La cirugía de citorreducción y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (CR+HIPEC) puede ofrecer un tratamiento curativo para la carcinomatosis peritoneal de cáncer colorrectal. Un estudio muestra que CR+HIPEC obtiene una mediana de supervivencia de 22.3 meses frente a 12.6 meses con quimioterapia sistémica. La experiencia del autor con 39 pacientes encontró una mediana de supervivencia global de 35.4 meses y libre de enfermedad de 21.1 meses, con complicaciones graves en el 30-

1. TRATAMIENTO DE LA
CARCINOMATOSIS DE
CÁNCER COLO-RECTAL
CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN Y
QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL
HIPERTÉRMICA
Enrique Burgos
Cirugía General III. HGUGM
Programa deTratamiento de Enfermedad Maligna Peritoneal

2. Introducción
• Vías de diseminación del cáncer de
colon :
– Contigüidad
– Linfática
– Hematógena
– Peritoneal
• Diseminación peritoneal:
– Espontánea
– Yatrogénica
• Afectación peritoneal:estadio IV y
peor pronóstico
Ceelen WP, Bracke ME. Lancet Oncol 2009;10:72-79

3. MITOS de la carcinomatosis
• Tumor agresivo, altamente invasivo
• Implica diseminación sanguínea y linfática
previas= enfermedad sistémica
• Enfermedad terminal a corto plazo
• Enfermedad condenada a tratº paliativo, incluso
abstención terapéutica

4. Cambio conceptual
• Descamación celular a la cavidad peritoneal es una
propiedad del tumor
• No implica diseminación sistémica
• Es una enfermedad REGIONAL – ABDOMINAL
susceptible de tratamiento
• Intensificación terapéutica regional – intención
curativa :
CITORREDUCCIÓN+QT INTRAPERITONEAL
HIPERTÉRMICA

5. “La diseminación peritoneal exclusiva de algunos tumores abdominales debe
entenderse como una extensión regional y no como una diseminación sistémica: EL
PERITONEO ACTUA COMO BARRERA DE CONTENCIÓN”
Paul H Sugarbaker

6. Tratamiento de intensificación
terapéutica abdominal
• Eliminar tumor macroscópico mediante
Cirugía de Citorreducción
• Eliminar residuo microscópico mediante
Quimioterapia Intraperitoneal (QIP)

7. Cirugía de citorreducción
• Peritonectomias: cuadrantes, Glisson, ...
• Electroevaporación tumoral
• Resecciones viscerales: estómago, intestino
delgado, colon...
• OBJETIVO:
NO TUMOR MACROSCÓPICO RESIDUAL
(factor pronóstico más importante)
Sugarbaker PH. WJS 1996;20:585-592
Beaujard AC. Cancer 2000;88:2512-2519
Elias D. Surg Oncol Clin N Am 2003;12:543-59.

8. EVALUACIÓN INTRAOPERATORIA

9. PERITONECTOMIAS
1. Anterior
2. Diafragma D + Glisson
3. EM + bazo + Diafragma I
4. Vesicula biliar + em + bursa
omentalis
5. Parietocolicos
6. Pelvis
7. Mesenterio

10. Diafragma derecho

11. Cápsula de Glisson

12. Implantes en mesenterio

13. Epiplon menor

14. RESECCIONES
• Gastrectomía total o parcial
• Histerec. Dob. anexectomía
• Colectomias parciales o totales
• Resecciones segmentarias intestino
delgado
• Colecistectomía
• Esplenectomía…

15. Pelviperitonectomía + RA de recto-sigma

17. PRINCIPIOS de la QIP
• Barrera peritoneo-
plasmática:
mayor concentración de
fármaco en la cavidad
abdominal
• Quimioterapia
hipertérmica: daño directo,
potencia efecto citotóxico,
aumenta penetración en los
tejidos
• Administración
intraoperatoria: mejor
momento de administración
OBJETIVO: NO TUMOR MICROSCÓPICO

18. TÉCNICA DEL COLISEUM
• Recolocación del separador de
Thompson
• Sutura de suspensión
• 4 drenajes Jackson-Pratt
• 2 termómetros intraabdominales

19. CIRCUITO DE QIOH

20. HIPEC
• Protocolo Institute
Gustave Rossi Paris
– IP: Oxaliplatino 460
mg/m2
– IV: 5FU 400 mg/m2
+
leucovorin 20 mg/m2
– Solución de perfusión
S.Glucosado 5% 2L/m2
– Hipertermia 42-43o
C
– Duración 30´

21. Reconstrucción
• Reconstrucción
digestiva, urinaria, ...
• Ostomias
• Cierre del abdomen

22. SELECCIÓN DE PACIENTES (I)
• Menos de 70 años
• PS ≤ 2
• No enfermedad pulmonar, cardíaca,
hepática o renal grave
• ¡Atención! Tratamientos previos con
quimio y/o radioterapia = reducción dosis

23. SELECCIÓN DE PACIENTES (II)
• Enfermedad confinada al abdomen y pelvis
• Ausencia de metástasis fuera del abdomen
(pulmón, cerebro, hueso)
• Enfermedad de pequeños nódulos resecables,
no confluyentes
• Ausencia de masas irresecables (invasión
órganos vitales, necesidad resección ID)

24. Tratamiento estándar de la CP en
CCR
• QT paliativa (5FU + LV) + cirugía paliativa consiguen una
mediana de supervivencia entre 6 y 12 meses.
• Peritoneal carcinomatosis from non-gynecologic malignancies: results of the EVOCAPE 1
multicentric prospective study. Sadeghi B Cancer. 2000 Jan 15;88(2):358-63
• QT paliativa con drogas más modernas en estadio IV de CCR
consiguen medianas de SV 18-20 meses
• QT sistémica con drogas más modernas (oxaliplatino,
irinotecan, AC monoclonales) en estudios específicos de
carcinomatosis peritoneal de CCR consiguen medianas de
SV de 17-24 meses
– Elias D et al . J Clin Oncol 2009
– Franco J et al. Cancer 2010

28. Phase III PC CRC

29. Netherlands Cancer Institute 2003-2008
• 105 patient (18 appendix, 75 colon, 12 rectum)
– Standard treatment: systemic chemotherapy
(5FU + leucovorin) +/- palliative surgery)
– Experimental group (CRS +HIPEC)
Standard
(n=51)
CRS+HIPEC
(n=54)
Median SV 12.6 months 22.3 months P=.032
Median DFS 7.7 months 12.6 months P=.020
R1 5ySV 45%

30. • 2002 –marzo2011
• 39 pacientes
• 42 procedimientos de citorreducción +HIPEC
• Características de los pacientes, tratamientos previos, tumor
primario, procedimiento quirúrgico, postoperatorio, seguimiento a
largo plazo.
Nuestra experiencia

31. • Edad:
– Media:50.44
• Sexo:
– 51.3%mujer;
– 48.7%varón
• ASA de los pacientes:
– ASA I:15.4%
– ASAII :59%
– ASAIII:25.6%
• PS de los pacientes:
– ECOG-PS 0 – 1: 94.9%
– ECOG-PS 2-3: 5.1%
Tipo de pacientes

32. Tipo de tumor
• Anatomía patológica del tumor primario:
– Estirpe mucinosa (64%)
– Estirpe enteroide (36%)
• Grado diferenciación del tumor primario:
– Bajo grado:7.3%
– Moderado grado: 66.7%
– Alto grado :20.5%

33. • Esquemas HIPEC:
– 50%Mitomicina C:
• Mitomicina C IP 35mg/m2
– 50%Oxaliplatino/5FU-L:
• 5FU 400 mg/m2 IV
• Leucovorin 20 mg/m2 IV
• Oxaliplatino 460 mg/m2 IP
QT empleada

34. Resultados
• PCI (1-35):
– Mediana de PCI:13.5
– Media PCI:16.03
• CC tras la cirugía:
– CC0:69.2%.
– CC1:17.9%
– CC2:2.6%
– CC3:2.6%

35. Complicaciones postqx
– Complicaciones graves(CTCAE III-IV):
• Grupo MitoC:40%
• Grupo Oxali/5FU-L:30%
– Evisceración
– Dehiscencia
– Absceso
– Fístula
– Hemoperitoneo
– Citopenias graves
– IHQ
– Mortalidad perioperatoria:
Solo 1(2.4%) fallecimiento intrahospitalario (grupo Oxali/5Fu-L).

36. Estancia hospitalaria
• Mediana días UVI:
– Grupo MitoC: 3 días
– Grupo Oxali: 3 días
• Mediana estancia:
– Grupo MitoC: 26 días
– Grupo Oxali/5Fu-L: 28 días(dif n.s.)

37. Supervivencia global
– Mediana del
seguimiento de la serie
es de 14,29 meses.
– Mediana de
supervivencia de la toda
la serie es de 35.4
meses
T.Seg
80,0060,0040,0020,000,00
Supervivenciaacum
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Censurado
Función de
supervivencia
Función de supervivencia

38. T.Rec
80,0060,0040,0020,000,00
Supervivenciaacum
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Censurado
Función de
supervivencia
Función de supervivencia
Supervivencia libre de
enfermedad
 Mediana de
supervivencia libre de
enfermedad de toda la
serie: 21.1meses

39. Comparativa supervivencia libre de
enfermedad
 Mediana de supervivencia
libre de enfermedad
 Grupo mitoC:19
meses
 Grupo oxali 29 meses
(dif. n.s.)
T.Rec
80,0060,0040,0020,000,00
Supervivenciaacum
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
oxali 460-censurado
Mito-censurado
oxali 460
Mito
TipoQT
Funciones de supervivencia

40. Conclusiones
• CR+HIPEC en CCR obtiene resultados favorables en cuanto a la
supervivencia global y libre de enfermedad.
• No hemos encontrado diferencias significativas en el uso de
mitomicina C u oxaliplatino en términos de complicaciones, estancia
hospitalaria, supervivencia libre de enfermedad o supervivencia
global.
• Tendencia favorable a oxaliplatino en cuanto a complicaciones y
supervivencia libre de enfermedad. Se precisaría un número mayor
de pacientes para corroborarla.
• En nuestra opinión el aumento de nº de casos puede hacer que los
resultados resulten significativos