expediente clinico

1. METODOS
GENERALES DE
EXPLORACIÓN.
Mtra. Gabriela Vásquez Dumas

2. 1.- INTERROGATORIO
 “Anamnesis”, es una serie ordenada de
preguntas que nos sirven para orientarnos
sobre la localización, principio, evolución
estado actual y terreno en que se desarrolla el
proceso patológico.
Método de que
más influye en la
psicología del
paciente

3.  El interrogatorio se divide en:
1.- Directo.- se realiza al paciente.
2.- Indirecto.- se realiza en familiares o personas que
rodean al enfermo cuando este no puede.
Reglas generales para realizarlo.
 Lenguaje sencillo exento de términos científicos, en
caso de que el enfermo haga uso de términos
técnicos, investiguemos si les da justo valor ejemplo
¿Qué molestias tuvo cuando comenzó su
enfermedad?; “pues mire Dr. Lo más notable fue una
disfagia después de hacer algún ejercicio” y resulta
que la disfagia era disnea.

4.  Peguntas con utilidad evitar aquellas que no
tengan interés para nuestro estudio ejemplo
¿viven sus padres? “si” ¿son sanos? “si”
¿viven aquí o fuera de México?.
 Preguntas que no sugiera respuesta ejemplo
¿usted tiene repugnancia por los alimentos
grasosos , verdad? El enfermo
impresionablemente , contestará
incuestionablemente “si” podemos interrogar
¿tiene usted repugnancia por algunos
alimentos? “si” “por cual de ellos? Los
grasosos, los ácidos, los dulces, los salados o
por cuales?

5.  Preguntas en sentido afirmativo, nunca
negativo ejemplo de malas preguntas ¿no
tiene usted sed? ¿no tose? Suprimir negación
¿tiene usted sed? ¿tose?.
 Preguntas cuya respuesta deje duda ejemplo
¿se ha fijado si sus orina deja asiento en la
basinilla? “no” con la respuesta del enfermo no
sabemos si quiere decir que no se ha fijado o
si es que su orina no deja asiento. ¿deja
asiento su orina en la basinilla?

6.  El interrogatorio debe ser ordenado, metódico
y completo. Para llenar estos requisitos y al
mismo tiempo facilitar la práctica, se ha
distribuido en varias partes:
 Padecimiento actual.- investigaremos la causa
a que se atribuye, evolución y estado actual
de la enfermedad (molestias que tuvo al
principio el curso que tomaron y los caracteres
que presentan en la actualidad).

7.  Interrogatorio por aparatos.- funcionamiento
de los distintos aparatos seguir siempre el
mismo orden: digestivo, respiratorio, cardiaco,
genitourinario y sistema nervioso.
 Síntomas generales.- ilustran sobre la
repercusión que ha tenido la enfermedad en
todo el organismo: enflaquecimiento, astenia,
sudores, calentura, ictericia.

8.  Antecedentes personales.- terreno en que evoluciona
el proceso morboso en patológicos y no patológicos.
Patológicos: enfermedades que ha padecido el
sujeto, de preferencia las que tengan alguna relación
con el padecimiento. No patológicos: edad, lugar de
residencia, ocupación, estado civil, costumbres y
hábitos del paciente.
 Antecedentes hereditarios.- dada la importancia que
sabemos tiene en la actualidad algunas
enfermedades que siguen las leyes de la herencia.
 Terapéutica empleada. medios de curación y alivio de
las enfermedades.

9. ESQUEMA DE
INTERROGATORIO.
 Padecimiento actual.
¿desde cuando esta usted enfermo?
¿antes estaba usted completamente sano?
¿a que atribuye su padecimiento?
¿Cuáles fueron las molestias que tuvo al principio?
¿Han continuado las molestias que tuvo al principio?
¿iguales al primer día?
¿Han ido apareciendo otras molestias?
¿A la fecha cuales son las que tiene?

10. Interrogatorio por aparatos
Digestivo.
¿Tiene apetito?
¿Distingue bien el sabor de los alimentos?
¿tiene sed?; ¡mucha sed?
¿mal sabor de boca? ¡a que le sabe?
¿siente dificultad al pasar los alimentos?
¿siente alguna molestia cuando le legan al estómago?
¡con que la compara?
¿tiene eructos, agruras, acedias?
¿náuseas?
¿vómitos: se presenta en alguna hora determinada por ejemplo
en ayunas, después de las comidas, entre ellas o en la
noche?; ¿de que olor? ¿ en que cantidad? ¿Qué sabor le
dejan? ¿de que color son?; ¿son simplemente mucosos o
contienen restos alimenticios? ¿ tienen sangre?

11.  ¿tiene dolor de estómago, aparece este con
alguna clase de alimento, con cuales, es
constante el dolor; es muy intenso; tiene
alguna relación con las comidas, en que sitio
es el dolor; se extiende para alguna parte;
hacia donde, con que desaparece, es la
primera vez que aparece, o le había dado en
algunas otras ocasiones?

12.  ¿tiene retortijones; cólicos; gases en
abundancia? ¿Cuántas veces obra e las 24
hr?; ¿antes de comenzar a estar enfermo que
número de veces obraba? ¿hay dolor al
obrar?, ¿puja? ¿es abundante su
evacuación?, ¿de que color? Dura, líquida,
pastosa, líquida con fragmentos duros, de muy
mal olor; contiene pedazos de alimentos, tiene
lombrices, sale mezclada con moco pus o
sangre?

13. Genitourinario
 ¿orina usted con mucha
Frecuencia?
¿orina por las noches?
¿juntando la orina en el día y en la noche como que tanto
será?
¿Qué color tiene la orina; que olor; deja asiento en la
basinilla; de que color es ese asiento; sale la orina
mezclada con sangre; la sangre sale durante todo el rato
que orina o solo al principio, en medio al fin?
¿Cuando termina de orinar, siente todavía ganas de
seguirlo haciendo, aún cuando ya haya acabado?
¿siente dificultad al orinar?
¿siente alguna molestia al hacerlo, como dolor, sensación
de quemadura, etc?

14. Patológicos.
 A parte de estas ¿Qué otras enfermedades ha
tenido?
¿Se le ha caído el pelo a mechones dejándole
lunares sin pelo; le han salido manchitas rojas en
el cuerpo?
¿tiene catarros frecuentes?
¿ha tenido escoriaciones en la boca o en la faringe
que haya sido muy rebeldes para curar?
¿suda abundantemente sin que la temperatura
ambiente justifique ese sudor; por las noches

15. No patológicos
¿de donde es usted?
¿en que trabaja?
¿fuma?
¿acompaña sus comidas con alguna bebida; que toma?
¿acostumbra tomar bebidas alcohólicas antes de comer?
¿Cuántas comidas hace al día?
¿come despacio?

16. Antecedentes hereditarios
¿viven sus padres; son o fueron sanos; que
enfermedades padecen o padecieron; de que
se murieron?
¿tiene hermanos, son sanos; murieron algunos
chicos; de que murieron?
¿tuvo su mama hijos que nacieran antes de
tiempo? Forma discreta de preguntar por
abortos.

17. 2.- INSPECCIÓN
 Método de exploración clínica que nos
suministra datos por medio de la vista.
Simple: sin ayuda de algún aparato.
Instrumental: requiere el uso de aparatos
especiales como sucede en las endoscopias.

18. 3.- PALPACIÓN
 Es el método que nos proporciona datos por
medio del tacto.
Posición cómoda; músculos relajados miembros
colocados simétricamente.

19. AUXILIARES DIAGNOSTICOS.
 Como métodos auxiliares de diagnóstico se
conoce a todos aquellos exámenes de los que
un profesional de la salud se puede servir
para apoyar o descartar el diagnóstico.
 Alguno son: análisis clínicos de laboratorio,
estudios de gabinete radiológico,
de Imagenología y otros
como electrocardiograma, electroencefalog
rama, etc.

20.  Su integración en la práctica médica es una
realidad incontrovertible, pues intervienen
también en el seguimiento del tratamiento; así
como en la medicina preventiva.

21. ACTIVIDAD
 Investigar las principales determinaciones en
sangre y orina. Valores de referencia, utilidad.
 Información presentarla en una tabla. Para
entregar.
 Referencias bibliográficas