1. KETAMINA 2.5 horas. En los animales de laboratorio, la ketamina atraviesa la barrera
DESCRIPCION placentaria. La ketamina no se une a las proteínas plasmáticas de forma
significativa.
La ketamina es un anestésico general, para uso intravenoso o intramuscular,
con propiedades hipnóticas, analgésicas y amnésicas a corto plazo. Se utiliza Después de la administración intravenosa de 2.5 mg/kg de ketamina marcada
como único anestésico en operaciones quirúrgicas superficiales o menores con tritio a voluntarios sanos, se recuperó el 91% de la radioactividad en la
como en la cirugía ortopédica, cirugía ginecológica rutinaria menor (raspados, orina y el 3% en las heces, en su mayor parte correspondiendo a productos
dilataciones, etc), desbridamiento de quemaduras, operaciones dentales, etc. de degradación. Una hora después de la inyección los niveles plasmáticos son
de aproximadamente 0.75 pg/mL, y de 0.2 pg/mL en el líquido
Mecanismo de acción: igual que las fenciclidinas, la ketamina produce una cefalorraquídeo.
disociación electrofisiológica entre los sistemas límbico y cortical, que recibe el
nombre de anestesia disociativa. La ketamina se une a dos dianas moleculares La ketamina experimenta un N-desmetilación e hidroxilación de anillo de
identificadas en el encéfalo: las terminaciones dopaminérgicas en el núcleo ciclohexanona, formándose conjugados hidrosolubles que son excretados en la
accumbens y los receptores NMDA. Los receptores NMDA se encuentran en las orina. Estos metabolitos son entre 5 y 10 veces menos potentes que la
terminaciones de los axones dopaminérgicos de la corteza prefrontal y ketamina. A diferencia de los barbitúricos, la ketamina en dosis repetidas no
potencian la liberación de dopamina. Cuando la ketamina se une a dichos induce un aumento de la actividad microsomal, al menos en los animales.
receptores, inhibe la liberación de dopamina. Por el contrario, en el núcleo
accumbens, los receptores NMDA tienen el efecto contrario: inhiben la El comienzo de la acción anestésica de la ketamina es muy rápido. Una dosis
liberación de dopamina. La ketamina, en estas estructuras, actúa como las intravenosa de 2.5 mg/kg de peso suele producir una anestesia quirúrgica en
amfetaminas, estimulando la liberación de dopamina e impidiendo su menos de 30 segundos después del inyección. Este efecto se mantiene
recaptación. De esta manera, los efectos farmacológicos de la ketamina se durante 5 o 10 minutos, siendo necesarias dosis adicionales si se desea
explican de un lado por su capacidad para estimular la liberación de la mantener la anestesia. La administración intramuscular, entre 9 y 13 mg/kg
dopamina en la vía mesolímbica al mismo tiempo que la bloquea en la vía produce una anestesia quirúrgica a los 3 o 4 minutos, con una duración del
mesocortical. Los pacientes sedados con ketamina parecen despiertos y efecto entre 12 y 25 minutos
muestran poca depresión cortical. Al mismo tiempo, las percepciones
corticales de los estímulos externos (visuales, auditivos y visuales) son Toxicidad: la toxicidad aguda de la ketamina es relativamente baja. En el
bloqueadas. También es embotada la percepción del tiempo, mientras que la ratón, la dosis letal 50 intraperitoneal es 100 veces la dosis intravenosa
actividad del tronco cerebral no es afectada, por lo que las funciones cardíaca humana y 20 veces la dosis intramuscular. La administración durante 6
y respìratoria son preservadas. Los reflejos faringo-laríngeos permanecen semanas de dosis 5 veces mayores que la dosis humana en ratas y en perros
normales, al igual que el tono muscular. Estas propiedades hacen que la fue muy bien tolerada. Igualmente, sesiones de anestesia de 1, 3 y 6 horas de
ketamina sea muy apreciada en algunos hospitales que carecen de duración realizadas dos veces a la semana durante 4 a 6 semanas en los
anestesistas experimentados y en los países del tercer mundo, ya que permite monos fueron muy bien toleradas.
la realización de operaciones sin necesidad de intubación, control de la En los estudios sobre la reproducción, la ketamina no ha mostrado ningún
ventilación y monitorización cardíaca sofisticada. efecto adverso sobre la fertilidad de machos o hembras, ni sobre la nidación,
ni sobre los fetos en el período de organogenesis. Tampoco se observaron
La ketamina aumenta la presión arterial y el gasto cardíaco por lo que puede efectos negativos sobre los fetos en los estudios de toxicidad peri- y postnatal
ser extremadamente útil en casos de shock o para la inducción de la anestesia con dosis 2 a 2.5 veces las dosis humanas en ratas y perros.
en casos de hipovolemia traumática que vayan a ser intubados o sometidos a
cardioversión, o amputación. Estos efectos adrenérgicos son de origen central La ketamina es una sustancia cuyo uso está restringido a los hospitales por
(similares a los de la cocaína) pero también periféricos con liberación de ser un fármaco alucinógeno que ocasiona serios efectos psicológicos. Está
catecolaminas e inhibición de su recaptación. considerada como una "droga de diseño" con efectos parecidos a los de la
fenciclidina ("Polvo de ángel"). Para conseguir los efectos alucinógenos
Farmacocinética: la ketamina se utiliza por vía intravenosa o intramuscular, deseados ("colocarse") se utiliza en polvo o en cápsulas, ilegales tanto uno
si bien el fármaco se absorbe igualmente por vía nasal, rectal y oral. Después como las otras, para esnifar o ingerir. Los efectos de manifiestan a los pocos
de su administración parenteral, la ketamina es rápidamente absorbida, minutos de esnifar la ketamina o a los 20 minutos de ingerir la cápsula.
distribuyéndose ampliamente en los tejidos, mostrando unas concentraciones
relativamente elevadas en las grasas, hígado, pulmones y cerebro. Después
de una dosis intravenosa, la fase a muestra una duración 45 minutos con una INDICACIONES Y POSOLOGIA
semi-vida de 10-15 minutos que se corresponde con la duración de la La ketamina parenteral como agente anestésico único está indicado en los
anestesia quirúrgica. La fase beta de eliminación muestra una semi-vida de procedimientos diagnósticos y quirúrgicos en los que no sea necesaria una
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2. relajación del músculo esquelético. Es más adecuada para procedimientos La anestesia con ketamina suele utilizarse en los siguientes procedimientos:
cortos, pero puede ser utilizada en operaciones largas con dosis adicionales.
Desbridamiento, curas e injertos de quemados. Otros procedimientos
También esta indicada para la inducción de la anestesia antes de la quirúrgicos superficiales
administración de otros anestésicos generales, o para potenciar los efectos de
Procedimientos diagnósticos y quirúrgicos del ojo, nariz y boca,
otros agentes como el óxido nitroso
incluyendo las extracciones dentales
Como en el caso de otros anestésicos generales, las dosis óptimas de
Procedimientos diagnósticos y quirúrgicos de la faringe, laringe o
ketamina dependen de varios factores como la edad y el peso del paciente y
tracto bronquial
la via de administración (*)
Sigmoidoscopias y cirugía menor del ano y del recto
Inducción de la anestesia Procedimientos ginecológicos extraperitoneales
Administración intravenosa: Procedimientos ortopédicos, como reducción de fracturas,
amputaciones o biopsias
Adultos:la dosis inicial de ketamina suele oscilar entre 1 mg/kg y 4.5 Cateterismos cardíacos
mg/kg. La dosis media para conseguir una anestesia quirúrgica es de Procedimientos neurodiagnósticos como ventriculogramas,
4.5 mg/kg. Alternativamente, puede utilizarse como dosis de mielogramas o punciones lumbares
inducción 1 a 2 mg/kg a razón de 0.5 m/kg/minuto, adicionadas de 2
a 5 mg de diazepam (administrado mediante otra jeringa) en 60 CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
segundos. En la mayor parte de los casos, 15 mg de diazepam son La ketamina está contraindicada en los pacientes en los que el aumento de la
suficientes para un adulto normal. Este régimen reduce la incidencia presión arterial suponga un riesgo importante y los pacientes con
de reacciones emergentes. Se recomienda administrar la ketamina hipersensibilidad conocida al fármaco.
lentamente, al menos en 60 segundos. Inyecciones más rápidas
pueden provocar depresión respiratoria o una respuesta presora Se han producido reacciones emergentes aproximadamente en el 12%
de los pacientes. Las manifestaciones psicológicas oscilan entre estados de
Administración intramuscular: sueño placentero, a imágenes vívidas, alucinaciones y delirio grave. En
algunos casos, estas reacciones han estado acompañadas de confusión,
Adultos excitación y comportamiento irracional que muchos pacientes describen como
experiencias desagradables. Usualmente, la duración de las mismas es de
Las dosis iniciales de ketamina oscilan entre 6.5 y 13 mg/kg. Las dosis
unas pocas horas, aunque en algunos pacientes se observan recurrencias
de 10 mg/kg suelen producir una anestesia quirúrgica de 12 a 25
hasta 24 horas después de la cirugía. No se han descrito secuelas o efectos
minutos de duración
psicológicos residuales después de la administración de ketamina.
La incidencia de estos fenómenos emergentes es menor en los jóvenes (15
Mantenimiento de la anestesia: años o menos) y en los mayores (más de 65 años). También son menos
frecuentes cuando el fármaco se administra por vía intramuscular y su
Las dosis de mantenimiento se deben ajustar según las necesidades incidencia es menor cuando se adquiere experiencia en el uso del fármaco.
anestésicas del paciente y según que se haya administrado o no un anestésico
adicional. La incidencia de las manifestaciones psicológicas durante los fenómenos
Se han utilizado dosis adicionales equivalentes al 50% o 100% de las dosis de emergentes, en particular las ensoñaciones y el delirio puede ser reducida
inducción, repetidas tantas veces como fueron necesarias. Sin embargo, a utilizando las dosis más bajas recomendadas conjuntamente con diazepam
veces los pacientes se mueven o muestran movimientos tónico-clonicos de la intravenoso durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia. También
extremidades que no implican necesariamente una reducción de la pueden ser reducidas estas reacciones si la estimulación verbal, táctil y visual
profundidad de la anestesia. Debe tenerse en cuienta que, cuanto mayores del pacientes es minimizada durante el período de recuperación. Sin embargo,
sean las dosis administradas, mayor será el tiempo de recuperación. esto no excluye la monitorización de los signos vitales.
Los pacientes adultos en los que la inducción se haya llevado a cabo con
ketamina combinada con diazepam intravenoso, pueden ser mantenidos en Para que una reacción de emergencia grave termine puede ser necesario la
anestesia profunda con una infusión de 0.1 a 0.5 mg/min de ketamina, a la administración de una pequeña dosis de un barbitúrico de acción corta o
que se pueden añadir dosis de 2 a 5 mg de diazepam i.v. adicionales (el ultracorta.
diazepam se debe administrar en una jeringa separada). En general son
suficientes dosis de 20 mg en total (fase de inducción + mantenimiento)
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3. Cuando la ketamina se utiliza en un paciente no hospitalizado, no se debe
dejar marchar el paciente hasta que la recuperación de la anestesia es total, REACCIONES ADVERSAS
debiendo estar el paciente siempre acompañado por un adulto responsable. La ketamina tiene un amplio margen de seguridad. Varios intentos de suicidio
por sobredosis han fracasado por perder el conocimiento el sujeto antes de
terminar de inyectarse toda la dosis. Se han administrado por error dosis 10
veces mayores de las requeridas que fueron seguidas por un período de
La función cardíaca debe ser monitorizada continuamente en los pacientes con recuperación mucho más prolongado, pero sin dejar secuelas.
hipertensión o descompensación cardíaca. Las reacciones adversas más frecuentes reportadas son:
En casos de sobredosis o de inyecciones intravenosas muy ráoidas puede
producirse una depresión respiratoria, en cuyo caso puede ser necesaria la Cardiovasculares: elevación de la presión arterial y de la frecuencia
ventilación mecánica. La ketamina se debe utilizar bajo la supervisión de un cardíaca, aunque a veces se han observado hipotensión y bradicardia
médico experimentado en la administración de anestesia general y en el y, ocasionalmente, arritmias
mantenimiento del control de la respiración. Respiratorios: aunque usualmente la respiración es estimulada, se han
descrito casos de grave depresión respiratoria o apnea después de la
La ketamina produce un aumento de la salivación por lo que se suele utilizar administración intravenosa de dosis altas de ketamina. Se han
atropina en la fase de premedicación producido laringoespasmos y otras formas de obstrucción de las vías
aéreas durante la anestesia con ketamina
La ketamina mantiene los reflejos faríngeo y laríngeo por lo que no debe
Oculares: se han observado diplopía y nistagmus después de la
utilizarse sola en procedimentos que afecten la faringe, laringe o árbol
administración de ketamina. Este anestésico también puede ocasionar
bronquial. En estos casos, se deben añadir relajantes musculares, prestando
una elevación de la presión intraocular.
la atención correspondiente a la función respiratoria.
Digestivos: se han observado anorexia, naúseas y vómitos. Sin
embargo ninguno de estos síntomas es excesivamente grave y
La ketamina se debe utilizar con precaución en los pacientes alcohólicos o con
permiten a los pacientes beber líquidos al poco tiempo de salir de la
intoxicación alcohólica aguda. Se ha descrito un aumento de la presión del
anestesia
líquido cerebroespinal después de la administración de ketamina. Igualmente
debe prestarse extrema precaución en aquellos sujetos que presenten una Otros: se han reportado muy infrecuentemente dolor local y exantema
elevación de la presión cerebroespinal antes de la anestesia. en el lugar de la inyección. Ocasionalmente se han presentado eritema
transitorio y rash morbiliforme. En algunos pacientes el aumento del
En los procedimientos quirúrgicos que puedan implicar dolor visceral, la tono muscular puede manifestarse por movimientos tónicos y clónicos
ketamina debe ser suplementada por analgésicos que amortigüen este tipo de que pueden asemejarse a convulsiones
dolor.
PRESENTACIONES
En los pacientes de más de 65 años, la experiencia clínica con la ketamina es
limitada. Aunque en general no se han observado diferencias con los KETOLAR, 50 mg/ml. vial de 10 ml. PARKE-DAVIS
pacientes más jóvenes, en los mayores las funciones hepática, renal y
cardíaca están mermadas por lo que pueden influir sobre el comportamiento
de la ketamina
No se han realizado estudios clínicos controlados durante el embarazo
por lo que no se recomienda su uso en las mujeres embarazadas, ya
sea para algún procedimiento vaginal o para el parto.
INTERACCIONES
El uso concomitante de narcóticos o barbitúricos puede prolongar la
recuperación de la anestesia con ketamina.
La ketamina es clínicamente compatible con los anestésicos generales o
locales usuales, siempre que se mantenga una ventilación adecuada
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