trauma

1. UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLÁS DE HIDALGO
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y BIOLÓGICAS
“DR. IGNACIO CHÁVEZ”
-FRACTURAS EXPUESTAS-
ANDREA ELIZABETH PAREDES LAGUNA.
DAYANA IRAIS PIÑA DÍAZ.

2. PALABRAS CLAVE
 Fracturas expuestas
 Clasificación de Gustillo-Anderson
 Lesión en partes blandas
 Infección

3. DEFINICIÓN.
 Se denomina FRACTURA EXPUESTA:
A toda solución de continuidad de un segmento óseo en contacto con el medio exterior, sean visibles o no
los extremos fracturados.

5. EPIDEMIOLOGÍA
 Alrededor del 30% de los pacientes portadores de fracturas expuestas son víctimas de un
politraumatismo que han sufrido daño en dos o más sistemas del organismo, por lo general asociado
con lesiones de alta energía, en la mayor parte de los casos debido a accidentes de tránsito.

6.  1- 44 años.
 Accidentes automovilísticos.
 65 años
 Caídas

7. MECANISMOS RESPONSABLES DE LA LESIÓN.
 Las lesiones de los tejidos blandos y del tejido óseo se relacionan con un impacto de alta o baja
energía entre el objeto y el segmento corpóreo que la disipa, esto determina el grado de la lesión.

8.  1.- Un cuerpo detenido golpeado por un objeto en movimiento.
 2.- Un cuerpo en movimiento que golpea un objeto detenido.
 3.- Un cuerpo en movimiento que es golpeado por un objeto o un cuerpo en movimiento.

9. Mecanismo de
fractura
DIRECTO:
Hueso es sometido a un fuerte
impacto localizado que rebasa
su resistencia.
INDIRECTO:
Es cuando la fractura se produce
en un lugar alejado del punto de
aplicación del impacto

10. SÍNTOMAS
 Dolor (hasta shock neurogénico)
 Hemorragia (hasta shock hipovolémico)
 Impotencia funcional
 Deformidad
 Disminución de la movilidad
 Lesión de partes blandas (colgajos, pérdida tegumentaria, etc.)

11. CLASIFICACIÓN.
 La clasificación más aceptada es la de Gustilo-Andersson (1976; modificada en 1984).

12. TIPO I.
 Herida cutánea causada por un mecanismo que actúa de adentro hacia afuera.
 Menor de 1cm.
 Incisa y relativamente limpia.
 Lesión escasa o nula de las partes blandas y sin signos de aplastamiento .
 Fractura de trazo simple, transversa u oblicua.

13. Herida relativamente
pequeña, que asienta sobre
una masa muscular muy
importante debe
considerarse dentro de este
grupo.
TIPO II.
 Herida cutánea mayor a 1 cm.
 Sin colgajos, con contusión cutánea y lesión de partes blandas.
 Contaminación moderada.
 Sin pérdida de hueso ni músculo
 Fractura conminuta moderada.
- Herida por arma de fuego con velocidad de
305- 610 m/s

14. TIPO III
 Lesión extensa y grave de las partes blandas:
• Compromete la piel
• Músculo
• Estructuras neuro vasculares
 Con aplastamiento, pérdidas musculares y óseas y grave denudación perióstica
 Alto grado de contaminación
 Severa conminución e inestabilidad del segmento óseo involucrado

15. Tipo
IIIA
• Lesiones de alta energía
• Heridas graves asociadas con fracturas conminutas graves o
fracturas segmentarias.
• Asociada con grave pérdida ósea
• Pérdida muscular
• Lesión de un nervio o un Tendón
• A pesar de presentar severas lesiones de las partes blandas ,
tienen una cobertura adecuada del foco óseo

16. Tipo
IIIB
• Compromiso severo o pérdida de las partes blandas
• Pérdida de tejidos
• Con una importante fractura conminuta
• Exposición ósea ó pérdida segmentaria
• Desprendimiento de periostio
• Sin posibilidad de cierre
• Gran contaminación
Paciente de 21 años que sufrió una herida por arma de
fuego en la pierna derecha, lo cual le provoco una fractura
abierta de tibia, de tipo IIIIb, hay pérdida de un segmento
de hueso y amplia exposición en la parte media e interna
de la pierna.

17. Tipo
IIIC
C: Fracturas asociadas con lesiones arteriales y nerviosas que
necesitan reparación independientemente del grado de lesión de
los tejidos blandos y adyacentes.

18. Tipo
IIID
D: Amputación traumática

19. Tipo de fractura Descripción
Contaminación mecanismo Fractura Herida Lesión de partes blandas
Tipo I Limpia Transversa u oblicua corta Menor de 1cm Mínima lesión de partes
blandas
Baja energía No aplastamiento
«Dentro hacia afuera»
Tipo II Contaminación moderada Conminución moderada Mayor de 1cm Sin lesión extensa de partes
blandas, avulsiones o colgajos
de piel
Tipo III Traumatismo por alta energía Gran conminución e
inestabilidad de los
fragmentos
No valorable Lesión extensa de partes
blandas, incluyendo músculo,
piel, y estructuras
neurovascularesHerida contaminada
Tipo III A Alta energía, lesiones por
aplastamiento
Fracturas conminutas y
segmentarías
No valorable Cobertura de partes blandas
adecuada, cierre directo con
tejidos blandos.
Tipo III B Contaminación masiva Despegamiento perióstico No valorable Despegamiento perióstico y
exposición de la fractura.
Requiere técnicas de
reconstrucción secundaria con
colgajo local o libre para la
cobertura de la fractura
Tipo III C Cualquiera Cualquiera No valorable Cualquier fractura abierta con
lesión vascular asociada que
requiera reparación,
independientemente de la
lesión de partes blandas

21. TRATAMIENTO.
 “El tratamiento correcto y la reconstrucción precoz de los
tejidos blandos son la clave para lograr el éxito en el
tratamiento de las fracturas expuestas”

22. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
 Salvar la vida
 Prevenir la infección
 Consolidación de la fractura, tratando de conservar el miembro
 Restaurar la función de la extremidad

23. CUATRO PASOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
EXPUESTAS
Etapas del tratamiento (Tscherne)
 A) La conservación de la vida
 B) La conservación de la extremidad
 C) La prevención de la infección
 D) La restitución de la función

24. ¿CONSERVACIÓN DE LA EXTREMIDAD SIN PRESERVACIÓN DE
LA FUNCIÓN?
En la actualidad no se acepta como buen resultado, salvo en tres casos específicos:
 1) Destrucción de la articulación
 2) Pérdida de un grupo muscular importante
 3) Lesión irreparable de un nervio periférico

25. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS
 1.Tratamiento del Shock y Examen radiográfico
 2. Anestesia general
 3. Lavado y cepillado
 4. Resección de la piel y desbridamiento
 5. Resección de todos los tejidos desvitalizados
 6. Considerar las condiciones de reducción de la fractura
 7. Cobertura y cierre de la herida
 8. Inmovilización rigurosa y elevación del miembro
 9. Suero Antitetánico y Antibióticos de amplio espectro
 10. Observación diaria de la herida

26. 1. TRATAMIENTO DEL SHOCK Y EXAMEN RADIOGRÁFICO

28.  Aplicar Toxoide antitetánico y pasados los 30 minutos la gamma globulina
antitetánica.
 Realizar radiografía de tórax, columna vertebral, pelvis, articulación por
encima y por debajo de la lesión
 Hacer un recuento sanguíneo completo, creatinina, monograma y análisis de
orina
 También grupo sanguíneo y gases en sangre

29. PREVENCIÓN DE INFECCIÓN
Las heridas por una fractura expuesta, deben ser consideradas de acuerdo a
las siguientes tasas de infección:
- 0% a 2% : Tipo I
- 2% a 10% : Tipo II
- 10% a 50% : Tipo III

30. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
a) Tiempo de Friederich:
 Menor de 6 horas: los gérmenes se mantienen en la superficie, la herida está
contaminada.
 Mayor de 6 horas: los gérmenes profundizan en los tejidos, la herida está
infectada.
b) Régimen de antibióticos para fracturas expuestas

32. Clasificación de
Gustilo-
Anderson
Tratamiento de elección Tratamiento optativo Alergia a penicilina Notas
Tipo I y II
*
Cefazolina Amoxicilina-clavulánico Vancomicina
1g IV en el ingreso seguido
de cefazolina 1g/8h IV (3
dosis)
2g IV al ingreso seguido
de amoxicilina-
clavulánico 2g IV cada
8h (3 dosis)
1g IV una hora antes
de la cirugía.
Cirugía
*
: 1g IV en la
inducción. Repetir dosis de
cefazolina 1g si duración de
la cirugía ≥3h
Repetir dosis de
vancomicina 1g si
duración de la cirugía
≥6h.
Cefazolina 1g/8h IV en el
postoperatorio (3 dosis).
* : administración de cefazolina durante la cirugía; IV: intra venoso.

33. Tipos
II
*
y III
A y B
Cefazolina Cefazolina Vancomicina Considerar el
tratamiento
coadyudante con
cemento impregnado
de antibiótico (3,6g de
tobramicina por 40g de
cemento) en fracturas
con pérdida ósea o
gran exposición
2g IV al ingreso 2g IV al ingreso 1g/12h IV administrando la
primera dosis al ingreso y
manteniendo la pauta durante
48h desde el ingreso
1g/8h IV durante
48h desde el
ingreso
1g/8h IV
durante 48h
desde el
ingreso
Gentamicina Levofloxacino Gentamicina240mg/24h IV
administrando la primera dosis
al ingreso y manteniendo la
pauta durante 48h desde el
ingreso
240mg/24h IV
administrando la
primera dosis al
ingreso y
manteniendo la
pauta durante 48h
desde el ingreso
500mg IV cada
12h en
perfusión lenta
IV

34. Heridas
contaminadaspor
materiaorgánica
Añadirpenicilina
G4.000.000UI/c4hal
ingreso
Sustituircefazolina
poramoxicilina-clavulánico2g
IValingresoseguidode
amoxicilina-clavulánico2gIV
cada8hnomásde72h
Añadirclindamicina,2,4–
2,7g/díaIV,fraccionado
en2–4dosisiguales
Aplastamientos
TipoIIIC

35. 2. ANESTESIA GENERAL
 Se considera que es mejor que la Troncular o la Raquídea porque permite
 Un mejor manejo de la hemodinamia del paciente
 mayor relajación muscular.

36. 3. LAVADO Y CEPILLADO
La intervención médica consta de 2 tiempos
 SUCIO: Limpieza mecánica: Agua con jabón y refregado (o cepillado), junto a
irrigación con suero fisiológico o agua hervida antes y después del mismo.
 Primero se realiza en las zonas aledañas a la lesión (por arrastre) y luego en
la lesión misma.
 LIMPIO: Acto quirúrgico: Toillete quirúrgica Ya esterilizado, en el quirófano.

37.  No colocar medios de hemostasia preventiva, para evaluar la vitalidad del
tejido.
 El uso de alta presión disminuye la contaminación, especialmente si el inóculo
bacteriano se produjo con 3h de anterioridad al lavado o existe marcada
contaminación por cuerpos extraños.
 Produce un daño tisular que retrasa la cicatrización de la herida.

38.  Un efecto similar producen la adición de jabón, antisépticos o antibióticos,
 mayor reducción bacteriana inicial, pero también lesionan a las células del propio
organismo con un efecto rebote, aumentando el número de microorganismos al cabo de
unas horas.

39. 4.- DESBRIDAMIENTO.
 Se ha establecido que las fracturas abiertas deben desbridarse antes de 6h; cuanto antes se
elimine la carga bacteriana y menos tiempo tengan los microbios para colonizar áreas
vecinas menor será la tasa de infección.
 En muchas ocasiones el desbridamiento inicial no consigue su objetivo de eliminar todos los
tejidos no viables y son necesarios desbridamientos sucesivos.
 El objetivo final es obtener una extremidad en el que todos los tejidos estén correctamente
vascularizados.

40.  Solamente debe resecarse aquella que ofrezca un aspecto claramente necrótico. Las heridas
pequeñas en las fracturas tipo I y II , pueden ensancharse elípticamente.
 Las fascias pueden resecarse con certeza de que no se producirá una alteración funcional
significativa, pero debe recordarse que a través de las que se encuentran subcutáneas pasan
las arterias perforantes que nutren la piel.

41. 5. RESECCIÓN DE TODOS LOS TEJIDOS DESVITALIZADOS
Criterios de Scully para evaluar viabilidad:
 Consistencia:
 Contractilidad:
 Capacidad de sangrado/ Hemorragia:
 Color:

42. 4° C, color, consistencia, contractilidad y capacidad de sangrar.
 El músculo vivo es:
 color rosa o rojo intenso,
 consistencia firme y elástica
 se contrae con el tacto o la estimulación con el bisturí eléctrico
 sangra.
 Extirpar todo el tejido muscular que no cumpla estas condiciones.

43. 5. RESECCIÓN DE TODOS LOS TEJIDOS DESVITALIZADOS
 Tejido subcutáneo
 Aponeurosis
 Músculo
 Tendones
 Nervios
 Arteria

44.  El hueso cortical que ha perdido sus inserciones debe extirparse siempre .
 Aquellos fragmentos corticales que presenten inserciones y tengan capacidad de sobrevivir, pueden
conservarse una vez limpios.
 Se aconseja la conservación de los fragmentos que contengan cartílago articular.
 El hueso esponjoso no contaminado, puede conservarse una vez fragmentado para que actúe como
injerto.
 Los nervios y arterias se recomienda el máximo esfuerzo en conservar los troncos nerviosos y
arteriales que conserven funcionalidad.

46. 6.-ESTABILIZACIÓN DE LAS FRACTURAS ABIERTAS
 La estabilización de las fracturas abiertas es básica y debe realizarse como
tratamiento inicial con el desbridamiento.
 Limita el movimiento en el foco
 Disminuye el riesgo de diseminación de las bacterias
 Restaura el alineamiento de la extremidad.
 Mejora el flujo vascular, el retorno venoso y reduce el edema, el dolor y las rigideces
postraumáticas.

47.  Para estabilizar una fractura abierta se emplean
 fijadores externos.
 placas
 clavos endomedulares fresados o no fresados.

48. VENTAJAS DE LOS FIJADORES EXTERNOS
 Versátiles para el tratamiento de la patología traumática.
 Se colocan a distancia del sitio lesionado evitando mayor daño a los tejidos.
 Permite procedimientos subsecuentes tanto en partes blandas como óseas sin alterar su estabilidad
 Estabilización rápida y segura en el paciente poli traumatizado con múltiples fracturas
 Es un tratamiento definitivo.. Se puede mantener hasta lograr la consolidación de las lesiones.

49. FIJACIÓN EXTERNA.
 Elementos básicos de cualquier sistema de fijación externa (F.Behrens y K.Searle):
 a) elementos de anclaje al hueso
 Clavos
 Tornillos
 Alambres
 b) elementos de soporte longitudinal
 Barras
 c) elementos de conexión entre el anclaje y el soporte
 Abrazaderas (abiertas, de ángulo variable)
 Anillos completos

50. FIJADORES EXTERNOS MONOLATERALES

51. FIJADORES CIRCULARES

52. 7.- COBERTURA DE PARTES BLANDAS
 Primer paso para la cobertura definitiva: conseguir un lecho limpio
 Algunas fracturas abiertas pueden cubrirse con procedimientos simples:
 cierre directo de la herida
 el injerto de piel libre (primer y segundo escalón del tratamiento ortoplástico).
 Lesiones pequeñas sin pérdida de partes blandas; cerrarse directamente tras el
desbridamiento.

53.  Indicación de cobertura con injertos de piel libre parcial o completa
 Lesiones con pérdida de piel y fascia pero..
 Partes blandas bien vascularizadas
 Sin compromiso de la función articular ni elementos importantes como nervios o tendones.
 En heridas más complejas hay que considerar el empleo de colgajos musculares
pediculados o libres.

54.  El último escalón del tratamiento ortoplástico: colgajos libres
vascularizados...
 Tratamiento de elección en los casos de extremidad gravemente lesionada y en las
fracturas abiertas complejas de tibia distal y pie.

55. BIBLIOGRAFÍA
 S. Silberman Fernando, Varaona Oscar. Ortopedia y traumatología. 3ra edición. Editorial
Panamericana. 2011. pág. 259-267
 S. Terry Canale. Md, James H. Beaty. CAMPBELL Cirugía y Ortopedia. 11 edición. Editorial Elsevier
.2010 pág.. 3017-3084
 J.M. Muñoz Vives, P. Caba Doussoux, D. Martí i Garín. Fracturas abiertas (Open fractures). Revista
española de cirugía ortopédica y traumatología. Vol. 54. Núm. 06. Noviembre 2010 - Diciembre 2010
 M-E Muller, M. Algower. Manual de Osteosíntesis. Editorial Científico Médica pág. 211-221.