Anticoagulantes

1. ANTICOAGULANTES Y
ANTIAGREGANTES
Coordinadora: Dra. Tania E. Torres
Ponente: Dr. Luis Rubio R1 Anestesiología

2. OBJETIVOS
-FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN
-FARMACOS ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES:
• La heparina, anticoagulante parenteral, y sus derivados que activan a un inhibidor
natural de las proteasas coagulantes.
• Los anticoagulantes cumarínicos que bloquean múltiples fases de la cascada de
la coagulación.
• Fibrinolíticos que degradan los trombos.
• Antiagregantes plaquetarios, incluidos ácido acetilsalicílico, tienopiridinas e
inhibidores glucoproteínicos (GP) IIb/IIIa.

3. INTRODUCCIÓN
La sangre debe conservar su fluidez dentro del árbol vascular y
aún así coagular con rapidez cuando se exponen las superficies
subendoteliales en sitios de lesión vascular. En circunstancias
normales, un fino equilibrio entre la coagulación y la fibrinólisis
impide las trombosis y las hemorragias; cualquier desequilibrio
que favorezca la coagulación causa trombosis. Los trombos,
compuestos de agregados plaquetarios, fibrinas y eritrocitos
atrapados, se forman en arterias o venas. Los fármacos
antitrombóticos utilizados para resolver la trombosis incluyen
productos antiagregantes plaquetarios que inhiben la activación o
la agregación de plaquetas; anticoagulantes que atenúan la
formación de fibrina, y fibrinolíticos que degradan dicha sustancia.
Todos los fármacos antitrombóticos incrementan el riesgo de
hemorragia.

4. FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN
HEMOSTASIA - prevención de la pérdida de sangre.
MECANISMOS:
1) Espasmo vascular
2) Formación de un tapón de plaquetas
3) Formación de un coágulo sanguíneo como resultado de la coagulación sanguínea
4) Proliferación final de tejido fibroso en el coágulo sanguíneo para cerrar el agujero
en el vaso de manera permanente.
GuytonyHall,Tratado de Fisiología médica.13ed.2016cap. Hemostasia y coagulación sanguínea

5. FACTORES DE COAGULACIÓN EN LA
SANGRE Y SUS SINÓNIMOS
GuytonyHall,Tratado de Fisiología
médica.13ed.2016cap. Hemostasia y
coagulación sanguínea

6. CASCADA DE COAGULACIÓN
CLÁSICA (1964)
GuytonyHall,Tratado de Fisiología médica.13ed.2016cap.
Hemostasia y coagulación sanguínea

7. TEORIA CELULAR
(1994)
• PRESENTACIÓN DE UNA NUEVA
CASCADA.
• TOMA MÁS EN CUENTA LA FUNCIÓN
PLAQUETARIA.
• PAPEL CENTRADO EN LA TROMBINA.
Revista Española de Cardiología

8. PLAQUETAS Y SU
FUNCIÓN
• INTERACCIÓN CON FACTORES DE LA
COAGULACIÓN
• ACTIVACIÓN DE OTROS FACTORES
• UNIÓN A SUSTRATO DE TROMBINA

9. MASA ERITROCITARIA Y
HEMOSTASIA

10. CASCADA DE COAGULACIÓN
TEORÍA CELULAR
Complejo factor tisular- factor VII
Activan de forma indirecta factor IX
Activando factor X Activación de protrombina
en trombina
5% para
formar un
coagulo
efectivo

11. Trombina formada
Ca+ y fosfolípidos
Activación de los Factores:
V, VIII, IX y XI
Acelera la activación plaquetaria
Simultáneamente se
generan procesos
en superficie de
plaqueta para su
activación

12. Activación del factor X Formación de complejo
Protrombinasa
Formación de Trombina
Activación de plaquetas
Expresión de receptores glucoproteicos
transmembrana
Activación de los cofactores V (FV) y VIII
95%
Trombina

13. FIBRINOLISIS

14. ANTICOAGULANTES
PARENTERALES

15. HEPARINA Y SUS DERIVADOS
-Es un glucosaminoglucano que se encuentra en los
gránulos secretores de las células cebadas.
-Se extrae de la mucosa intestinal de los cerdos (células
cebadas)
-Las presentaciones pueden contener cantidades pequeñas
de otros glucosaminoglucanos
-Las diversas presentaciones de heparina son similares
(aprox. 150 unidades USP/mg)
-Los derivados de heparina de uso actual incluyen las
heparinas de bajo peso molecular (LMWH, low-molecular-
weight heparins) y el fondaparinu

16. HEPARINA Y SUS DERIVADOS
MECANISMO DE ACCIÓN:
-Se unen a la antitrombina y aceleran la
rapidez con la cual inhiben a diversas
proteasas de coagulación evitando la
conversión de Fibrinógeno a Fibrina. (Carecen
de actividad anticoagulante intrínseca)
Después de que estos tres anticoagulantes se unen a la antitrombina e inducen la formación de
complejos covalentes entre la antitrombina y las proteasas blanco, se disocian del complejo y catalizan
otras moléculas de antitrombina.

17. EFECTOS FARMACOLÓGICOS
DIVERSOS
-Las dosis elevadas de heparina interfieren con la agregación plaquetaria y
prolongan el tiempo de hemorragia.
-La HBPM y el Fondaparinux tienen escaso efecto en los trombocitos.
-La Heparina “limpia” in vivo el plasma lipémico (libera lipasa que hidroliza
a los Tg hasta que generan glicerol y a.g. libres).

18. OTROS ANTICOAGULANTES
PARENTERALES
ARGATROBÁN
Compuesto sintético = l-
arginina, se une de manera
reversible al sitio catalítico de la
trombina.
SV- 40 a 50in
ANTITROMBINA
Por Bioingenieria de la leche de
cabras. En USA se aprobó para
anticoagular pacientes con
deficiencia hereditaria de la
antitrombina programados para
procedimientos quirúrgicos
DROTRECOGIN ALFA
Es una forma de la proteína C activada
humana, por Bioingenieria,inhibe la
coagulación por la inactivación
proteolítica de los factores Va y VIIIa.
Se retiró del mercado por no aumentar
supervivencia a los 28 días en sepsis
LEPIRUDINA DESIRUNIDA BIVALIRUDINA
Inhibidor directo de trombina.
Polipéptido de 65 aminoácidos
que se unen al sitio catalítico y
al punto de reconocimiento de
la trombina. USA- aprobado
para tratar pacientes con
trombocitopenia inducida por
heparina SV-1.3 hrs
Derivado de la Hirudina
obtenido por bioingeniería.
Se excreta por los riñones y su
SV- 2 horas después de la
aplicación subcutánea.
Ptes Remplazo de cadera.
Cuidado en *RENALES*
Polipéptido sintético de 20 a.a.
que inhiben en forma directa la
trombina similar lepirudina.
Ptes programados para
angioplastia coronaria o cx con
circulación extracorpórea. SV-
25min
Cuidado en *RENALES*

19. ANTICOAGULANTES
ORALES

20. WARFARINA
Mecanismo de acción:
Antagonista de la Vitamina K (II, VII, IX y X)
Dosis: 2 a 5mg/día
Biodisponibilidad: casi 100%
Metabolismo hepático (CYP2C9)
Excreta: orina y heces
SV- 25-60 horas
Duracción de acción 2 a 5 días
El riesgo de hemorragia aumenta con la dosis duración del
tratamiento.
La incidencia de hemorragias mayores suele ser de menos
del 3% manteniendo un INR de 2 – 3.
El riesgo de Hemorragia intracraneal aumenta
considerablemente con un INR mayor a 4

21. OTROS ANTAGONISTAS DE LA
VITAMINA K
FENPROCUMÓN Y
ACENOCUMAROL
Uso en algunos países.
SV:
Fenprocumón: 5 días más que la
warfarina
Acenocumarol: 10 a 24 horas.
Comienzo acción más lento
Duración de acción: 7 – 14 días
DERIVADOS DE
INDADIONA
ANISINDIONA
CINETICA SIMILAR A LA WARFARINA
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD
GRAVES Y EN OCASIONES LETALES
RODENTICIDAS
SON FARMACOS DE LARGA ACCIÓN.
PROLONGAN PT DURANTE SEMANAS
CAUSA FRECUENTE DE INTOXICACION
ACCIDENTAL O INTENSIONAL.

22. NUEVOS ANTICOAGULANTES
ORALES
DABIGATRÁN
Bloquea de manera reversible el
sitio activo de la trombina.
Biodisponibilidad: 6%
Metabolismo: Hepático
Comienzo acción: 2 horas
SV: 12 a 14 horas
Se elimina por orina
RIVAROXABÁN
Inhibidor del factor Xa.
Biodisponibilidad: 80%
Acción en 3 horas
SV: 7 a 11 horas
Metabolismo hepático
Se elimina por orina (33%
intacto)
APIXABÁN
Inhibidor del factor Xa
Biodisponibilidad: 50%
Acción: 3-4 horas
SV: 12 horas
Metabolismo hepático

23. ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS

24. ASPIRINA
Inhibe de forma irreversible la
ciclooxigenasa-1
Biodisponibilidad: 40-50%
SV eliminación e15 a 20min
Efecto máximo 30 a 40min con cubierta
entérica (3-4 horas)
Duración efecto: hasta 7 días
Metabolismo hepático
Excreción: vía renal
DIPIRIDAMOL
Interfiere con la función plaquetaria al
incrementar la concentración celular de
AMPc
Absorción lenta
Metabolismo hepático
Biodisponibilidad variable 37-66%
Concentración Máxima: 1-3 horas
Duración del efecto: 24 horas
Excretado en heces y menor cantidad
orina
TICLOPIDINA
Inhibe la agregación plaquetaria
inhibiendo la unión ADP-dependiente del
fibrinógeno a la membrana plaquetaria
Se absorbe oral en más de 80%
Concentración Max: 2 horas
Efectos significativos después de 4 días
de tto
Duración del efecto: 10 días
Metabolismo: hepático
Excreción Renal

25. CLOPIDOGREL
Inhibe selectiva- e irreversiblemente la
agregación plaquetaria inducida por el
ADP, impidiendo la unión de la adenosina
difosfato al receptor plaquetario
Administración oral 50%
VM 8 HORAS
Metabolismo hepático
SV eliminación: aprox 8 horas
DURACIÓN DEL EFECTO: 10 DÍAS
PRASUGREL
inhibidor de la agregación y la activación
plaquetarias a través de la unión
irreversible de su metabolito activo a la
clase P2Y12 de los receptores ADP de las
plaquetas
Se absorbe 79% de la dosis oral
Concentración máxima 30 min
Metabolismo hepática
SV eliminación 7.4 horas
Se excreta en orina y heces
Tiempo de efecto: 5 días

26. INHIBIDORES DE LA
GLUCOPROTEÍNA IIB/IIIA
ABCIXIMAB
Es el fragmento Fab del anticuerpo
monoclonal quimérico 7E3.
Inhibe la agregación plaquetaria,
evitando la unión del fibrinógeno, del
factor von Willebrand y de otras
moléculas adhesivas a las zonas del
receptor GPIIb/IIIa en las plaquetas
activadas.
VM 10-30min
Circula unido a las plaquetas 15 días
Duración efecto: 24-48 horas
EPTIFIBATIDA
nhibe reversiblemente la agregación
plaquetaria al impedir la unión del
fibrinógeno, del factor de von Willebrand
y de otros ligandos de adherencia a los
receptores de la glicoproteína GpIIb/IIIa
SV eliminación 2.5 hrs
Excreción renal
Duración del efecto: 8-12 horas
TIROFIBÁN
inhibidor competitivo de la glicoproteína
IIb/IIIa lo que impide la unión del
fibrinógeno, del factor de von
Willebrand, y de otros ligandos
adhesivos al receptor IIb/IIIa de las
plaquetas activadas
SV eliminación 2 horas
Eliminación renal
Duración del efecto: 8-12 horas

27. TICAGRELOR
Antagonista oral, de acción directa, selectivo y de unión reversible de los
receptores P2Y12
Activo inmediatamente después de su administración oral
Alcanza dosis máximas en 1.5 hrs
Biodisponibilidad 36%
SV eliminación 7 hrs y 8.5 para su metabolito activo
Metabolismo y eliminación: Hepática

28. RECOMENDACIONES
MANEJO PERIOPERATORIO

29. PAUTAS SOBRE INTERVALOS DE TIEMPO
ANTES Y DESPUÉS DE BLOQUEOS
NEUROAXIALES PARA AGENTES
ANTICOAGULANTES (2021)*
GUÍAS ASRA

30. DROGA CUANDO SE PUEDE REALIZAR EL BNA
DESPUÉS DE SUSPENDER EL FÁRMACO
REINICIO DE LA TERAPIA
CON CATETER IN SITU
REINICIO DE LA
TERAPIA DESPUÉS DEL
BNA/RETIRADA DEL
CATETER
HNF SC -Si >4 días de HNF; realice recuento
plaquetas:
- Profilaxis a dosis bajas (5,000 U
bd/tds): 4-6 h y después de evaluar el
estado de la coagulación
- Profilaxis con dosis más altas (7,500-
10,000 20,000 U dos veces al día o
<XNUMX XNUMX U diarias en total): 12
h y después de evaluar el estado de la
coagulación
- Dosis terapéutica (>10,000 U por dosis;
>20,000 U diarias totales): 24 h y
después de evaluar el estado de la
coagulación
Si > días UFH: realice un
recuento de plaquetas:
- Dosis baja: aceptable para
administrar con el catéter
in situ; retiro del catéter
4-6 h después de la
administración
- -Dosis mayor (dosis
>5,000 U o total diario
>15,000): Analizar
riesgo/beneficio en ese
paciente; si se administra,
instaurar un régimen de
vigilancia con observación
neurológica
1 hora (dosis baja; sin
orientación específica
sobre dosis más altas)

31. DROGA CUANDO SE PUEDE REALIZAR EL
BNA DESPUÉS DE SUSPENDER EL
FÁRMACO
REINICIO DE LA TERAPIA CON
CATETER IN SITU
REINICIO DE LA TERAPIA
DESPUÉS DEL BNA/RETIRADA
DEL CATETER
HNF iv Si >4 días HNF: realizar recuento
de plaquetas además de la
siguiente guía antes de la CNB: 4-
6 h y estado de coagulación
normal
Si >4 días de HNF: realice un
recuento de plaquetas además
de la siguiente guía antes de
retirar el catéter: 4-6 h después
de la administración
1 hora
HBPM Si >4 días HBPM: realice un
recuento de plaquetas además de
la siguiente guía antes de la CNB:
- Dosis profiláctica: 12 h
- Dosis de tratamiento: 24 h y
considerar nivel de anti-factor Xa
Si >4 días HBPM: realice un
recuento de plaquetas además
de la siguiente guía antes de la
CNB:
- Dosis profiláctica de: Los
catéteres no representan riesgo
adicional; primera dosis
aceptable 24 h después de la
colocación del catéter; retirar el
catéter 12 h después de la
última dosis
- Dosis de tratamiento: No
recomendado
Dosis profiláctica: 4 h
Dosis de tratamiento: 24 h
después de una cirugía de no
alta-riesgo
hemorrágico/colocación de
bloqueo neuroaxial y 48-72 h
tras cirugía de alto riesgo
hemorrágico; los catéteres
deben retirarse al menos 24 h
después de la colocación de la
aguja/catéter, y la primera
dosis debe administrarse al
menos 4 h después de retirar
el catéter

32. DROGA CUANDO SE PUEDE REALIZAR EL
BNA DESPUÉS DE SUSPENDER EL
FÁRMACO
REINICIO DE LA TERAPIA
CON CATETER IN SITU
REINICIO DE LA TERAPIA
DESPUÉS DEL
BNA/RETIRADA DEL
CATETER
fondaparinux Solo paso de una sola aguja,
colocación atraumática de la aguja,
evitación de catéteres neuroaxiales
permanentes
Evitar 6 h
Argatroban Evitar N/A N/A
Bivalirudina Evitar N/A N/A

33. DROGA CUANDO SE PUEDE REALIZAR EL
BNA DESPUÉS DE SUSPENDER EL
FÁRMACO
REINICIO DE LA TERAPIA CON CATETER
IN SITU
REINICIO DE LA
TERAPIA DESPUÉS
DEL
BNA/RETIRADA
DEL CATETER
Rivaroxaban 72 horas; si antes, considerar el
nivel de rivaroxabán o anti-factor
Xa (se desconoce el nivel residual
seguro para BCN)
No recomendado: con administración no
anticipada, suspender la dosis de
rivaroxabán durante 22-26 h o evaluar un
ensayo anti-factor Xa calibrado para
rivaroxabán antes de retirar el catéter
6 h
Edoxabán 72 horas; si es anterior, considere el
nivel de edoxabán o anti-factor Xa
(se desconoce el nivel residual
seguro para CNB)
No recomendado: con administración no
anticipada, suspender la dosis de
edoxabán durante 20-28 h o evaluar un
ensayo anti-factor Xa calibrado para
edoxabán antes de retirar el catéter
6 h
Apixaban 72 horas; si antes, considere el
nivel de apixabán o anti-factor Xa
(se desconoce el nivel residual
seguro para CNB)
No recomendado: con administración no
anticipada, suspender la dosis de
apixabán durante 26-30 h o evaluar un
ensayo anti-factor Xa calibrado para
apixabán antes de retirar el catéter
6 h

34. DROGA CUANDO SE PUEDE
REALIZAR EL BNA
DESPUÉS DE SUSPENDER
EL FÁRMACO
REINICIO DE LA TERAPIA
CON CATETER IN SITU
REINICIO DE LA TERAPIA
DESPUÉS DEL
BNA/RETIRADA DEL
CATETER
Dabigatrán 120 horas; si no hay
factores de riesgo
adicionales para el
sangrado:
- CrCl >80 mL/min: 72 h
- CrCl 50-79 mL/min: 96 h
- CrCl 30-49 mL/min: 120
h
- CrCl 30 mL/min: evitar
No recomendado: ante
administración no
anticipada, suspender la
dosis de dabigatrán
durante 34-36 h o evaluar
el dTT o ECT antes de
retirar el catéter
6 h
Warfarina Lo ideal es detener el INR
5 días antes y el INR se
“normaliza”
- Terapia de dosis
baja: Verifique el INR
diario y las pruebas
neurológicas motoras y
sensoriales de rutina
- RIN 1.5-2.9: Catéter
aceptable con precaución
- INR ≥3.0: Mantenga la
warfarina
Después de retirar el
catéter, sugiera continuar
con las observaciones
neurológicas durante 24
h.

35. PAUTAS SOBRE LOS INTERVALOS DE
TIEMPO ANTES Y DESPUÉS DE LOS
BLOQUEOS NEUROAXIALES PARA
AGENTES ANTIPLAQUETARIOS (2021)*
GUÍAS ASRA

36. Agente
antiplaquetario
Cuando se puede realizar
bloqueo después de
suspender el fármaco
Reinicio de la terapia con catéter
neuroaxial in situ
Reinicio de la terapia
después del bloqueo
neuroaxial/retirada del
catéter
ASA Sin precauciones
adicionales
Sin precauciones adicionales Sin precauciones
adicionales
aines SPA SPA SPA
Clopidogrel 5-7 días Se puede mantener 1-2 días sin
dosis de carga (comenzar 24hrs
después de la cx(
Inmediatamente (dosis de
carga: 6 h)
prasugrel 7-10 días No recomendado Inmediatamente (DC 6
hrs)
Ticlopidina 10 días Mantener durante 1-2 días sin
dosis de carga (comenzar 24h
después de la cx)
Inmediatamente (DC 6hrs)
Ticargrelor 5-7 días No recomendado 8 horas

37. Agente
antiplaquetario
Cuando se puede
realizar bloqueo
después de
suspender el
fármaco
Reinicio de la terapia con catéter
neuroaxial in situ
Reinicio de la terapia
después del bloqueo
neuroaxial/retirada del
catéter
Cangrelor 3 hrs No recomendado Inmediatamente (DC
6hrs)
Abciximab 24-48 hrs Contraindicado dentro 4 semanas de
cirugía
Sin orientación
específica
Tirofiban 4-8 hrs Contraindicado dentro de 4 semanas
de cx
Sin orientación
específica
Epitifibatida 4-8 hrs Contraindicado dentro de 4 semanas
de cx
Sin orientación
específica
Dipiridamol 24 hrs, para
formulación de lib.
Prolongada
No recomendado 6 hras
Cilostazol 2 días No recomendado 6 hrs