FIEBRE ICTEROHEMORRAGICA

1. FIEBRE ICTEROHEMORRAGICA
Alvaro Fernando Aguilar
Residente de Primer año
Medicina Interna – HUS

3. FIEBRE DE TOBIA - Rocky Mountain Spotted
Fever

5. GENERALIDADES
RICKETTSIAS
• Bacilos gram negativos pleomórficos e intracelulares
• Familia: Rickettsiceae
• Género: rickettsia
FACTORES DE RIESGO
• Cacería (Zarigueyas, ardillas voladoras, venados de cola blanca
parasitados con garrapatas)
PERIODO DE INCUBACIÓN: 14 días

7. Glándulas
salivares de
garrapatas
Multiplicación
en órganos,
infección de
ovarios y oocitos
Endocitosis -
movilidad
mediada por
actina - invasión
de células
enoteliales
adyacentes para
evitar sistema
inmune humoral
Activación de
kalikreina y
sistema kinina -
coagulación
local
INF gamma y
FNT alfa -->
linfocitos T y NK
Aumento en
permeabilidad
vascular -->
rash, alteración
respiratoria,
hipocaliemia,
falla renal y
deterioro
neurológico

8. Rocky Mountain Spotted Fever
Manifestaciones
Periodo de incubación: 3 – 14 días (5 - 7)
Síntomas inespecíficos
• Fiebre
• Cefalea
• Mialgias
• GI
Rash
Mortalidad 25% si hay retraso en el tratamiento

9. Manifestaciones clínicas

10. Rocky Mountain Spotted Fever
Rash
Inicio en los días 3 - 5
• Solo 15% lo presenta en el primer día
• 10% no lo presenta
Inicia en tobillos y muñecas
Diseminación centrípeta comprometiendo palmas y plantas

14. Rocky Mountain Spotted Fever
Diagnostico
Clínico, síntomas y epidemiologia
Serología
• confirmatorio
• Seroconversión a los 10-14 días
Biopsia
• Diagnostico mas rápido (coloración especial)
• 70% sensibilidad

15. Diagnóstico
 Reacción de Weil-Féix: determinación de forma cruzada
de anticuerpos para antígenos proteus OX 19 (epítopes
comunes en los LPS que reaccionan con IgG e IgM del
suero de pacientes con fiebre manchada.
 Serología: x4 IgM S: 84-100%, E: 99-100%
 PCR: S:50% tejido de biopsia

16. DIAGNÓSTICO
Reacción de Weil-Féix: determinación de forma cruzada de anticuerpos para
antígenos proteus OX 19 (epítopes comunes en los LPS que reaccionan con
IgG e IgM del suero de pacientes con fiebre manchada.
Serología: x4 IgM S: 84-100%, E: 99-100%
PCR: S:50% tejido de biopsia

17. tratamiento
RESISTENCIA A: cefalosporinas, aminoglucosidos y
penicilinas.
Doxiciclina100 mg vo cada 12 horas
Cloranfenicol 50-100 mg/kg/dia en tres dosis

18. BRUCELOSIS

19. INTRODUCCIÓN
Bosilkovski M, Dimzova M, Grozdanovski K. Natural history of brucellosis in an endemic region in
different time periods. Acta Clin Croat 2015; 48:41.

20. TAXONOMÍA
Múltiples especies en el geno Brucella
• Melitensis, abortus, suis, canis. Producen enfermedad en humanos.
• Netomae, ovis. No son patogénicos en humanos.
Bácilos intracelulares facultativos, gram negativos débiles.
Crecimiento óptimo en 35-37ºC
Pueden sobrevivir dos días en leche a 8ºC, tres semanas en carne congelada, tres meses en queso.
Sensibles a pasteurización, desinfectantes comúnes, calor y radiación ionizante

21. EPIDEMIOLOGÍA
500.000 casos reportados anualmente
• Subreporte
Áreas endémicas: países del mediterráneo, Este medio, Asia central, China, India, África subsahariana,
Centroamérica y Suramérica.
Infección
• Consumo de alimentos contaminados
• Inoculación directa por conjuntivas o lesiones cutáneas
Personal de laboratorio
Salvana EMT, Salata RA. Brucellosis. In: Goldman-Cecil Medicine, 25th ed, Goldman L, Schafer AI (Eds), Elsevier, Philadelphia 2015. p.1979.

22. PATOGÉNESIS

23. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Período de incubación de 1-4 semanas
 Brucelosis aguda – infección localizada en 30% de los casos
 Osteoarticular – presentación más común. Espondilitis, articulaciones sacroilíacas.
 Genitourinario – orquitis o epidimitis
 Pulmonar – bronquitis, neumonitis intersticial, derrame pleural, neumonía
 Gastrointestinal – hepatitis clínica
 Hematológico – anemia, leucopenia, trombocitopenia
 Dermatológico – rash y lesiones nodosas
Esplenomegalia Fiebre Malestar Diaforesis Artralgia Tº Hepatomegalia
14-69% 76-100% 68-90% 72-96% 35-82% 65-97% 6-55%
Gotuzzo E, Pappas G. Brucellosis. In: Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens and Practice,
3rd ed, Guerrant RL, Walker DH, Weller PF (Eds), Saunders Elsevier, Philadelphia 2011. p.271

24. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Absceso hepático y hepato/esplenomegalia

25. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Orquitis

26. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Artritis

27. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Osteomielitis

28. CRONICIDAD
 Relapso
 5-15% a pesar de tratamiento
 6 meses después de completer tratamiento
 Riesgo: manejo corto, inadecuado, poca adherencia.
 Brucelosis crónica
 Manifestaciones por más de un año
 Infección localizada
 Ciclíco
Gotuzzo E, Pappas G. Brucellosis. In: Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens and Practice,
3rd ed, Guerrant RL, Walker DH, Weller PF (Eds), Saunders Elsevier, Philadelphia 2011. p.271

29. DIAGNÓSTICO
 Historia de exposición, ocupación, infección antigua documentada, manifestaciones clínicas.
 Cultivo
 Tiempo prolongado, poco sensibles, riesgo de infección laboral
 15-70% sensibilidad, 7-21 días
 Serología
 IgM e IgG
 Interpretación puede ser un reto en infección crónica, reinfección o relapse, áreas endémicas
 Aglutinación – mayor experiencia
 Molecular
 PCR
 10 días
Mantecón Mde L, Gutiérrez MP, Zarzosa Mdel P, et al. Influence of brucellosis history on
serological diagnosis and evolution of patients with acute brucellosis. J Infect 2008; 57:397.

30. Tratamiento
No complicada Régimen alternativo Complicada
Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12
horas pro 6 semanas
Doxiciclina: 100 mg vía oral cada 12
horas pro 6 semanas
12 semanas de tratamiento
Estreptomicina 1 g IM día por 14-21
días
Ciprofloxacina 500 mg cada 12
horas
Endocarditis: aminoglúcosido +
doxiciclina + rifampina
Ó Neurobrucelosis: tres
medicamentos
Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12
horas
Rifampicina 600-900 mg oral al día,
ambas por 6 semanas
Mantecón Mde L, Gutiérrez MP, Zarzosa Mdel P, et al. Influence of brucellosis history on
serological diagnosis and evolution of patients with acute brucellosis. J Infect 2008; 57:397.

31. PREVENCIÓN
Vacunación de animales de granja
No hay vacunas en humanos
Manejo de animales infectados
Matadero alejado o separado
adecuadamente de sala de procesamiento
Pasteurización de leche
• Vacas, ovejas y cabras - B. abortus 19 y RB51
• No vacunas vivas atenuadas
Cossaboom CM, Kharod GA, Salzer JS, et al. Notes from the Field: Brucella abortus Vaccine Strain RB51 Infection and Exposures Associated with Raw Milk Consumption - Wise County, Texas, 2017.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67:286.

32. LEPTOSPIROSIS

33. Infección humana por bacterias del género Leptospira
Griego: leptos (delgado), Latin: spira (enrollada)
Sindrome de Weil:
• Síndrome clínico caracterizado por ictericia, falla renal y hepática aguda, distres respiratorio y hemorragia alveolar
DEFINICIONES
Evangelista K, Coburn J. Leptospira as an emergin pathogen: a review of its biology, pathogenesis and host immune responses. Future Microbiol. 2010
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009

34. Zoonosis más difundida en el mundo - Mortalidad desde 5-7%
Único brote epidémico en Colombia, en agosto de 1995, en Atlántico con 47 casos
confirmados y 284 casos sospechosos, con letalidad del 17%
Se aisló L. interrogans, serovariedades icterohemorragiae, pomona y canicola
Seropositividad entre 12-20%
COLOMBIA
Grupo Enfermedades Transmisibles. Equipo Funcional Zoonosis. INS. 2011/07/05

36. Exposición directa o indirecta a orina de animales infectados
Manejo de tejidos de animales e infección de agua o comida contaminada
Puerta de entrada, soluciones de continuidad en piel o mucosas intactas
MODO DE TRANSMISIÓN
World Health Organization, International Leptospirosis Society. Human leptospirosis guidance for diagnosis, surveillance and control. WHO 2003

40. PATOGENIA - LEPTOSPIROSIS
alteración del
endotelio de la
microcirculación
formación de
complejos
inmunes
acción de
toxina?
hipoxia tisular
fenómenos
hemorrágicos
vasculitis
sistémica -
compromiso de
endotelio
capilar -
extravasación
de sangre -
anoxia local

43. 1. Leve, «Influenza-like» (90%)
2. Síndrome de Weil: ictericia, falla renal, hemorragia, miocarditis con
arritmias
3. Meningitis/meningoencefalitis
4. Hemorragia pulmonar con falla respiratoria
Categorías clínicas
World Health Organization, International Leptospirosis Society. Human leptospirosis guidance for
diagnosis, surveillance and control. WHO 2003

44. PERIODOS CLÍNICOS
LEPTOSPIROSIS
ANICTÉRICA (90%
de los casos) -
síndrome febril
inespecífico
LEPTOSPIROSIS
ICTÉRICA:
(síndrome de
Weill 5- 10%
de los casos)
SÍNDROME
PULMONAR
HEMORRÁGICO
GRAVE

46. Manifestaciones clínicas - leptospirosis

47. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009
c
c
c

48. Hemorragia pulmonar severa
Hemoptisis franca en la fase aguda
La mayoría de veces es inaparente hasta que el paciente es intubado
Se debe sospechar en pacientes con SDRA, tengan o no hemoptisis
COMPROMISO PULMONAR
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009

51. Falla cardiaca puede ocurrir raramente, cambios inespecíficos en EKG, incluyen FA,
extrasístoles ventriculares, más raro taquicardia ventricular
En autopsia se puede ver miocarditis intersticial. Con compromiso inflamatorio
del sistema de conducción.
Puede haber arteritis y aortitis.
El compromiso es común pero puede estar sub-estimado, con un 40-70% de EKG
anormales.
COMPROMISO CARDIACO
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009

53. Falla renal en 44-67% de los pacientes
Alteración de reabsorción de sodio en el túbulo proximal y pérdidas de potasio
BUN usualmente menor de 100mg/dl con creatinina usualmente entre 2 y 8mg/dl
1- Lesión tubular proximal, nefritis intersticial focal, disminución en contransportador sodio-hidrogeno
2- Disminución a respuesta a vasopresina
3. Disminución de la Sodio potasio ATP asa
Compromiso renal
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009
Riella M, Pecoits-Filho R. Chapter 78: Latin America Taal: Brenner and Rector's The Kidney, 9th ed. Elsevier 2011

54.  Patología muestra nefritis intersticial, que puede asociarse a necrosis
tubular aguda. Vasculitis con infiltrados mononucleares
 Tinciones de plata e inmunohistoquímica muestran múltiples leptospiras
intactas
Hallazgos patológicos
Riella M, Pecoits-Filho R. Chapter 78: Latin America
Taal: Brenner and Rector's The Kidney, 9th ed. Elsevier
2011

55.  La mayoría se recuperan completamente, sin embargo algunos pueden
tardar meses o años
 Secuelas tardías:
 Fatiga crónica, síntomas neuropsiquiatricos, (cefalea, paresias, alteraciones en estado
de ánimo, depresión), uveítis, iridociclitis
RECUPERACIÓN - SECUELAS
World Health Organization, International Leptospirosis Society. Human leptospirosis guidance for diagnosis, surveillance and control. WHO 2003

56. Riesgo aumentado en mayores de 40 años
El mayor predictor de mortalidad es el estado
mental alterado
Falla renal, insuficiencia respiratoria, hipotensión,
arritmias
Signos de mal pronóstico
Mandell, Douglas, and Bennett's
Principles and Practice of Infectious
Diseases, 7th ed. 2009

57. DIAGNÓSTICO
Factores de riesgo
Historia
clínica
Paraclínicos que
soporten sospecha
Serología

59.  Microscopía de campo oscuro (S 40,2%, E 61,5%)
 PCR, no ha sido validada en estudios multicéntricos, aunque tiene valor en
pacientes que no han tenido seroconversión, puede ser de orina, humor
acuoso, suero
MÉTODOS DIRECTOS
Mandell, Douglas, and Bennett's
Principles and Practice of Infectious
Diseases, 7th ed. 2009

60. Cultivo, puede ser tomado durante los primeros 10 días de
enfermedad
Tomar antes de iniciar antibiótico
La orina puede ser cultivada en la primera semana
MÉTODOS DIRECTOS - AISLAMIENTO E
IDENTIFICACIÓN
Mandell, Douglas, and Bennett's
Principles and Practice of Infectious
Diseases, 7th ed. 2009

61. El estándar de referencia es el MAT (test de aglutinación microscópica)
• Antígenos vivos de diferentes serogrupos, reaccionan con muestras de
sangre, y luego son examinadas en microscopía de campo oscuro
• Título de al menos 1:800, en presencia de síntomas, es altamente
sugestivo
• Puede haber seroconversión tardía, en 10% de pacientes
• Reacción cruzada con sífilis, hepatitis viral, VIH, legionellosis
MÉTODOS INDIRECTOS
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009

62. Sensibilidad Especificidad
ELISA 86,5% 97%
Hemaglutinación ind. 79% 95,8%
Dipstick assay 93,2% 98,8%
dot-ELISA dipstick test 92,5% 89,6%

63. Tratamiento
Ambulatorio:
• Doxiciclina 100 mg c/12 horas por 7 días ó
• Azitromicina 500 mg día por 3 días
Hospitalización:
• Penicilina G 1.5 millones UI IV cada 6 horas ó
• Doxiciclina 100 mg IV cada 12 horas ó
• Ceftriaxona 1-2 g IV cada 6 horas durante 7 días
• Reacción de Jarisch - Herxheimer

64. salmonella

65. FACTORES DE RIESGO
Fiebre
tifoidea
Falta de
vacunación
Contacto con
pacientes
con la
enfermedad
Ingestión de
agua o
alimentos
contaminados
Viajar o
residir en
un área
endémica
Cálculos
biliares (para
portador
crónico)
VIH,
aclorhidia
(enfermeda
severa)
Bajo nivel
socioeconó
mico
Un Newton, Mintz, E. Capítulo 3 Enfermedades Infecciosas relacionados con los viajes: la fiebre tifoidea y paratifoidea . En: Salud de los CDC Información para viajes internacionales. Atlanta, GA: Centros para el
Control y Prevención de Enfermedades; 2014

66. TRANSMISIÓN
Período de incubación cerca
de 8-14 días
De persona a persona vía
fecal-oral.
El agua contaminada es la
fuente más común
Otras fuentes incluyen
• Orina y vómito de las personas
infectadas
• Alimentos contaminados
• Transmisión sexual (homosexuales)
Directrices de la OMS para la Gestión de la fiebre tifoidea Fiebre . OMS 2011 Jul PDF

67. GENERALIDADES - SALMONELOSIS
Enfermedad febril, aguda, origen entérico, salmonella typhi
salmonella paratyphi A, B, C
Familia: enterobacteriaceae
Bacilos gram negativos, no esporulados, anaerobios facultativos, provitos de flagelos y óviles
De acuerdo a los antígenos o (LPS), Vi (polisacarido capsular y H (flagelar) pueden serotiparse mas de 2300
serovariedades.

68. PATÓGENO
Salmonella enterica:
Es un bacilo gram-negativo
Anaerobios facultativos
Móviles
Se clasifican en serotipos tiofideos y no tifoideos
RS Wain J, Hendriksen, Mikoleit ML, Keddy KH, Ochiai RL. Tifoidea fiebre . Lancet. 2015 Mar 21; 385 (9973): 1136-1145

69. PATÓGENO
≥ 2.600 serotipos se
han identificado y
distinguido basados en
la variabilidad
antigénica del bacilo:
Lipopolisacarido
(antígeno O)
Proteínas flagelares
(antígeno H)
Polisacáridos capsulares
(antígeno Vi)
El gen inc HI1 confiere
resistencia a
la ampicilina,
cloranfenicol y al TMP
RS Wain J, Hendriksen, Mikoleit ML, Keddy KH, Ochiai RL. Tifoidea fiebre . Lancet. 2015 Mar 21; 385 (9973): 1136-1145

70. Algunas bacterias
sobreviven al ácido gástrico
para llegar al intestino
Atraviesan el epitelio
intestinal e invaden las
células M para acceder a las
placas de Peyer
En dichas placas
son fagocitadas por
células
presentadoras de
antígeno
Forman focos
discretos y luego
fagosomas
modificados
Lisis y liberación
bacteriana.
(hiperplasia linfoide
en el intestino)
Diseminación
hematógena.
Directrices de la OMS para la Gestión de la fiebre tifoidea Fiebre . OMS 2011 Jul PDF

71. CLÍNICA
Cefalea Rash (25%) Fiebre
Estreñimiento Linfadenopatias
Dolor abdominal
(Hepato-
esplenomegalia)
Directrices de la OMS para la Gestión de la fiebre tifoidea Fiebre . OMS 2011 Jul PDF

72. CUADRO CLÍNICO – SALMONELOSIS
COMPLICACIONES
 Hemorragia y perforación intestinal
 Neumonía, meningitis, espondilitis,
endocarditis, abscesos u otras
localizaciones
 Portador crónico (salmonella Typhi en
heces u orina mas de un año)

74. DIAGNÓSTICO
 HEMOCULTIVOS: positivos a la primera semana 90% (50% en la 3 semana)
 COPROCULTIVO Y UROCULTIVO: negativos en la 1 semana y positicos en el 75% a la 3 semana
 MÉDULA ÓSEA y PIEL (fase aguda de la enfermedad)*****
 SEROLOGÍA: baja sensibilidad y especificidad. IgM anti O > 1/640 o aumento de titulos basales en más de 4 veces
 PCR no se realiza de rutina

75. DEFINICIONES SEGÚN LA OMS
Caso confirmado
• Fiebre ≥ 38 ° C ≥ 3
días
• Requiere de pruebas
de diagnóstico
confirmatoria por
laboratorio
de Salmonella entérica
en sangre, médula
ósea o fluidos
intestinal
Caso probable
• Fiebre ≥ 38 ° C ≥ 3
días
• Serología o detección
de antígenos positivos
• Aislamiento negativo
para Salmonellas
entéricas.
• Vinculo
epidemiológico con
caso confirmado.
Portador crónico
• Excreción en las heces
o la orina durante > 1
año después de la
aparición de la
enfermedad aguda

76. COMPLICACIONES
Hipocaliemia e
hiponatremia
Peritonitis
Alteración del
estado mental
Hemorragia
gastrointest
inal
Directrices de la OMS para la Gestión de la fiebre tifoidea Fiebre . OMS 2011 Jul PDF

77. PRONÓSTICO
 Perfil de sensibilidad es crucial en la respuesta al tratamiento.
 Mortalidad de aproximadamente 1% con la disponibilidad de antibióticos.
 Más de 2 perforaciones ileales se asocia con una mayor mortalidad (21.4%)
 3 Perforaciones (100%)
 1-4% son portadores crónicos en la vesícula biliar
RS Wain J, Hendriksen, Mikoleit ML, Keddy KH, Ochiai RL. Tifoidea fiebre . Lancet. 2015 Mar 21; 385 (9973): 1136-1145

78. TRATAMIENTO
Cepas susceptibles y
enfermedad leve
• Ciprofloxacina 15
mg / kg / día
durante 5-7 días o
ofloxacina 15 mg /
kg / día durante 5-
7 días
Cepas resistentes y
enfermedad leve
• Igual, se considera
como alternativa
cefixima 15-20 mg
/ kg / día durante
7-14 días
Enfermedad grave
• Mismo
10-14 días.
• Cepas resistente a
quinolonas (azitro
por 7 días o
cefriaxona por 14
días)
RS Wain J, Hendriksen, Mikoleit ML, Keddy KH, Ochiai RL. Tifoidea fiebre . Lancet. 2015 Mar 21; 385 (9973): 1136-1145