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FRACTURAS ABIERTAS
Dr. Jaime Anaya
Ortopedista y traumatólogo
Universidad de Cartagena

Fracturas abiertas
Objetivos:
Historia
 Definición fx abierta
 Valoración y clasificación
 Manejo
-Prevención y tto de la infección
-Tratamiento de la herida
J Am Acad Orthop Surg 2003;11:212-219
COPYRIGHT © 2006 BY THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY, INCORPORATED

Historia
 Hipócrates refiere el
reposo
 1536 Paracelso
decía que el médico
que cura es la
naturaleza-
mantenerla aseada y
limpia.
 Larrey- Napoleón
tratamiento no
conservador
 Técnica de la
amputación.

Historia
 Lister dio paso a la
era de la Antisepsia
y dio inicio a la era
de la esterilización
química.
 Kroenling introdujo
el yodo fórmico.
 1894 Henle
cerrado de heridas
en las primeras 6 y
8h impedirse la
infección.

Historia
 Segunda guerra
mundial
- Índice de
mortalidad > 70%
- Penicilina- A.
Fleming
 Actualidad:
- Preservación de la
función
- Prevención de las
complicaciones

Definición
Son lesiones traumáticas
complejas que afecta
estructural, funcional y
fisiológicamente tanto al
hueso como a los
tejidos blandos
exponiéndolos a las
injurias del medio
externo.

Fracturas abiertas
 Fx. de alta energía
 Riesgo de infección
 Retardo en la
consolidación –
pseudoartrosis
 Isquemia- necrosis
- Nivel de energía
soportado
- Lesiones óseas
- Lesiones de tejidos
blandos

Etiología
Fx abiertas son
resultados de tx de:
1. Baja energía
2. Mediana energía
3. Alta energía

Etiologia
Fx abiertas son
1. Baja energía
- Mecanismos
indirectos por torsión
- Hueso subcutáneo

Etiología
Fx abiertas son
2. Mediana energía
- Mecanismo
compuesto
- Mayor conminucion
- > lesión de tejidos
blandos

Etiología
Fx abiertas son
3. Alta energia
-
- Accidentes de transito
- Alta velocidad
- Proteccion de la
victima

Epidemiología
 Hueso universalmente
afectado es la Tibia:
 30%.
 Femur12%
 Cubito y radio 10%
 Humero 6%
 Fracturas abiertas son
heridas contaminadas
cuyo cultivo son
positivo en el 70 % de
los casos.

Clasificación de las Fracturas Abiertas
 Ellis 1958.
 Nicoll 1964.
 Allgöwer 1971.
 Anderson 1971.
 Beliskakis
 Gustilo 1976 y 1984.
 Oestern y Tscherne 1984.
 Grupo AO (Muller et all
1990)
 Escala de fx de Hannover

Clasificación de Gustilo y Anderson
 1976 Publicación de su primera clasificación.
 Distinguía tres grados:
 Tamaño de la herida.
 Grado de lesión o contaminación de los tejidos
blandos.
 Tipo de fractura.
 1984 Gustilo et al., subdividen grado III en tres
subtipos basados en:
 Grado de contaminación.
 Grado de despegamiento perióstico.
 La necesidad de revascularización del miembro.

Clasificación de Gustilo y Anderson

Clasificación de Gustilo
 Tipo I: Fractura Abierta con una herida
limpia de longitud < 1cm.
 Lesión de tejidos blandos escasa.
 De baja energía, producida por una
espícula ósea de adentro hacia fuera.
 Sin signos de aplastamiento.
 Transversa simple u oblicua corta, con
mínima conminución.
< 1 cm

Fracturas abiertas

 Tipo II: Fractura abierta con una
laceración de longitud > 1cm. y <
10cm.
 De adentro hacia afuera
 Sin lesión extensa de tejidos
blandos, colgajos ni avulsiones.
 Sin o leve denudamiento
perióstico.
 Mínima a moderado
aplastamiento.
 Fractura conminuta moderada.
 Contaminación moderada.

 Tipo III: Lesión extensa de los
tejidos blandos.
 Afecta a piel, músculos y
estructuras neurovasculares.
 Alto grado de contaminación,
inestabilidad y severa
conminución.
 Lesión producida a gran
velocidad.
 Subdividen en tres.

 Tipo III A: Cobertura adecuada
de tejidos blandos del hueso
fracturado.
 Extensa laceración con
colgajos, pero con adecuada
cubierta.
 Fracturas segmentarias,
severa o extensa
conminución.

 Tipo III B: Afectación extensa.
 Pérdida amplia de tejidos blandos
con extenso denudamiento
perióstico y exposición
ósea(conminución ).
 Después del desbridamiento e
irrigación se expone el segmento
del hueso.
 Necesidad de colgajos locales o
libres para cubrir el hueso
expuesto.

 Tipo III C: Asociada a una
lesión arterial que requiere
reparación.
 Independiente del grado de
lesión de los tejidos blandos.
 25 – 90 % Frecuencia de
amputación.
 Sepsis.
 Flujo arterial inadecuado.
 Shock.
 Lesión por aplastamiento.

 tipo III variantes :
 Fracturas abiertas ocurridas en medios agrícolas o
rurales. (Clostridium tetani)
 Aquellas fracturas ocurridas en el mar, aguas de
ríos, lagos o afines. (Enterococus fecalis, e. coli,
vibrio vulnificus)
 Todas las fracturas producidas por proyectil de arma
de fuego .
 Aquellas fracturas por cuyo trazo se infiera fueron
producidas por traumatismos de alta energía.
 Todas aquellas fracturas abiertas ocurridas en
ambiente de guerra o de desastres naturales.

aión
Baja Velocidad :
Menos de 330 mps
Alta Velocidad :
Mas de 600 mps
Media Velocidad :
330 a 600 mps
UZI MP-5

Frecuencia de Infección
 Tipo I: 0 – 2 %.
 Tipo II: 2 – 7 %.
 Tipo III: 10 – 25 %.
 Tipo III A: 7 %.
 Tipo III B: 10 – 50 %.
 Tipo III C: 25 – 50 %.

Fracturas abiertas principios del
tratamiento
Evaluación inicial y tto en
sala de urg.
- Manejo en el lugar del
accidente
- Protocolos de soporte
vital traumático
avanzado ATLS

tratamiento
sala de urg
- ATLS- reanimación y
valoración de
prioridades
- Cuidado inicial de la
herida
- Administración
antibióticos- profilaxis
antitetánica

tratamiento
sala de urg
- Realineacion y
ferulizacion de la
fractura
- Evaluacion clinica y
radiologica de lesiones
- Fotografia
- Lavar

Escala ISS

Escala de Hannover

MESS

tratamiento
Etapas del tratamiento:
- Evaluación inicial y tto en
sala de urg
Intervenciones iniciales
- Desbridamiento de la herida
- estabilización de la fractura
Intervenciones secundarias
- Reconstrucción de la piel y
tejidos blandos
- Reconstrucción ósea
- rehabilitación

tratamiento
 Objetivo final-retorno
precoz a la función
normal de la
extremidad lesionada
Principios:
- Prevención de la
infección
- Curación de tx blandos
y consolidación ósea
- Restauración de la
anatomía
- Recuperación funcional

Exámenes
 Proteína C Reactiva: PCR.
 Hemograma
 Prealbúmina.
 Creatinquinasa: CK.
 Interleuquina – 6: IL – 6.

tratamiento
Antibioticoterapia:
 Contaminación en el sitio de accidente o en el área
hospitalaria
 60 a 70% cultivos positivos – contaminantes inocuos
 Precaución con patógenos mas virulentos –
clostridium o pseudomona
 Área hospitalaria staphylococcus, enterococos y
pseudomona
 Inoculacion critica 10 organismos x gr tejido
5

tratamiento
Antibioticoterapia:
 Profilaxis o terapéutica?
 Microbiología de la herida gram + y gram –
 Inicial cefalosporina de primera generación
(cefazolina)
 Aminoglucosidos – qinolonas , aztreonam,
cefalosporinas de 3ra generacion.
 Penicilina a altas dosis: lesiones del campo,
isquemia, baja tensión de oxigeno

tratamiento
Antibioticoterapia:
 Terapeutica
 Fx GI- cefalosporinas de primera generacion 72 hrs
 Fx GII- cefalosp. 1era generacion - 72 hrs +
aminoglucosido ?
 Fx GIII - cef. 1era gen + aminoglucosido
 Fx GIII - cef. 1era gen + aminoglucosido + Penicilina
Cristalina 4millon.

tratamiento
Antibioticoterapia:
- Cultivos después de desbridamiento
- Estudio Cochrane manejo oportuno antibiotico
- Tasa mas baja de infección
cefalosporina+aminoglucosidos (patzakis y wilkins)
- Templeman y cols- cefalosporina de primera fx I y II
- Quinolonas alternativa prometedora

tratamiento
Antibioticoterapia duración del tratamiento:
 Iniciar antes de 3 horas
 Dellinger y cols. Demostraron que 1 dia = 5 días de
tratamiento antibiótico
 72 horas de tto inicial – lavado de herida, aporte de
injerto, lavado

tratamiento
Antibioticoterapia
administración local:
 Osterman y cols. 1085
fx abiertas- esferas de
cemento acrilico +
aminoglucocido
 Reduce (p<0,001)
incidencia global de
infeccion a 3,7% ≠
12%.
 Fx G III (6,5% ≠ 20%)

tratamiento local
 FDA – esferas PMMA –
40 mg + antibiotico en
polvo- collar alambre de
# 24.
 Antibiotico- termo
estable, hidrosoluble,
polvo, amplio espectro
 Tobramicina 3,6 g + 40
PMMA

tratamiento local
 Ventajas :
1. Concentración local >
10-20 adm. Sistémica
2. Administración
sistémica baja
3. Reducción necesidad
de utilizar
aminoglucocidos
4. Sellar la herida con
película adhesiva

Fracturas abiertas principios del tratamiento
quirúrgico
 Lavado a presión
extracción bact. Y
detritus. Tejidos
 Flujo pulsátil no mejora
la eficacia del lavado
 Las soluciones
antisépticas – toxicas
 Estudios in vitro-
soluciones con
antibiótico
 Soluciones con
detergentes- promete

tratamiento quirurgico
 Protocolo: 10 L suero
salino por gravedad +
50000 U bacitracina +
100000 U polimixnina
en el ultimo litro de
lavado
 Regla de los 3

Algunas veces es mejor una
buena prótesis !
Gracia
s!

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