Inflamación
Citoquinas anti-inflamatorias(IL-6 y IL-10)
Inhibe prod FNT y fxn Lts/macrof
acción de Ig Disminuir la
Proteina C Activada respuesta
Inhibe actividad anti-inflam mediada
por trombina
inflamatoria
Inhibe adhesión de PMN al endotelio
20. APOPTOSIS
CD 21, Trauma CD 21, Sepsis
Células T, CD 4 , Trauma Células T, CD 4, Sepsis
21. HOMEOSTASIS EN
SEPSIS
Mediadores Pro-inflamatorios
Daño Endotelial
Expresión del Factor Tisular Fibrinolísis
Producción de Trombina
Coagulación
Inflamación PAI-1
Apoptosis TAFIa
PCA
Homeostasis
22. PERFUSION TISULAR
RESUCITACION
Líquidos Intravenosos
Infusión de grandes volúmenes en bolus
Monitoreo frecuente de P/A, FC, EU, Estado
mental, Presencia de congestión pulmonar, cambios en PVC
o PCWP
Mejor errar en dar más volumen que no suficiente
Cristaloides vs Coloides
Meta-Análisis
Controversia si mortalidad con albúmina
Mayor costo y reacciones anafilácticas BMJ 1998;316:961
CCM 1999;27:200
Ann Intern Med 2001;135:149
Ann Surg 2003;237:319
NEJM 2004;350:2247-56
27. VASOPRESORES
Selección basado en problema de base
Sepsis
Fenilefrina: Mínimo inotro/cronotropismo FC
Norepinefrina: 1ra elección
Superior a Dopamina en cambios hemodinámicos y pH
gástrico 1-3
Epinefrina: Dosis altas, riesgo arrítmias e
isquemia mesentérica
Combinar con dobutamina Vasodilatador
1. Chest 1993;103:1826
2. JAMA 1994;272:1354
3. CCM 1999;27:893
28. VASOPRESINA
Deficiencia durante shock séptico
Oxido nitroso lo suprime
Estudios pequeños, no randomizados, a dosis bajas
(0.01-0.03U/min) demostraron
sobrevivencia
P/A
EU (2.5x) y CrCl
RVPulm
uso de otras aminas
CCM 1997;25:1279
CCM 2000;28:2729-32, 2758
Anesthesiology 2003;98:793
29. CONTROL DE INFECCION
Identificar Foco Infeccioso
Buena historia y E/F
Pancultivar
Hemocultivar 2-3 sitios diferentes (ana- y aeróbico)
Gram de cualquier colección sospechosa
Guiar ATB´s
30. CONTROL DE INFECCION
Erradicación de infección
Drenar, debridar o resecar
Iniciar ATB de amplio espectro tempranamente
Preferible combinación sinergística
Según clínica, Gram y sensibilidades de cada
institución
Evaluar respuesta y cambiar conducta según
cultivos y evolución clínica
31. OXIGENACION TISULAR
Demandas de oxígeno están en sepsis
Resucitación de perfusión
ScvO2 (EGDT) Dobutamina y transfusiones
Corregir anemia
Hb 7.0 tolerable en Pt no cardíaco1 vs transfundir como en EGDT
Lactato
Tonometría gástrica
Capnometría sublingual2
Volúmenes tidales bajos(6-8 cc/kg) y PEEP altos3
1. NEJM 1999;340:409
2. CCM 2003;31:818
3. NEJM 2000;342:1301
32. NUTRICION
Esencial para optimizar
Sistema inmune
Acelerar cicatrización
Iniciar lo antes posible (no más de 2 d)
Enteral vs Parenteral
Preferir enteral, si es posible
Menor translocación intestinal
Protección mucosa GI
Menos complicaciones
Más barata
33. CONTROL ESTRICTO DE
GLICEMIAS
Terápia intensiva con
insulina en infusión para
mantener glicemias entre 46 28
35 17
80-110 redujo morbi-
41 29
mortalidad en pacientes 4
44
criticamente enfermos 37 22
1548 pacientes (No solo 27 23
shock séptico)
NEJM 2001;345:1359-1367
35. RAZONAMIENTO DEL USO DE
INSULINA
Efecto Anti-inflamatorio
IL-1 yIL-6 y TNF
Factor inhibitorio del macrófago
Supresión Factor intranuclear, ICAM-1 y la
proteina quimiotáctica del monocito
NO
36. GLUCOCORTICOIDES
Razonamiento para el uso de GC en shock
séptico
Insuficiencia adrenal relativa en 50-70% de pacientes
Resistencia tisular periférica a GC
Globulina que transporta cortisol
en el # y afinidad de los receptores de GC
Uso de GC restaura la sensitividad a los vasopresores
Dosis bajas no causan inmunosupresión severa
JAMA 2000; 283: 1038-1045
Intensive Care Med 2001; 27:1584-1591
JAMA 2002; 288: 862-971
AJRCCM 2003; 167: 512-520
37. Hidrocortisona 50 mg IV c/6 hrs
+ 50 g Fludrocortisona/d X 7d
Annane et al: JAMA 2002;288:862-871
19 Centros Franceses; RCT 300 Pts
Pacientes > 18 años con
Infección documentada
35.6°C < T ° > 38.3 °C
FC > 90 x´
P/A Sistólica < 90 mm Hg por 1 hr a pesar de reposición de
líquidos y Dopamina > 5 g/kg o Norepinefrina/Epinefrina
EU < 0.5 cc/kg por 1 hr o PaO2/FiO2 < 280 o Lactato > 2
mmol/L
Requerimiento de ventilación mecánica
250 g IV Tetracosactrin: Respondedores > 9 g/dl
Cortisol Basal, 30 y 60 min No Respondedores 9 g/dl (IA)
39. Mortalidad Uso de Vasopresores
JAMA 2002; 288: 862-971
40.
41.
42. PROTEINA C ACTIVADA
HUMANA RECOMBINANTE
Estudio multi-centrico, aleatorizado, doble-
ciego y con control (PROWESS)
• 164 centros en11 países
1520 Pts (suspendió estudio antes por mortalidad en
grupo de estudio)
Mortalidad 28d 24.7 vs 30.8% (p=0.005)
Salva 1 vida adicional por cada 16 Pts tratados
Complicaciones
Hemorragia severa 3.5 vs 2.0% (p=0.06)
1 sangrado serio adicional por cada 66 Pts tratados
NEJM 2001;344:699-709
43. Diseño del Estudio
Infección con falla orgánica Mortalidad a 28 días
Comienzo infusión de cualquier causa
de droga (24 g/kg) Vivo o Muerto?
Máximo 48 Horas Cuidado de rutina
- Consentimiento
- Comenzar droga
Fin de 96 horas infusión de droga en estudio
44.
45.
46. Mortalidad Según Severidad
Total Drotrecogin
Alfa
N (activado) Placebo
APACHE II
30 to 53 451 38.1% 49.0%
25 to 29 366 23.5% 35.8%
20 to 24 440 22.5% 25.7%
3 to 19 433 15.1% 12.1%
Shock
Shock 1200 26.3% 34.2%
No Shock 490 21.0% 22.3%
-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 Relative Risk (%)
47. REDUCCION MORTALIDAD
ABSOLUTA
SK en IAM 2.3%
SK + ASA en IAM 5.2%
tPA vs SK en IAM 6.2%
Drotrecogin alfa en sepsis
Todos 6.1%
Más de 1 órgano disfuncional 7.4%
APACHE > 24 13%
48. GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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