1. NEUMONIAS NORMAS HPDA<br />1.-DEFINICION.- es una inflamación de origen infeccioso del parénquima pulmonar, que compromete las unidades alveolares, los bronquiolos terminales, respiratorios y el espacio intersticial circundante.<br />La OMS reporta que el 25% de las muertes en menores de 5 años son por neumonía, y el 90% de estas defunciones ocurren en países en desarrollo (4 millones de muerte por año)<br />2.-ETIOLOGIA.- muchos son los gérmenes (bacterias, virus, micoplasma ,hongos, etc) que pueden producir infecciones respiratorias, por lo que es necesaria la identificación para su tratamiento adecuado.<br />Los virus respiratorios son los más frecuentes bajo los 5 años de edad y de éstos el VRS es el más común bajo los 2 años de edad. El Streptococcus pneumoniae es la bacteria más frecuentemente identificada a cualquier edad. El Mycoplasma pneumaniae adquiere importancia en la edad escolar. La etiología mixta oscila entre 8-30% 1. En el 20-60% no se identifica etiología 2 <br />3.-ETIOLOGIA MAS FRECUENTE SEGUN LA EDAD<br />Menores de 1 mes .- Streptococcus grupo B, Enterobacterias, Listeria monocytogenes, Staphilococcus aureus, Haemophilus influenzae tipo b, Chlamidia tracomatis.<br />1 mes a 5 años .- Virus (VRS , Parainfluenza, Influenza), Steptococcus pneumoniae, Haemofilus influenza tipo B, Mycoplasma neumoniae, Chlamydia trachomatis (en menores de 6 meses)<br />Mayores de 5 años .- Virus respiratorios, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus.<br /> ViralBacterianaMycoplasmaEdad< 3 añosTodas> 5 años (a partir de 3)Inicio, fiebreVariableBrusco, elevadaInsidioso, febrículaTaquipneaComúnComúnRaraOtros síntomasCatarro, rinitis, exantemaOMA, Dolor abdomen, costado FaringitisAuscultaciónRoncus, sibilantesSubcrepitantesNormal, sibilantesRecuento, fórmula, PCRVariable, linfocitosisAumentado, neutrofilia, PCR aumentadaNormal, variablePatrón radiológicoIntersticial, difusoAlveolar, lobar, segmentoVariableDerrameRaroFrecuenteRaro<br /> <br /> Indicaciones de hospitalización<br />Menor de 3 meses,con riesgo de neumonía. <br />Riesgo social.<br />Cianosis <br />Dificultad en<br />administración de medicamentos en las siguientes 24 a 48 horas.<br />problemas para proporcionar adecuados cuidados en el hogar <br />Mala respuesta a tratamiento inicial en 48-72 horas , evidenciado por<br /> persistencia de la fiebre<br /> aumento de la sintomatología y signología respiratoria<br /> progresión radiográfica <br /> sospecha de complicaciones. <br />Neumonía grave o aspecto tóxico desde el ingreso. <br />Síndrome bronquial obstructivo (SBO) moderado o severo que no responde a tratamiento inicial.<br />dificultad respiratoria importante<br />sospecha de compromiso hemodimanico <br />Factores de riesgo asociados <br />Cardiópatas<br />enfermedad pulmonar crónica<br /> inmunodeficiencias prematurez<br />fibrosis quística<br />sospecha de etiologia Estafilocócica <br /> 5.-CONDICIONES DE INTERNACION EN CADA SECTOR<br />A.- Sala de neonatología .- menos de 28 días<br />B.-Sala de clínica.- 1 mes-a menores de 15 años<br />C.- Sala de cuidados intermedios niños con neumonía grave y a cirugía.- aquellos niños que requieran toracotomía por<br /> derrames pleurales<br /> neumotórax, pioneumotórax<br /> abscesos <br /> neumatoceles hipertensivos<br />D.- UCI .- previa consulta a este servicio <br /> -pacientes con cianosis que no cede con O2<br /> - pacientes con valores de pCO2 y de pO2 y o de manifestaciones clínicas que sean indicación de asistencia respiratoria mecánica.<br /> - pacientes con neumotórax o neumatoceles de crecimiento rápido, que requieran observación prequirúrgica<br /> -pacientes en estado de shock<br />E.-aislamiento<br /> -.- tb, neumonías estafilocócica, enfermedades infectocontagiosas (sarampión,varicela)<br />6.- FORMAS CLINICAS DE PRESENTACION<br />Según criterios clínico radiológicos <br />-neumonía lobular o segmentaria<br />-neumonía intersticial o neumonitis<br />-neumonía lobulillar o bronconeumonía<br />Según complicaciones<br />-no complicadas<br />-complicadas.- con derrames, abscesos, neumatoceles o neumotórax<br />7.-DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES<br /> -congénitas broncopulmonares<br /> -cardíacas congénitas<br /> - cardiovasculares adquiridas<br /> - de obstrucción traqueobronquial<br /> - diafragmáticas<br /> - tumorales<br /> - parasitarias<br /> - inmunológicas<br /> - hemosiderosis pulmonar<br /> - sarcoidosis<br /> - goodpasture<br /> <br />8.- ANAMNESIS<br />Enfermedad Actual<br />Forma de comienzo, tiempo de evolución , medicaciones previas al diagnóstico, alergias o intolerancias medicamentosas, internaciones previas , reiteración de infecciones respiratorias (altas o bajas), lugar de comienzo de los síntomas (domiciliaria, hospitalaria, comunidades cerradas, carácter epidemiológico, evaluar posibilidad de zoonosis.<br />Evaluar la condición real del paciente al comenzar la enfermedad.- edad, nutrición, medio socioeconómico, costo-beneficio de la internación, recursos para la misma<br />Antecedentes personales<br />Gestación e historia prenatal, historia alimentaria, inmunizaciones, crecimiento y desarrollo, intervenciones quirúrgicas. <br />9.- EXAMENFISICO <br /> fiebre, tos, disnea, taquipnea,señalar FR, tiraje, aleteo nasal y quejido, cianosis, apneas,estado de conciencia,ortopnea,expectoración y signos de condensación, por ej .- disminución del la excursión del hemidiafragma afectado, vibraciones vocales aumentadas, matidez o submatidez, disminución del murmullo vesicular, estertores crepitantes, soplo tubario, pectoriloquia y pectoriloquia áfona.<br />La presentación clínica varía con la edad del paciente, la extensión de la enfermedad y el agente etiológico, siendo en los niños pequeños más inespecíficos los signos y síntomas focales y predominando el compromiso general.<br />10.-PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS<br />DIAGNOSTICO DE LABORATORIO<br />Hemograma y PCR <br />Hemocultivos seriados ( 2 muestras con no menos de 1 hora de intervalo ) ,o cultivo de líquido pleural <br />DIAGNOSTICO POR IMÁGENES<br />Rx AP de tórax en todos los casos<br />Rx lateral de tórax, si fuera necesaria la localización topográfica<br />Rx AP de tórax al mes de finalizado el tratamiento para comprobar ausencia de secuelas y de procesos previos (por ej.-malformaciones)<br />Ecografía ante la sospecha o para evaluación de derrame<br />PRUEBAS CONDICIONADAS A L A CLINICA <br />PPD 2UT PARA TB<br />Cultivo de aspirado gástrico o<br />Serología para Chlamydias y micoplasmas<br />TAC en caso necesario <br />11.- TRATAMIENTO DE LAS NEUMONIAS <br />1.-NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD<br />Indicaciones alimentarias.- usuales para sexo y edad, y solamente se interrumpirá en caso de insuficiencia respiratoria o ventilatoria<br /> NPO si FR 0-2 meses mas 60´<br /> 2-12 meses mas 50´<br />años mas 40´<br /> Considerar posibilidad alimentación por SNG <br />Hidratación .- debe ser lo suficiente para mantener al paciente normohidratado,considerar pérdidas insensibles (taquipnea,diaforesis,fiebre)<br />CSV.-FR, FC, TA, Temperatura<br />Posición semisentado, cama 45 grados en lactantes<br />O2 , si saturación de O2 menos de 90%<br />Terapia respiratoria<br />Aspiración de secreciones<br />Broncodilatadores.- salbutamol 0,01-0,03 mg/k en 2 ml de solución fisiológica<br />Antitérmicos-analgésicos<br />NO dar sedantes ni antitusivos <br />Manejo del derrame pleural con punción y/o drenaje<br />Tratamiento antibiótico<br />EDADINTERNACIONAMBULATORIOMENORES DE 1 MESAMPICILINA 150mg/k/d dividido en dosis según edadIV mas AMIKACINA 15 mg/k/d IV c/12h , oCEFOTAXIME 100 MG/K/Dc/6-8h IV ,oCEFTRIAXONE 50-80 mg/k/dc/12-24h IV1 MES A 3 MESESAMPICILINA 200 mg/k/d,Considerar uso de amikacinaEn sépticos.-AMPICILINA 200 mg/k/d c/6hMAS CEFOTAXIME 150 mg/k/d c/6-8h ,uOXACILINA 200 mg/k/d c/6h(sospecha Stafilococcus) , oERITROMICINA 40-50 mg/k/d c/6-8h IV , o CLARITROMICINA 15 mg/k/d(sospecha sd.neumonitis afebril)3 MESES A 5 AÑOSAMPICILINA 200 mg/k/d c/6h IV INMUNOCOMPROMETIDOS O SEPSISCEFTRIAXONA 100 mg/k/dc/12-24 h IV ,oCEFUROXIME 150mg /k/d c/8h IV ,oCEFOTAXIME 200mg/k/dc/8h IVEN MAYORES DE 1 AÑOAMOXICILINA 80 mg/k/d, oAMPICILINA 100-150 mg/k/dc/6h VOEN SOSPECHA DE NEUMONIA ATIPICA MAYORES 3 AÑOS.- MACROLIDOSMAYORES DE 5 AÑOSPENICILINA G 100000-400000 U/k/d c/4h IV ,oCEFUROXIMA 150 mg/k/d c/8h ,o CEFTRIAXONE 100 mg/k/dc/12-24h IV , oERITROMICINA 40-50 mg/dc/6-8h IVAMOXICILINA 80 mg/k/d c/8h VO ,oAMPICILINA 100-150 mg/k/dc/6h VO ,oAMOXICILINA-CLAVULANICO45mg/k/d c/8-12 h VO ,oCLARITROMICINA 15/mg/k/dc/12h VO ,oAZITROMICINA 10 mg/k/d c/24 h , VO<br />TRATAMIENTO SEGÚN MICROORGANISMO<br />MICROORGANISMOIVVOSTREPTOCOCCUS PNEUMONIAEPENICILINA G 100000-400000U/K/d, c/4 hPENICILINA V 100000 U/k/dc/6hSTREPTOCOCCUS PNEUMONIAE RESISTENTECEFTRIAXONE 100 mg/k/d, c/12-24h IV o IM ,oCEFOTAXIME 150mg/k/d,c/6-8 h *AMOXICILINA-CLAVULANICO80 mg/k/d, c/8hHAEMOFILUS INFLUENZAE TIPO b, BETALACTAMASA --AMPICILINA 200 mg/k/dc/6 hAMPICILINA 200 mg/k/dc/6h .oAMOXICILINA 80 mg/k/d, c/8hHAEMOFILUS INFLUENZAETIPO b ,BETALACTAMASA POSITIVOCEFUROXIME 100mg/k/dc/8h ,oAMPICILINA –SULBACTAN100-150 mg/k/dCEFUROXIME AXETIL 40-50 mg/k/d, c/8-12 h ,oAMOXICILINA-CLAVULANICO45 mg/k/d, c/8-12hMYCOPLASM NEUMONIAEERITROMICINA 40-50 mg/k/d, c/6-8hERITROMICINA 40-50 mg/k/d, c/6-8h ,oCLARITROMICINA 15 mg/k/dc/12h ,oAZITROMICINA 10 mg/k/dc/24hSTREPTOCOCCUS GRUPO BPENICILINA G 100000 U/k/dc/4hPENICILINA V 100000 U/k/dc/6hSTAPHILOCOCCUS AUREUSCEFALOTINA 100 mg/k/d, c/6hCEFALEXINA 100 mg/k/d,c/6-8hCHLAMYDIA TRACHOMATISERITROMICINA 40-50 mg/k/dc/6-8hERITROMICINA 40-50 mg/k/dc/6-8h ,oCLARITROMICINA 15 mg/k/dc/12h<br />*En pacientes con infecciones por S.pneumoniae que presentan alta resistencia a la penicilina, se debe asociar a las cefalosporinas de tercera generación la VANCOMICINA 40-60 mg/k/d, c/6h<br />CONSIDERACIONES EN CUANTO AL TRATAMIENTO<br />Duración total del tratamiento 10 días<br />Duración con azitromicina 5 días<br />Neumonías con derrame no menos de 14 días<br />Neumonía por micoplasma 14 días<br />Neumonía estafilocócica 21 días<br />Se pasa a vía oral luego de 48 h afebril<br />TRATAMIENTO DE LAS NEUMONIAS HOSPITALARIAS<br />CON GERMEN AISLADOSIN GERMEN AISLADOASOCIAR 2 ANTIBIOTICAS BACTERICIDAS SEGÚN ANTIBIOGRAMACEFTRIAXONA 100 mg/k/d, c/12-24 h IV ,oCEFOTAXIME 100-200 mg/k/d, c/8 h IV masAMIKACINA 15-20 mg/k/d, c/8h IV si es necesario en casos severos<br />12.- TRATAMIENTO POSTERIOR AL ALTA<br />INDICACIONES Y MEDICACIÓN<br />En el momento del alta del enfermo se especificará<br />Tiempo que le falta cumplir del tratamiento antibiótico<br />Antibiótico, dosis, vía, horario en que se debe suministrarlo<br />Tiempo de reposo absoluto y relativo que debe cumplir<br />Oportunidad de retornar a actividades normales<br />13.- INTERCONSULTAS<br />Se las realizará con otras especialidades con motivo de:<br />Descartar otros diagnósticos<br />Presencia de enfermedades concomitantes<br />Establecer tratamiento en procesos de evolución desfavorable<br />Derivación a UCI u otros servicios<br />14.-CONDICIONES DE ALTA:<br />--CLINICAS<br />Afebril durante 48 h después de retirada la medicación IV ,con buena tolerancia de la medicación oral o una vez finalizado el trat completo IV<br />Sin dificultad respiratoria<br />Con examen físico de tórax normal<br />Sin patología agregada que requiera internación<br />--LABORATORIO<br />Si hubo cultivos positivos: negativización de los mismos<br />Hemograma y eritrosedimentación normales<br />--RADIOGRAFICAS<br />La radiología no es imprescindible para el alta de la neumonía lobar o segmentaria<br />Para la neumonía lobulillar o bronconeumonía se requerirá Rx con involución de imágenes<br />15.-TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN<br />Neumonía lobular o segmentaria no complicada : 5-7 días<br />Neumonía intersticial o neumonitis : 5-7d<br />Neumonía lobulillar o bronconeumonía : 7-10días<br />Neumonías complicadas : dependerá de la severidad de las mismas<br />16.-PRONOSTICO<br />Se consideran de buen pronóstico aquellas neumonías que no tengan los criterios sustentados más adelante<br />17.-FACTORES DE MAL PRONÓSTICO<br />Recién nacidos o menores de 3 meses<br />Desnutridos de grado III<br />Inmunosuprimidos y agranulocitosis<br />Septicémicos y en estado de shok<br />Insuficiencia cardíaca descompensada<br />Neumonías plurifocales difusas con sd. bronquiolítico<br />Insuficiencia respiratoria o incapacidad ventilatoria que requieran ventilación mecánica<br />Infección respiratoria grave por gérmenes polirresistentes<br />Neumonías con derrames que requieran drenajes prolongados<br />Neumonías intrahospitalarias<br />Niños con internaciones múltiples<br />Niños con trastornos neurológicos que afecten deglución o mecánica respiratoria<br />Niños pertenecientes a familias de mediano o alto riesgo<br />Enfermedades pulmonares crónicas<br />18.-SEGUIMIENTO (PRIORIDAD DE LOS CONTROLES AL ALTA)<br />Seguimiento en consulta externa<br />Neumonía lobular o segmentaria : a las 48 horas y 30 días<br />Neumonía lobulillar o bronconeumonía : a las 48 horas,7 y 30 días<br />Neumonías intrahospitalarias : idem.<br />Neumonías residivantes y neumonías con imágenes secuelares (neumatoceles,derrames): idem.<br />VACUNACION<br />