TOS FERINA

1. TOS
FERINA
M A N U E L A M U Ñ O Z D E L P O R T I L L O
L E I D Y T A T I A N A P A L A C I O S
J H O N F R E Y M A N P E Ñ A
D A N N Y R A M O S C A S A S
U N I V E R S I D A L I B R E - S E C C I O N A L C A L I

2. DEFINICIÓN
TOS FERINA
• Enfermedad infecciosa causada por Bordetella
Pertussi.
• Altamente contagiosa
• Notificación obligatoria
• Prevenible por vacuna
• Se caracteriza por coriza, tos leve no
productiva y fiebre moderada que dura 1 a 2
semanas, tos severa caracterizada por
paroxismos (accesos repetidos y tos violenta)
seguidos de estridor inspiratorio y en
ocasiones de vómito.
• Mayor gravedad en los lactantes
• Distribución Universal
SD. COQUELUCHOIDE
• Cuadro clínico indistinguible de tosferina
• Diferentes etiologías infecciosas o no
infecciosas.
• Agentes Etiológicos:
• H influenzae, Moraxella catarrhalis, M
pneumoniae, Adenovirus, Influenza virus,
Parainfluenza 1-4, VSR, CMV y virus de Epstein
Barr.

3. DEFINICIÓN CLÍNICA
•Toda infección respiratoria aguda, acompañada al menos de uno de los siguientes síntomas: tos en
accesos, estridor, apnea, cianosis o vómito después de toser.
Menor de 3 meses
•Toda infección respiratoria con tos de más de una semana de duración acompañada de uno o más de los
siguientes síntomas: tos paroxística, estridor o vómito después de la tos, sin otra causa aparente.
•O niños con tos paroxística intensa acompañada de estridor de cualquier tiempo de evolución.
De 3 meses a 12 años
•Toda infección respiratoria acompañada de tos prolongada de más de dos semanas de duración y
presencia o no de paroxismos, expectoración y vomito
Mayores de 12 años

4. DATOS
 Quinto puesto entre las
causas de muerte
prevenibles por vacuna.
 A pesar de la amplia
inmunización se estima que
cada año se presentan entre
20 y 50 millones de casos en
el mundo.

5. EPIDEMIOLOGÍA
 La mayor incidencia se ha observado en los
niños menores de un año (tasa de 15 casos
por 100.000 habitantes)
 La tasa de hospitalización fue de 87 por 1.000
 En Colombia de 1982 a 1993, la cobertura de
vacunación aumentó en un 53 %
 Luego de la introducción de la vacuna de DPT
en 1980 se observo una tendencia a la
disminución de casos de Tos ferina.

6. EPIDEMIOLOGÍA
 Los último tres picos en
Colombia fueron en 2006,
2009 y 2012, en este último
año se tuvo una incidencia
de 8,5 casos por 100.000
habitantes
 En 2013 la notificación
disminuyo en un 21,67%

7. ETIOLOGÍA
BORDETELLA PERTUSSIS
- Cocobacilo
- Gram Negativo : Reservorio humano
- Transmisión respiratoria
- No esporulado – Inmóvil
- Aerobio estricto
- Requerimientos nutricionales especiales
Otros Agentes Etiológicos:
- Bordetella Holmessi
- Bordetella Parapertussis
- Bordetella Bronchiseptica

8. FACTORES DE VIRULENCIA
TOXINA PERTUSSI:
1. Retrasa el reclutamiento
de neutrófilos y su influjo
a la vía aérea por
inhibición de la up
regulation de los genes
que expresan citoquinas
(KC, MIP-2 y LIX) 45
2. Inhibe la producción de
anticuerpos séricos y
reduce la capacidad para
controlar la infección.
CITOTOXINA TRAQUEAL:
Destrucción de las células
ciliadas del epitelio
respiratorio por oxido nítrico
proveniente de la IL-1ª.

9. TRANSMISIÓN
Coqueluche se transmite de persona a persona a través de gotitas respiratorias
expelidas desde un individuo infectado.
El período de incubación es de aproximadamente 7 a 10 días.
• La transmisión es máxima en el periodo catarral, previo a la aparición de los paroxismos.
• Coqueluche es muy contagiosa y en contacto con un paciente infectado, el 90 % de los individuos
susceptibles se pueden infectar. Puede contagiar por 3 o mas semanas.

10. PATOGENIA
1. ADHESIÓN
2. EVASION DE LAS DEFENSAS DEL HUESPED
3. DAÑO LOCAL EN LOS TEJIDOS
4. MANIFESTACIONES SISTÉMICAS
Una vez que las gotas de B pertussis
son inhaladas (B pertusssis tiene un
marcado tropismo por el epitelio
ciliar), la infección se produce a
través de un proceso de 4 pasos,
mediados por factores específicos
de virulencia.

11. 1. APEGO o ADHESION
Pertussis adhiere a las células epiteliales ciliadas
del tracto respiratorio superior por medio de al
menos 8 factores de adhesión diferentes. Las
más importante de estas adhesinas
hemaglutinina, pertactina y fimbrias, proteínas
altamente inmunogénicas necesarias para las
colonización de vías respiratorias e incluido en la
vacuna pertussis acelular.

12. 2. EVASIÓN DE LAS DEFENSAS DEL HUESPED
Dos factores de virulencia son los principales responsables de dicha Evasión:
Toxina Adenilato Ciclasa (ACT)
 La ACT y la PT inhiben la quimiotaxis de neutrófilos
y la fagocitosis de los microorganismos y además
favorecen la producción de moco y fluido
 Se produce Ciliostasis.
Toxina Pertussis (PT)
 La PT modula la respuesta inmune.
 Suprime la respuesta inmune adaptativa por
acción sobre diferentes células (monocitos, células
dendríticas)
 Bloqueo de los receptores α-2 adrenérgicos y los
receptores dopaminérgicos (D2), responsables en
parte de la resistencia a catecolaminas observadas
en los casos graves

13. 3. DAÑO LOCAL EN LOS TEJIDOS
Este paso está mediado por varios factores de
virulencia, siendo las más importantes
La Citotoxina Traqueal (TCT) y la Toxina
Dermonecrótica
que dañan las células epiteliales respiratorias,
causando descamación epitelial. Se cree que
este daño contribuye al menos en parte a la
característica tos paroxística.

14. 4. MANIFESTACIONES SISTÉMICAS
Aunque poco comunes, son mediadas principalmente
a través de PT, que es responsable de una
leucocitosis con predominio de linfocitos y la
sensibilización de células de los islotes pancreáticos y
la hiperinsulinemia, que puede conducir a la
hipoglucemia, particularmente entre los niños mas
pequeños.

15. HISTOPATOGENIA
 Hiperplasia Linfoide Peribronquial
 Necrosis e infiltración de leucocitos en bronquios, tráquea y laringe.
 Peribronquiolitis, atelectasias y enfisema.
reducción linfocitaria en bazo, ganglios y timo
“ NO BACTERIEMIA ACTÚA COMO UNA TOXEMIA"

16. CUADRO CLÍNICO
Duración aproximada: 8 semanas
Se presenta en tres fases:
1. Fase catarral
2. Fase paroxística
3. Fase de convalecencia

17. FASE CATARRAL
DURACION: 2 Semanas
Cuadro Clínico:
Inflamación de la mucosa
Rinorrea Hialina
Lagrimeo
Tos leve
Fiebre (leve a moderada)
(semejante a un resfriado común)

18. FASE PAROXÍSTICA
Duración: 4 semanas
Caracteriza:
Tos en quintas (5 a 15 accesos de tos)
Estridor inspiratorio
Expulsión de mucosidades
Cianosis marcada
Tos en ocasiones vómitos
Hipotonía ocasionalmente
Perdida de conocimiento

19. FASE PAROXÍSTICA
Complicaciones Fase Paroxística:
Infección bacteriana secundaria = neumonía (causa de muerte mas común relacionada con TF)
Otitis media
Sepsis
Manifestaciones neurológicas:
 Convulsiones
 Encefalopatía con alteración de estado de conciencia
Problemas nutricionales y deshidratación por vómitos, dificultad en alimentación y otras
 Aumento de presión durante accesos de tos:
 Hemorragia subconjuntivales
 Epistaxis
 Edema de cara
 Neumotórax
 Hematoma subdural
 Hernia
 Prolapso rectal

20. FASE DE CONVALECENCIA
Duración: 2 semanas
Caracteriza:
◦ Episodios de tos menos intensos
◦ Demás signos desaparecen
La mayoría de los casos leves o atípicos se
presentan entre adolescentes y adultos.

21. TOS FERINA MALIGNA
Niños < 6 meses de edad o con PAI
incompleto (menos de 3 dosis)
Definida como:
◦ Falla respiratoria
◦ Hipoxemia refractaria
◦ Hipertensión pulmonar
Alta tasa de morbi-mortalidad
A pesar de medidas terapéuticas = 75%
de mortalidad

22. FACTORES DE RIESGO PARA MORTALIDAD
Menor de 1
año
PAI
Incompleto
Neumonía
Convulsiones

23. COMPLICACIONES
Lactantes
1. Neumonía (22%)
2. Convulsiones (2%)
3. Encefalopatía (<0,5%)
4. Hiperleucocitosis (> 100.000 mm3)
5. Trombocitosis
6. Reacción leucemoide
7. Hipertensión pulmonar
8. Muerte

24. DIAGNÓSTICO
Dx clínico
• Fácil en lactantes y en niños no vacunados
(cuadro de tos típica).
•Niños no vacunados, adolescentes o adultos =
tos diferente.
•Tos menos típica y en ocasiones no se
acompaña de mx clásicas de la fase paroxística.
•SOSPECHAR  ante cuadro de tos > 15 días de
predominio nocturno + congestión facial +
acceso.
Dx laboratorio
• Muestra de moco nasofaringeo bien recogida
y cultivada en agar charcoal o similares
• Muestra mediante:
• Aspirado
• Lavado nasal
• Frotis nasofaringeo
• Hemograma: Leucocitosis a expensas de un
aumento significativo de linfocitos.

25. DIAGNÓSTICO
PRUEBAS LABORATORIO
1. CULTIVO BORDET-GENGOU: Poca sensibilidad por
calidad de toma de la muestra y rapidez en la
siembra y la tardanza para los resultados (7-10
días).
2. INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA
(NASOFARINGE): Rápida y sencilla, baja
especificidad y sensibilidad.
3. SEROLOGÍA (Mayores de 1 año): Antígenos de
Elisa contra Bordetella Pertussi (IgG e IgA), IgA
raramente aparecen después de vacunación.
4. PCR (+) : Es menor la sensibilidad en niños si han
recibido dosis de vacuna antipertusica.

26. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Estudios in
vitro
•Macrolidos
•Azalidas
•Fluoroquinolonas
Macrolidos
•La eritromicina ha sido estudiada in vivo siendo su eficacia para erradicar el patógeno de la nasofaringe demostrada
Nuevos macrolidos
(claritromicina) y
azalidas
(azitromicina)
•Han demostrado una penetración intracelular elevada y sostenida, por lo que son particularmente efectivos contra B. pertussis.
Ambas son más resistentes al ácido gástrico logrando mayores concentraciones tisulares, tienen mayor vida media por lo que
pueden administrarse en forma menos frecuente y en menor número de días, lo que permite mayor adherencia al tratamiento

27. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Existen casos de cepas resistentes a eritromicina (Estados Unidos y Taiwán)
Resistencia = mutación en el sitio de unión de eritromicina en el gen 23S de ARNr.
Desde hace 30 años ha sido recomendado el tratamiento por 14 días
- La recomendación de la Academia Americana de Pediatría es de 14 días en Estados unidos.
- La erradicación bacteriana ocurre dentro de los 5 días
- Se ha demostrado igual eficacia de eritromicina estolato con una duración de tratamiento de
siete días comparado con catorce días
- Canadá, Inglaterra, Australia, Nueva Zelandia; se recomiendan usar 7 días de eritromicina.

28. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Uso Eritromicina
Fase catarral
Reduce la gravedad y
duración de la enfermedad
Fase paroxística
Disminución de la
intensidad de la tos, se
recomienda para limitar la
diseminación del patógeno

29. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
La eritromicina, claritromicina y azitromicina son los antimicrobianos de primera línea para el
tratamiento y profilaxis en los pacientes sobre seis meses de edad.
La FDA no ha aprobado el uso de azitromicina y claritromicina en pacientes menores de 6
meses.
Desde el año 2006 la Academia Americana de Pediatría recomienda el uso de azitromicina en los
lactantes bajo seis meses por el riesgo de estenosis hipertrófica del píloro asociada a
eritromicina.
En caso de intolerancia a los macrólidos, está indicado el uso de cotrimoxazol

30. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

31. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Profilaxis:
La Academia Americana de Pediatría recomienda la quimioprofilaxis en todos los contactos del
grupo familiar directo u otros contactos directos, independiente de su edad y estado de
vacunación.
-El fundamento de esta recomendación es que la administración de la profilaxis a los contactos
asintomáticos dentro de los 21 días del inicio de la tos en el paciente índice puede limitar la
transmisión secundaria.

32. ENFOQUE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE
CON COQUELUCHE GRAVE
Todo neonato y lactante bajo 3 meses de edad, con sospecha de coqueluche, debe ser
hospitalizado
En caso de confirmarse la presencia de B. pertussis en su nasofaringe, debe seguir hospitalizado
por un período de 5 a 7 días hasta descartar una evolución complicada.
El paciente con coqueluche grave o con sospecha de éste, requiere monitorización en una
unidad de cuidados intensivos.
Es indispensable establecer una adecuada monitorización invasora y uso de ecocardiografía para
confirmar o no la presencia de: distress respiratorio, falla miocárdica aguda y en casos mas
graves HTP
El tratamiento fundamental es de soporte, manteniendo una oxemia y hemodinámica
adecuada, con presión arterial media (PAM) sobre el nivel de la presión arterial media pulmonar
(PAMP), intentando mantener una resistencia vascular pulmonar baja.

33. ENFOQUE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE
CON COQUELUCHE GRAVE
VENTILACIÓN MECÁNICA (VM)
La conexión debe ser precoz ya que la VM
debe ser vista como parte del tratamiento
del paciente en shock cardiogénico, no
esperando la aparición de hipoxemia
evidente.
El uso de ventilación de alta frecuencia
oscilatoria (VAFO) debe ser instaurado en
forma temprana.
HEMODINAMIA
La resucitación con fluidos es la terapia de
primera línea en búsqueda de optimizar la
hipoperfusión ocasionada por el hipodébito,
pues la mantención del shock es de muy mal
pronóstico, produciéndose una escalada con un
mayor deterioro hemodinámico al aumentar la
acidosis y la hipoxemia.
Los fármacos vasoactivos a utilizar de
preferencia son las catecolaminas con efecto
inotrópico como dobutamina o epinefrina y/o
fármacos inodilatadores como los inhibidores
de la fosfodiesterasa III.
Debe alcalinizarse el pH sanguíneo hasta 7.5

35. TRATAMIENTO SOBREINFECCIÓN
1. La sobreinfección bacteriana es frecuente en estos pacientes. Debido a
ello, agregamos a la terapia con macrólidos, esquemas con cobertura
para otros patógenos respiratorios propios de la comunidad y
eventualmente nosocomiales.

36. VACUNACIÓN
“Vacuna de células completas”
Constituidas 15-20M de bacilos inactivados en formol, integrados en una suspensión
Combinados con toxoide diftérico y tetánico absorbidos en hidróxido de aluminio en forma de DPT
Clásica combinación para refuerzos
Diversos preparados como la pentavalente que incluye: (2,4,6)
• DPT
• HiB
• HB

37. VACUNACIÓN
Eficacia e inmunogenicidad:
• Superior al 80% con 3 dosis
• Tras 3 dosis en primeros meses de vida =
se produce un descenso de Ac
específicos entre 15-18 meses de edad.
• 4 dosis, protección de 50% entre los 4 y
6 años de la inmunización y desaparece
entre los 7 y 12 años

38. VACUNACIÓN

39. MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Brotes familiares
(Casos por
anexo)
Educación a la
comunidad
Evitar exposición
de los lactantes
Vacunar a
trabajadores de
salud
Vacunar mujeres
embarazadas en
áreas afectadas