Analisis RCA de accidente en refinería Ecopetrol.

1. Evento
El jueves 29 de Agosto de 2013, en la Refinería de Cartagena de Ecopetrol,
durante la puesta en marcha de la Unidad de Ruptura Catalítica GRC, se
presenta tres explosiones tipo deflagración y un proceso de combustión
sostenida, por el contacto de una nube de vapores inflamables con un punto
caliente, que deja como resultado un muerto y tres heridos
Causa Inmediata (Acción)
Se suspende el flujo de agua de lavado en el tambor interetapas, por un
incremento en su nivel, lo que ocasiona que al no tener agua de lavado el
sistema de bombeo no opere adecuadamente ocasionando cavitación, por lo
que el nivel de líquidos aumenta y se decide drenar a la atmosfera el líquido
del tambor para evitar el sobrellenado, lo que ocasiona la salida de
hidrocarburos líquidos y vapores inflamables que en contacto con el oxigeno
el aire generan una nube de alto nivel de explosividad.

2. Causa Base (Condición)
•Presencia de punto caliente en el área.
•No existía una comprensión parte del personal del proceso y de los riesgos
asociados a la puesta en marcha de la unidad.
•En el área se encontraba un grupo de mantenimiento realizando trabajo en
caliente.
•Se estaba realizando un drenaje de líquidos en un grupo de bombas en un
área cercana.
•Presencia de hidrocarburos líquidos en el alcantarillado y en las canaletas de
drenaje.

3. Causa Raíz. (Falta de Control)
•Falta de un procedimiento para la puesta en funcionamiento de la unidad
actualizado donde se incluya la verificación del control de los riesgos
asociados al proceso.
•Falta de capacitación al personal sobre el procedimiento para la puesta en
marcha de la unidad, donde se incluya la comprensión del proceso y los
riesgos asociados.
•Falta de comunicación con el departamento de mantenimiento y operaciones
para verificar que no se realizan trabajos en el área durante la puesta en
marcha de la unidad.
.

4. Medidas de Control
•Incluir en el procedimiento la verificación con el departamento de mantenimiento
de que no se realizan trabajos durante la puesta en marcha de la unidad.
•Incluir en el procedimiento la verificación de que no existen puntos calientes en
el área, al momento de la puesta en marcha de la Unidad.
•Incluir en el procedimiento la verificación de que no existe hidrocarburos
líquidos en las alcantarillas o en las canaletas de drenaje y que no se estén
realizando drenajes al momento de la puesta en marcha de la unidad (Coordinar
con el Departamento de Mantenimiento las Acciones necesarias).
•Capacitar y certificar al personal en el proceso de puesta en marcha de la
Unidad.
•Generar un formato donde el jefe de operaciones garantice con su firma que la
puesta en marcha de la unidad se realiza acorde al procedimiento establecido.