Sangrado 3da mitad embarazo

1. Placenta
previa
Abruptio
placentae
Vasa
previa*
Ruptura
uterina*

2. MINISTERIO DE SALUD –DIRECCION GENERAL DE DOCENCIA
Diplomado en Medicina General
Familiar y Comunitaria

3. Se refiere a la placenta que
cubre o está próxima al orificio
Interno del cérvix (OCI) y se
encuentra implantada en el
Segmento inferior del útero
después de la semana 22.
O aquellas que tiene una
distancia menor de 20 mm del
OCI medidos por ultrasonido
transvaginal.

4. 1. Deficiente capacidad de fijación del trofoblasto, lo que
provoca que el huevo fecundado se implante en la
parte baja del útero
2. Capacidad de fijación del endometrio disminuida por
procesos infecciosos en zonas superiores del útero
3. Vascularización defectuosa posterior a procedimientos
quirúrgicos como cesárea y legrados con el
subsecuente desplazamiento de la placenta hacia el
segmento inferior del útero.

5. MECANISMO DE JACQUEMIER
La placenta y el útero crecen armónicamente hasta la
semana 26-28, a partir de aquí, el segmento inferior se
estira y crece mas que la placenta y la discordancia
hace que esta se separe
 MECANISMO DE SCHROEDER (y león dumas):
Explica la hemorragia del parto, las contracciones
uterinas tiran del segmento inferior y del cuello, al
tiempo que presionan al contenido uterino hacia abajo,
la placenta resbala sobre el segmento inferior,
desinsertandose: hemorragia.
Usandizaga & De la fuente, obstetricia y ginecología, cap. 8, pág. 323-332

6.  MECANISMO DE PINARD
Explica las hemorragias del embarazo y el parto; las contracciones
uterinas provocan aumento de la tensión intraamniotica, y del
orificio interno del cuello, y se produce estiramiento de las
membranas, que si están próximas a la placenta tiran de esta y
hacen que se desprenda parcialmente
 MECANISMO DE BARTHOLOMEW
En placenta previa central, la porción del orificio interno es un área
isquémica, se produce disminución de la presión sanguínea y la
sangre en ves de ir al borde marginal de la placenta, desciende por
entre las vellosidades hacia la zona de menor presión
escapando por la cara materna de la placenta.
Usandizaga & De la fuente, obstetricia y ginecología, cap. 8, pág. 323-332

7. Mujeres > 35
años edad
Endometritis Multiparidad
Legrados
uterinos
Cesárea
previa
Embarazo
gemelar
Periodo
Intergenesico
corto
Síndrome de
Asherman
Tumores
fondo uterino
Miomectomia

8.  Placenta previa total
 Placenta previa parcial
 Placenta previa marginal
 Implantación baja de la placenta

10. La placenta está
implantada en el
segmento uterino
inferior de modo
que el borde de la
placenta no llega al
orificio interno pero
se encuentra en
estrecha
proximidad.

11. El borde de la
placenta está
al margen de
orificio interno.

12. El orificio
cérvico uterino
interno está
cubierto por
completo por la
placenta.

13. 1. Sangrado.
 Aparece en el segundo o tercer trimestre.
 Rojo y brillante.
 Inicio insidioso aparece en reposo y desaparece
espontáneamente.
 El tono uterino es normal.
 No hay dolor abdominal.
2. Frecuencia Cardiaca Fetal es variable según la
intensidad del sangrado.
3. Feto generalmente esta vivo, la presentación esta
libre y presentaciones viciosas.

14. Siempre debe sospecharse placenta
previa o desprendimiento prematuro de
placenta en mujeres con hemorragia
uterina durante la segunda mitad del
embarazo.

15. 1. ECOGRAFIA
 Debe realizarse cuando el estado clínico de la paciente lo
permita, facilita el diagnóstico diferencial y la determinación
de la vitalidad del feto en todos los casos.
 Es el método de elección para determinar la localización
exacta de la placenta en los casos de implantación
anómala.
 Facilita la identificación de la formación del hematoma
retroplacentario y el grado de desprendimiento de la
placenta
 Un borde que llega a 15 mm o menos del Orificio Cervical
Interno está asociado con una mayor probabilidad de
persistencia de la placenta previa al término de la
gestación.

16. 1. ECOGRAFIA
 Cuando el borde placentario esta entre los 20 mm de
distancia del orificio interno en cualquier momento en el
tercer trimestre tiene una muy alta probabilidad de la
cesárea (llI-b)
 Cuando el borde de la placenta esta a más de 20 mm del
orificio cervical interno se puede ofrecer el parto vaginal
 Una distancia del orifico de 20 a 0 mm se asocia con una
mayor tasa de cesárea
 La ecografía transvaginal tiene mayor sensibilidad para
DIAGNÓSTICO de placenta previa.

17. 1. ECOGRAFIA
 El 60% de las mujeres que se someten ecografía trans-
abdominal puede tener una reclasificación de la posición
cuando se somete ultrasonido transvaginal debido a :
 Hay una mala visualización de la placenta posterior.
 La cabeza del feto puede interferir con la
visualización del segmento inferior
 La obesidad
 El insuficiente o excesivo llenado de la vejiga da
falsos positivos en un 25%.

20. 2. Exámenes de laboratorio
 Biometría hemática completa.
 Extendido periférico.
 Determinación de proteínas en orina.
 Grupo y Rh.
 Tiempo de sangría.
 Tiempo de protrombina, tiempo parcial de
tromboplastina, recuento de plaquetas.
 Fibrinógeno, productos de degradación del
Fibrinógeno.
 Retracción del coágulo en tubo.
 Química sanguínea.
 Creatinina, Nitrógeno de Urea, Acido Úrico,
Transaminasas: Pirúvica y Oxalacética.

22.  Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta
(DPPNI)
 Ruptura uterina
 Ruptura de vasa previa
 Otros:
 Cervicitis
 Pólipos endocervicales
 Neoplasias
 Traumatismos
 Várices de vulva y vagina

23. 1. Manejo en Primer Nivel de Atención
 Independientemente de las semanas de gestación y
presencia de sangrado se deberá referir a la mujer que
padece dicha complicación al Segundo Nivel de Atención
(COE Completo) para su manejo y tratamiento
 Reposo absoluto en cama mientras se prepara para su
traslado
 Canalice una o dos venas con bránulaNo.16. y
administrar Cristaloides (Ringer, Hartman o Solución
Salina) según sangrado
 Vigilar signos vitales según intensidad del sangrado y de
la posibilidad de descompensación.

24. 1. Manejo en Primer Nivel de Atención
 Iniciar madurez pulmonar fetal desde las 24 hasta las 35 semanas
completas de gestación. Aplique esquema de maduración pulmonar:
Dexametasona 6mg. IM, cada 12 horas, por 4 dosis.
 Realice únicamente espéculoscopía.
 No realice tacto vaginal.
 Durante el traslado, mantenga la vía intravenosa permeable y en posición
de Trendelemburg, (elevación de las piernas 30°) que puede modificarse
a decúbito lateral izquierdo, sobre todo si el feto está vivo
 Buscar donadores para preparar sangre y si es necesario trasfundir en el
segundo nivel de atención.

25. 1. Manejo en el Segundo Nivel de Atención
 El tratamiento depende de la edad gestacional, del tipo de placenta
previa, de si está o no en trabajo de parto avanzado, de la magnitud e
intensidad del sangrado y del estado general de la paciente.
1.1. Sangrado leve manejo expectante solamente en embarazos pretérminos.
 La alta tasa de mortalidad perinatal en placenta previa relacionada con
parto pretérmino, puede disminuirse mediante el manejo conservador
expectante y el nacimiento tan cercano al término como sea posible. El
Manejo Expectante consistirá en:
 Dieta normal.
 Reposo absoluto en cama
 Canalice con bránula No.16 a fin de administrar líquidos para hidratar.
 Útero inhibición: Sólo cuando existan contracciones uterinas en
embarazo de Pretérmino.
 Inductores de maduración pulmonar: Edad gestacional entre 24 a 35
semanas.

26. Manejo en el Segundo Nivel de Atención
1.1. Sangrado leve manejo expectante solamente en embarazos
pretérminos
 Vigilar la vitalidad del producto con un monitor fetal.
 Ecografía transvaginal para confirmación del diagnóstico
 En pacientes a sintomáticas con sospecha de placenta previa total, una
ecografía transvaginal debe realizarse a las 32 semanas, para esclarecer
el diagnóstico definitivo y luego planear el manejo en el tercer trimestre y
parto.
 Ultrasonido de las 35 / 36 semanas, Si el borde placentario esta a mayor
20mm de distancia del orificio cervical interno valorar parto por vía vaginal.
 Realice perfil biofísico semanal.
 Precisar la magnitud del sangrado según la ropa manchada, el peso de la
misma y de los apósitos o toallas sanitarias utilizadas.
 No realice tacto vaginal a menos que se hayan hecho los preparativos para
una cesárea inmediata.

27. Manejo en el Segundo Nivel de Atención
1.1. Sangrado leve manejo expectante solamente en embarazos
pretérminos
 Mientras dure su hospitalización mantener condiciones para
interrumpir embarazo de urgencia. (Como principio en la
ATENCIÓN de la placenta previa recordar que es mejor realizar
una CESÁREA aunque haya poco sangrado transvaginal que
hacerlo en condiciones de sangrado abundante, cuando ya
haya un compromiso materno o fetal).
 En madres Rh negativo y padre es Rh positivo poner
Inmunoglobulina anti D al presentarse metrorragia durante el
embarazo. En caso de iso- inmunización ver protocolo ARO.

28. Manejo en el Segundo Nivel de Atención
1.1. Sangrado leve manejo expectante solamente en embarazos
pretérminos
Finalización del embarazo
 Cesárea en placenta previa oclusiva total o parcial.
 Parto por cesárea electiva en mujeres asintomáticas, a las 38
semanas de gestación o antes de 36-37 semanas de gestación para
las que tienen sospecha de placenta previa con acretismo.
 Placenta de inserción baja o previa marginal con dilatación cervical
avanzada (> 8 centímetros) y las condiciones obstétricas (pelvis
adecuada al producto actual y no sangrado profuso) realizar
amniotomía y esperar el nacimiento por vía vaginal.
 Si la placenta es baja o marginal y el cuello uterino no es favorable
para el trabajo de parto y existe o no sangrado, practicar cesárea

29. Manejo en el Segundo Nivel de Atención
1.2. Sangrado moderado-severo
 Canalice dos venas con bránula No.16.
 Pacientes con signos de choque hipovolémico maneje según protocolo
de shock hemorrágico de origen obstétrico.
 Transfusión sanguínea con paquete globular si existen signos de
inestabilidad hemodinámica a pesar del manejo con cristaloides.
 Control de Hematocrito y Hemoglobina y pruebas de coagulación cada
8 horas según la intensidad del sangrado.
 Interrumpir embarazo por medio de cesárea de urgencia, trate como
una emergencia obstétrica.
 Al practicar una cesárea de preferencia hacer incisión Kerr, procurando
no lesionar la placenta; en los casos de placenta anterior o cuando la
incisión queda sobre la placenta, debe hacer incisión segmento-
corporal e incidir directamente sobre la placenta para la extracción del
producto

30. Manejo en el Segundo Nivel de Atención
1.2. Sangrado moderado-severo
 Usar oxitocina 5 unidades IV (según protocolo de cesárea profilaxis).
 Si después de extraída la placenta y aplicada la profilaxis hay sangrado del
lecho placentario, maneje con uterotónico de acuerdo al protocolo de
hemorragia post parto.
 Suture siempre el lecho placentario si persiste el sangrado. Si persiste el
sangrado asociado o no a atonía uterina, evaluar la posibilidad de practicar una
Histerectomía según protocolo de hemorragia post parto.
 La anestesia epidural es segura y superior desde el punto de vista
hemodinámico materno en comparación a la anestesia general.
 La anestesia regional puede ser empleada en cesáreas, en las mujeres con
placenta previa hemodinámicamente estable.
 Cuando se prevé una cirugía prolongada (placenta acreta diagnosticada o en
pacientes con inestabilidad hemodinámica se prefiere la anestesia general
nunca aplicarse bloqueo epidural).

31. Manejo en el Segundo Nivel de Atención
1.3. Caso de sospecha de acretismo placentario
 El uso de ultrasonido abdominal doppler para el diagnóstico de
placenta acreta, tiene una sensibilidad de 82.4% y especificidad del
96.8%, VPP 87.5% y VPN 96.8%.
 Los signos descritos habitualmente son:
 Identificación de vasos placentarios que se extienden al miometrio o
a la vejiga, perdiendo su disposición habitual paralela a la periferia
placentaria.
 Alta pulsatilidad y flujo turbulento a nivel de las estructuras venosas
lacunares placentarias y del plexo venoso retroplacentario.
 Tortuosidad de las estructuras vasculares retroplacentarias

32. Manejo en el Segundo Nivel de Atención
1.3. Caso de sospecha de acretismo placentario
 En caso de no contar con un ultrasonido doppler, deberá realizarse
ultrasonido abdominal sospechando Acretismo placentario cuando se
encuentren los siguientes datos:
 a) Ausencia o adelgazamiento (menos de 1mm.) de la zona entre
miometrio y placenta.
 b) Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parénquima
placentario).

33. Manejo en el Segundo Nivel de Atención
1.3. Caso de sospecha de acretismo placentario
 c) Adelgazamiento, irregularidad o disrupción focal de la interface
hiperecoica entre las paredes uterina y vesical.
 d) Las mujeres con una placenta previa y cesárea previa son de alto
Riesgo para la placenta acreta. Si hay pruebas de imagen de
adhesión patológica de la placenta, el parto debería ser planificado
en un hospital de segundo o 3er nivel. (II-2B).
 e) En una cesárea con una placenta previa adherida (acretismo) se
debe considerar la apertura del útero en un lugar distante de la
placenta, extraer al bebé sin tratar de desprender la placenta, y
realizar histerectomía electiva si se confirma el acretismo
placentario.

34.  Hemorragia anteparto.
 Morbilidad asociada a Histerectomía.
 Hemorragia intraparto.
 Hemorragia postparto.
 Morbilidad asociada a Transfusión.
 Septicemia.
 Tromboembolismo.
 CID
 Fetales: distocias de presentación y situación,
prematurez (60% causa de muerte), hemorragia
fetal y muerte