1. ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA ELBA ROCIO OROZCO GALVIS RESIDENTE II AÑO ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION UIS

2. ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA CONTENIDO INTRODUCCIÓN COAGULACIÓN Y ANTICOAGULACIÓN PATOLOGÍAS QUE REQUIEREN ANTICOAGULACIÓN COMPLICACIONES AL SUSPENDER LA ANTICOAGULACIÓN COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS EN CIRUGÍA OCULAR REVISIÓN DE LA LITERATURA CONCLUSIONES

3. ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA INTRODUCCION Los pacientes que reciben anticoagulación crónica presentan un desafío clínico cuando el tratamiento debe ser interrumpido por cirugía o procedimientos invasivos. El mantenimiento de la anticoagulación pone en riesgo de complicaciones hemorrágicas. La interrupción de la anticoagulación pone en riesgo de complicaciones tromboembólicas (ECV, AIT, TVP, IAM). Adultos mayores: múltiples comorbilidades y polifarmacia (FA con prevalencia de 9% entre 62-90 años de edad).

4. ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA LA CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA SE ASOCIA CON BAJO RIESGO DE SANGRADO

6. La antitrombina III (proteína plasmática) inhibe la actividad de las proteasas de serina de las vías intrínsecas y vía final común de la coagulación.

7. La antitrombina III inactiva los factores XIa, IXa, Xa y IIa en una reacción que se acelera por la presencia de heparina.

8. En la vía fibrinolítica, el activador tisular del plasminógeno(t-PA) y activador del plasminógeno tipo uroquinasa(u-PA) convierten el plasminógeno en plasmina.

9. La plasmina degrada la fibrina.Exposición de la sangre al factor tisular unido a la membrana celular. El factor tisular interactúa con el factor VIIa para convertir el factor IX y X a factor IXa y Xa. El factor Xa genera factor IIa (trombina) de factor II (protrombina) en una reacción que se acelera por el factor Va. El fibrinógeno plasmático se unirá para generar monómeros de fibrina, que luego polimerizan y unen entre sí para formar un coágulo químicamente estable. La trombina activa cofactores VIII y V, ampliando el mecanismo de la coagulación.

10. Acción de los Anticoagulantes

11. ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA Cascada de la coagulación Inhibida por la Heparina Inhibida por la Warfarina

12. Anticoagulación con Heparina ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA Polímero polisacárido de origen natural Se une a la antitrombina III y la activa Disminuye la formación de trombina y de fibrina Anticoagulación aguda: TPT >1,5-2 veces por encima de lo normal Valores normales de TTP: 24,3 a 35,0 sg Principal complicación: hemorragia región retroperitoneal y sitios de intervención quirúrgica 10% trombocitopenia (50.000-10.000 plaquetas): reacción autoanticuerpos ANTICOAGULATION AND REGIONAL ANESTHESIA. Lynn Broadman. The American Society of Anesthesiologists. 2005

13. ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA HBPM Las HBPM son aquellas fracciones activas de la heparina obtenidas por diferentes procesos de fraccionamiento y de despolimerización química o enzimática que contienen toda la capacidad anticoagulante de la heparina pero con menos efectos adversos. Como la mayoría de las longitudes de cadena de polisacáridos son demasiado cortos para llegar al sitio de unión, la HBPM no prolonga el TTPa a niveles supranormales. La técnica regional debe hacerse 10 a 12 horas después de la última dosis de HBPM y debe evitarse en pacientes que recibieron una dosis de HBPM 2 horas antes de la operación (pico de actividad anticoagulante) Si la tecnica regional es traumática (presencia de sangrado en la aguja), el inicio de HBPM debe retrasarse 24 horas después de la CX

14. ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA HBPM vs. HNF

15. AnticoagulaciónWarfarina ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA WARFARINA: Anticoagulante cumarínico Impide la reducción de los epóxidos de la vitamina K en los microsomas hepáticos. Retrasa la generación de trombina y la formación del coágulo al disminuír la actividad biológica de las proteínas del complejo protrombínico. Monitoreo: TP (1,5-2 veces el control) e INR ( International Normalized Ratio) Reversión: PFC (inmediato) o vitamina K (8-12 horas)

16. ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA El efecto anticoagulante de la warfarina se retrasa hasta el aclaramiento plasmático de los factores (6-24-40-60 horas para VII, IX, X, II respectivamente) Efecto anticoagulante: 12-24 horas Efecto antitrombótico: 3 días La warfarina también disminuye las proteínas anticoagulantes (proteína C y proteína S). Posible actividad trombogénica las primeras 28-48 horas AnticoagulaciónWarfarina

17. ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA El valor de INR para pacientes que reciben tratamiento para IAM, FA, tromboembolismo venoso, y válvulas cardíacas bioprotésica es típicamente 2,5. El INR para los pacientes con válvulas mecánicas o para tromboembolismo recurrente suele ser 3,0. Mayor riesgo de sangrado INR >3 Al suspender la warfarina 4 días antes de la cirugía y reiniciar en el pop inmediato: 4 días de valores INR subterapéuticos. AnticoagulaciónWarfarina

18. ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA AntiagregantesPlaquetarios

19. AntiagregantesPlaquetarios ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA

20. ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA Antiplaquetarios ASPIRINA: Es el antiagregante más potente Inhibición irreversible de la enzima cicloxigenasa A dosis bajas (100- 300 mg) inhibe en mayor grado el Tromboxano A2 (TxA2) que la Prostaciclina (PGI2), a nivel plaquetario y por lo tanto tiene efecto antiagregante. El efecto del ASA persiste 4-7 días después de una sola dosis única.

21. ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA Antiplaquetarios CLOPIDOGREL Inhibe irreversiblemente la agregación plaquetaria de forma selectiva vinculando los Rcadenilatociclasa acoplados a ADP en la superficie plaquetaria. También inhibe la unión del fibrinógeno al Rc de la glicoproteína GP IIb / IIIa. La eliminación de clopidogrel es de 7,7 horas después de una dosis única de 75 mg, pero persiste la inhibición plaquetaria durante varios días después de la retirada del fármaco. Clopidogrel es de 40 a 100 veces más potente que la ticlopidina. Suspender 7 días antes de la Cx

22. PATOLOGÍAS QUE REQUIEREN ANTICOAGULACIÓN BAJO RIESGO TROMBOEMBOLISMO (Riesgo anual <4% de ECV tromboembolico sin anticoagulación) FA sin otros factores de riesgo TVP > 3 meses sin factores de alto riesgo (tromboembolismo recurrente, cáncer, estado hipercoagulable, paresia de las extremidades)

23. RIESGO INTERMEDIO DE TROMBOEMBOLISMO: (Riesgo anual 4-7% de ECV tromboembolico sin anticoagulación) Fibrilación auricular en > 65 años, DM, Enfermedad coronaria o HTA Válvulas aórtica protésica en ritmo sinusal sin ICC o tromboembolismo previo TVP < 3 meses sin factores de alto riesgo Estenosis mitral , aneurisma del VI, ICC con dilatación del VI Riesgo de Tromboembolismo PATOLOGÍAS QUE REQUIEREN ANTICOAGULACIÓN

24. RIESGO ALTO DE TROMBOEMBOLISMO: (Riesgo anual >7% de ECV tromboembolico sin anticoagulación) FA con tromboembolismo previo, ECV, AIT, ICC, prótesis de válvula cardiaca, estenosis mitral, enfermedad tiroidea, >75 años con HTA o DM Válvula mitral bivalva del corazón con FA o ICC, sin tromboembolismo previo Válvula aórtica protésica con tromboembolismo previo, FA o ICC TVP< 3 meses con factores de alto riesgo (neoplasia activa, múltiples episodios de TVP, estados de hipercoagulabilidad) Riesgo de Tromboembolismo PATOLOGÍAS QUE REQUIEREN ANTICOAGULACIÓN

26. Mutación del gen de protrombina

27. Anticuerpos antifosfolípidos

28. Anticuerpos anticardiolipina

29. Deficiencia de Proteína C & S

30. Deficiencia de antitrombina IIIRiesgo de Tromboembolismo PATOLOGÍAS QUE REQUIEREN ANTICOAGULACIÓN

31. Estados Hipercoagulables

32. RIESGO MUY ALTO DE TROMBOEMBOLISMO: Múltiples válvulas cardiacas protésicas Válvula mitral Bivalva con FA e ICC previa TVP en el último mes con múltiples factores de riesgo Riesgo de Tromboembolismo PATOLOGÍAS QUE REQUIEREN ANTICOAGULACIÓN

33. Riesgo de Tromboembolismo El mayor riesgo de recurrencia de TVP se encuentra dentro de los primeros 1-3 meses después del episodio agudo. Con la anticoagulación, el riesgo de recurrencia es: 17% en 1 semana 13% a 1 mes 3% a los 3 meses 2% a los 6 meses / 1 año 1% a 2 años 0,5% a 10 años SIN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE, EL RIESGO DE RECURRENCIA ES: 40% A 1 MES 10% A LOS 2 MESES Las consecuencias de TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL son fatales en un 20% e incapacitantes en un 40%

34. Riesgo de Sangrado INR >2,5-4,5 Primer año de tratamiento anticoagulante >65 años Historia de sangrado espontáneo Epistaxis Hematoquecia, Melenas Hemoptisis Hemartrosis Petequias / equimosis / púrpura Hematuria Menorragia Antecedentes de hemorragia o necesidad de transfusiones en procedimientos anteriores Considerar coagulopatías adquiridas en IRC, insuficiencia hepática, enfermedades malignas,trastornosmieloproliferativos, disproteinemias , ECV y alcoholismo

35. Riesgo de Sangrado

36. Riesgo de Sangrado RIESGO DE SANGRADO EN BLOQUEO PERIBULBAR O RETROBULBAR: Grado I: 2,3% Grado II-III: 2% Grado IV: 0% HEMATOMA RETROBULBAR

37. COMPLICACIONES HEMORRAGICAS EN CIRUGIA OCULAR Equimosis - Hematomas

38. COMPLICACIONES HEMORRAGICAS EN CIRUGIA OCULAR Hemorragia Retrobulbar Puede ser de origen venoso o arterial. Causa efecto de masa, aumentando la PIO, lo que dificulta la cirugía de ojo abierto. Se aconseja aplazar la cirugía Si es grande, puede comprometer la irrigación sanguínea del ojo. Cómo se diagnostica? Proptosis con o sin hemorragia subconjuntival Restricción de la acción de los músculos extraoculares Aumento de la PIO.

39. COMPLICACIONES HEMORRAGICAS EN CIRUGIA OCULAR Hifema Presencia de sangre en el área anterior del ojo. Causas Traumatismo en el ojo. Anomalía en los vasos sanguíneos Cáncer ocular Inflamación severa del iris Anomalías coagulación Síntomas Sangrado en la porción frontal del ojo Dolor ocular Anomalías de la visión Sensibilidad a la luz

42. Desprendimiento de vítreo posterior

43. Obstrucción de la vena central de la retina

44. Retinopatía hipertensivaSíntoma: pérdida súbita de la visión

45. REVISION DE LA LITERATURA

46. Estudio cohorte prospectivo 19.283 pacientes >50 años programados para Cx catarata 9 centros de Estados Unidos y Canadá Medidas de resultado: Hemorragia retrobulbarintra y posoperatoria (7 días), hemorragia vítrea, hifema, AIT, ECV, TVP, IAM. Risks and Benefits of Anticoagulant and AntiplateletMedication Use beforeCataractSurgery. Joanne Katz, Marc Feldman. OphthalmologyVol 110. N9. 2003

48. 14% DM

49. 10% angina de pecho

50. 8% historia IAMLa mayoría de los pacientes ASA III Risks and Benefits of Anticoagulant and AntiplateletMedication Use beforeCataractSurgery. Joanne Katz, Marc Feldman. OphthalmologyVol 110. N9. 2003

51. Risks and Benefits of Anticoagulant and AntiplateletMedication Use beforeCataractSurgery. Joanne Katz, Marc Feldman. OphthalmologyVol 110. N9. 2003

53. RESULTADOS: De las 19.383 cirugías: 3 hifemas, 1 hemorragia vítrea y 6 hemorragias retrobulbares Tasa de eventos hemorrágicos oculares en quienes no toman ASA de rutina : 0,56/1000 Cx Tasa de eventos hemorrágicos oculares en quienes toman ASA y continuaron su uso antes de la Cx: 0,59/1000 Cx No hubo eventos hemorrágicos en quienes descontinuaron el uso de ASA Risks and Benefits of Anticoagulant and AntiplateletMedication Use beforeCataractSurgery. Joanne Katz, Marc Feldman. OphthalmologyVol 110. N9. 2003

55. 3,8/1000 entre quienes usan de rutina warfarina y ASA y continuaron tratamiento antes de la cirugía

56. 1/1000 en quienes descontinuaron uso ASA (RR 0,7% IC 95%)No hubo eventos hemorrágicos en quienes usaban warfarina y descontinuaron su uso Risks and Benefits of Anticoagulant and AntiplateletMedication Use beforeCataractSurgery. Joanne Katz, Marc Feldman. OphthalmologyVol 110. N9. 2003

57. RESULTADOS: Tasa de IAM fue 5,1/1000 (ASA) y 7,6/1000 (warfarina) No hubo diferencias entre los pacientes con tratamiento de rutina que continuaron su uso o aquellos que lo descontinuaron antes de la Cx Risks and Benefits of Anticoagulant and AntiplateletMedication Use beforeCataractSurgery. Joanne Katz, Marc Feldman. OphthalmologyVol 110. N9. 2003

58. CONCLUSION El riesgo de eventos médicos u oftalmológicos perioperatorios en Cx de catarata fue tan bajo que las diferencias absolutas en el riesgo asociado con cambios en la anticoagulación de rutina o tratamiento antiplaquetario fue mínimo. Pacientes anticoagulados que se someten a inyección retrobulbar para cirugía de catarata: Riesgo de 1,0% de hemorragia retrobulbar. Risks and Benefits of Anticoagulant and AntiplateletMedication Use beforeCataractSurgery. Joanne Katz, Marc Feldman. OphthalmologyVol 110. N9. 2003

59. OBJETIVO: Evaluar el riesgo de complicaciones hemorrágicas asociadas con la cirugía vítreo-retiniana en pacientes en los que la terapia con warfarina se prolongó durante todo el periodo perioperatorio. MAINTENANCE OF WARFARIN ANTICOAGULATION FOR PATIENTS UNDERGOING VITREORETINAL SURGERY BY Pouya N. Dayani MD, AND M. Gilbert Grand MD*. Trans Am Ophthalmol Soc 2006;104:149-160

60. METODOLOGIA: Revisión de 1.737 historias clínicas de pacientes sometidos a vitrectomía. 1 de enero de 2004 a 20 de diciembre 2005 Criterio de inclusión: pacientes en tratamiento con warfarina, cuyo INR y TP era superior a lo normal en el día de la cirugía vítreo-retiniana. Se documentó la aparición de complicaciones hemorrágicas intra y postoperatorias (1 mes POP) MAINTENANCE OF WARFARIN ANTICOAGULATION FOR PATIENTS UNDERGOING VITREORETINAL SURGERY BY Pouya N. Dayani MD, AND M. Gilbert Grand MD*. Trans Am Ophthalmol Soc 2006;104:149-160

61. RESULTADOS: 54 pacientes sometidos a 57 cirugías vítreo-retiniana durante la terapia con warfarina. Grupo S: pacientes cuyo INR osciló entre 1,2 a 1,49 (subterapéutico). Grupo B: INR desde 1,5 hasta 1,99, (límite terapéutico). Grupo T: INR de 2,0 a 2,49, (Terapéutico). Grupo HT: INR de 2,5 o superior, (Altamente terapéutico). MAINTENANCE OF WARFARIN ANTICOAGULATION FOR PATIENTS UNDERGOING VITREORETINAL SURGERY BY Pouya N. Dayani MD, AND M. Gilbert Grand MD*. Trans Am Ophthalmol Soc 2006;104:149-160

62. RESULTADOS: INDICACIONES DE ANTICOAGULACION FA Válvulas protésicas TVP Embolismo pulmonar Arritmia inespecífica Bypass coronario Historia de trasplante cardiaco MAINTENANCE OF WARFARIN ANTICOAGULATION FOR PATIENTS UNDERGOING VITREORETINAL SURGERY BY Pouya N. Dayani MD, AND M. Gilbert Grand MD*. Trans Am Ophthalmol Soc 2006;104:149-160

63. RESULTADOS: INDICACIONES DE CIRUGÍA: Retinopatía diabética Oclusión de la vena central de la retina Desprendimiento de retina Hemorragia vítrea Membrana epirretinal Vitritis crónica Degeneración macular relacionada con la edad Agujero macular Edema macular MAINTENANCE OF WARFARIN ANTICOAGULATION FOR PATIENTS UNDERGOING VITREORETINAL SURGERY BY Pouya N. Dayani MD, AND M. Gilbert Grand MD*. Trans Am Ophthalmol Soc 2006;104:149-160

64. RESULTADOS: TIPO DE PROCEDIMIENTO: Vitrectomíapars plana Despulimiento de membrana Bucle escleral Activador tisular del plasminógenosubretiniano Crioretinopexia Biopsia con aguja fina Extracción de silicona TECNICA ANESTESICA: 13 pacientes con Anestesia general 44 pacientes con bloqueo subtenon + sedación MAINTENANCE OF WARFARIN ANTICOAGULATION FOR PATIENTS UNDERGOING VITREORETINAL SURGERY BY Pouya N. Dayani MD, AND M. Gilbert Grand MD*. Trans Am Ophthalmol Soc 2006;104:149-160

65. RESULTADOS: Ningún paciente experimentó complicaciones hemorrágicas relacionadas con la anestesia o en el intraoperatorio. 4 procedimientos (7,0%) se complicaron debido a hemorragia postoperatoria. 2 de 26 ojos (7,7%) del grupo S (Hemorragias vítreas recurrentes ) 2 de 12 ojos (16,7%) del grupo HT (Hemorragia vítrea recurrente e Hifema) Estas complicaciones se resolvieron espontáneamente sin secuelas visuales persistentes o la necesidad de cirugía complementaria MAINTENANCE OF WARFARIN ANTICOAGULATION FOR PATIENTS UNDERGOING VITREORETINAL SURGERY BY Pouya N. Dayani MD, AND M. Gilbert Grand MD*. Trans Am Ophthalmol Soc 2006;104:149-160

66. CONCLUSION Los pacientes se podrían someter con seguridad a cirugía vítreo-retiniana, mientras se mantengan niveles terapéuticos de la anticoagulación con warfarina. MAINTENANCE OF WARFARIN ANTICOAGULATION FOR PATIENTS UNDERGOING VITREORETINAL SURGERY BY Pouya N. Dayani MD, AND M. Gilbert Grand MD*. Trans Am Ophthalmol Soc 2006;104:149-160

67. OBJETIVO: Describir la evolución clínica de los pacientes sometidos a procedimientos de vítreo- retina mientras reciben anticoagulación sistémica con warfarina. ANTICOAGULATION WITH WARFARIN IN VITREORETINAL SURGERY ARTHUR D. FU, MD,*† H. RICHARD MCDONALD, MD,*† RETINA 27:290–295, 2007

68. Minimizar los riesgos de sangrado con vitamina K parenteral perioperatoria, PFC o transfusión de plaquetas puede ser ineficaz y demasiado costoso,antes de la cirugía vítreo-retiniana emergente. Alternativas: Anestesia tópica o intracameral Incisiones realizadas en córnea clara avascular y no en conjuntival (muy vascular) ANTICOAGULATION WITH WARFARIN IN VITREORETINAL SURGERY ARTHUR D. FU, MD,*† H. RICHARD MCDONALD, MD,*† RETINA 27:290–295, 2007

69. METODOLOGIA: Revisión retrospectiva de HC de pacientes sometidos a cirugía vítreo-retiniana mientras recibían anticoagulación sistémica con warfarina. Los pacientes fueron observados durante al menos 3 meses después de la cirugía. Evaluaron pre y posoperatorio: agudeza visual e INR. ANTICOAGULATION WITH WARFARIN IN VITREORETINAL SURGERY ARTHUR D. FU, MD,*† H. RICHARD MCDONALD, MD,*† RETINA 27:290–295, 2007

71. Roma Atkinson 25 de 1,5 pulgada

72. Agujas calibre 23 de 0,75 pulgada para inyecciones peribulbaresANTICOAGULATION WITH WARFARIN IN VITREORETINAL SURGERY ARTHUR D. FU, MD,*† H. RICHARD MCDONALD, MD,*† RETINA 27:290–295, 2007

74. Enfermedad cardiaca con válvula protésica

75. AIT o ECV

76. TVP

77. Estados hipercoagulabilidadANTICOAGULATION WITH WARFARIN IN VITREORETINAL SURGERY ARTHUR D. FU, MD,*† H. RICHARD MCDONALD, MD,*† RETINA 27:290–295, 2007

80. Agujeros maculares

81. Retención de fragmentos del cristalino

82. Lente intraocular dislocado

83. Se realizó vitrectomía para los pacientes con hemorragia vítrea asociada con retinopatía diabética proliferativa, oclusiones vasculares, o desprendimiento del vítreo posterior.ANTICOAGULATION WITH WARFARIN IN VITREORETINAL SURGERY ARTHUR D. FU, MD,*† H. RICHARD MCDONALD, MD,*† RETINA 27:290–295, 2007

84. RESULTADOS En 2 pacientes se realizó una vitrectomía con extirpación de un hematoma subretiniano resultante de membranas neovascularessubretinianas relacionadas con la degeneración macular por edad avanzada. INR osciló entre 1,5 a 3,1 (mediana, 2,0). 11 pacientes tenían INR entre 1,5 y 1,9 9 pacientes había INR 2,0 a 2,4 4 con INR entre 2,4 a 2,9. 1 paciente presentó un INR de 3,0 La agudeza visual final después de la cirugía osciló entre 20/20 y 20/400 ANTICOAGULATION WITH WARFARIN IN VITREORETINAL SURGERY ARTHUR D. FU, MD,*† H. RICHARD MCDONALD, MD,*† RETINA 27:290–295, 2007

85. RESULTADOS Incidencia equimosis posoperatoria no fue inusual Un paciente con desprendimiento de macula-retina inferior presentó drenaje exudativo con aguja calibre 25 Una hemorragia subretiniana a nivel de la mácula en un ojo miope. Este paciente presentó un nuevo desprendimiento a las 5 semanas, le repitieron la vitrectomía y la fotocoagulación con endoláser . La agudeza visual final en este paciente 20/40 ANTICOAGULATION WITH WARFARIN IN VITREORETINAL SURGERY ARTHUR D. FU, MD,*† H. RICHARD MCDONALD, MD,*† RETINA 27:290–295, 2007

88. Esclerotomía

89. La manipulación de tejido intraocular.En los pacientes con retinopatía diabética, incluso con la disección mínima, se presentaron sangrados en capa que disminuían la visibilidad del campo quirúrgico. No se reportaron hemorragias retrobulbares ANTICOAGULATION WITH WARFARIN IN VITREORETINAL SURGERY ARTHUR D. FU, MD,*† H. RICHARD MCDONALD, MD,*† RETINA 27:290–295, 2007

90. CONCLUSIÓN: Suspender la anticoagulación con warfarina puede no ser necesaria en pacientes que se someten a procedimientos de cirugía vítreo-retiniana. El éxito visual y los resultados anatómicos se puede lograr después de la cirugía vítreo-retiniana en pacientes que recibieron anticoagulación con warfarina. El manejo de la anticoagulación deberá realizarse conjuntamente con internista del paciente para permitir una comprensión clara de los riesgos potenciales sistémicos de la interrupción del tratamiento con warfarina antes de la operación ANTICOAGULATION WITH WARFARIN IN VITREORETINAL SURGERY ARTHUR D. FU, MD,*† H. RICHARD MCDONALD, MD,*† RETINA 27:290–295, 2007

91. OBJETIVO Observar las complicaciones hemorrágicas intra y postoperatorias asociadas con la continuación de clopidogrel en cirugía intraocular.

92. METODOLOGÍA Serie de casos de 16 pacientes Periodo de 3 años entre 2002 y 2005 Edades entre: 58-82 años Ningún otro tratamiento anticoagulante ni uso de AINES

93. RESULTADOS No se presentaron complicaciones postoperatorias intraoculares

94. CONCLUSIONES En ausencia de otra etiología, el uso de clopidogrel tiene una baja tasa de complicaciones del 6% El uso de copidogrel en terapia combinada puede aumentar el riesgo de sangrado

95. OBJETIVO: Establecer cual debe ser la conducta en el manejo de los pacientes llevados a cirugía oculoplástica que toman aspirina o warfarina y evaluar la tasa de complicaciones en estos pacientes. ASPIRIN AND WARFARIN THERAPY IN OCULOPLASTIC SURGERY Ben Parkin, Ruth Manners. Br J Ophthalmol 2000;84:1426–1427

96. METODOLOGÍA: Cuestionario anónimo por correo a los oftalmólogos y oculoplásticos de la región. ASPIRIN AND WARFARIN THERAPY IN OCULOPLASTIC SURGERY Ben Parkin, Ruth Manners. Br J Ophthalmol 2000;84:1426–1427

97. Resultados: ASPIRIN AND WARFARIN THERAPY IN OCULOPLASTIC SURGERY Ben Parkin, Ruth Manners. Br J Ophthalmol 2000;84:1426–1427

98. RESULTADOS: La incidencia de hemorragia retrobulbar grave: 7,3 por 10 000 después del bloqueo retrobulbar 4,2 por 10 000 después del bloqueo peribulbar Pacientes de alto riesgo en tratamiento con warfarina (5,5%), ASA (35%), y otros AINES (19%) sin hemorragia retrobulbar La incidencia de hemorragia menor fue del 4%. ASPIRIN AND WARFARIN THERAPY IN OCULOPLASTIC SURGERY Ben Parkin, Ruth Manners. Br J Ophthalmol 2000;84:1426–1427

99. Evaluar el tipo de Cx, extensión y facilidad para el control del sangrado de la cirugía oftálmica. La warfarinapuede asociarse a un aumento del sangrado, excepto en Cxcatarata sin bloqueo peri o retrobulbar. El uso preoperatorio de aspirina, otros antiagregantesplaquetarios y warfarina no se asocian con una hemorragia importante. PREOPERATIVE MEDICAL TESTING AND PREPARATION FOR OPHTHALMIC SURGERY OphthalmolClin N Am 19 (2006) 163-177

100. WARFARINA Los cirujanos la suspenden para Cx de retina, INR <1,5. Se han comunicado casos de hemorragia en la cámara anterior del ojo y hemorragias subconjuntival en los pacientes que se someten a cirugía oftálmica con el uso de warfarina. Cambio a Heparinas no fraccionadas o HBPM en: pacientes que han tenido un evento arterial agudo o tromboembolismo venoso 1 mes antes de la cirugía, si la cirugía no puede posponerse. No hay estudios a largo plazo de compromiso de la agudeza visual en pacientes de Cx oftálmica que continuaron el uso de warfarina. Considerar riesgo de ECV o eventos tromboembólicos por suspensión de anticoagulación. PREOPERATIVE MEDICAL TESTING AND PREPARATION FOR OPHTHALMIC SURGERY OphthalmolClin N Am 19 (2006) 163-177

101. ASPIRINA Bajo riesgo en la continuidad del ASA durante el periodo perioperatorio de los pacientes oftalmológicos La evidencia sugiere beneficios para los pacientes con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares PREOPERATIVE MEDICAL TESTING AND PREPARATION FOR OPHTHALMIC SURGERY OphthalmolClin N Am 19 (2006) 163-177

102. CLOPIDOGREL Puede tener un riesgo intermedio de hemorragia (entre la aspirina y la warfarina). Clopidogrel o medicamentos similares, probablemente se deben interrumpir para los procedimientos en los que se suspende la warfarina. Su uso se puede continuar en Cx de catarata con anestesia tópica. PREOPERATIVE MEDICAL TESTING AND PREPARATION FOR OPHTHALMIC SURGERY OphthalmolClin N Am 19 (2006) 163-177

103. Recomendaciones generales ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA

105. La administración de heparina se debe retrasar durante 1 hora después de la colocación de la aguja.

106. Uso de concentraciones mínimas de AL para facilitar la detección temprana de un hematoma retrobulbar.

107. Una técnica difícil puede aumentar el riesgo, no hay datos para apoyar la cancelación obligatoria.

109. CONCLUSIONES La decisión final de retirar o continuar con la anticoagulación debe ser individualizada, teniendo en cuenta la indicación para la anticoagulación, el riesgo de tromboembolismo al suspender la anticoagulación, el riesgo de sangrado y el tipo o duración delprocedimiento. La cirugía oftalmológica se asocia con bajo riesgo de sangrado El riesgo de sangrado en bloqueos peribulbar y retrobulbar es bajo

110. CONCLUSIONES Si se elije bloqueo peribulbar o retrobulbar, utilizar una aguja corta, fina y realizar el bloqueo en el cuadrante inferotemporal . Considerar una técnica alternativa con una menor incidencia de hemorragia retrobulbar: anestesia tópica o bloqueo sub- Tenon si es aceptable para el paciente y el cirujano. El INR debe estar en rango terapéutico en el momento de la cirugía

111. CONCLUSIONES Se puede continuar el uso de ASA y AINES en cirugía oftalmológica. En cirugía de catarata se puede continuar el uso de Warfarina. Se puede continuar el uso de clopidogrel, excepto si está asociado a otro tratamiento anticoagulante o si presenta factores de riesgo para sangrado.

112. CONCLUSIONES En cirugía de Retina-Vítreo se pueden presentar sangrados leves (equimosis-sangrado en capa), sin riesgos visuales posoperatorios en los pacientes anticoagulados con warfarina. Minimizar los riesgos de sangrado con vitamina K parenteral perioperatoria, PFC o transfusión de plaquetas puede ser ineficaz y demasiado costoso, en cirugía vítreo-retiniana emergente. Cambio a Heparinas no fraccionadas o HBPM en: pacientes que han tenido un evento arterial agudo o tromboembolismo venoso 1 mes antes de la cirugía, si la cirugía no puede posponerse.

113. CONCLUSIONES En cirugía oculoplástica: evaluar Riesgo-Beneficio Diagnóstico y manejo temprano de las complicaciones hemorrágicas CONSENSO: PACIENTE – CIRUJANO – INTERNISTA - ANESTESIOLOGO

114. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

115. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

116. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

117. GRACIAS POSGRADO DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION UIS- 2010