Resume el tratamiento quirúrgico de grandes quemados en Chile

1. docvillegascanquil@gmail.com

2. • Mas del 20% de SCQ.
• Compromiso sistémico
• Riesgo Vital
Gran Quemado
•Grave
•Crítico
•Sobrevida excepcional
Grandes Quemados. Estratificación.

3. El Tratamiento del paciente Quemado Grave es
Clínico Quirúrgico (UPC)
Médicos
•Urgenciólogos
•Intensivistas
•Cirujanos
•Fisiatras
•Infectólogos
•Psiquiatras
Enfermeras (os)
TENS
Kinesiólogos
Terapeutas Ocupacionales
Nutricionistas
Psicólogos
Fonoaudiólogos

4. Tratamiento quirúrgico del
paciente Gran Quemado adulto
• Organización de Recursos
• Cuidados de la herida
• Cuidados del paciente
Cuidados.
Aumento
progresivo de
la severidad
Aumento
progresivo de
la complejidad
•Paciente.
•Severidad
•Complejidad
•Infraestructura y equipamiento.
•Planta física
•Aislamiento
•Circulación
•Equipos.
•Insumos. Coberturas temporales.
•Banco de Piel
•Dotación.
•Diversidad
•Calificación
•Experiencia
•Motivación
•Gestión.
•Organización.
•Estrategia terapéutica.
•Registros
•Evaluación de resultados.
Factores determinantes del resultado

5. Tratamiento quirúrgico del
paciente Gran Quemado adulto
Desarrollo histórico
La verdad no existe. Hay aproximaciones que construimos entre todos y redefinimos en el tiempo
Cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior.
Dra. Zora Jancekovic
1970.Escarectomía Precoz
Desfocar para abrir
posibilidades de sobrevida
Congreso Argentino de Cirugía
Plástica. 1975
No ir detrás de los hechos. Ir delante anticipando estratégicamente.
Manejar la inflamación, el proceso cicatrizal, la interacción con los
gérmenes.

6. La mayor capacidad de defensa inespecífica y
de estímulo para la reparación la tienen las
células epiteliales.
Tratamiento quirúrgico del
paciente Gran Quemado adulto
Concepto básico

7. La profundización aumenta el riesgo de muerte
Conseguir el máximo de
epidermización espontánea.
Evitar la profundización de las
quemaduras de Espesor
parcial (ABA)
Objetivo Estratégico en Paciente
Quemado Grave

8. 20 dias
80 % AB

9. Manejo de la Quemadura de
Espesor parcial
Protección del
Queratinocito
Sistémica
Local

10. Estrategia terapéutica
Protección del
tejido viable en
A y ABA Escarectomía
precoz en ABB y B
Tratamiento quirúrgico del
paciente Gran Quemado adulto
Superficial
Dérmica
superficial Dérmica
profunda.
Espesor
total
Gestión Una Estrategia General
Aplicación personalizada

11. 1979.
• Escarectomía Precoz
• Heteroinjerto
porcino fresco
• Injertos Expandidos.
Malla
1984.
• Homoinjerto
solidario
• Mix.
• Homoinjerto en
lámina fenestrado
• Autoinjerto en
estampillas
1999 > 2010
• Homoinjerto
irradiado
criopreservado.
2004 > 2014
• Heteroinjerto
irradiado
criopreservado.
2015.
• Microinjertos.
Meek.
Tratamiento quirúrgico del
paciente Gran Quemado adulto.
Trayectoria

12. El progreso en el
tratamiento del gran
quemado
Mejoría de la sobrevida
•Pacientes mas graves
•Mas complejos.
•Más extensos
•De mayor edad
•Mas comorbilidades
Mayor posibilidad de
complicaciones
El contexto.

13. Gran Quemado (GES) % Sobrevida
HUAP 2004 24
HUAP 2005 64
HUAP 2007 (GES) 64
INDISA 2007 64
HUAP 2014 85
INDISA 2014 85
INDISA 2020 94
24
64 64 64
85 85
94
0
20
40
60
80
100
120
HUAP 2004HUAP 2005HUAP 2007
(GES)
INDISA
2007
HUAP 2014 INDISA
2014
INDISA
2020
Cambios en % de Sobrevida de Grandes
Quemados en Chile.
HUAP. Centro de Referencia Nacional para Grandes
Quemados.
INDISA. Centro en Convenio con HUAP´.

15. Egresos por
quemaduras
Mayores de 65
años
Grandes
Quemados
Mayores de 65 >20%

16. Tratamiento quirúrgico del
paciente Gran Quemado adulto
• Múltiples eventos.
• Cada uno una nueva agresión
• Organizados en un plan estratégico.
Tratamiento Quirúrgico.
• Nuevos desafíos para el cuidado
• Nuevas necesidades
• Nuevos controles.
• Nuevos procedimientos.
• Nuevos registros
Nuevo escenario

17. El manejo de Grandes Quemados incluye múltiples eventos
que se organizan como un Flujo de procesos
Cada uno es el soporte
del siguiente
El resultado depende
de la sumatoria del
conjunto
Determinantes
• Indicación
• Oportunidad
• Efectividad
•
Resultado

18. Rescate
Primera atención
• Diagnóstico Inicial
• Reanimación
• Aseo Quirúrgico inicial
• Resolución de
Urgencias Quirúrgicas
• Diagnóstico Definitivo
• Pronóstico
Hospitalización en
Centro con capacidad
de resolución.
• Tratamiento Clínico –
Quirúrgico
• Soporte sistémico
• Reparación
• Rehabilitación
Alta de Etapa aguda.
Alta de
Hospitalización
Seguimiento.
Secuencia de Procesos

19. Aseo quirúrgico
Resolución de
Urgencias.
Apoyo a la
reparación
espontánea
Desfocar.
•Escarectomía
•Amputación
Preparación para
reparación.
• Manejo de lecho
receptor.
Reparación
quirúrgica
•Injertos
•Colgajos.
Cirugía en Gran Quemado.
• Etapas.

20. Manejo de la herida
Manejo de la herida
en paciente crítico
multiinvadido
•Catéteres
•Sondas
•Tubos
•Electrodos
•Sensores
Tratamiento quirúrgico del
paciente Gran Quemado adulto
Escenarios
Sala de
Intensivo.
Sala de
intermedio
Traslados Quirófano.

21. • Diagnóstico.
• Resolución de urgencias quirúrgicas.
• Plan de tratamiento quirúrgico.
Aseo quirúrgico Inicial.
• Preparación del Quirófano.
• Temperatura
• Equipamiento
• Monitoreo
• Instrumental
• Insumos.
• Prevención de IAAS.
Cuidados.

22. Aseando con solución jabonosa de
Clorhexina

23. Aseando cara y cuero cabelludo

24. • Apósito primario micro poroso. No adherente
Curación
•Fijación del apósito primario con venda de gasa
Curación

25. • Apósito secundario absorbente. (Venda Apósito)
Curación

26. • Fijación con venda de gasa (No elástica)
• Cobertura con tubular de yeso para
mantener posición
Curación

27. Aseo Quirúrgico inicial.
Diagnóstico
Plan de Tratamiento.

28. Apósito Primario
• No adherente
• Permeable
Apósito secundario
• absorbente
• Apósito mojado. Apósito Contaminado
Fijación
•Vendaje flexible
•No elástico

29. Aseo Quirúrgico
Inicial. Urgencias Quirúrgicas. Primeras seis horas
Isquemia por compresión
Diagnóstico
precoz
• Historia
• Examen
Indicación
• Inmediata. Dentro de
las primeras seis horas
Ejecución
• Inmediata
• Verificando resultados

30. • Evitar las isquemia distal
• Evitar el síndrome de compartimento.
• Evitar la necrosis de la masa muscular,
• Evitar mioglobinuria.
• Evitar IRA
Objetivo.
Indicación Descomprimir

31. Escarotomía
hasta plano
celular en
quemadura
ABB
Escarotomía
hasta fascia

32. Descompresión de
tórax y abdomen
Cierre de la incisión.
•No agregar puertas de
entrada

33. Abrir el túnel carpiano
• Mecanismo de compresión
• Intrínseco.
• Descompresión
• Amplia, extensa, profunda
• Monitoreo clínico.
• Monitoreo de laboratorio. CK.
Quemaduras eléctricas alto voltaje

34. • Espontánea
• Superficial. 7 días (A)
• Dérmica Superficial (ABA)
• Adulto < de 65 años 15 a 20 días
• Adulto > de 65 años 21 a 35 días.
• Quirúrgica
• Escarotomía. Fasciotomía hasta 6 horas
• Escarectomía. Primera semana
• Injertos. Desde la primera semana.
Plazos Promedio de reparación
Referencias para el Plan de
tratamiento

35. Objetivo del Tratamiento
Quirúrgico.
• En el menor tiempo
• Con las menores complicaciones
• Con el mejor resultado estético
funcional
• La mejor costo efectividad
Conseguir la
reparación
de la cubierta
cutánea
El catabolismo se mantiene
mientras la herida está abierta
Sólo con el cierre de la herida se
supera la fase catabólica

36. La mejoría es la sumatoria de avances y retrocesos
Cada Cirugía es una nueva agresión que
deteriora la compensación alcanzada.

37. • Proporcional
• Gravedad del paciente
• Objetivo de la Intervención
• Período de Evolución
Intervenciones
quirúrgicas.
Complejidad
• Extensión Total
• Extensión a intervenir
• Necesidades de monitorización
• Ventilación Mecánica
• Patología asociada
• Presencia de FOM
• Indice de masa Corporal
• Posición: Prono. Supino.
• Edad. Mayor de 65 años.
• Tiempo operatorio
Factores determinantes de la complejidad

38. Prevención de complicaciones en la cirugía
Hipotermia
Hemorragia
Bacteriemia
Politransfusión
Sobrecarga de volumen
Desadaptación al VM

39. Intervenciones Quirúrgicas en Grandes Quemados
Clasificación por Complejidad
Alta
Mediana
Baja

40. Escara: Tejido Necrótico
• Quemaduras Dérmicas
• Quemaduras de espesor total
Costra: Exudado desecado
Escarectomía
Tratamiento quirúrgico del
paciente Gran Quemado adulto
Etapas

41. • Apenas sea posible
• Condiciones del paciente
• Experiencia del Equipo
• Infraestructura Y Equipamiento
¿Cuándo?
Escarectomía Precoz
• Foco de infección
• Fuente de mediadores
inflamatorios
Escara:
• Eliminación del Foco cutáneo
• Eliminación de mediadores
Escarectomía:

42. ¿Por qué acelerar la Escarectomía?
Anticipar la invasión microbiana
Reducir riesgo de infección
Reducir masa de mediadores
Modular SRIS (SIRS)
Anticipar la falla de coagulación
Anticiparse al deterioro sistémico
Preparar para reparar

43. Mayor
sangrado…..
Poli
transfusión.
Circulación de
productos de
la necrosis.
Bacteriemia.
Mayor
deterioro
sistémico
Escarectomía
Tardía
Paciente
Inflamado.
Consecuencias

44. Tipos de Escarectomía
Enzimático
(No tengo experiencia)
Quirúrgico

45. Abrasión
Escisión tangencial
Resección a fascia
Criterios de elección
Características de la lesión
Localización
Estado general
Extensión
Probable sangrado
Equipo Quirúrgico
Objetivo Vs Resultado
Costoefectividad
Alternativas de Escarectomía

46. • Gérmenes organizados en un
ecosistema
• Matriz extracelular protectora
• Exopolisacárido
Biofilm
Neutraliza sistema inmunitario
Impide penetración de Tópicos
Abrasión
mecánica. Manejo del Biofilm

47. • Abrasión Mecánica
• Resección Tangencial
• Resección en Block
Procedimientos Quirúrgicos

48. ¿Cuando Escarectomía Tangencial?
Cara
SCQ < de
20%
Paciente
delgado
• Localización. Objetivo Estético
• Extensión. Riesgo de sangrado
• Calidad de la perfusión
Criterios de elección

49. Escarectomía tangencial.
Factores de exclusión
•Diabetes
•EPOC.
•Tabaquismo.
•Hipertensión.
•Cardiopatía.
•Enfermedad arterial obstructiva.
•Obesidad??
Perfusión Tisular deteriorada.
Escarectomía a fascia
•Control del sangrado
•Hemostasia
•Mas fácil
•Mas rápida

50. • Fascia
• Plano muscular
Escarectomía espesor total
• Riesgo vital
• Extensión
• Falla de
perfusión
Criterios
de
selección.
• Pacientes de alto riesgo.
• Escarectomías mayores al 20% de SCQ
• Escarectomías menores
• pacientes con mala perfusión
Indicación

51. Estrategia General
• Diferir mientras existan
posibilidades de reparación
espontánea
Espesor
parcial.
• Intervenir
precozmente.
Espesor
Total

53. Explosión
de gas
Testigo de
Jehová

56. Escarectomía Precoz en
pacientes de espesor parcial
Contraindicado en
pacientes extensos.
Aumento sustantivo
de morbilidad y
mortalidad 20 dias

57. Estabilidad hemodinámica
Fallas de coagulación
corregidas.
TODO LO POSIBLE
Escarectomía. Requerimientos
Mínimos

58. Escarectomía Precoz .
Antes de las 72 horas
Indicaciones
precisas
Equipo
clínico
quirúrgico
afiatado
Enfermería
entrenada
Soporte adecuado
•Laboratorio
•Imagenología
•Banco de Sangre
•Coberturas temporales

59. Paciente Joven
Paciente mesomórfico
Sin Patología Agregada
Coagulación compensada
Extensión moderada
Escarectomía Tangencial
Buena Perfusión del Celular

60. Escarectomía tangencial.
Instrumentos
Hoja de afeitar
• Operador dependiente
• Flexibilidad
• Discriminar
Navaja manual
• Rigidez
• Nula discriminación
Dermatomos
• Baja flexibilidad
Navajas regulables

61. Paciente mayor
Paciente Diabético
Paciente Hipertenso
Falla de coagulación
Paciente obeso??
Debilidad en la Perfusión
Celular
Escarectomía.
Espesor total. Fascia
Aponeurosis
Excepto en la cara

62. • Prevención de hipotermia
• Monitoreo hemodinámico
• Sangrado de rebote
Cuidados

63. • Homoinjerto
• Heteroinjerto
• Sustitutos cutáneos?
• Autoinjerto
Cobertura inmediata

67. La sola reparación de la cubierta cutánea
no asegura la sobrevida del paciente

68. Escarectomía Precoz.
Planificación
Prevenir Hipotermia
•No mayor de dos horas.
Definir tiempo operatorio.
•20%. 2
•30%. 3
•40%. 4
Establecer número de cirujanos.
•Mangos de Isquemia?
•Infiltración con Solución de Adrenalina /106
•Adrenalina 1/106 Tópica
•> 20% Dos Electro coaguladores.
•Dos Intrumentadoras
Reducir hemorragia.

69. • Mantener la estabilidad hemodinámica y la
perfusión tisular sin sobrecargar de
volumen en pacientes de extrema labilidad.
• Conseguir concluir la intervención sin
hipotensión para evitar el sangrado de
rebote en el post operatorio
Desafío Anestésico
Escarectomía Precoz.

70. Cobertura Inmediata
• Definitiva
Paciente Estable
Joven
Extensión no mayor de 20%
Traslado Tardío
Buena Hemostasia

73. Escarectomía mayor del 20 %
• Auto injerto: Laminar o Expandido
• Homoinjerto
• Heteroinjerto
Cobertura Inmediata: Temporal o definitiva.
Banco de Tejido

74. Escarectomía – Cobertura temporal

75. 1984. 90%

76. Escarectomía
Tangencial
Heteroinjerto

78. Heteroinjerto Criopreservado

79. Heteroinjerto Industrializado

81. • Sangrado de rebote.
• Detección
• Contención.
• Vasoconstrictores tópicos.
• Electrocoagulación.
• Curación.
• Deterioro hemodinámico
• Terapia Transfusional
• Descarga Séptica.
• Detección.
• Coagulopatía de consumo
• Detección
• Terapia transfusional.
Cuidados post Escarectomía

82. Tratamiento quirúrgico del
paciente Gran Quemado adulto
Reparación
de la cubierta
cutánea.
• Injertos.
• Colgajos

83. • Laminares
• Espesor parcial
• Expandidos
• Mallados
• Estampillas.
Injertos

88. • Manejo.
• Sondas.
• Tubos.
• Cables.
Fijaciones.
• Saliva.
Cuidados

89. • Lámina a la cara
• Malla al tronco
Injertos. Indicación

92. Microinjertos Meek
Escasez de zona donante

93. A.R. 1984

95. Zonas donantes.
•Reparación espontánea
•Complicaciones
•Infección
•Profundización
•Erosiones.
¿Qué Cuidar?
Injertos
•Adherencia
•Prendimiento
¿Qué cuidar?

96. Cuidados de los injertos.
• Adherencia 24 a 48 horas
• Prendimiento > 4° día
• Fijación > de 7° día
Evitar Desplazamiento
Evitar arrancamiento
• Calidad de la fijación
• Puntos. Corchetes
• Calidad de la curación
• Calidad del apósito
• Fijación del apósito
• Apósito Atado. VAC Excepcionalmente
• Calidad y tipo de vendaje.
Cuidado de posiciones
Cuidados de inmovilizaciones.
Revisión de injertos
• Técnica aséptica.
• Preparación
• Ejecución
• Instrumental adecuado

97. Estrategia. Opciones
Conseguir
epidermización
espontánea.
Injertar el
remanente
cruento

98. Recepción tardía
Paciente infectado
Alternativa.
• Escarectomía.
• Injerto inmediato

100. Microinjertos en estampilla.
Meek

101. Alto
Voltaje
Colgajos

103. Quemaduras
eléctricas
abdominales
• Pared parcial
• Pared total
• Vísceras

109. Compromiso de Genitales

110. Colgajo reverso de cara
interna de prepucio
para reparación genital

111. Quemadura
del hueso
•Decorticación
•Trefinación.
•Colgajos.
Colgajo muscular de sóleo

112. Compromiso
articular
• Artrodesis
• Colgajos
musculares

114. Compromiso
de Zona
perineal
•Evitar Iatrogenia
•¡No colostomía!

119. Desafío para el cuidado
la Rehabilitación y el
Reintegro

120. • Manejo de deposiciones
• Uso de sonda rectal
Quemaduras graves de periné.

123. Estrategia
de
Reparación. Tercera Edad
Reducir
tiempos de
Hospitalización.
Reducir
tiempos
Quirúrgicos.
Reducir el Nº de
Intervenciones

124. Escarectomía
precoz incluyendo
zonas en riesgo de
profundización.
Reparación
inmediata

125. • Bajo 5% Cuero Cabelludo
• Tronco
• Muslos
Selección
de Zonas
donantes
Injertos de
medio
espesor
Expandidos
a 1.5 , a 3
• Profundización
• Infección.
Anticipar
complicaciones
en Zonas
Donantes

126. •Sillón.
•Deambular
Sacar
precozmente
de la cama.

127. Saliendo de la cama
Previniendo lesiones por roce

128. Sentado a borde de cama

129. Previniendo Lesiones por
congestion Saliendo de la cama

130. Transfiriendo al sillón

131. Aumentó la complejidad de los procedimientos
• Injertos expandidos.
• Microinjertos
• Colgajos.
• Homoinjerto.
• Heteroinjertos.
• Amputaciones mayores.
• Artrodesis.
• Manejo de abdomen abierto.
• Exposición ósea.
• Compromiso de globo ocular
Nuevo escenario
Tratamiento quirúrgico del
paciente Gran Quemado adulto

132. Muchas
Gracias
por su
atención
docvillegascanquil@Gmail.com

133. Piel de Banco

135. isaac.ramos@bbraun.com
circeg.corona@academia-aesculap.org.mx