exposicion de tos ferina

1. Raúl Seminario
PEDIATRA

2.  Causada por Bordetella pertussis,
cocobacilo gram negativo, capsulado
aeróbico, sensible al calor y a la
desecación.
 Sólo en humanos.
 llamada también “tos ferina”
 Incidencia ha aumentado (pruebas más
sensibles, mayor pericia clínica).
Wood N, McIntyre P. Pertussis: review of epidemiology, diagnosis, management and
prevention. Paediatr Respir Rev. 2008 Sep; 9 (3): 201-11.

3. INCIDENCIA
 Grupo etáreo más afectado, menores de 6
meses.
 50% de casos ocurren en adolescentes y
adultos.
 Aún es un problema mundial 400,000
muertes al año.
Wood N, McIntyre P. Pertussis: review of epidemiology, diagnosis, management and
prevention. Paediatr Respir Rev. 2008 Sep; 9 (3): 201-11.

4. INCIDENCIA:
 la distribución por grupo de edad en 14.997
pacientes (95%) con los datos de edad
disponibles<1 año - 757 (5%)
1-4 años: 968 (7%)
5-9 años: 1.277 (9%)
10-14 años: 3.180 (21%)
15-19 años: 2.535 (17%)
20-24 años: 781 (5%)
25-29 años: 559 (4%)
> 30 años, 4.940 (33%)
European Center for Disease Prevention and Control (ECDC) Pertussis Survellance Report 2010
Oct 3.

8. PATOGENESIS:
 La infección comienza con la exposición a
“gotitas respiratorias”.
 Se coloniza y proliferan en mucosas (sistema
muco ciliar).
 Bacteria produce toxinas que:
- Inmovilizan cilios
- Dañan epitelio respiratorio
- Inducen liberación de moco
- proliferación de células inflamatorias
Critical Medical American Journals 2005 05 de julio, 173 (1): 55.

9. PATOGENESIS:
 Las toxinas incluyen:
- Factores que facilitan la adhesión a la cel
* hemaglutinina filamentosa (adhesina)
* pertactina
* Fimbrias
- Factores que destruyen el epitelio y evaden sistema
inmune
* toxina pertussis y endotoxina.
* citotoxina traqueal
* toxina adenilato ciclasa
Wkly Epidemiol Rec 2010 01 de octubre; 85 (40): 385-400

10. http://gsbs.utmb.edu/microbook/ch031.htm

11. PATOGENESIS:
 Fijación de la bacteria a los cilios del epitelio
respiratorio, por las “adhesinas”.
 La adenilato cilasa penetra la membrana celular de
célula huésped y activa la CaM (Calmodulina),
produciendo degradación.
 El epitelio es agredido por la citotoxina traqueal y el
factor dermonecrótico.
 Se produce Ciliostasia, Necrosis epitelial, Moco
espeso, atelectasias, bronquiectasias
http://gsbs.utmb.edu/microbook/ch031.htm

13. FACTORES DE RIESGO:
 Falta de vacunación
- Estudio de casos y controles 156 con tos ferina
y 595 controles.
12% no vacunados (negativa de padres), frente a
0.5% de controles. {1}
- Estudio de cohorte niños de 3-18 años.
Riesgo de 6 veces con respecto a vacunados{2}
{1} Pediatrics 2009 Jun; 123 (6): 1446
{2} JAMA 2000 Dec 27; 284 (24): 3145

14. FACTORES DE RIESGO:
 Vacunación Incompleta
- Necesaria por lo menos 2 dosis para protección
- Vacunación tardía aumenta el riesgo de ingreso
hospitalario.
 Disminución de la inmunidad
- 5-6 años con vacuna acelular
- 4-14 años con vacuna de células enteras
BMJ 2003 19 de abril, 326 (7394): 852

15. FACTORES DE RIESGO:
 Exposición al contacto con B. pertussis
- Familiares son fuente más común en < 6 meses en
76-83% (padres 55%, hermanos 16%){1}
- Personal de Salud causa 11 casos de tos ferina en
hospital de RN en junio del 2004, en Texas {2}.
- Brotes en escuelas, especialm. adolescentes.
- Importancia de lograr mejores coberturas y de que
personal de salud y personas en contacto con niños
menores, se encuentren vacunado mediante la
vacuna acelular (Tdap).
{1} Pediatr Infection Disases 2007 Apr; 26 (4): 293
{2} MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008 del 06 de junio (22): 600

16. COMPLICACIONES:
 En RN:
- Neumonía
- Retraso en crecimiento (vómitos post-tos)
- Crisis Convulsivas
- Hernia inguinal, prolapso rectal
- Encefalopatía
- Hipoxia cerebral
- Hipertensión Pulmonar
- Apnea del sueño
Dimens Critical Care Nursey 2010 Jan-Feb; 29 (1): 1

17. COMPLICACIONES:
 En RN:
- Muerte, especialmente en < 6 meses y de ellos en
los < 1 mes.
- Tos ferina maligna, que se caracteriza por
insuficiencia respiratoria grave, hipertensión
pulmonar y leucocitosis.
- Hipertrofia pilórica, en los niños que reiben
macrólidos
Dimens Critical Care Nursey 2010 Jan-Feb; 29 (1): 1

18. COMPLICACIONES:
 En Niños, Adolescentes y Adultos:
- Fractura de costilla
- Incontinencia urinaria.
- Hernia inguinal
- Neumonía
- Síncope post-tos.
- Hemorragia intracraneal
- Disección de arteria carotidea o vertebral
- Muerte, especialmente en personas mayores.
Dimens Critical Care Nursey 2010 Jan-Feb; 29 (1): 1

19. CUADRO CLINICO:
 Síntomas clásicos{1}
- Tos prolongada (mas de 2 semanas)
- Tos paroxística o “ataques de tos”
- Vómitos post-tos.
- Estridor inspiratorio
 Los síntomas individuales no predicen la
probabilidad de infección, pero sí la combinación de
los mismos{2}.
´{1} Wood N, McIntyre P. Pertussis: review of epidemiology, diagnosis, management and
prevention. Paediatr Respir Rev. 2008 Sep; 9 (3): 201-11.
{2} JAMA 2010 25 de agosto, 304 (8): 890

20. CUADRO CLINICO:
 En los casos típicos, la tos es particularmente
intensa por la noche y con frecuencia seguida de
vómitos.
 En los niños pequeños puede causar apnea y
cianosis sin tos, mientras que en adolescentes y
adultos la tos es más persistente (única
manifestación, puede pasar inadvertida).
Weekly Epidemiological Record 2010 October 40 (85): 385-400

21. CUADRO CLINICO:
 Historia de la enfermedad:
- Periodo de incubación de 7-10 días (rango de 5-21
días).
- Pacientes son más contagiasos durante periodo
catarral (1-2 semanas) y las primeras 2 semanas de
fase paroxística.
- La enfermedad se produce en tres etapas, pero los
síntomas pueden variar dependiendo la edad del
paciente y su estado vacunal.
Wood N, McIntyre P. Pertussis: review of epidemiology, diagnosis, management and
prevention. Paediatr Respir Rev. 2008 Sep; 9 (3): 201-11.

23. ETAPAS:
 Catarral (1-2 semanas):
Síntomas prodrómicos inespecíficos:
- rinitis
- rinorrea
- tos leve
- malestar
- febrícula (no es común fiebre elevada)
- como otros síntomas puede incluirse lagrimeo ó
inyección conjuntival.
Wood N, McIntyre P. Pertussis: review of epidemiology, diagnosis, management and
prevention. Paediatr Respir Rev. 2008 Sep; 9 (3): 201-11.

24. ETAPAS:
 Paroxística (4-6 semanas en niños, 2-3 meses en
adultos):
- tos se vuelve espasmódica (episodios de tos
pueden ocurrir en grupos todo el día y la noche, con
síntomas mínimos entre ellos).
- pequeños estímulos producen series de tos.
- baja el volumen pulmonar al final del paroxismo,
hace que inspiren con fuerza “grito”, que es más
común en menores.
- se asocia vómito post-tos o síncope
Wood N, McIntyre P. Pertussis: review of epidemiology, diagnosis, management and
prevention. Paediatr Respir Rev. 2008 Sep; 9 (3): 201-11.

25. ETAPAS:
 Convalesciente (1-2 semanas):
- asociado a una disminución gradual de la
frecuencia de la tos y la gravedad
 En adultos y adolescentes, no se ven síntomas
clásicos, por presentación tardía.
- La tos persistente puede ser el único síntoma
- duración media de 36-48 días
- puede haber sólo tos nocturna.
Wood N, McIntyre P. Pertussis: review of epidemiology, diagnosis, management and
prevention. Paediatr Respir Rev. 2008 Sep; 9 (3): 201-11.

26.  Historia Clínica:
- Estado de inmunización
- Antecedentes: uso de IECA
- Estado de vacunación y enfermedades recientes en
miembros de la familia
- Exposición de 1-2 semanas antes de síntomas
catarrales a contactos, si trabajan con niños
pequeños o vive en comunidad de baja cobertura de
vacunación.
- Uso de tabaco.
Wood N, McIntyre P. Pertussis: review of epidemiology, diagnosis, management and
prevention. Paediatr Respir Rev. 2008 Sep; 9 (3): 201-11.

27.  Examen Clínico:
- Fiebre de bajo grado, fiebre alta, es poco probable.
- apnea del sueño, en lugar de tos, que puede ser la
presentación sobre todo en bebes muy pequeños.
- evaluar hemorragia subconjuntival
- fractura de costillas, especialm en adultos.
- tos espasmódica, “grito” en lactantes y niños.
- síncope post-tos, hemorragia intracraneal.
- prolapso rectal (niños), hernia inguinal.
Wood N, McIntyre P. Pertussis: review of epidemiology, diagnosis, management and
prevention. Paediatr Respir Rev. 2008 Sep; 9 (3): 201-11.

28.  Diagnóstico:
- Descartar otra infección:
* Adenovirus, parainfluenza, VSR, Bordetella
parapertussis, Micoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae.
- Descartar otras causas de tos persistente:
* Asma, uso de IECAs, tabaquismo (activo o pasivo),
ERGE, cuerpo extraño, bronquitis eosinofílica.
Wood N, McIntyre P. Pertussis: review of epidemiology, diagnosis, management and
prevention. Paediatr Respir Rev. 2008 Sep; 9 (3): 201-11.

29.  Diagnóstico:
- Cultivo (aspirado nasofaringeo), permite identificar
cepas y sensibilidad a ATB, pero baja sensibilidad, que
disminuye con el tiempo. Resultado lento, de 7-10 días
- PCR (aspirado nasofaringeo), mayor sensibilidad,
resultados rápidos (1-2 días), no es afectado por uso
de ATB.
- Serología (IgG anti Toxina Pertussis), el CDC no lo
valora como resultado definitivo.
- Hemograma (Linfocitos mayor a 9400), presentó
valores del 89% de sensibilidad
Eur Journals Clini Microbiolo Infect Dis 2011 Mar; 30 (3): 307

30.  Tratamiento:
- No cambian curso clínico pero si es efectivo para
erradicación microbiológica.
- Uso de macrólidos (Azitromicina de elección en < 1
mes, Claritromicina, Eitromicina y TMP-SMX).
- Hospitalización sobre todo en <6 meses,
complicaciones respiratorias (apnea, hipoxemia,
neumonía, dif respiratoria, necesidad de VM),
leucocitosis con compromiso cardiopulmonar
(hipertensión pulmonar, insuficiencia respiratoria,
insuficiencia cardiaca), dificultades en la alimentación.
Eur Journals Clini Microbiolo Infect Dis 2011 Mar; 30 (3): 307

31.  Tratamiento:
- Azitromicina:
< 6 meses: 10 mg/kg/d por 5 días
> 6 meses: 10 mg/kg/d 1d, luego 5 mg/kg/d 4d
- Claritromicina:
< 1 mes: no se recomienda
> 1 mes: 15 mg/kg/d en 2 totas por 7 días
- Eritromicina:
< 1 mes: no se recomienda
> 1 mes: 40-50 mg/kg/d en 4 tomas por 14 d.
- Cotrimoxazol: 8mg/kg/d en 2 tomas por 14 días
MMRW Recom Rep 2005 09 de diciembre; 54 (14): 1307

32.  Medidas de control:
- Tratamiento para pacientes, probables, personas
cercanas o de alto riesgo.
- Antibióticos profilácticos no previene la enfermedad
en los contactos familiares.
- Exclusión de guarderías, Trabajo, durante 5 días
luego de comenzar los ATB.
- Aislamiento y precauciones en establecimientos de
salud.
- Vacunación a los contactos cercanos, sin vacunación
< 7 años. Refuerzo de 10 – 64 años.
Eur Journals Clini Microbiolo Infect Dis 2011 Mar; 30 (3): 307

33.  Vacunación:
- Cobertura con 3 dosis (primera a las 6 semanas,
segunda de 10-14 semanas y tercera de 14-18
semanas)
- se recomienda refuerzo 6 meses o más luego de 3era
dosis (antes de los 2 años)
- reanudar serie interrumpida, sin repetir dosis.
- existen pruebas suficientes para dar refuerzos en
adolescentes y adultos, contactos familiares.
- trabajadores de salud deben ser vacunados para
impedir transmisión.
Epidemiol Rec 2010 Wkly 01 de octubre;85 (40): 385

34.  Vacunación en RN:
- Vacuna monovalente acelular al nacer y al 1er mes,
puede aumentar la respuesta de anticuerpos a los 2
meses. Respuesta de 43 y 88% en formación de IgG
contra tos ferina. Sin eventos adversos reportados, 76
RN asignados al azar.
- existen pruebas suficientes para dar refuerzos en
adolescentes y adultos, contactos familiares.
- trabajadores de salud deben ser vacunados para
impedir transmisión.
Epidemiol Rec 2010 Wkly 01 de octubre;85 (40): 385