Anmesis

1. 1.2 ANAMNESIS
APARATO DIGESTIVO
Si la fecha real de comienzo de la
enfermedad es de hace ocho días,
entonces la Revisión de Sistemas se
limita a ese tiempo
Palpitaciones: ¿Ha sentido latir su
corazón? ¿Como que se le sale?
Edema Ascitis: ¿Se le han hinchado
los pies? ¿Se le ha hinchado la barriga?
Síncopes y lipotimias: ¿Se ha
desmayado?; Ha perdido el
conocimiento?
Palidez o rubicundez segmentarias:
¿Ha cambiado el color de su piel en
alguna parte del cuerpo?
Dolor de esfuerzo en las piernas: ¿Al
caminar, siente dolor en las piernas?
2. CIRCULATORIO
Anamnesis
debe
interrogarse,
cómo debe
hacerse, y
añadirse una
alta dosis de
paciencia y
constancia.
La anamnesis por si sola puede dar el
diagnóstico del 50 % de las
enfermedades de la clínica interna.
Por lo que se necesita: saber qué debe
interrogarse, cómo debe
hacerse, y añadirse una alta dosis de
paciencia y constancia.
Durante el tiempo de esta
enfermedad, qué otras
molestias ha tenido?
Dolor: ¿Ha tenido algún dolor?
Fiebre: ¿Ha tenido calentura?
Astenia: ¿Se cansa con
facilidad?
Anorexia-Apetito: Su apetito es
normal?
Peso: Ha perdido o ganado
peso?
Revisión actualizada de
sistemas
3. ESTÓMAGO Y DUODENO
Tiene como finalidad reconocer en
el enfermo una patología adicional
que no afloró ni en el Motivo de
Consulta ni en la Enfermedad
Actual.
APARATOS
RESPIRATORIO Y
CIRCULATORIO
Disnea: ¿Tiene dificultad para
respirar? ¿Tiene sed de aire?
Cianosis: ¿Se han puesto
morados los labios o las uñas?
Tos: tosido?
Expectoración: ¿Ha escupido?
Hemoptisis: ¿Ha escupido con
sangre?
Trastornos de la masticación:
Tiene alguna dificultad para
masticar?
Secreción salival: Es normal la
cantidad de saliva?
Halitosis: Tiene mal aliento?
1.RESPIRATORIO
1. BOCA 2. ESÓFAGO
Disfagia: Siente alguna dificultad
al paso de los alimentos de la boca
al estómago?
Odinofagia: Le duele a lo que
pasan los alimentos? Le duele al
tragar?
Pirosis: Siente ardor en el pecho?
Náusea: Ha tenido deseos de
vomitar?
Vómito: Ha vomitado?
Hematemesis: Ha vomitado con
sangre o como concho de café?
Acidismo: Ha tenido la sensación de
que está ácida (amarga), la boca y
por el pecho?
Aerofagia: Le ha dado deseos de
tragar aire o saliva a cada momento?
Eructos: Eructa Ud.?

2. Tenesmo: A pesar de que ya
termina de hacer la deposición,
sigue con deseos de volver a hacer?
APARATO
UROGENITA
1.URINARIO
Volumen urinario: Cuánto ha orinado en las 24
horas?
Ritmo y Frecuencia urinarios: cuántas veces orina
durante el día? y durante la noche?
Disuria: Tiene alguna dificultad para orinar? Tiene
ardor?
Tenesmo vesical: Después que ha orinado le queda
todavía el deseo de seguir orinando?
2. GENITAL MASCULINO
La libido: El apetito sexual es normal?
Audición: Oye bien?
Eyaculación: La eyaculación es normal?
Trastornos del acto sexual: Durante el acto sexual
hay alguna molestia?
APARATO DIGESTIVO
3. ESTÓMAGO
Y DUODENO
4. YEYUNO,
ILEON Y COLON
Diarrea: Cómo han sido las
deposiciones (orinas mayorescampo
grande). Y cuántas veces
al día ha hecho?
Meteorismo: Se le ha hinchado el
estómago? Ha tenido muchos gases?
Melenas: Ha hecho deposiciones con
sangre? o negras como el carbón o la
brea?
Características físicas de las heces:
Las deposiciones, de qué color han
sido? ; y el olor? ; y la cantidad?
5. SIGMA, RECTO Y
ANO
Náusea: Ha tenido deseos de vomitar?
Vómito: Ha vomitado?
Hematemesis: Ha vomitado con sangre
o como concho de café?
Acidismo: Ha tenido la sensación de que
está ácida (amarga), la boca y por el
pecho?
Aerofagia: Le ha dado deseos de tragar
aire o saliva a cada momento?
Eructos: Eructa Ud.?
6. HÍGADO Y VÍAS
BILIARES
Ictericia: Se han puesto lo ojos o la piel
amarillos? Coma qué?
Acolia: La defecación ha perdido el
color? Se ha hecho blanca?
7. BAZO
Pesantez en Hipocondrio izquierdo:
Alguna molestia en el costado
izquierdo?

3. Menarquia: A qué edad se “enfermó” la
1era, vez?
Ritmo menstrual: Cada cuántos días se
“enferma”? Cuántos días le dura?
Volumen: ¿Qué cantidad se “enferma?”.
Cuántos paños moja?
Otros caracteres físicos deja
menstruación: De qué color es la
sangre?Tiene coágulos?
3. GENITAL
FEMENINO
4. MAMAS
Nudosidades: Le han salido bolas en los
senos?
Secreciones: Ha notado si le sale
alguna secreción por los pezones?
SISTEMAS ENDOCRINO,
NERVIOSO Y
LOCOMOTOR
1. ENDÓCRINO
Cambios en el aspecto de la cara
y cuerpo: Ha notado algún
cambio en su cara o cuerpo?
Pelo: Ha notado algún cambio
en el pelo o barba o vellos del
cuerpo?
2. NERVIOSO
Convulsiones: ¿Ha tenido
ataques?
Sueño: Duerme bien
3. LOCOMOTOR
Tumefacción articular: Se le
han hinchado las coyunturas ?
Motilidad articular: Mueve
bien todas las coyunturas ?
ORGANOS DE LOS
SENTIDOS
1. APARATO
OCULAR
Actividad visual: Ve bien? Tanto de
cerca como de lejos?
Escotomas: En algún momento ve
manchas o luces?
2. FARINGE
Ardor: Le arde la garganta ?
Respiración bucal: Ud. respira bien
por la nariz ?
3. LARIGNE
Cambios en la vozDisfonía: Ha
cambiado su voz ?
Carraspeo: Carraspea? Tiene alguna
dificultad al hablar ?
4. FOSAS
NASALES Y
SENOS
PARANASALES
Obstrucción: Respira bien por la nariz
?
Secreciones: Le sale algo por la nariz ?
5. APARATO
AUDITIVO
Audición: Oye bien?
Acúfenos:Tiene zumbido de oídos o
algún otro ruido?

4. 1.2.2 ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS Y PATÓLOGICOS
Antecedentes personales
no patológicos
Antecedentes que no están
directamente relacionados con
la salud del paciente
Son útiles para:
• conocer los factores de riesgo
• Identificar el tipo de paciente
• Determinar la conducta que
haya que tomar en cada caso
Identificará el riesgo a ciertas
enfermedades por
microorganismos, como en
condiciones insalubres:
• Hepatitis A
• Infecciones estomacales
Onicomicosis
• Candidiasis
En los casos en que la vivienda no
cuente con una ventilación
adecuada o las medidas
pertinentes para protegerse de las
inclemencias climatológicas
Existe riesgo de
padecer alguna
enfermedades de las
vías respiratorias
como:
Bronquitis crónica
Sinusitis
Rinitis
Se debe identificar si existe
hacinamiento (varias
personas que vivan en
un mismo cuarto), dato
importante para
enfermedades como la:
Tuberculosis
RIESGO OCUPACIONAL
Enfermedades que se relacionan
con las actividades que realiza
cada individuo
Es necesario registrar si está
completo el esquema de
vacunación básico de acuerdo con
la edad del paciente
Es importante interrogar al
paciente
sobre posibles adicciones:
Tabaquismo
Riesgo a:
-Estomatitis nicotínica
-Melanosis del fumador
-Leucoplasia bucal
Alcoholismo
Riesgo a:
-Cirrosis hepática
-Trastornos gástricos
Drogadicción Riesgo a:
-Trastornos importantes en
los sistemas nervioso y
cardiovascular
1.2.3 Antecentes
familiares
Enfermedades padecidas por
consanguíneo
Importante este apartado para
proporcionar información
respecto a:
Enfermedades sistémicas de
riesgo para el paciente.
Se debe registra
• Nombre de la
enfermedad
• Parentesco del enfermo
• Si está vivo o finad

5. 1.2.4 HOJA DE
EVOLUCIÓN: SOAP
Para elaborar una historia clínica
de consultorio,
todos los autores coinciden en:
Recomendar que las notas de
evolución deben ser: Claras
Estar bien organizadas.
.2.4 Hoja de
evolución:SOAP
SUBJETIVO
• Dolor
• Expresiones del
paciente
OBJETIVO
Talla
Peso
Sitema cardiovascular
Percentil
EKG
TAC
EVALUACIÓN
El examen físico y los estudios
complementarios, se evalúan y se
expresan por medio del enunciado de un
problema.
Busca lograr es un concepto y una
"denominación" del problema
PLAN
Planificación de
las conductas
que se
tomarán.
Plan diagnóstico
Se consignan las pruebas
solicitadas o que se
solicitarán, para
aclarar un problema que
no se comprende bien.
Plan terapéutico
Se registran las
indicaciones terapéuticas
planteadas para la
resolución de los problemas
que presenta el paciente
Medicamentos
Dietas
Cambio de hábitos.
Plan de seguimiento
Aquí se exponen los planes
ideados parar
controlar la evolución de
cada problema.
Plan de educación
Breve descripción de la
información que se da
al paciente acerca de su
problema

6. Referencia Bibliográfica
1. Guarderas C, Peñafiel W, Arias V, Davalos H, Vasquez G. El Examen Medico.
2. Tercera ed. Quito, Ecuador: Universidad Central del Ecuador; 1995
3. Ibáñez N. Propedéutica y Semiología en Odontología Barcelona, España: Elsevier
España, S.L.; 2015.
4. Cantale C. HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS. IntraMed. 2003