ATLAS_DE_CIRUGIA_ORTOGNATICA_MAXILOFACIA.pdf

ATLA
DE CIRUGIA ORTOGNATICA
MAXILOFACIAL PEDIATRICA
Takao Kimura Fujikami
a
AcirtiAL IDAi»;s MÉDICO ODONTOLÓGICAS LATINOAMÉRICA. C.A.

TAKAO KIMURA FUJIKAMI
Profesor Jefe del Departamento de Cirugía Maxilofacial Pediátrica
Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional
Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social
Ciudad de México (IMSS)
ATLAS
DE
CIRUGIA ORTOGNATICA
MAXILOFACIAL PEDIATRICA
ACTUALIDADES MÉDICO ODONTOLÓGICAS LATINOAMÉRICA, C.A.

Editor Principal : Gabriel C . Santa Cruz
Copyright 1995 por Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A.
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede repro-
ducirse o transmitirse por ningún medio electrónico, mecánico, incluyendo foto-
copiado o grabado por cualquier sistema de almacenamiento de información sin
el permiso escrito de los editores.
Dr. Takao Kimura Fujikami
ATLAS DE CIRUGIA ORTOGNATICA MAXILOFACIAL PEDIATRICA
Publicación en idioma español
Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A.
ISBN: 980-6184-36-X
PRIMERA EDICION 1995
Dibujante : Freddy Lugo Lugo
Artes Finales: DF diseño gráfico
Impreso por Lerncr Ltda.
Quien sólo actúa como impresor
Print d in Colexnbia. Impreso en Colombia
ACTUALIDADES MÉDICO ODONTOLÓGICAS LATINOAMÉRICA, C.A.
EDIFICIO CAROATA -PISO 1 -Ano. IQ - PARQUE CENTRAL - CARACAS - VENEZUELA
APARTADO 17389-1015A - TELES. 576.5596 - 576.1358 - FAX: 575.4235

COLABORADORES
1. Dr. Oscar Asensio del Valle
Cirujano Maxilofacial.
Director del Centro Estomatológico Infantil de Antigua,
Guatemala
2. Dr. Jorge Cameras Licea
Cirujano Maxilofacial.
Postgrado en la Especialidad de Cirugía Maxilofacial
Siglo XXI del IMSS
3. Dr. Gabriel Colorado Hernández
Cirujano Dentista. Residente de Cirugía Maxilofacial.
Siglo XXI del IMSS
4. Dra. Olga García Cruz
Cirujano Dentista. Postgrado de Ortodoncia.
Hospital Regional N2 46 del IMSS en Guadalajara,
Jalisco, México
5. Dr. Carlos David González Lara
Médico Cirujano Pediatra.
Profesor del curso de Postgrado Universitario
de Cirugía Pediátrica. UNAM.
Subdirector Médico del Hospital de Pediatría
del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS.
6. Dra. Virginia Medina de Kimura
Cirujano Dentista.
Universidad Nacional Autónoma de México UNAM.
Diplomada en Cursos de Postgrado y Actualización
en Ortodoncia y en Crecimiento y Desarrollo Craneofacial
7. Dr. Fernando Soriano Padilla
Cirujano Maxilofacial adscrito al Servicio de Cirugía Maxilofacial.
Siglo XXI del IMSS

PROLOGO
Seguramente no existe en nuestro medio un texto que trate en forma tan específica,
los temas referentes a los defectos de formación del labio y paladar en los niños y, a
los problemas de prognatismo , entre otros, que puedan encontrarse en las líneas del
presente escrito.
No solamente enfoca los padecimientos en su descripción y planteamiento formal,
también traduce el conocimiento llevado a la práctica y recoge la experiencia de
diferentes especialistas, por lo cual, el libro será sumamente útil al cirujano maxilofacial,
al cirujano pediatra y al cirujano plástico -reconstructivo.
Se hace énfasis en sus líneas, en una corriente conocida, pero poco practicada en la
medicina, que se refiere a la atención multidisciplinaria del enfermo, que resulta
básica para cumplir la consideración de un niño en sus aspectos orgánicos , psicoló-
gicos y sociales, señalando inclusive acciones de rehabilitación.
Seguramente el tratamiento médico-quirúrgico que se lleva a efecto para restituir la
función y reincorporar en el paciente su imagen corporal, al corregir los defectos
congénitos del macizo facial, causa un gran impacto en la familia y en la sociedad, ya
que repercute no sólo durante la infancia sino también en la edad adulta.
Más mérito se obtiene, cuando dichas acciones son auspiciadas por instituciones de
salud que abarcan a una gran cantidad de la población afectada en un país,
proyectando de esta forma a través del equipo médico -técnico, los resultados de una
atención coordinada.
El Dr. Takao Kimura Fujikami ha podido conjugar los aspectos señalados en la
presente obra en forma incidental, gracias a su esfuerzo como profesional en la
especialidad y al entusiasmo que durante toda su vida ha dedicado a la Cirugía
Maxilofacial.
Nuevamente, la apertura del concepto en el tratamiento multidisciplinario que propo-
ne el autor, debe ser la tónica de futuras publicaciones, cuando menos en Pediatría,
sin olvidar la importancia de la cobertura amplia por parte de las diferentes instituciones
de salud.
Dr. Carlos David González Lara
Cirujano Pediatra
Subdirector Médico del Hospital Pediátrico
Centro Médico Nacional Siglo XXI

DEDICATORIA
Para mi esposa y principalmente para mis hijos,
deseando que sea el motivo innato de superación
y anhelo de vida

PREFACIO
La Cirugía Maxilofacial como especialidad quirúrgica de la Odontología, trata aquellas
lesiones de los maxilares de la cavidad bucal y alteraciones dentofaciales de origen
traumático, congénito o adquirido, tumoral e infeccioso, con el fin de restablecer la
salud bucal e integral del paciente pediátrico o adulto que la padece, aplicando la
terapéutica médica, quirúrgica o ambas, siendo su objetivo primordial la corrección
funcional del aparato estomatognático y dentofacial del individuo, reintegrándolo a la
actividad académica, productiva y social.
Actualmente en esta área del conocimiento científico-técnico, la actividad quirúrgica y
la experiencia adquirida a través de la clínica, son la base fundamental para el buen
desempeño de la especialidad de Cirugía Maxilofacial Pediátrica. Sin embargo, la
enseñanza para los que inician los estudios de pregrado universitario y postgrado con
residencia hospitalaria, tienen actualmente pocos textos en idioma español, que se
aboquen a esta tarea y que reflejen la Cirugía Maxilofacial Pediátrica vigente en
nuestro país.
Esta difusión del conocimiento a través de un texto, es el complemento de la práctica
quirúrgica adquirida durante casi 25 años y nada más valioso para el lector que el ver
ejemplificado en las páginas de un libro un caso similar al que tiene en estudio o en
espera de una decisión operatoria específica. Por tal motivo, un libro en forma de texto
y atlas ilustrado de los casos tratados en nuestra unidad hospitalaria y acorde a
nuestro sistema de recursos, quizás sea más elocuente y efectivo en este tipo de
pacientes pediátricos.
Los objetivos específicos de este libro son dar a conocer los principales padecimientos
que demandan atención quirúrgica por parte del cirujano Maxilofacial Pediátrico de
tercer nivel hospitalario a nivel de centros médicos nacionales o regionales, y que en
forma sencilla y gráfica, explica paso por paso las técnicas operatorias más común-
mente empleadas en nuestro sistema de atención hospitalaria del país.
El segundo objetivo es motivar al cirujano maxilofacial postgraduado y certificado, al
residente de la especialidad y al estudiante de pregrado universitario, para que
conozcan y realicen algunos de los procedimientos descritos en el texto y que a través
del atlas ilustrado con fotografía clínica de los casos, les permitan comprender los
detalles quirúrgicos y sirvan de guía o modelos a seguir en la preparación y ejecución
del procedimiento.
Este libro está dirigido también a los cirujanos de otras especialidades quirúrgicas y
médicas como son los Cirujanos Pediatras, cirujanos reconstructivos, otorrinolarin-
gólogos y de cirugía de cabeza y cuello, pediatras médicos, ortodoncistas y ortopedistas
maxilofaciales y odontopedia tras, puesto que los temas que aborda el libro, pueden

apoyar su actividad quirúrgica-médica y técnica, comparándolas con las que escribe el
autor. A los especialistas en Ortodoncia y Odontopediatras, el texto contiene conceptos
sobre el crecimiento y desarrollo de los maxilares como de corrección de deformidades
dentofaciales en el niño y adolescente, por lo cual puede ser un excelente auxiliar para
su práctica clínica en pacientes que requieren simultáneamente la cirugía con Ortodoncia
y Odontopediatría.
Para el cirujano maxilofacial certificado, el libro es un recordatorio sobre las técnicas
quirúrgicas más comúnmente empleadas en el niño y adolescente, y tiene la oportuni-
dad de innovar y mejorar las descritas en el texto, de acuerdo a cada caso particular
que se le presente.
Para el residente de cirugía maxilofacial en postgrado hospitalario, el texto sirve
también como una guía o manual de procedimientos clínicos-quirúrgicos, para llevarlo.
a cabo en el quirófano y su seguimiento del caso postoperatoriamente en la consulta
externa.
Finalmente, para el estudiante de pregrado universitario de Odontología y de Medicina,
es libro de texto de lo aprendido en el aula, sobre las técnicas quirúrgicas para
corrección de deformidades dentofaciales adquiridas como traumatismos de creci-
miento y desarrollo craneofacial, así como de las malformaciones congénitas de labio y
paladar, facilitando de esta manera la comprensión e integración del conocimiento.
Espero que el Atlas de Cirugía Ortognática Maxilofacial Pediátrica sea de utilidad para
el lector asiduo que día a día busca mayor información actualizada y la intención es por
lo tanto en estas páginas el estimular y extender una invitación a aprender más,
siempre con una frase en la mente que es: 'Saber para prevenir y prevenir para hacer'.

AGRADECIMIENTOS
1
El autor desea expresar su agradecimiento a todos aquellos que han tomado parte en la
elaboración y publicación del "Atlas de Cirugía Ortognática Maxilofacial Pediátrica", ya
que sin su ayuda y participación no hubiera sido posible la culminación de esta obra
Realmente este libro es el resultado de años de arduo trabajo de investigación clínica y
comprobación de técnicas empleadas par corregir alteraciones congénitas y adquiridas
de los maxilares , región bucal y dentofacial en los pacientes menores de 16 años de
edad. La filosofía de la obra es dar a conocer al mundo científico y profesional la forma
de pensamiento y actuación del Servicio de Cirugía Maxilofacial en el Hospital de
Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI.
Históricamente, la especialidad de Cirugía Maxilofacial dentro de esta unidad hospitala-
ria ha evolucionado a través del tiempo al inaugurarse los hospitales del Centro Médico
Nacional (1963), siendo la atención odontológica pediátrica la demandante y los proce-
dimientos de odontectomías y odontoplastias la otorgada por los cirujanos dentistas
adscritos en esa época. Con la implementación del curso de residencia hospitalaria se
iniciaron acciones quirúrgicas bucales bajo anestesia general, denominándose al Servi-
cio como Cirugía Bucodentomaxilar en todo el sistema del Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS).
En base a la actualización y análisis de los programas de postgrado unificado por la
Jefatura de Enseñanza e Investigación, a principios de 1970, se consideró que debido a
las acciones realizadas en los hospitales del Centro Médico Nacional y General de la
Raza no eran exclusivamente de cirugía bucal sino maxilofacial, se determinó el cambio
de nominación a la residencia hospitalaria al de Cirugía Maxilofacial.
En la década de los '80 el cambio radical en el Sistema de Atención del IMSS, por
niveles, se definió que los hospitales generales de zona otorgaran la atención quirúrgica
de 29 nivel correspondiente a cirugía bucal y en los hospitales de los Centros Médicos
Nacionales la atención quirúrgica de 361 nivel o cirugía maxilofacial de alta especialidad,
debido a los recursos físicos, tecnológicos, humanos y de sistema multidisciplinario
existentes en estas unidades hospitalarias.
De esta manera la Cirugía Maxilofacial Pediátrica nace propiamente en 1983 acorde a
los cambios radicales del Sistema de Atención Hospitalaria del IMSS y permitió que se
ejercieran tratamientos específicamente de Tercer Nivel como la Traumatología, Cirugía
Ortognática Pediátrica, Cirugía del Labio y paladar hendido y sus secuelas, manejo de
tumores maxilares y de glándulas salivales, etcétera, por la experiencia adquirida en
estos 10 años de trabajo, ubica a este servicio como uno de los principales en el área
pediátrica maxilofacial tanto a nivel nacional como internacional. Ha sido una década
difícil por los acontecimientos ocurridos, sobre todo por los cambios inesperados como

el sismo de septiembre de 1985 , que provocó daños que ocasionaron la demolición
de los nosocomios del Centro Médico Nacional y la reubicación de los servicios en
otros hospitales del sistema . Sin embargo, la solidaridad y el amor a la institución y
sobre todo el reto de reconstruir lo perdido, fue el acicate para lograr renacer el nuevo
Centro Médico Nacional Siglo XXI corno digno representante de la seguridad social
del país y de su sistema de atención hospitalaria.
Es por tal motivo que mi agradecimiento profundo a mi Institución (IMSS) que me dio
en primer lugar la formación quirúrgica al lograr la residencia de postgrado de la
especialidad y actualmente como Jefe de Servicio de Cirugía Maxilofacial que me da
la oportunidad de guiar y preparar nuevos cirujanos maxilofaciales con la concepción
moderna y acorde a lo establecido en el programa académico del IMSS y de lo
normado en el Consejo Mexicano de Cirugía Maxialofacial. Así también la oportunidad
que ha brindado el IMSS con el intercambio internacional con profesores de universi-
dades extranjeras e instituciones de tipo académico como el Intemational College for
Maxillo-Facial Surgery.
Agradezco en forma especial a los colaboradores del libro que aceptaron con gusto la
invitación a participar en esta obra, única en su género. Gracias por su entusiasmo,
dedicación y por compartir gentilmente sus conocimientos.
Una preocupación del autor era que todo el trabajo de tantos años, se reflejara en una
obra bien diseñada y editada, con material gráfico y fotográfico idóneo a las exigencias
quirúrgicas para el beneficio del lector, por lo que estoy muy agradecido con la
editorial "Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica , C.A." y principalmente
con su presidente Sr. Rafael A. Cortés L., así como del gerente en México, Lic.
William H. Riaño B., muchas gracias por su comprensión, paciencia y confianza que
depositaron en mi persona para realizar este ambicioso proyecto.
Finalmente, mi más profundo agradecimiento, aunado con el amor que le profeso, así
con el afecto y cariño, dedico este libro a mi familia y con especial expresión para mi
esposa, la Dra. Virginia Medina de Kimura, quien siempre me animó y estimuló para
terminar esta obra , sacrificando su valioso tiempo y convivencia familiar. A mis
queridos hijos: Ricardo, Kaori, Héctor Takao, Yukari y Midori, quienes también han
sacrificado muchas horas de esparcimiento familiar y que gracias a su paciencia y
cariño han permitido la culminación de este atlas. A mi cariñosa Vicky y a ellos, con
todo el amor de padre y esposo, la dedicación personal de mi texto.

INDICE
Capítulo 1. Dr. Takao Kimura Fujikami , Dr. Carlos David González Lara,
Dra. Olga García Cruz
Definición de cirugía maxilofacial pediátrica.
Objetivos terminales. Objetivos específicos. Funciones generales y actividades
específicas del cirujano maxilofacial pediátrico. Normativas para la atención de
pacientes con labio y paladar hendidos. Normativas de la clínica de cirugía ortognática
pediátrica. Normativas de la clínica de traumatología maxilofacial pediátrica.
Capítulo 2. Dra. Virginia Medina de Kimura , Dr. Takao Kimura Fujikami
Crecimiento y desarrollo craneofacial
Embriología facial. Desarrollo del cráneo: Neurocráneo, Viscerocráneo. Proceso de
crecimiento óseo craneofacial. Investigación de crecimiento y desarrollo craneofacial
en niños mexicanos. Análisis radiográfico. Análisis de modelos de estudio dental.
Análisis de dentición mixta Odontograma.
Capítulo 3. Dr. Takao Kimura Fujikami, Dr. Asensio del Valle
Cirugía correctiva de labio hendido
Generalidades de labio y paladar hendidos. Frecuencia, clasificación y etiología.
Anatomía patológica de labio hendido. Plastia de labio o queilorrafia: Técnica de
Millard. Técnica de Tennyson Randall. Técnica de Le Mesurier. Técnica de Verdeja.
Cirugía correctiva de labio hendido unilateral según Asensio. Técnica quirúrgica de
corrección de labio hendido según Asensio. Casos clínicos.
Capítulo 4. Dr. Takao Kimura Fujikami , Dr. Fernando Soriano Padilla,
Dr. Gabriel Colorado Hernández
Cirugía correctiva de paladar hendido.
Generalidades. Clasificación. Embriología. Corrección quirúrgica del paladar hen-
dido. Técnicas de Furlow. Resultados del estudio estadístico. Técnicas quirúrgicas.
Casos clínicos.
Capítulo 5. Dr. Takao Kimura Fujikami
Cirugía ortognática pediátrica
Introducción. Justificación de la cirugía ortognática pediátrica. Objetivos y funda-
mentos quirúrgicos. Normas terapéuticas clínicas. Casos clínicos. Clínica de cirugía
ortognática pediátrica. Resultados estadísticos. Complicaciones
13
33
65
117
143

Cirugía ortognática en mandíbula
Introducción. Criterios diagnósticos. Predicción quirúrgica y técnicas opeldionas
empleadas: Técnicas quirúrgicas a nivel de rama ascendente: Osteotomía sagital
de Obwegesser-Dalpont. Técnica de osteotomía sagita) modificada Kimura-
Sentíes. Técnicas quirúrgicas a nivel de cuerpo mandibular: Técnica combinada de
Dingman-Burch-Bowden. Técnica combinada de Converse-Shapiro-Toman. Estu-
dio estadístico. Casos clínicos.
Cirugía ortognática de maxilar superior
Introducción y generalidades. Diagnóstico y evaluación clínica. Análisis cefalométrico.
Interpretación de cambios esqueléticos. Interpretación de tejidos blandos. Protrusión
del maxilar. Osteotomía segmental anterior. Osteotomía LeFort 1. Técnicas quirúr-
gicas. Casos clínico.
Traumatología maxilofacial pediátrica
Generalidades y definición. Frecuencia de las fracturas y epidemiología. Diagnósti-
co: sintomatología. Complicaciones. Evaluación radiográfica. Tratamiento de los
traumatismos maxilofaciales . Casos clínicos.
Anquilosis temporomandibular en pacientes pediátricos
Generalidades. Criterios diagnósticos. Técnicas quirúrgicas empleadas. Técnica
quirúrgica preauricular (Dunn). Técnica quirúrgica por vía submandibular (Risdon).
Estudio estadístico.
Capítulo 10. Dr. Fernando Soriano , Dr. Jorge Cameras Licea,
Microsomía hemifacial
Introducción. Antecedentes históricos. Espectro clínico. Etiopatogenia. Variaciones
del síndrome. Defectos esqueletales. Deformidad mandibular. Clasificación. Trata-
miento y caso clínico. Evaluación del caso. Técnica operatoria. Caso clínico.
167
207
225
237
259

CAPÍTULO 1
DEFINICION DE CIRUGIA
MAXILOFA.CIAL PEDIATRICA
Dr. Carlos David González Lara
Dra. Olga García Cruz
13

DEFINICION
DE CIRUGIA
MAXILOFACIAL
PEDIATRICA
La Cirugía Maxilofacial como especialidad quirúrgica de
la Odontología o Estomatología, trata aquellas lesiones
de los maxilares, cavidad bucal y dentofaciales, de
origen traumático, congénito, tumoral e infeccioso, con
el fin de restablecer la salud bucal e integral del enfermo
que la padece aplicando la terapéutica médica, quirúrgi-
ca o ambas, siendo su objetivo primordial la corrección
funcional del aparato estomatognático y dentofacial del
individuo pediátrico menor de 16 años, reintegrándolo a
la actividad académica, productiva y social.
Objetivos terminales de la cirugía
maxilofacial pediátrica
a) Implementar métodos, diagnósticos y tratamiento
integral de los pacientes menores de 16 años, que
asisten a nuestro servicio en el Hospital de Pediatría
del Centro Médico Nacional Siglo XXI, a nivel de
urgencias o de consulta externa, para su atención
especializada de tercer nivel.
b) Proporcionar la atención de alto nivel a aquellos
pacientes críticos y con estado general grave y
asociados a lesiones maxilofaciales, mediante la
participación conjunta de los especialistas médicos
y quirúrgicos, con la finalidad de devolverle la salud
al niño y al adolescente,
c) Ofrecer la atención coordinada funcional, con la
colaboración de los especialistas asociados en
nuestro servicio como los ortodoncistas y ortope-
distas maxilofaciales y en prótesis dental, que
mejoren los tratamientos quirúrgicos para restable-
cer la salud y función del paciente en forma óptima.
d) Determinar la metodología idónea de acuerdo al
caso y al flujograma adecuado para la atención de
cada lesión maxilofacial, definiendo las actividades
específicas de cada integrante de nuestra clínica de
cirugía maxilofacial.
Los objetivos específicos serán:
a) Determinar los métodos de diagnóstico más actua-
lizados y vigentes así como la implementación de
planes de tratamiento innovadores de los tejidos
blandos bucales y faciales, de igual forma las lesio-
nes traumáticas de los maxilares y del tercio medio
facial.
b) Utilizar los métodos quirúrgicos más adecuados en
la atención del niño con alteraciones congénitas de
labio y paladar hendidos en coordinación con los
integrantes de la clínica de labio y paladar.
c) Determinar las acciones específicas de diagnósti-
co, predicción y tratamiento de las alteraciones
dentofaciales en el paciente menor de 16 años en
coordinación con los integrantes de la clínica de
cirugía ortognática pediátrica.
d) Determinar las actividades específicas y generales
del cirujano maxilofacial, para ejecutarlas en forma
óptima y eficiente según la normatividad de las
clínicas de cirugía ortognática pediátrica, labio y
paladar hendidos y traumatología maxilofacial
pediátrica.
e) Definir las actividades específicas de los especialis-
tas médicos y quirúrgicos de los servicios de: anes-
tesiología, cirugía pediátrica, cirugía reconstructiva,
otorrinolaringología, neurocirugía y ortopedia.
Funciones generales del cirujano
maxilofacial pediátrico
1. Evaluar y controlar las lesiones traumáticas maxi-
lofaciales y realizar las técnicas quirúrgicas para
corrección de las fracturas de mandíbula, maxilar
superior y complejo cigomático, desde un punto de
vista funcional estomatognático y de oclusión
dental.
2. Evaluar, controlar y practicar técnicas quirúrgicas
de secuelas de lesiones traumáticas en niños, de la
mandíbula y maxilar superior que ocasionen
anquilosis temporomand¡bula r, artropatías y des-
viaciones maxilares, con el fin de proporcionar la
corrección de estas secuelas.
3. Evaluar, controlar y practicar las técnicas quirúrgi-
cas de las anomalías congénitas de labio y paladar
hendidos, empleando el criterio funcional y estético,
como base de tratamiento quirúrgico, definiendo el
método idóneo para cada caso en particular y en
..........; : 15

conjunto con los integrantes de la clínica de labio y
paladar hendidos
4. Evaluar, clasificar y tratar quirúrgicamente las lesio-
nes quísticas de los maxilares, así como de lesiones
tumorales de origen odontogénico y no odonto-
génico, para su extirpación y reconstrucción de los
maxilares.
5. Evaluar, controlar y practicar las técnicas de correc-
ción quirúrgico-ortodóncicos de las alteraciones
dentofaciales de crecimiento y desarrollo de los
maxilares, empleando la predicción y el criterio
funcional y oclusal dental como base del trata-
miento.
6. Evaluar, clasificar y practicar las técnicas quirúrgi-
cas de las inclusiones dentarias en los maxilares en
cualquier posición, grado de profundidad y ectópicos,
empleando los abordajes intra y extraorales corres-
pondientes según el caso.
Actividades específicas del cirujano
maxilofacial pediátrico
a) Traumatismos maxilofaciales
1. Manejo de urgencia del paciente con trauma-
tismo maxilofacial, en estado de choque y
localmente con hemorragias, disoclusión, heri-
das bucales y faciales, así como de fracturas
expuestas.
2. Cirugía correctiva de urgencia. Reducción por
maniobras externas o quirúrgica de las fractu-
ras de mandíbula, maxilar superior, complejo
cigomático y de tercio medio facial.
3. Inmovilizar intermaxilar o aplicación de osteo-
síntesis con miniplacas, para la adecuada
consolidación ósea, siendo en niños de 20 a 30
días aproximadamente. En el grupo de edad
escolar de 6 a 10 años, se recomienda la
aplicación de férulas acrílicas oclusales con
inmovilización circunmandibulares, debido a la
dentición mixta y el período de exfoliación den-
taria.
b) Cirugía ortognática pediátrica
Para corrección de las alteraciones dentofaciales
de crecimiento y desarrollo de los maxilares, como
son los prognatismos, protrusiones maxilares,
retrognatismos, laterognasias, etcétera.
1. Manejo clínico del paciente con sobrecreci-
miento mandibularo maxilar mediante el estudio
de modelos dentales, cefalométrico, análisis
de predicción de crecimiento y quirúrgico.
2. Evaluación del período de crecimiento man-
dibular y su posibilidad de corrección quirúrgica
y/o ortodóntica, antes de los 16 años, reorien-
tando el crecimiento maxilofacial al actuar
quirúrgicamente en el período de 11 a 15 años,
evitando de esta forma los sobrecrecimientos
de las deformidades dentofaciales que ameriten
cirugías radicales combinadas.
3. No deben intervenirse estas alteraciones sólo
con fines cosméticos o estéticos sin tomar en
consideración la función de oclusión dental, ya
que la recidiva se eleva en un alto porcentaje,
requiriendo de cirugías adicionales y cuyos
resultados pudieran ser pobres desde el punto
de vista masticatorio, de deglución y psicológi-
co del paciente.
4. La cirugía correctiva funcional de los maxilares,
debe ser llevada a cabo mediante abordajes
intraorales de preferencia, para evitar cicatri-
ces externas y ofrecer más versatilidad y éxito
en la curación de los fragmentos fracturados,
debido a su mayor contacto óseo.
5. En casos de técnicas extraorales, éstas deben
llevarse a cabo en el sitio previamente determi-
nado por los resultados cefalométricos y la
predicción quirúrgica en los modelos dentales
y trazado cefalométrico y fotográfico.
6. El método de fijación ósea se realizará me-
diante alambrado interóseo NQ 0 en áreas de
menor fuerza muscular (maxilar) y con minipla-
cas de fijación con tornillos monocorticales en
mandíbula, para la estabilización muscular y
evitar los desplazamientos óseos postoperato-
rios que provoquen la recidiva de la deformidad.
7. La fijación intermaxilar se llevará a cabo en los
pacientes con prognatismo mandibular tipo III
(con mordida abierta anterior), por un período
mínimo de 15 días y máximo de 30 días, para
control de la deglución atípica, lengua protráctil
movimientos de apertura mandibular inade-
cuada perniciosa que el paciente presenta
prequirúrgicamente.
c) Quistes odontogénicos
y no odontogénicos de los maxilares
1. Evaluación de las lesiones quísticas, diferen-
ciándolas de otras patologías óseas tumorales.
...........

2. Determinar el tipo de quiste odontogénico, de
acuerdo a su origen, localización, signo agre-
gado y tiempo de evolución.
3. Definir el plan de tratamiento y tipo de cirugía a
realizar de acuerdo al sitio afectado por el
quiste. Tener como premisa fundamental que
las lesiones quísticas mayores involucran cavi-
dades vecinas importantes; practicar marsu-
pialización o canalización permanente para la
reducción de la lesión y en forma secundaria
practicar su enucleación.
4. Las lesiones quísticas que pueden ser enu-
cleadas deberán practicarse con técnicas de
colgajos mucoperiósticos, extirpación de dien-
tes incluidos en el quiste y eliminación total e
integral del epitelio quístico y en zonas de
implantación profunda, practicar la regulariza-
ción ósea quirúrgica con "fresones", con el fin
de evitar las recidivas de la lesión quística.
5. Control postquirúrgico. Se llevará a cabo hasta
la curación total de los quistes maxilares, por lo
cual requiere de cuidados de higiene total rigu-
roso y control de la infección.
d) Manejo de los tumores benignos
de los maxilares
1. Valoración clínica y radiográfica de las lesio-
nes tumorales de los maxilares, determinando
el diagnóstico de presunción y plan de trata-
miento a seguir.
2. Practicar biopsias incisionales en aquellas le-
siones que por su extensión, localización y
conducta, no se determine su diagnóstico clíni-
co y radiográfico y que el dictamen histopatoló-
gico determine la conducta quirúrgica a seguir.
3. Practicar excisiones, enucleación o resección
parcial y total de zonas mandibulares con lesio-
nes neoplásicas benignas bajo anestesia
general o local, según sea la extensión, profun-
didad y localización de la lesión.
4. Aplicación de implantes o injertos óseos autó-
logos en las regiones intervenidas; en forma
conjunta con el servicio de ortopedia para obte-
ner el injerto de cresta ilíaca o de costilla, para
ser aplicado en la mandíbula y fijado por medio
de osteosíntesis de miniplacas y tornillos
Champy (placas de reconstrucción).
5. Control postquirúrgico de las zonas interveni-
das observando la evolución de las heridas,
control de infecciones y hemorragias subse-
cuentes para la curación total de las mismas.
e) Manejo de inclusiones dentarias
complejas
1. Valoración clínica y radiográfica de las inclusio-
nes dentarias en la mandíbula y el maxilar
superior, determinando su diagnóstico y su
técnica quirúrgica a emplear, para su odontec-
tomía con técnica de colgajos mucoperiósticos.
2. Practicar las técnicas quirúrgicas selecciona-
das, incidiendo el mucoperiostio y llevar a cabo
las osteotomías y la adontectomía pertinente,
para su remoción total; realizar la sutura de los
colgajos en forma adecuada para lograr la
cicatrización correcta de la herida.
3. Practicar las técnicas quirúrgicas por abordaje
extraoral en aquellas inclusiones ectópicas a
nivel de la rama ascendente, cuerpo mandibular
o en zona condilar, con el fin de evitar lesiones
neurológicas locales y eliminar en forma ínte-
gra y completa el órgano dentario y las estruc-
turas quísticas circunvecinas.
4.
f)
Control de la evolución postoperatoria.
Manejo de las infecciones bucales
y cervicofaciales
1.
2.
3.
4.
Valoración clínica y radiográfica de los proce-
sos infecciosos maxilofaciales, determinando
el factor causal del padecimiento.
Determinación de los espacios aponeuróticos
afectados y sus vías de diseminación, valora-
ción de los riesgos de alteraciones neurológicas
o de septicemias a zonas distantes como base
del cráneo y mediastino.
Practicar las medidas terapéuticas adecuadas,
empleando el esquema quimioterapéutico
bactericida para el control de la infección.
Practicar en los casos de abscesos o flemones,
las incisiones para la canalización y drenaje de
secreciones purulentas y gaseosas como me-
dio de control de los procesos de infección,
aplicar las medidas de canalización con pen-
rose, para mantener localizada la zona infectada
y evitar diseminación a sitios distantes.
17

g)
5. Control de la infección en forma médica, del
estado general del paciente indicando la dieta,
curaciones y medida de sostén de los medica-
mentos hasta observar los signos clínicos de
curación.
Manejo y control del dolor
Valoración y aplicación de anestesia local con
técnica supraperióstica o troncular (regional)
en el maxilar superior y en la mandíbula con el
objeto de practicar la cirugía por lesiones en
tejidos bucales y maxilares.
2. Valoración y aplicación de técnicas por aneste-
sia local para manejo de tejidos blandos faciales.
3. Practicar bloqueos anestésicos tronculares de
maxilar superior y del nervio maxilar inferior,
para reducción de fracturas maxilares y cigo-
máticas para extirpación de tumores , desbri-
dación de abscesos maxilofaciales.
4. Conocer y controlar las complicaciones de la
aplicación de anestésicos locales y regionales.
5. Valorar y controlar los bloqueos anestésicos
diagnósticos en las neuritis y neuralgias trige-
minales.
6. Valorar, controlar y practicar los bloqueos
anestésicos requeridos para la cirugía de inclu-
siones dentarias en maxilar y mandíbula de
clasificación Grado II y III, así como los
ectópicos, logrando la anestesia de la inervación
agregada en estas estructuras.
h) Cirugía del labio y paladar hendidos
y sus secuelas
1. Manejo del paciente afectado con anomalías
congénitas de labio y paladar hendidos, clasifi-
cándolos y determinando las alteraciones en la
deglución , fonación , forma de fisura y de proce-
sos alveolares prevalecientes.
2. Determinar las alteraciones involucradas de
paladar primario y el secundario así como de la
nariz.
3. Realizar cirugía correctiva de labio hendido
incompleto y completo con alteración importan-
te de la porción alar de la nariz o de la columnela,
practicando las técnicas quirúrgicas más idó-
neas a cada caso en particular.
4. Realizar la cirugía correctiva del paladar
fisurado , empleando la técnica quirúrgica ade-
cuada para lograr la función de deglución,
alargamiento del paladar, plastia del velo
faríngeo y obtener una fonación y lenguaje
correcto.
5. Determinar los grupos de pacientes que deben
ser atendidos en los módulos de cirugía de
labio y paladar hendidos en los hospitales ge-
nerales de zona (segundo nivel) y los que serán
atendidos en e hospital de pediatría (tercer
nivel), de acuerdo a lo complejo de cada caso
y las afecciones generales agregadas (síndro-
mes, deficiencias hematológicas, endocrino-
lógicas, etcétera).
6. Evaluar, controlar y practicar las técnicas qui-
rúrgicas innovadoras actuales que mejoren la
calidad de atención al paciente con estas defor-
midades congénitas , lográndose reintegrar a
su núcleo familiar en forma estable y a su
entorno social.
18

NORMATIVAS
PARA LA ATENCION
DE PACIENTES
CON LABIO
Y PALADAR HENDIDOS
Introducción
En vista que las deformidades del labio y paladar resultan
muy frecuentes y se presentan en cerca de 1 por cada
1.000 nacimientos, es indispensable contar con un sis-
tema bien establecido para su atención.
Su tratamiento no está limitado a la corrección quirúr-
gica, además participan ortodoncistas y ortopedistas
maxilofaciales, psicólogos, genetistas, terapistas de
lenguaje, trabajadoras sociales y otros especialistas
como los otorrinolaringólogos, médicos pediatras, inte-
grándose de esta forma una clínica interdisciplinaria que
ofrece atención óptima y completa, sobre todo a los
pacientes afectados de estas anomalías congénitas.
En vista que la etiología es poligénica en la mayor parte
de los casos y solamente de trasmisión genética un bajo
porcentaje , los niveles de prevención resultan inespe-
c^k cos y están comprendidos en las medidas indicadas
durante el control del embarazo.
De suma importancia es considerar en estos niños, las
secuelas que la malformación deja, motivo principal del
tratamiento por diversos especialistas; dichas alteracio-
nes incluyen fundamentalmente el oído con invalidez, la
afección psicológica secundaria a la alteración de la
imagen facial y foniátrica, los trastornos en la mecánica
maxilodental, con repercusión indudable hasta un 40%
de la oclusión dentaria.
La severidad de las malformaciones, da lugar a mayor
complejidad del equipo, instrumental y tecnología para
su resolución, motivo por el cual debe intentarse señalar
algunas limitantes para su atención en los hospitales de
segundo y tercer nivel.
Objetivos
Resulta imprescindible normar la atención de pacientes
con malformación labio-palatina, de esta manera se
hace óptima su atención en hospitales accesibles a los
pacientes o bien en unidades con mayor tecnología
para los casos complejos. Se aprovecha también el
recurso humano, técnico, operativo y administrativo
para brindar mejores resultados.
Sin embargo, es obligación de los grupos, retroalimentar
el proceso y adecuar las normas que se señalan inicial-
mente, para lo cual la interrelación y reuniones periódicas
de los integrantes son totalmente necesarias
Tres módulos de atención y retención de un tipo de
malformaciones son suficientes para dar forma a la
atención de problemas complejos que lleguen finalmen-
te al Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional
Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social.
Lineamientos quirúrgicos
a) Intervención electiva. No puede hacerse con pade-
cimiento intercurrentes,
b) Edad óptima para la cirugía de labio: 3 meses.
c) Peso mínimo: 4,500 kg.
d) Edad óptima para la cirugía de paladar: 18 meses.
e) Edad óptima para las faringoplastias o colgajos
faríngeos: 4 a 6 años.
f) Edad óptima para la cirugía de la punta y el ala
g)
nasal: 6 a 8 años.
Edad óptima para la cirugía de reconstrucción nasal
completa y ortognática: mayores de 13 años.
Procedimiento
1) En la primera consulta, se elaborará historia clínica
y nota inicial con detalle de la malformación y
clasificación de la misma.
Si es pertinente se anotará la relación intermaxilar,
la capacidad fonética, el tipo de oclusión y si hay
alteraciones auditivas. De lo contrario, se solicitarán
una vez las consultas respectivas con:
a) Comunicación humana para estímulo tempra-
no.
b) Cirugía maxilofacial y ortopedia maxilar para
diagnóstico integral de la alteración y oclusión.
c) Otorrinolaringología con el objeto de investigar
alteración auditiva.

INTERVENCIONES QUIRURGICAS EN LOS NIVELES DE ATENCION
Hospital General de Zona o Regional
- Labio hendido incompleto unilateral
- Labio hendido completo con apertura menor
sin alteración nasal importante
- Colgajo vomeriano
Plastia de cierre de paladar hendido unilateral,
con procesos palatinos simétricos
- Plastia del paladar hendido secundarios
con poca apertura
- Colgajos faríngeos
Hospital de Pediatría , C.M.N.
- Labio hendido bilateral
- Labio hendido unilateral completo con gran
apertura y alteración nasal
- Periostioplastias y colgajos vomerianos
- Plastia de paladar hendido bilateral con procesos
palatinos asimétricos
- Plastia de paladar hendido secundario
con gran apertura
- Cirugía de nariz (alar, punta columnela)
Cierre de fístulas nasoalveolares y palatinas,
uso de injerto óseo e implantes
d) Interconsulta a genética.
e) Interconsulta a salud mental.
f) Solicitud de placa de contención u obturatriz
g) Si es pertinente, exámenes de laboratorio
preoperatorios.
Una vez que se tengan los datos indispensables, el
caso será valorado en conjunto por la clínica de
labio y paladar, emitiéndose el plan terapéutico o en
su defecto su traslado al tercer nivel de atención,
según los criterios expuestos.
2) Nueva consulta con exámenes de laboratorio ana-
lizados, que incluyen: citología hemática, tiempo de
protrombina, tiempo de tromboplastina parcial,
tiempo de sangrado, determinación de plaquetas
en caso de sospecha de alteración y examen general
de orina.
Se corrobora el plan quirúrgico, se señala el pro-
nóstico y se otorga fecha de internamiento para la
cirugía.
En caso de cirugía de paladar, deberá solicitarse
paquete globular. En caso de cirugía de labio exclu-
sivamente, no requiere sangre.
3) Al internamiento se ratifica y/o rectifica la solicitud
de paquete globular, se descarta la existencia de
afecciones respiratorias o enfermedades infeccio-
sas interrecurrentes
En casos favorables y control correcto del crecimiento y
desarrollo maxilar se elabora placa de contención o de
retención sin tornillo expansor; según la actividad de
crecimiento, ésta se debe cambiar cada 3 a 6 meses.
Desde los 5 años de edad en adelante, se valora si
existe colapso anteroposterior ; si presenta hipoplasia
maxilar. En caso de estas alteraciones prevalecientes,
se inicia la técnica de protracción maxilar, mediante la
elaboración y uso de la máscara Delaire o la modificada
de Morales-Garf ¡as aplicando una placa de levantamien-
to de mordida, con ganchos a nivel de los incisivos
laterales superiores (tracción de premaxila) yen caso del
colapso transversal adicional, se aplica un tornillo
expansor.
Se operan las fístulas nasoalveolares y/o palatinas an-
teriores a partir de los 9 años de edad, previa valoración
de erupción de caninos superiores. Se debe tomar en
cuenta no provocar un nuevo colapso de los procesos
alveolares por el cierre quirúrgico. Se valorará la aplica-
ción de injertos óseos autógenos (médula de cresta
ilíaca) o de implantes de hidroxiapatita o implantes
osteoconductos biocompatibles, con el fin de estimular
crecimiento óseo y cierre de la fístula ósea y dar continui-
dad a los procesos alveolares.
A partir de los 12 años de edad, se inicia el programa de
cirugía nasal (rinoplastia funcional y estética) así como
de cirugía ortognática para la corrección de los defectos
dentofaciales severos, no susceptibles de atención
20 :.:....::...... ;,.........

FLUJOGRAMA: PACIENTE CON LABIO HENDIDO
Ingreso
el paciente
al hospital
Valoración inicial:
Cirugía pediátrica
Cirugía maxilofacial
Cirugía reconstructiva
Solicitud de estudios:
Laboratorio clínico
Radiología
Fotográfico
Genético
Ortopedia maxilar
Valoración
postoperatoria (placa)
Indicaciones
HOSPITALIZACION
Ingreso e historia clínica pediátrica
Valoración prequirúrgica
Valoración preanestésica
Interconsultas
Rehabilitación físic
.Salud mental
VALORACION CONJUNTA
Clínica de labio
y paladar hendidos
(Decisión de cirugía)
OUIROFANO: CIRUGIA DE LABIO
Técnica de Millard
Técnica de Tennison
Técnica de Le Mesurier
Técnica de Cronin
Técnica de Manchester
Técnica de Verdeja
Otras Técnicas. Asensio
Colgajo Vomeriano
HOSPITALIZACION
Evolución postoperatoria
Valoración pediátrica
Alta hospitalaria
CONSULTA EXTERNA
Retiro puntos (curaciones)
Valorar complicaciones y secuelas
ALTA DE SERVICIO
Es temporal en casos de niños con
paladar hendido. Cita a largo plazo
(12 meses) para programar cirugía
de plastia palatina
Interconsulta:
Ortopedia maxilofacial
Aplicación de placa
obturadora palatina
21

FLUJOGRAMA: PACIENTE CON FISURA PALATINA
Reingreso
el paciente
1 hospital
Valoración de'
Cirugía pediátrica
Cirugía reconstructiva
Cirugía maxilofacial
Solicitud de estudios de:
Laboratorio clínico -
Radiodiagnóstico
Fotográfico
HOSPITALIZACION '
Valoración por'Pediatría Médica
QUIROFANO:
CIRUGIA DE PALADAR
Técnica de Von Langenbeck
Técnica de Wardill
Plastia funcional del velo
de San Venero Roselli-
Faringoplastias
Doble Z plastia opuesta de Furlow
CIRUGIA AMBULATORIA
Valoración pediátrica
Afta hospitalaria
CONSULTA EXTERNA
Programación de cirugías
complementarias
ALTA DEFINITIVA
Sin complicaciones
Sin secuelas prevalecientes
Valoración de:
Órtopedia maxilofacial
y Ortodoncia
Interconsulta a:
Salud mental
Rehabilitación . Terapia
de lenguaje y genética
VALORACION CONJUNTA
Clínica de labio '
y paladar hendidos
Decisión de cirugía
Tratamiento auxiliar
Control ortopédico maxilar
Aplicación de expansores
palatinos
Inicia programa de Ortodoncia
correctiva de maloclusiones
dentarias
22

ACTIVIDAD SECUENCIAL DE ORTOPEDIA
MAXILOFACIAL
1. Recién nacidos (primera semana); 0 Valoración de la alteración congénita de labio y
paladar hendidos.
0 Toma de impresión del maxilar fisurado.
0 Aplicación de placa obturadora en niños con
insuficiencia alimenticia por fisuras unilaterales
y bilaterales completas.
2. Operado el labio y aplicación de colgajo vomeriano: 0 Continúa con placas obturadoras para evitar co-
lapso de los procesos palatinos.
0 Revisión cada mes, para valorar crecimiento y
desarrollo maxilar.
0 Cambio de prótesis obturadora cada 3 meses de
promedio (previa valoración) hasta la edad de 2
años.
3. Criterios de cirugía de paladar hendido 0 En forma temprana (18 meses) por motivos de
(entre 18 meses y 3 años): prevención de alteraciones en el lenguaje.
0 Valoración de la erupción dental de los primeros
y segundos molares primarios.
0 Valoración y control del término de erupción de
la dentición primaria.
4. Criterios de tratamiento de ortopedia maxilar: 0 Si existe colapso transversal, se aplica placa
expansora (con tornillo de expansión), con ban-
das de ortodoncia fija en los molares y caninos
(se debe ajustar y puntear las bandas para ma-
yor apoyo durante la expansión palatina).
0 Se aplica aparato en Z, de alambre rectangular.
Ventajas a) Previene colapso anteroposterior
b) Previa verificación de dientes supernumerarios
en los bordes de la fisura palatina que requiera
cirugía bucal.
mordida anterior desde los 2 a 4 años de edad.
23

ortodóncica u ortopédica maxilar únicamente, sino que
el tratamiento deberá ser combinando la cirugía con
métodos de corrección de las malposiciones dentarias
mediante aparatología fija ortodóncica y evitar secuelas
de una maloclusión dental, deglución, masticación y de
armonía en los tejidos blandos faciales.
La ortodoncia pre y postquirúrgica seguirá con el si-
guiente ordenamiento:
1. Se llevará a cabo únicamente como atención com-
binada en pacientes candidatos a la cirugía
ortognática pediátrica.
2. El manejo del paciente incluirá los siguientes estu-
dios de: cefalometría lateral de cráneo, radiografía
ortopantomográfica, modelos de estudio dental, fo-
tografías clínicas intraorales y faciales..
3. Análisis de resultados por los estudios antes men-
cionados y elaboración de predicción quirúrgica-
ortodóncica de cada caso.
4. Discusión conjunta del caso en estudio y definir
estrategia de atención.
5. Colocación de aparatología fija ortodóncica con
bandas en molares y brackets en los dientes restan-
tes.
6. Revisión cada 3 semanas para cambio de arco o
activación del mismo.
7. Terminada la fase del tratamiento ortodóncico-qui-
rúrgico, se solicitan nuevos estudios radiográficos
de control para revalorar el caso antes de la cirugía
ortognática proyectada.
8. Posterior a la ejecución de la cirugía ortognática, se
continuará el tratamiento ortodóncico para movi-
mientos finales.
9. Una vez finalizado el tratamiento ortodóncico-qui-
rúrgico, se solicitan nuevos estudios de gabinete
para evaluación de los procedimientos, contrastan-
do los resultados con los datos prequirúrgicos.
10. Control clínico a largo plazo, para evaluar recidivas
de maloclusión y deformidades prevalecientes.
Las complicaciones en cirugía de labio y paladar son
muy variadas y diversas las que incluyen:
a) Hemorragia severa : Sobre todo en la cirugía de
paladar al provocar la lesión inadvertida de la arteria
palatina mayor en su emergencia por el agujero
palatino posterior del maxilar. Deberá prevenirse
esta complicación con el manejo cuidadoso de los
colgajos y disección meticulosa del paquete palatino.
b) Dehiscencias de las heridas quirúrgicas: Se
pueden observar tanto en la cirugía de labio y en el
24
paladar. Estas se presentan cuando la tensión de
las suturas es mayor sin liberación de los colgajos
en forma completa y se debe también a procesos
infecciosos de la herida y traumatismos sobre la
misma, por un cuidado postoperatorio dietética e
higiénicamente inadecuado.
Pérdida de un colgajo : Es muy poco frecuente
esta complicación, sin embargo, suele presentarse
cuando se afecta en forma irreversible la vascula ridad
del colgajo (sobre todo en el paladar o en el prolabio).
Las actividades docentes y de investigación incluyen:
1) Enseñanza temática y de la destreza a nivel médico
residente de la especialidad de cirugía pediátrica,
cirugía maxilofacial y cirugía reconstructiva.
2) La enseñanza de los cuidados específicos de enfer-
mería para este tipo de paciente con deformidad
congénita de labio y paladar hendidos.
3) La revisión continua y su señalamiento en el expe-
diente de cada paciente de la bibliografía básica y
actualizada del tema.
4) La aplicación de nuevas y probadas técnicas quirúr-
gicas y auxiliares de la cirugía y en la rehabilitación.
5) Enseñanza de temas y destrezas en especialidades
relacionadas con el tratamiento de labio y paladar
hendidos, como por ejemplo: ortodoncia y ortopedia
maxilar, cirugía ortognática pediátrica, rehabilita-
ción.
6) La elaboración de protocolos de manejo y de inves-
tigación clínica con la participación obligada de las
unidades involucradas en la atención de los pacien-
tes.
7) Evaluación periódica de la calidad de la atención
otorgada.
Las actividades administrativas y estadísticas:
1) Registro de los pacientes atendidos.
2) Registro de los diagnósticos precisos y de trata-
miento médico y quirúrgico.
3) Envío periódico de la información al Centro Médico
Nacional Siglo XXI. Hospital de Pediatría, para a su
vez informar a la delegación correspondiente.
4) Elaboración de papelería específica para la clínica
de labio y paladar hendidos y elaboración de solici-
tudes de material y equipo cuando se requiera.
5) Integración de un comité de evaluación de la calidad
de atención otorgada.

NORMATIVAS
DE LA CLINICA DE
CIRUGIA ORTOGNATICA
PEDIATRICA
Introducción
La cirugía ortognática pediátrica, trata las deformidades
dentofaciales, ya sea de origen congénito o bien, adqui-
ridos mediante el estudio, predicción y procedimientos
quirúrgicos-ortodóncicos de las mismas, restableciendo
un equilibrio de las funciones de los diferentes compo-
nentes facial, esquelético y de oclusión dental.
La Clínica de Cirugía Ortognática Pediátrica (CCOP)
tiene como objetivos terminales:
1. Implementar métodos de diagnóstico y de trata-
miento integral en pacientes derechohabientes
menores de 16 años del Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS) con deformidades dento-
faciales que asisten al Hospital de Pediatría, para su
atención especializada de tercer nivel.
2. Proporcionar la atención integral quirúrgica, orto-
dóncica y ortopédica maxilar de alto nivel especia-
lizado a aquellos pacientes con extrema deformidad
dentofacial asociados a síndromes o microsomías
craneofaciales, mediante la participación interdisci-
plinaria de otras especialidades médicas y quirúrgi-
cas, con la finalidad de devolver la salud y función
bucal del paciente.
3. Ofrecer la atención coordinada funcional estoma-
tológica mediante la colaboración de ortopedia
maxilofacial, aparatología ortodóncica correctiva y
atención estomatológica integral, para reintegrar la
salud y función bucal del individuo.
4. Determinarla metodología a seguir para las diferen-
tes deformidades dentofaciales, definiendo las
actividades específicas de cada integrante de la
Clínica de Cirugía Ortognática Pediátrica.
Los objetivos específicos corresponderán:
a) Determinar las funciones generales y activida-
des específicas del cirujano maxilofacial
ortognático, para ejecutarlas en forma óptima y
eficiente dentro de la clínica,
b) Definir las acciones específicas dentro de la
Clínica de Cirugía Ortognática Pediátrica de los
Servicios de Anestesiología, Cirugía Recons-
tructiva, Otorrinolaringología, Neurocirugía, Ci-
rugía Pediátrica y Ortopedia.
c) Determinar las actividades específicas de los
especialistas de ortodoncia y de ortopedia
maxilofacial, estomatólogo de primer nivel de
atención y del técnico dental.
d) Definir el flujograma para el diagnóstico y trata-
miento de las deformidades dentofacia les como
el prognatismo mandibular, retrognatismo,
protrusiones y retrusiones del maxilar superior,
displasias esqueléticas verticales, microsomías
y deformidades combinadas esqueletales de la
cara delimitando a cada uno de los integrantes
del grupo a sus acciones específicas.
e) Determinar los métodos de evaluación post-
operatoria y contrastación de cefalometrías pre
y postoperatorias, modelos de estudio y foto-
gráfico
Organización de la clínica de Cirugía
Ortognática Pediátrica
La clínica está constituida por grupos de especialistas en
cirugía ortognática y estomatólogos, así como el grupo
de profesionales consultores quirúrgicos y de pediatría,
siendo la estructura de la siguiente forma:
- Coordinador de la Clínica: Jefe de Servicio
de Cirugía Maxilofacial.
- Grupo quirúrgico maxilofacial.
- Grupo de ortodoncia y ortopedia maxilofacial.
- Grupo de anestesia.
- Grupo de estomatología
Los especialistas consultores
- Cardiología
- Cirugía reconstructiva
- Endocrinología
- Cirugía pediátrica
- Genética
- Otorrinolaringología
- Salud mental
- Pediatría médica
- Ortopedia
- Radiodiagnóstico e imagenología

Estudio preoperatorio
Al paciente menorde 16 añoscon deformidad dentofacial,
se le practicarán los estudios preliminares clínicos y de
laboratorio para evaluar su estado general de salud, así
como los estudios pertinentes radiológicos y cefalometrías
con el fin de apreciar su deformidad maxilofacial. De igual
forma se solicitarán las interconsultas requeridas para su
estudio preliminar integral como parte del protocolo de la
CCOP.
El diagnóstico será basado en los siguientes puntos:
a) Trastornos de crecimiento y desarrollo de los maxi-
lares.
b) Aspecto psicológico y conductuales del paciente
con deformidad dentofacial, integración familiar y
social.
c) Métodos de diagnóstico específico de las deformi-
dades dentofaciales para evaluar los siguientes
análisis:
1. Análisis facial:
Balance facial, simetría y estética facial.
2. Análisis esquelético:
Trazado cefalométrico según Steiner, Down,
Ricketts, Solow (anteroposterior, vertical y
transversal).
3. Análisis dental:
Forma de arco dental, simetría, discrepancia y
alineamiento dental.
4. Análisis tejidos blandos:
Proporciones de los tercios faciales, tejidos
blandos bucales, nariz y mentón. Análisis de
Ricketts, González Ulloa, Baylor.
d) Aspectos neuromusculares en las deformidades
dentofaciales. Se deberá seguir una secuencia en el
plan de tratamiento para estas alteraciones de la
manera siguiente:
0 Trazado de predicción cefalométrico (Wolford)
0 Predicción de tejidos suaves (STO)
0 Diferentes tipos de articuladores para montaje
de modelos de estudio dental preoperatorio y
predictivo.
0 Uso clínico de activadores.
0 Construcción de guarda o férula quirúrgica
oclusal.
0 Definición de la técnica quirúrgica idónea al
caso o deformidad.
0 Estabilización predictiva de los maxilares me-
diante la elección de tipo de osteosíntesis con
miniplacas y fijación interdentomaxilar si lo re-
quiere.
Tratamiento clínico
de las deformidades
dentofaciales
1. Ortodóncico y ortopédico maxilar. Funciones
a) Evaluar las deformidades dentofaciales reali-
zando diagnóstico y plan de tratamiento espe-
cífico para cada deformidad, prequirúrgico y
postoperatorio.
b) Evaluar y tratar conjuntamente el caso con el
cirujano ortognático para definir líneas de tra-
bajo y procedimiento ordenado de aparatologías
y técnicas de corrección.
c) Continuar con el tratamiento ortopédico maxi-
lar y/u ortodóncico a los pacientes ya tratados
quirúrgicamente hasta obtener los resultados
funcionales en oclusión y articulación temporo-
mandibular.
d) Seguir el control periódico del paciente, una
vez que haya terminado su tratamiento activo
en ortopedia maxilofacial y ortodoncia, para
detectar cualquier tipo de recidiva.
El tratamiento quirúrgico combinado con tratamiento
ortodóncico permitirá la estabilidad esquelético dental
postoperatoria y efecto estético facial adecuado
Tratamiento quirúrgico
de las deformidades dentofaciales:
Funciones
1. El cirujano maxilofacial ortognático deberá evaluar
la alteración esquelética y realizar las técnicas
quirúrgicas de corrección de los maxilares, determi-
nado en la predicción cefalométrica y de los modelos
de estudio obteniendo un resultado funcional del
sistema estomatognáticó y de armonía facial
satisfactorios.
2. Evaluar y tratar conjuntamente con ortodoncia y
ortopedia maxilofacial las deformidades dento-
faciales.
3. Seguir la evolución del paciente con deformidad
esquelético-dental de los maxilares, tratado quirúr-
gicamente en clínica conjunta con el ortodoncista y
ortopedista maxilofacial.
Las osteotomías maxilares totales y segmentarias ante-
riores, posteriores y mediales para expansión quirúrgica
se utilizarán en los casos de:
> '..;; 26

a) Protrusión maxilar a) Otras deformidades hereditarias.
b) Retrusión maxilar b) Número de embarazos y evolución
c) Exceso vertical c) Partos
d) Asimetría maxilar d) Evolución del paciente desde el nacimiento
e) Deformidad maxilar y hemifacial. e)
f)
Exploración física
Arbol genealógico
Las osteotomías mandibulares , con técnicas sagitales
de rama ascendentes , verticales y en escalón para
cuerpo mandibular, horizontales (transversales) de
sínfisis mentoniana , se utilizarán para corregir:
3. Cirug a reconstructiva: En casos de alteraciones
o síndromes craneofaciales.
a) Prognatismo mandibular
b) Retrognatismo mandibular
c) Laterognasia mandibular
d) Retrogenias
e) Protrusión dentoalveolar anterior
f) Deformidades combinadas
g) Apertognasia.
La aplicación de injertos costo-condrales y de cresta
ilíaca, se realizarán para corrección de:
a) Microsomías
b) Microgenia
c) Asimetría facial
Funciones generales del grupo
de anestesiología y especialistas
consultores
1. Anestesiología:
a) Valoración preanestésica : Determinar los ries-
gos anestésicos de acuerdo al expediente clí-
nico y al estado general del paciente , así como
el tipo de intervención , aplicando la medicación
e indicaciones preanestésicas requeridas.
b) Practicar las técnicas de anestesia general en
las correcciones quirúrgicas de prognatismos,
protrusiones maxilares y/o retrusiones maxila-
res y mandibulares , evaluando la vía de
intubación endotraqueal , de acuerdo a las ne-
cesidades propias de la operación.
c) Vigilar y controlar el ciclo de anestesia , durante
el trans y postoperatorio inmediato , hasta la
recuperación total del paciente.
d) Valorar y controlar los accidentes y complica-
ciones que surjan durante las maniobras de
intubación y extubación del paciente.
2. Genética : Investigación y orientación genética me-
diante la evaluación clínica , donde se investigará:
a) Evaluar y corregir las alteraciones congénitas
como el Síndrome de Crouzon , Apert, hiperte-
lorismos, etcétera, para la movilización integral
de la región craneofacial, en coordinación con
el Serviciode Cirugía Maxilofacial , Neurocirugía
y Ortopedia , para lograr la corrección del pa-
ciente , desde el punto de vista neurológico,
estético y funcional.
4. Endocrinología : Sólo en aquellos casos de altera-
cionesdentofacialesdonde se involucran afecciones
de glándulas específicamente de crecimiento.
a) Valoración endocrinológica
b) Historia clínica y control metabólico
c) Estudios de laboratorio específico
5. Laboratorio clínico: Exámenes preoperatoriosde
rutina:
a) Biometría hernática completa.
b) Estudio completo de coagulación con tiempos
de Protrombina y TTP.
c) Química sanguínea.
d) Grupo sanguíneo y tipo de RH.
e) General de orina
Estos estudios se solicitarán 10 días antes de la
intervención quirúrgica, para ser analizados con
todos los demás análisis y estén vigentes en el
momento oportuno de la cirugía ortognática.
6. Fotografía clínica : Se establecen seis series foto-
gráficas diferentes que se solicitarán, de acuerdo
con el diagnóstico de cada caso en particular:
a) Serie 1 . Fotografías de frente y ambos
perfiles , abarcando solamente
la cara y el cuello , cuando se
requiera la submental.
b) Serie II . Fotos de frente , ambos perfiles
y recuadro de ambos ojos.
c) Serie M. Fotos de frente , ambos perfiles,
de 3/4 y vasculación de la cara
hacia arriba (3/4) y hacia abajo.
s 27 .

d) Serie W . Fotografías de ambas arcadas
dentarias, vistas de perfil, de
frente con mordida cerrada y de
frente con mordida abierta.
e) Serie V y VI : Para síndromes de caray cuello
y predicción quirúrgica ortogná-
tica: Las series serán solicitadas
como fotografías de papel en
blanco y negro de 12,5 cm x 17
cm
7. Lenguaje: Se estudiará el lenguaje del paciente
con respecto a:
a) Articulación
b) Nivel lingüístico
c) Comprensión y expresión del lenguaje
d) Grabación pre y postoperatoria de la voz
Los pacientes preescolares y lactantes deben ser
examinados por el Departamento de Lenguaje, con
el fin de dar indicaciones a los padres respecto al
mejor desarrollo del lenguaje y prevenir malos há-
bitos orofaciales.
8. Estomntologia preventiva: Valoración de condi-
ciones bucodentales de:
9. Otorrinolaringología : La valoración consistirá en:
a) Historia clínica especifica.
b) Exploración anatómica funcional de la nariz,
septum nasal , cornetes , adenoides , amígdalas
y faringe.
c) Valorar y practicar traqueotomía de urgencias
o electiva en los casos de lesiones por anquilosis
temporomandibular , micrognasias u otro tipo
de alteración maxilofacial que involucren la vía
aérea adecuada.
10. Salud mental: Se realiza el estudio psicológico de:
a) Percepción : Esquema corporal
Táctil, auditiva
Orientación de tiempo-espacio
Atención , memoria
Gestalt
Coordinación (ojo, mano,
pie derecho e izquierdo).
b) Inteligencia : Verbal
No verbal
c) Evolución social y personalidad
d) Aprendizaje
e) Elaboración y aplicación del plan de rehabilita-
ción cuando el caso lo requiera.
a) Examen de tejidos blandos orales y dentales
b)
.
Extracciones indicadas y ausencia dentarias. 11. Radiodiagnóstico e imagenología:
c) Obturaciones presentes e indicadas para trata- a) Telerradiografía de tórax
d)
miento de caries.
Examen radiológico de tipo periapical , oclusal
b) Radiografías cefalométricas : anteroposterior y
lateral
)
y panorámico para detectar lesiones cariosas,
parodontales e inclusiones dentales en maxilar
y en mandíbula.
Examen de modelos dentarios.
c)
)
Placa de Waters modificada ( mento- naso-pla-
ca)
Serie tomográfica A-P y lateral (3 cortes 10/5
mm)
f) Cefalometrías laterales y frontales con análisis e) Ortopantomografía (panorámica)
esquelético-dental y de tejidos blandos (Steiner,
Down , Ricketts , Sassouni). f) Radiografía de mano y puño (carpa¡)
2
El estudio radiológico completo se realizará única-
mente para la valoración inicial; para los estudios
control , sólo se solicitarán las que se juzguen con-
venientes.

FLUJOGRAMA: PACIENTE CON DEFORMIDAD
DENTOFACIAL
Ingreso
el paciente
1 hospital
Valoración inicial de:
Historia clínica
Impresiones totales
de arcadas dentales
Cefalometrías
Radiodiagnóstico
1 Fotografía clínica
Valoración por:
Ortodoncia y
Ortopedia maxilofacial
VALORACION CONJUNTA
Clínica de cirugía ortognática
pediátrica
Discusión del caso clínico
Normar procedimientos
Valoración preoperatoria integral
Solicitud de estudios
Análisis de laboratorio
Trazado cefalométrico
Predicción quirúrgica
HOSPITALIZACION
Solicutud de sangre
QUIROFANO
Osteotomías de maxilar
Osteotomías de mandíbula
Osteotomías combinadas de ambos
maxilares
Aplicación de injertos
Manejo de tejidos blandos
HOSPITALIZACION
Manejo postoperatorio
Fijación intermaxilar
Valoración por pediatría
Alta hospitalaria
CONSULTA EXTERNA
Manejo postoperatorio
Control y ALTA
Interconsulta a:
Salud mental
Endocrinología
Pediatría médica
Otorrinolaringología
Genética
1 Control postoperatorio
por ortodoncia y ortopedia
maxilofacial

NORMATIVAS
DE LA CLINICA DE
TRAUMATOLOGIA
MAXILOFACIAL
PEDIATRICA
Introducción
Los traumatismos maxilofaciales en niños, incluyen los
ocurridos en los tejidos blandos como son los labios,
mejillas, mucosa interna de los carrillos, lengua, encía
insertada y marginal, mucosa del paladar duro y blando,
piso de la boca y zona periamigdalina, así como también
incluyen los tejidos duros como son los huesos maxilar
superior y la mandíbula, palatinos, porción cigomática y
las estructuras dentarias superiores e inferiores.
Al comprender la anatomía de las áreas involucradas, de
las líneas o los trayectos estructurales de debilidad ósea
maxilar y las acciones de desplazamiento de los múscu-
los, los datos clínicos del paciente, con frecuencia
conducirán al cirujano maxilofacial y al pediatra clínico a
realizar el diagnóstico adecuado.
Los procedimientos de tratamiento de las heridas
mucocutáneas son similares a las que se practican en
otras partes del cuerpo, es decir, hacer una evaluación
exacta de los tejidos afectados y el resultado funcional
de los labios, paladar, lengua y carrillos, será definitivo
al relacionar directamente la calidad del tratamiento
inicial.
Los procedimientos de reducción, captación y fijación
oseomaxilary mandibular incluyen en estos huesos a los
dientes, lo que hace distinto el criterio de tratamiento en
relación a los huesos largos. Por tal motivo conocer las
inserciones musculares que tienen estas estructuras es
relevante en la oclusión dental posterior a la reducción
de las fracturas maxilofaciales.
Las normas de conducta en cuanto un paciente pediátrico
ingresa al servicio de urgencias del hospital serán:
1. Resumen clínico, que debe contener los siguientes
datos:
a) Fecha y tiempo de la lesión.
b) Naturaleza del accidente (caída a nivel del piso,
automovilístico, etcétera)
c) Pérdida de la conciencia.
d) Hemorragia externa.
e) Síntomas sugestivos de otras lesiones.
2. Exploración precisa del estado de conciencia.
3. Revisar si presenta hemorragia, choque, obstruc-
ción respiratoria, (coágulo intranasales o faríngeo,
edema del piso de la boca, desplazamiento poste-
rior de la lengua o de la mandíbula).
El examen clínico es importante y se deberá hacer
hincapié en los siguientes puntos:
a) Localización de lesiones:
Posibilidad de lesión del nervio facial, conducto
de Stenos, conducto lagrimal, etcétera.
b) Simetría de la cara:
Desviaciones en fracturas evidentes.
c) Movimientos mandibulares:
Oclusión dental (disoclusión dentaria cuando
existe fractura desplazada).
Apertura bucal con desviación hacia la fractura
subcondílea afectada.
d) Examen de ojos y visión:
Investigar tensión intraocular, fondo de ojo,
diplopía, movimiento del globo ocular.
e) Trastornos neurológicos:
Localmente sensible y motilidad de los tejidos
maxilofaciales.
4. Estudios radiológicos de huesos del cráneo y de la
cara:
a) Anteroposterior de cráneo y mandíbula.
b) Laterales de cráneo y laterales oblicuas de la
mandíbula
c) Posición de Waters.
d) Towne y Hiriz.
e) Ortopantomografia o panorámica.
5. Manifestaciones clínicas de las fracturas maxilo-
faciales:
a) Huesos de la nariz:
1. Equimosis y edema local
2. Sangrado y obstrucción de la cavidad frac-
turada
3. Asimetría nasal (depresión o desplaza-
mientos)
4. Crepitación.
b) Complejo cigomático malar:
1. Equimosis y edema de la región periorbital
y malar con aplanamiento de la eminencia
malar.
2. Dolor localizado en los arcos cigomáticos
y en paredes laterales de las órbitas.
30

3. Anestesia de las mejillas, nariz y labio
superior del lado afectado.
4. Trastornos de la masticación y limitación
de la apertura bucal máxima.
c) Maxilar superior:
1. Edema y equimosis local externo y en
paladar
2. Disoclusión o sea pérdida de la relación
interdentomaxilar
3. Movilidad anormal del fragmento fractura-
do o total del maxilar superior, con alarga-
miento de la longitud facial (vertical)
4. Anestesia en la distribución del nervio in-
fraorbitario.
La fijación intermaxilar durará un promedio de 15 a 30
días en el paciente pediátrico, lapso suficiente para
considerar la unión ósea primaria, que sea confiable y
evitar pseudoartrosis. Sin embargo, en algunos casos
puede prolongarse la inmovilización por más tiempo
para evitar desplazamientos musculares.
Tratamiento de las alteraciones
de la articulación temporomandibular
a) Traumáticas
b) Disfuncionales
c) Secuelas de anquilosis temporomandibular.
d) Mandíbula: 1.
1. Equimosis y edema local
2. Dolor localizado
3. Disoclusión dental
4. Asimetría facial
2
5. Trismus mandibular (limitación de apertu-
ra bucal por contractura muscular)
6. Anestesia del labio inferior, por lesión del
nervio dentario inferior y mentoniano.
.
.
Tratamiento de las lesiones
maxilofaciales 4.
Medidas generales de tratamiento:
1. Control de hemorragias (arterias palatinas, maxilar
interna, facial, dentario inferior, etcétera, ligadura y/
o compresión)
2. Tratamiento de choque.
3. Vías respiratorias libres: remover coágulos sanguí-
neos, dientes y fragmentos óseos sueltos. Aspirar
secreciones orofaringeas.
4. Profilaxis antitetánica.
5. Antimicrobianos masivo, dependiendo de la exposi-
ción de las heridas.
6. Dieta líquida y vigilancia continua de signos vitales.
7. Aliviar el dolor y molestias: analgésicos que no
depriman la conciencia.
8. Posición semifowler, aplicación de hielo en cara o
zona afectada.
Tratamiento específico local
El tratamiento de urgencia de estas lesiones se limita a
determinar la extensión y gravedad de la lesión, prepa-
ración del paciente para cirugía.
Estas lesiones requieren de un cirujano instruido en
cirugía oral y maxilofacial.
Manejo clínico-radiográfico para detectar alte-
raciones condilares causadas por traumatismos
en región mentoniana con repercusión en la
articulación temporomandibular.
Técnicas de reducción e inmovilización inter-
ósea a nivel de la articulación temporomandi-
bular con alambre de osteosíntesis o por medio
de miniplacas o microplacas.
Técnicas de condilectomía en casos de blo-
queo articular y lesiones tumorales que pro-
voquen asimetría mandibular y dolor.
Técnicas de artroplastias en casos de anquilosis
temporomandibular para lograrla apertura bucal
y favorecer la función masticatoria, se requiere
una liberación de espacio de 10 mm, entre los
bordes óseos para evitar una recidiva o neoan-
quilosis. Posteriormente se hace un estudio
minucioso para la aplicación o no de implantes
metálicos para la reconstrucción condilary evi-
tar la retrognasia mandibular concomitante
durante el crecimiento. La meta fundamental
es lograrla abertura bucal amplia, considerando
35 mm como un promedio estable.
5. Valoración de técnicas de avance mandibular
posterior a la artroplastias de anquilosis tempo-
romandibular, para corrección de retrognasia
mandibular y de la disoclusión.
Funciones específicas
a) Cirujano maxilofacial
1. Evaluar, controlar y tratar las lesiones traumá-
ticas maxilofaciales mediante técnicas de co-
rrección de las fracturas de la mandíbula, del
maxilar superior y del complejo cigomático ma-
lar, desde un punto de vista funcional esto-
matognático y oclusal.
31

2. Evaluar, controlar y practicar las técnicas ope-
ratoriasde las secuelas de lesiones traumáticas
en mandíbula y maxilar superior, que ocasio-
nen anquilosis temporomandibular, artropatías
temporomandibulares, desviaciones y asi-
metrías faciales, con el fin de proporcionar la
corrección de estas secuelas.
3. Control postoperatorio de lesiones traumáticas
y corrección ortognática y reconstructiva de las
secuelas maxilares y mandibulares, aplicando
tratamientos combinados con ortodoncia y or-
topedia maxilar.
b) Médico anestesiólogo
1. Valorar los pacientes con lesiones maxilo-
faciales, desde el punto de vista de aplicación
de anestésicos locales, sedación y anestesia
general, determinando los riesgos anestésicos
de acuerdo al estado general del paciente.
2. Practicar las técnicas de sedación y anestesia
general en casos de cirugía traumatológica con
involucración de lesiones nasales y de lengua
que dificulten la intubación endotraqueal.
3. Vigilar y controlar el ciclo de anestesia trans-
operatorio y postoperatorio inmediato hasta la
recuperación total del paciente.
4. Valorar y practicar técnicas de intubación difícil
"a ciegas" en los casos de fracturas conminutas
de mandíbula, con retroposición lingual y en
casos de anquilosis temporomandibular, o bien
las técnicas de endoscopia con fibroscopio para
la intubación endotraqueal.
c) Cirujano pediatra
1. Practicar los métodos de urgencias pediátricas
con lesiones maxilofaciales que ameriten
traqueostomía alta, para evitar insuficiencias
respiratorias y lograr intubar al paciente por vía
endotraqueal directa y permitir corregir las le-
siones de la mandíbula, lengua, piso de la boca
y que por el edema o incapacidad para la
apertura bucal, se imposibilita la intubación por
vía oral o nasal.
2. Control de la traqueotomía, practicada con vigi-
lancia estrecha para evitar las obstrucciones
por secreciones en tráquea y que provoque
paro respiratorio; dicho control se realizará hasta
verificar la mejoría del estado general y local
del paciente, comprobando la capacidad respi-
ratoria nasal antes del retiro de la cánula
endotraqueal.
d) Otorrinolaringología
1. Valorar, evaluar y practicar las reducciones de
las fracturas de la nariz, incluyendo huesos,
cartílagos laterales y alares, septum cartilagi-
noso, vómer, etcétera, inmovilizando dichas
estructuras con férulas y taponamientos ante-
riores. Controlar las hemorragias nasales,
verificando la presencia o no de líquido cefalo-
rraquídeo que implique fractura de la lámina
cribosa del etmoides. Aplicar las medidas de
hemostasia por medio de taponamientos
anteriores y posteriores, o bien por electrocoa-
gulación directa cuando se observan los vasos
que están lesionados.
2. Valorar, evaluar y realizar las traqueotomías de
urgencia o electivas, en los casos de lesiones
traumáticas maxilofaciales, que involucren la
vía aérea adecuada.
3. Practicar la extirpación de cuerpos extraños en
laringe, nariz o faringe, por ingestión de dichos
materiales u objetos por la boca o nariz, duran-
te la lesión maxilofacial traumática.
e) Cirugía reconstructiva
1. Evaluar y practicar las reconstrucciones de las
heridas faciales con o sin pérdida de tejidos
blandos, a fin de aplicar colgajos o injertos
adecuados al caso, evitando de esta forma
dejar secuelas permanentes en la región facial.
2. Evaluar, controlar y practicar la atención médi-
ca y quirúrgica de las lesiones por quemadura
en caray cuello, realizando la toma y aplicación
de injertos de piel, para cubrir las zonas daña-
das. Así también practicar las correcciones de
secuelas de estas quemaduras como son las
cicatrices retráctiles de la cara con alteraciones
funcionales en párpados, boca y en cuello.
3. Evaluar, controlary practicarla atención quirúr-
gica de las lesiones del tercio superior de la
cara, incluyendo las fracturas del frontal, naso-
etmoides y techo orbitario, mediante la reduc-
ción e inmovilización interósea, restaurando el
aspecto estético de estos hundimientos o al-
teraciones en la región facial.
f) Neurocirugía
1. Valorar, controlar y practicar la atención médi-
ca y quirúrgica de lesiones neurológicas aso-
ciadas a las lesiones maxilofaciales como son
las fracturas de base del cráneo con salida de
líquido cefalorraquídeo.
2. Valorar, controlar y practicar la atención médi-
co-quirúrgica de las fracturas del tercio supe-
rior de cara como los hundimientos del hueso
frontal y techo orbitario, con involucramiento
neurológico.

CAPÍTULO 2
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
CRANEOFACIAL
Dra. Virginia Medina de Kimura

CRECIMIENTO
Y DESARROLLO
CRANEOFACIAL
Nuestro país, como en la mayoría de América Latina, el
campo de la investigación sobre el crecimiento y desa-
rrollo craneofacial es limitado, y por consecuencia los
parámetros de medición cefalométrica son tomados en
base a las tablas normativas de otros países como EUA
y Europa principalmente. La aplicación de estas normas
en nuestros pacientes es inadecuada, ya que correspon-
den a otro grupo racial, idiosincrasia y estructura socio-
económica y cultural, que diferencian substancialmente
su tipo de crecimiento y desarrollo dentofacial de los
anteriormente mencionadas.'
Es de suma importancia poseer amplio conocimiento
sobre el crecimiento y desarrollo craneofacial, ya que a
partir de éste, se identifican las circunstancias que
alteran la relación armónica de los componentes estruc-
turales de la cara y del cráneo. Con base a la obtención
y análisis de los modelos dentarios, cefalométricos y
radiografías ortopantomográficas y periapicales, se de-
termina el diagnóstico de las maloclusiones dentarias y
las alteraciones esqueléticas de los maxilares, otorgando
la consideración científica objetiva, para proporcionar la
atención y tratamiento especializado.
En nuestro medio, Faulhaber2 realizó un estudio
longitudinal que comprende del primer mes a los 13
años, considerando dimensiones craneales (perímetro
cefálico, diámetro transverso, diámetro anteroposterior
y diámetro bicigomático). Aguirre y Saavedra3 en 1984
realizaron un estudio transversal de antropometría facial
en recién nacidos, considerando 22 dimensiones y no
encontraron asimetría facial ni dimorfismo sexual para
las medidas estudiadas.
Los estudios cefalométricos iniciales fueron realizados
por Broadbent' en 1937, quien estableció las bases de
la cefalometría y el patrón normal de crecimiento. Pos-
teriormente se encontró que la curva de crecimiento
facial es similar a la curva de crecimiento esquelético,
mientras que el cráneo tiene un patrón de crecimiento
neural.`
Así, han sido identificados tres patrones de crecimiento
óseo:' 1) craneal (calota y base de cráneo), 2) facial
(maxilar superior y mandíbula) y 3) general (huesos
largos).
El patrón de crecimiento tiene una relación inversa con
el estado de madurez, esto es, a mayor grado de
madurez, menor crecimiento relativo. Los gradientes de
madurez craneofacial han mostrado fuerte relación con
el tamaño corporal ycraneal.' Existe una asociación entre
altura facial superior y crecimiento neural, y altura facial
inferior y crecimiento esquelético. El crecimiento abso-
luto es mayor para la porción superior; sin embargo en
relación a la estatura, el crecimiento facial inferior es
mayor, con diferencias entre sexos. Aunque las cifras
caen entre los valores esquelético y neural, el crecimiento
relativo tiene mayor semejanza con el patrón postcraneal.8
Embriología facial
Diversos factores genéticos intrínsecos gobiernan la
etapa embrionaria inicial, que comprende la diferencia-
ción de tipos celulares y el desarrollo de primordios de
algunas estructuras y órganos del conjunto craneofacial.9
En la etapa temprana de somita (21 a 31 días), en la
porción craneal del embrión se desarrollan elevaciones
mesenquimatosas unidas al ectodermo, que forman las
prominencias faciales y los arcos faríngeos. Estas pro-
minencias rodean la membrana bucofaríngea ubicada
en el estomodeo. Con el crecimiento diferencial y la
proliferación de estas masas mesodérmicas pronto se
obliteran y los surcos ectodérmicos que demarcan las
prominencias faciales en los contornos se hacen más
uniformes, signo característico de las etapas tardías de
la embriogénesis.
La membrana bucofaríngea forma el piso del estomodeo
y está limitada en sentido ascendente por el borde
anterior de la placa neural, y en sentido caudal por la
prominencia del precordio. Hacia los lados, el estomodeo
está limitado por una prominencia que ha aparecido en
el ángulo entre la placa neural y el precordio, conocida
como proceso mandibular del primer arco branquial.
Estas prominencias son los primeros signos de desarrollo
de la cara y el viscero cráneo. Al aparecer los arcos
sucesivos, el precordio poco a poco se aleja del borde
caudal del estomodeo. Las vesículas óticas se invaginan
en el parénquima cefálico; en este lapso la vesícula
ótica, evaginación del prosencéfalo, aparece por debajo
del ectodermo cefálico.
El cierre del tubo neural es de gran importancia en la
morfogénesis craneofacial. En la etapa de 10 somitas se
aprecian con toda nitidez las tres dilataciones cerebrales
primarias. El cierre del tubo neural ha progresado en
sentido caudal, más allá de la región de las somitas
formadas y en sentido cefálico hasta la región mesence-
fálica, de ella surgen ya los neuroporosanteriory posterior,
lo cual caracteriza a una etapa crítica en la embriogénesis
craneofacial, que inicia con la migración de las células de
.......................................... ................. ......_ ....... ......_............ .........

las crestas neurales . Reciben su nombre según la rela-
ción que tengan con la cápsula ótica en desarrollo; en
preótica (cefálica) y postótica (caudal).
Las células postóticas emigran en sentido lateroventral,
interactúan con células locales del medio para formar
diversos tejidos , incluidos huesos tejido conectivo y
derivados cartilaginosos. Las células preóticas migran
hacia adelante , a la región mesofacial , donde darán
origen a tejidos óseos y conectivo de la porción inferior
de la cara y anterior del cuello.
El desarrollo viscerocráneo durante este período se
caracteriza por rotura de la membrana bucofaríngea
estableciéndose la continuidad entre estomodeo desde
el extremo dorsal del primer arco . Ahora el estomodeo
está limitado en sentido superior por la prominencia
frontal del prosencéfalo ; hacia afuera por el proceso
maxilar y hacia abajo por los procesos mandibulares que
se acercan mutuamente y fusionan en la línea media
para formar el maxilar inferior y el labio primitivo. Las
placodas olfatorias aparecen por arriba de los ángulos
laterales del estomodeo . La proliferación del mesénquima
cerca de cada placoda hace que se eleve una zona del
ectodermo en herradura que lo rodea . Los bordes de la
placoda reciben el nombre de pliegues nasales media) y
lateral; dichos pliegues junto con la zona frontal convexa
que desciende , constituyen los procesos nasolateral y
nasomediano.
Los procesos mandibulares se fusionan entre sí en la 44
semana y el surco que los separa desaparece al final de
la 5,1 semana . Los procesos mandibulares dan origen a
la mandíbula , labio inferior y porción inferior de la cara.
Hasta el final de la 60 semana , los maxilares primitivos
son porciones macizas de tejido. Los labios y las encías
comienzan a desarrollarse al aparecer un engrosamiento
lineal del ectodermo, la lámina gingivolabial crece hacia
el mesénquima subyacente. Poco a poco , la lámina
degenera en su mayor parte y queda el surco labio
gingival entre labios y encías . En la línea media persiste
una región pequeña de la lámina que forma el frenillo y
une cada labio a las encías.
Durante la 7* semana, los procesos nasomedianos se
fusionan entre sí y con los procesos maxilares, formando:
1) porción media del labio superior , 2) porción media del
maxilar superior y las encías relacionadas , 3) paladar
primario.
Las'porciones laterales del labio superior , el maxilar
superior y el paladar se forman a partir de los procesos
maxilares . Estos procesos se fusionan lateralmente con
los mandibulares, lo que disminuye las dimensiones de
la boca . Los labios y carrillos primitivos son invadidos por
el mesénquima del segundo arco branquial que origina
los músculos de la cara . La prominencia frontonasal
forma la frente, el dorso y punta de la nariz. Los lados de
la nariz provienen de los procesos nasolaterales.
El paladar se desarrolla en dos partes: un proceso
media) que se extiende del premaxilar y dos procesos
laterales de la maxila . El desarrollo normalmente empieza
a la 5,1 semana y se completa por la fusión de los tres
procesos a las 12 semanas . La fusión ocurre en direc-
ción anteroposterior . Al mismo tiempo se fusionan con
el septum nasal . La parte posterior del proceso lateral no
se osifica y forma el paladar blando y la úvula.
El cráneo se desarrolla a partir del mesénquima que
rodea el cerebro en desarrollo ; consiste en neurocráneó,
envoltura protectora para el encéfalo y viscerocráneo, el
esqueleto principal de los maxilares.
Neurocráneo:
1) Neurocráneo cartilaginoso . En etapa inicial con-
siste en la base cartilaginosa del cráneo en desarrollo
que se forma por fusión de varios cartílagos. Des-
pués, la osificación endocondral del condrocráneo
produce los huesos de la base craneal.
Al finalizar el primer mes de vida embrionaria ocurre
con ritmo rápido la condrogénesis en el mesodermo
debajo del cerebro. El cartílago paracordal o lámina
basa) se forma alrededor del extremo craneal de la
notocorda y se fusiona con los cartílagos que pro-
vienen de las regiones del esclerotoma de los somitas
occipitales . Esta masa cartilaginosa contribuye a
formar la base del occipital ; después crecen prolon-
gaciones alrededor de la porción superior de la
médula espinal y forman los límites del agujero
occipital; los cartílagos hipofisiarios se desarrollan
alrededor de la hipófisis en formación y se fusionan
para formar el cuerpodel esfenoides . Las trabéculas
craneales se unen para formar el cuerpo del
etmoides. El orbitoesfenoides origina las alas me-
nores del esfenoides. El aliesfenoides es el precursor
de la parte interna del ala mayor del esfenoides. La
abertura entre orbitoesfenoides y el aliesfenoides
se estrecha para convertirse en la hendidura
esfenoidal.
Aparecen las cápsulas óticas alrededor del oído
interno en desarrollo (huesecillos) y forman el pe-
ñasco y la apófisis mastoides del temporal. Las
cápsulas nasales aparecen alrededor de los sacos
nasales y contribuyen a formar el etmoides.
2) Neurocráneo membranoso . La osificación intra-
membranosa comienza en el 3e'. mes , desde centros
aislados en la región parietal , esfenoidal , temporal
(porción escamosa) y occipital (porción interparietal).

El frontal se desarrolla a partir de dos centros y las
dos láminas óseas se fusionan en la línea media.
Las eminencias frontal y parietal señalan el sitio de
los centros de osificación respectivos.
Ocurre osificación intramembranosa en el mesén-
quima que rodea al cerebro y forma la bóveda
craneal; durante la vida fetal y la infancia, los huesos
planos del cráneo están separados por, membra-
nas de tejido conectivo compacto: las suturas
craneales. Se forman cinco zonas fibrosas llama-
das fontanelas; la blandura de los huesos y las
conexiones laxas en las suturas permiten que el
cráneo experimente modelamiento durante el naci-
miento. Esta construcción también permite al crá-
neo aumentar de dimensiones rápidamente con el
cerebro.
Vise eroc ráneo
1. Viscerocráneo cartilaginoso. Consiste en el es-
queleto de los dos primeros pares de arcos bran-
quiales.
2. Viscerocráneo membranoso. Ocurre osificación
intramembranosa en las apófisis maxilares del pri-
mer arco branquial y se forma el maxilar superior,
malar escama del temporal. La escama del tempo-
ral, después se convierte en parte del neurocráneo.
El mesénquima de la apófisis maxilar de este arco
se condensa alrededor del cartílago del primer arco
y experimenta osificación intramembranosa para
formar el maxilar inferior. Ocurre algo de osificación
endocondral en el centro de la barbilla y en el cóndilo
de la mandíbula. Este cartílago desaparece ven-
tralmente a la porción que forma el ligamento esfe-
nomaxilar; por ello el cartílago de Meckel no participa
en la formación de la mandíbula definitiva.
El desarrollo definitivo de la cara se efectúa lenta-
mente y resulta de manera principal de cambios en
las proporciones y la situación relativa de los com-
ponentes faciales. En período fetal incipiente la
nariz aplanada y la mandíbula poco desarrollada;
adquiere la forma característica cuando el desarrollo
de la cara se ha completado. El cerebro aumenta de
dimensiones, lo cual produce una frente saliente;
los ojos se desplazan medialmente y se elevan las
orejas. La relativa pequeñez de la cara al nacer
resulta de: 1) maxilary mandíbula rudimentarios, 2)
dientes que no han erupcionado y 3) pequeñez de
las cavidades nasales y senos maxilares.
Al nacimiento , el cráneo es grande en proporción
con el resto del esqueleto , y la cara es pequeña
comparada con el cráneo.i0'11
Recordemos también que tanto la forma como el
tamaño del cerebro son factores clave que se rela-
cionan-con la estructura de la cara. Ya que la base
del cráneo es el puente entre ellos y el piso del
cráneo el modelo en que se forma la cara, las
variaciones de la forma del cerebro, se acompaña
de variaciones correspondientes en la forma de la
cara.
Los factores más importantes que modifican y con-
trolan el crecimiento y desarrollo craneofacial serán:
factores genéticos, intrínsecos, factores epigenéticos
y factores ambientales locales y generales.12
El crecimiento de la cara se da en tres planos de
espacio: ancho, profundidad y de altura. El mayor
crecimiento potencial de la cara corresponde al
primero y secuencialmente a las dos restantes.
Según Sicher,13.1* el concepto de crecimiento sutura)
está fundamentado por la experimentación en ani-
males y en seres humanos, los que demostraron
que tanto los huesos como los tejidos incluidos
como el conjuntivo, cartílago, fibras nerviosas y
vasos, son puntos de crecimiento. Estos tejidos al
aumentar en tamaño y en número y con los cuales
se unen, originan el crecimiento de los huesos
adyacentes.
Contempla que los huesos faciales crecen y se
mantienen dentro de sus respectivas matrices o
dentro de los tejidos blandos. Así, por ejemplo, es
conocido que el hueso alveolar depende por com-
pleto de la existencia de la erupción dental.
King y Scott, 10'1$ mencionan la teoría nasocapsular,
en la cual el crecimiento del tabique y del cartílago
nasal infiere en el crecimiento total de la altura
facial, Por tal motivo, las caras largas y finas, raras
veces muestran tabiques desviados o anormales y
el cual es bastante frecuente en relación a los
pacientes cuya altura facial superior está acortada.
Enlow,9'13 describe la teoría de la reubicación de la
zona, en la cual los huesos no crecen de una
manera caprichosa, sino que crecen en esta forma
y consiste en que, el movimiento secuencia) progre-
sivo de las partes de un hueso en crecimiento
(resorción y aposición zonal) se denomina
REUBICACION y es la base de la remodelación. Así
la mandíbula se desplaza progresivamente hacia
atrás por una combinación de depósito y resorción.
Al hacerlo de esta forma, la parte anterior de la rama
se remodela como nueva añadidura para el cuerpo
del maxilar inferior, esto genera un crecimiento que
alarga el cuerpo del hueso. Toda la rama ascenden-
te se reubica más hacia atrás y la parte posterior del
cuerpo que se está largando, queda reubicada en el
37

área previamente ocupada por la rama. Ocurre un
remodelación estructural que transforma lo que era
una parte de la rama, en lo que será a continuación
una nueva parte del cuerpo; como resultado, el
cuerpo mandibular se hace más largo.
El maxilar superior crece progresivamente hacia
abajo y ligeramente hacia adelante, por depósito de
hueso en las superficies posteriores del cuerpo de
los maxilares, así como incrementos de las apófisis
alveolares.
Las proporciones de anchura o crecimiento trans-
versal, se producen por la erupción de los dientes y
por el cambio de la dentición primaria a la secundaria.
La cara experimenta un progresivo agrandamiento
postnatal, sin embargo, sus diversas proporciones
cambian notoriamente con los años (Figura 1).
Proceso de crecimiento óseo
craneofacial
Durante la rnorfogénesis craneofacial ocurren tres tipos
de movimientos de crecimiento óseo:
1. Un proceso compuesto que comprende depósito y
resorción del hueso denominado deriva. Las super-
ficies externas e internas del hueso están cubiertas
de campos de crecimiento en mosaico. Si un área
determinada tiene un campo cuyo tipo es resorción,
la superficie opuesta de la misma región tendrá un
campo de depósito. La deriva mueve cada parte de
una localización a otra , esto exige cambios
secuencia les de remodelación en la forma y el
tamaño de la región (reubicación). Por otra parte, no
todos los campos de crecimiento tienen el mismo
ritmo de actividad; los campos que revisten cierta
importancia en el proceso de remodelación ósea
suelen denominarse centros de crecimiento. La
acción que efectúan los campos de crecimiento es
realizada por las membranas y otros tejidos cir-
cundantes. El crecimiento es producido por la matriz
de los tejidos blandos que recubren por completo a
cada hueso.
Los factores genéticos y funcionales que determi-
nan el crecimiento se encuentran en los tejidos
blandos. Al crecer, el hueso se va separando de las
piezas óseas que están en contacto directo con él,
esto crea el "espacio" dentro del que ocurre el
crecimiento, por un proceso llamado desplazamien-
to primario.
2. Desplazamiento primario, es un movimiento físico
de todo el hueso y ocurre mientras éste crece y se
Figura 1. Esquema que demuestra el proceso de crecimiento
óseo craneofacial según la teoría de Enlow que consiste en el
movimiento secuencial progresivo de las partes de un hueso
en crecimiento. (REUBICACION ZONAL). Línea continua al
inicio y línea discontinua su movimiento final de crecimiento.
remodela . En cuanto sucede , se añade hueso nue-
vo a la superficie de contacto, conservando ambos
huesos una relación articular constante.
3. El movimiento de todo un hueso, causado por el
crecimiento independiente de otros huesos cerca-
nos o distantes, ocasiona un desplazamiento se-
cundario.
Los procesos de crecimiento del esqueleto craneo-
facial, aunque se presentan como una serie de
etapas separadas, los cambios ocurren más o me-
nos simultáneamente.
Etapa 1. El arco del maxilar se alarga en sentido hori-
zontal hacia atrás, quedando por detrás de la línea
vertical de referencia, la sutura pterigomaxilar; longitud
del arco se ha incrementado eh la misma medida que se
ha desplazado la sutura PTM hacia atrás. El proceso se
realiza por depósito de hueso sobre la superficie cortica)
en la parte posterior de la tuberosidad maxilar y por
resorción en el lado opuesto que corresponde a la
superficie interna del seno maxilar (Figura 2).
Etapa 2. El complejo nasomaxilar es transportado si-
multáneamente hacia adelante. El grado de este
desplazamiento es exactamente igual al grado de alar-
gamiento hacia atrás. Así la sutura PTM ha "vuelto"
hacia la línea vertical de referencia (Figura 3).
38

Figura 2. El proceso de crecimiento craneofacial aun cuando
ocurre simultáneamente en todos los huesos, se presenta
como una serie de tapas separadas. El maxilar se alarga hacia
atrás quedando por detrás de la línea de referencia: la sutura
pterigomaxilar. La longitud del arco se ha incrementado en la
misma medida que la sutura PTM se ha desplazado hacia
atrás. (Etapa 1)
Etapa 3 . Para mantener balanceados la forma y patrón
del cuerpo mandibular, éste se alarga en sentido hori-
zontal para acoplarse al maxilar. El margen anterior de
la rama de resorción y la corteza se mueve hacia atrás.
Conforme lo hace, el cuerpo se alarga por crecimiento de
la tuberosidad lingual en sentido posterior. Al mismo
tiempo, ocurre remodelación en el lado lingual de la
rama, a nivel de la región rama-cuerpo (Figura 4).
Etapa 4 . El cuerpo mandibular se reubica hacia adelan-
te, a una distancia que compensa el desplazamiento
mandibular anterior. Se acompaña de crecimiento en la
parte superior y posterior del cóndilo, lo que iguala el
incremento de alargamiento del cuerpo. La rama tam-
bién crece por depósito y resorción proporcional en las
superficies lingual, oral y posterior (Figura 5).
Etapa S. Para el movimiento posterior de la rama se
requiere de un incremento en altura debido a su orienta-
ción oblicua y la dirección del crecimiento condilar. La
elongación vertical de la rama consecuentemente des-
plaza el cuerpo en sentido inferior y anterior (Figura 6).
Etapa 6. En las etapas 1 a 5, la parte posterior del piso
del cráneo anterior se agranda por crecimiento combina-
Figura 3. El complejo nasomaxilar es transportado hacia
adelante ysu desplazamiento es igual al grado de alargamiento
hacia atrás. Así la sutura PTM ha vuelto hacia la línea vertical
de referencia (Etapa 2).
Figura 4. Para mantener balanceados la forma y patrón del
cuerpo mandibular, éste se alarga para acoplarse al maxilar.
El margen anterior de la rama es de resorción y la corteza se
mueve hacia atrás (Etapa 3).
39

Figura 5. El cuerpo mandibular se reubica hacia adelante; se
acompaña de crecimiento en la parte superior y posterior del
cóndilo, lo que iguala el incremento de alargamiento del
cuerpo. La rama también crece por depósito y resorción
proporcional en las supenicies lingual, oral y posterior (Etapa
4).
do de sincrondrosis, suturas y remodelación cortical
directa. La superficie endocondral del segmento esfeno-
occipital de la base del cráneo, así como la fosa craneal
media son de resorción, mientras que la superficie
ectocraneal es de depósito. Esto permite el agran-
damiento en sentido horizontal y vertical, mueve el clivus
y la pared anterior de la fosa craneal media en dirección
anterior e inferior. Conforme estas regiones crecen
hacia abajo, el cráneo es transportado en sentido superior
por un desplazamiento de los cóndilos occipitales hacia
arriba. La mayor parte del agrandamiento ocurre por
detrás de la silla, sin embargo un alineamiento la reubica
(Figura 7).
Etapa 7. Al tiempo que la parte media) del segmento
.esfeno-occipital y el piso de la fosa craneal media se
agrandan horizontalmente, el espacio entre la fosa
glenoidea y la tuberosidad maxilar posterior aumentó.
Esto desplaza el complejo nasomaxilar y la fosa craneal
hacia adelante. Maxila y mandíbula se desplazan anterior
e inferiormente por crecimiento del piso craneal. El
efecto es menor en la mandíbula debido a orientación
oblicua del piso del cráneo y también por cierto
agrandamiento entre cóndilo y maxila. Como conse-
cuencia la maxila es compensada y protruye con
anterioridad un cambio que se verá balanceado por
ajustes mandibulares posteriores. Las vías faríngeas y
aéreas se han agrandado (Figura 8).
Figura 6. Para el movimiento posterior de la rama se requiere
de un incremento en altura debido a su orientación oblicua y la
dirección del crecimiento condilar. La elongación vertical de la
rama, en consecuencia desplaza el cuerpo en sentido inferior
y anterior (Etapa 5).
Figura 7 En las etapas 1 a 5, la parte posterior del piso de
cráneo anterior, se agranda por crecimiento combinado de
las sincrondrosis, suturas y remodelación cortical directa. El
agrandamiento es en sentido horizontal y vertical; mueve el
clivus y la pared anterior de la fosa craneal media en sentido
anterior e inferior (Etapa 6).
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