Presentación resumen sobre metrorragia del 2do y 3er trimestre, abarcando los siguientes temas: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO INSERTA (DPPNI), PLACENTA PREVIA OCLUSIVA (PPO), Ruptura Uterina, ROTURA DE VASA PREVIA

1. Internado de Ginecología y Obstetricia
2017 HCVB
Int. K. L. V.

2. Introducción
2 y 5% de embarazadas.
Chile  1eros lugares como causa de mortalidad materna después de la hipertensión
y el aborto.
Mortalidad perinatal  prematurez e hipoxia intrauterina.

3. Múltiples Etiologías
Diagnóstico Diferencial de la Genitorragia
- OBSTÉTRICAS (metrorragias)
o Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (DPPNI)
o Placenta Previa Oclusiva (PPO)
o Rotura Uterina
o Rotura de vasa previa
- Otras causas obstétricas
o Tapón mucoso hemorrágico
o Rotura prematura de membranas
- GINECOLÓGICAS
o cervicitis, vaginitis, post-coital, pólipo
endocervical, CCU, cuerpo extraño, várices
vulvovaginales
- EXTRA-GINECOLÓGICAS
o Vía urinaria (hematuria)
o Tracto digestivo (rectorragia)

4. HEMORRAGIA 2da MITAD EMBARAZO
Historia dirigida:
•Sangrado: Inicio, cuantía.
•Pérdida de líquido o mucosidad
asociados.
•Dolor, signos y síntomas extra
ginecológicos: urinarios o
digestivos.
•Ant. de traumatismo.
•PAP vigente.
•Rel Sex recientes.
AM: Coagulopatías.
AQx
Fármacos: TACO, AAS.
Antecedentes GO:
•GPA – CCA
•FUR
•MAC
Examen físico:
•General.
•Segmentario:
•Obstétrico: DU, LCF, MF, tono
uterino, presentación fetal, etc.
• Ginecológico
• ESPECULOSCOPÍA
*****(para diferenciar
etiologías)
Causas
•Extraginecológicas  Rectorragia
o hematuria
(digestivas/urológicas)
•Obstétricas: placenta previa,
DPPNI, rotura uterina, ruptura
de vasa previa.
•Otras obstétricas: tapón mucoso
hemorrágico, RPM hemorrágica.
•Ginecológicas: Vulva, vagina,
cérvix. Utero pólipos, miomas,
CaCU, post-coital
Evaluación hemodinámica
CSV - ABC y estabilizar
Corroborar EG con FUR y ECO I

6. Genitorragia 2da mitad del embarazo
Anamnesis:
Examen físico
En DLI (favorece flujo útero-
placentario): AU, DU, LCF y
características del flujo
Inspección +
ESPECULOSCOPÍA
SIEMPRE!
Ex NORMAL
Metrorragia del
II y III Trimestre Causa Obstétrica
RPM (pérdida de líquido
claro olor a cloro, a
veces hemático)
Tapón mucoso (moco
espeso abundante, a
veces hemático)
Causa GINE
Patología vulvar
Patología Cervical
Lesión pared vaginal
Extra Ginecológicas-
Obstétricas
Rectorragia Hematuria
ITU en embarazo
Hemograma y VHS,
sedimento de orina +
urocultivo y cultivos
cervicovaginales
NO REALIZAR TACTO VAGINAL
En Plac Previa ↑ riesgo de
hemorragia; en RPM ↑
riesgo de corioamnionitis
(guantes estériles).
Ciclo vital  Compromiso HD
fetal y Materno
TV  evitar hasta haber descartado PP.
Si sangrado escaso, DU (+)  TV CUIDADOSO
para descartar un trabajo de parto avanzado.
Inicio, cuantía, características,
flujos asociados.
CU, dolor.
R. sexual reciente.
Embarazo con DIU, Infecciones,
PP Previo, Cx pélvicas.
PAP al día.

7. Metrorragia II y III
trimestre
ECOGRAFÍA
Eco TV: Cervicometría / Localizar la placenta
(descartar PPO)
Eco TA: Evaluar LA (descartar RPO) / Presentación /
Bienestar fetal / Crecimiento / Doppler
DPPNI Placenta Previa Rotura Uterina
Rotura de Vasa
Previa
PPO
Hospitalización
MEF continuo + LCF
Evaluación HD materna
Descartar infección cérvicovaginal
Adminisitrar corticoides
Eventual Resucitación: SF, DLI, O2.
Hto, Hb Grupo sg y Rh materno.
UFP indemne
Bienestar materno
Asintomática
NO
(ej. desaceleraciones)
Mantener
hospitalizada
Interrupción según EG
y estado materno/fetal
SI
Alta luego de
48 horas
TV  evitar hasta haber descartado PP.
Si sangrado escaso, DU (+)  TV CUIDADOSO
para descartar un trabajo de parto avanzado.

8. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
NORMO INSERTA (DPPNI)

10. DPPNI
Separación total o parcial de la placenta de su inserción
uterina, después de las 20 semanas de gestación.
Se presenta en 1-2% de los embarazos.

11. Cuadro clínico
Metrorragia.
Puede producir compromiso HD.
80% hemorragia externa, evidente
20 % hemorragia oculta  coágulo retroplacentario acumula gran cantidad de sangre que
no escurre hacia el exterior.
Contractura uterina, sostenida y dolorosa.
Compromete el bienestar fetal:
desaceleraciones
muerte fetal (20%)
CID materna (15%)
Forma crónica  sangrado vaginal recurrente, dolor episódico, contracciones y oligoamnios.
Dx difícil, suele confundirse con RPO.

12. Diagnóstico
Clínico, por sospecha (NO existe examen que confirme o descarte).
ECOGRAFÍA
 No hace el diagnóstico.
 Sólo permite descartar placenta previa asociada, evaluar la vitalidad fetal y
visualizar coágulos retroplacentarios.

13. Manejo
HOSPITALIZAR.
Metrorragia escasa y sin evidencias de compromiso
del bienestar materno ni fetal:
• Vigilancia materna (clínica y laboratorio) y MEF
continuo.
• EG < 34 semanas
• Corticoides
• EG < 36 semanas
• Manejo expectante.
• Interrupción si agravamiento clínico.
• EG > 36 semanas
• Interrupción del embarazo.
• Eventual inducción de TP (vía vaginal), pasando
a cesárea frente a alteraciones.
Metrorragia importante y/o compromiso materno
y/o fetal:
• Estabilización hemodinámica.
• Interrupción inmediata, independiente de EG.
• Objetivo: Salvar la vida de la madre y preservar la
fertilidad.

14. PLACENTA PREVIA
OCLUSIVA (PPO)

16. PPO
• Placenta que se inserta en el segmento inferior del útero, por delante
de la presentación fetal.
• 0,2 – 0,5 %.
 PP Oclusiva (2/3): cubre el orificio cervical interno (OCI).
 PP Marginal: llega hasta el margen del OCI, a menos de 2 cm sin cubrirlo.
 PP de Implantación Baja: se implanta en el segmento inferior, sin
alcanzar el OCI. Implantación entre 2 y 3,5 cm del OCI.
Factores de riesgo de placenta previa
• Cicatrices uterinas (cesáreas, legrado, miomas…).
• Edad materna > 35 años
• Gran multiparidad
• Embarazo múltiple
• Tabaquismo
• HTA crónica
• Malformaciones uterinas
Oclusiva Marginal Imp baja

17. Clínica
• Metrorragia escasa, inicio insidioso
• Sin dolor hipogástrico
• Sin compromiso hemodinámico
• Útero relajado
• 20% asociado a contracciones uterina, por cercanía al TP:
• Modificaciones cervicales
• Sufrimiento fetal infrecuente, ya que el sangrado es escaso
• Una presentación distócica (habitualmente de tronco) debe hacer pensar en el
diagnóstico de placenta previa

18. Ecografía
Ecografía TV (S98-99%): método de elección. Mide distancia desde OCI.
Ecografía TA (S93%): identificación de cabeza fetal, placenta y cérvix
RNM  (gold standard): permite descartar placenta acreta en casos de PP.

19. Seguimiento
4% en el II trimestre
0,5% de los embarazos de término  La placenta “migra” por el crecimiento uterino,
el útero crece, alejándola del OCI.
Pacientes con diagnóstico de placenta previa en el II trimestre pueden continuar con
control ecográfico a las 28 semanas (semanal), para definir el diagnóstico.

20. Tratamiento
Mujeres asintomáticas (hallazgo
ecográfico):
•Reposo relativo y abstinencia sexual
desde las 28 semanas
•Cesárea electiva entre las 36-38
semanas
Metrorragia escasa y sin evidencias de
compromiso del bienestar materno ni
fetal:
•Hospitalización, vigilancia materna
(clínica y laboratorio) y monitorización
fetal
•EG < 34 semanas  Corticoides
•Entre las 24 y 34 semanas.
•Tocolisis  si DU (+)
•EG < 36 semanas  manejo expectante.
•Mayoría de las pacientes evolucionan
favorablemente  control
ambulatorio.
•EG > 36 semanas  interrupción del
embarazo.
•Parto vaginal sólo en PP no oclusiva
(placenta a >2 cm del OCI)
•Requisitos: RAM precoz, monitoreo
continuo, descenso correcto de la
presentación.
Metrorragia importante y/o compromiso
materno y/o fetal:
•Estabilización de la paciente y manejo
hemodinámico.
•Interrupción inmediata del embarazo
36-38 semanas (independiente de EG)

21. Placenta Acreta
Adherencia patológica de la placenta a la pared uterina, debido a penetración de las
vellosidades más allá de la decidua.
Existe tres grados:
Grados de Acretismo
Placentario
Acreta (80%)
La placenta se fija al miometrio, no es posible el alumbramiento y
retracción uterina post parto
Increta (15%)
Las vellosidades placentarias invaden el miometrio. Desde afuera el
útero se ve negro e infiltrado con sangre: “Útero de Couvelaire”
Percreta (5%)
Las vellosidades traspasan el miometrio e invaden la cavidad
abdominal, habitualmente vejiga y/o recto

22. Placenta Acreta
Factor de riesgo principal:
 placenta previa oclusiva (PPO)
 ↑ con nro de cesáreas previas
 24% 1 CAA, 67% 3 o + CCA
Diagnóstico de placenta acreta
Ecografía
RNM útil, pero no mejor que la ecografía
Tratamiento: INTERRUPCION PLANIFICADA
Histerectomía obstétrica: debido a hemorragia postparto,
por lo que debe planificarse la cesárea de igual manera
que en la PP.
Criterios ecográficos para el diagnóstico de acretismo placentario
 Perdida o adelgazamiento de la zona hipoecogénica miometrial
retroplacentaria
 Adelgazamiento o disrupción de la interfase serosa, hiperecogénica, entre el
útero y la vejiga
 Masa focal exofítica o extensión de la placenta a través del miometrio, fuera
del cuerpo uterino.
 Presencia de numerosos lagos vasculares intraplacentarios
 Marcada vascularización o vascularización anormal del sitio de implantación
de la placenta

23. Ruptura Uterina

25. Ruptura Uterina
DEFINICIÓN
• Solución de
continuidad del útero
parcial o completa.
INCIDENCIA
• Útero sin cicatrices
previas: 0,7/10000
• Útero con cicatrices
previas: 5/10000
• Antes del TP o en
primigestas:
colagenopatías
FACTORES DE RIESGO
• Cicatriz uterina previa
• Inducción del parto
• Iatrogenia: misoprostol
u oxitocina
• Parto operatorio
• Grandes multíparas
• TP prolongado
• Macrosomía
• Embarazo múltiple
• Placentación anómala:
PP, acretismo

26. Ruptura Uterina
CLASIFICACIÓN
• Incompleta: endometrio y
parcialmente el miometrio, sin
compromiso de peritoneo.
• Completa: compromete
peritoneo, comunica cavidad
amniótica con cavidad
abdominal
CLÍNICA
• Metrorragia o hemoperitoneo
• Alteración del monitoreo fetal:
bradicardia, desaceleraciones
variables
• Dolor abdominal: súbito y
persistente (abdomen agudo)
• Alteración de DU: detención
súbita o polisistolía
• Palpación fácil de partes fetales
• Signos de shock
• Signos de irritación peritoneal
• Óbito fetal
• Es muy difícil el DD entre
DPPNI y RU.
TRATAMIENTO
• ¡¡Cesárea de urgencia!!
• Estabilización hemodinámica
• Reparación o histerectomía
(más frecuente): la decisión
depende de la magnitud de la
ruptura y condiciones de la
paciente.
• Intentar preservar fertilidad.

27. Diagnóstico Diferencial
DPPNI PPO Rotura uterina
incidencia
0,5 – 1 % 0.2 – 0.5% Inhabitual
Inicio Brusco Insidioso Brusco
Color sangrado Oscuro, “antiguo” Rojo, “fresco” Roja
Asociación a SHE Frecuente No relacionado No
Compromiso
hemodinámico
Frecuente Ocasional
Frecuente
Dolor hipogástrico Presente Ausente Sí
Tono uterino Hipertónico sostenido Relajado No se palpa
Cicatriz uterina no eventualmente habitual
Compromiso fetal Frecuente Infrecuente Sí

28. ROTURA DE VASA
PREVIA

30. ROTURA DE VASA PREVIA
Rotura de los vasos umbilicales, en presencia de:
inserción velamentosa del cordón umbilical,
placenta previa marginal,
vasa previa (vasos fetales entre cérvix y la presentación).
Epidemiología:
Infrecuente: 1 en 2500 embarazos.
Tasa de 33 a 100% de mortalidad

31. Clínica
Clínica de la Rotura de Vasa Previa
 Metrorragia leve a moderada  en proyectil
o en relación a rotura espontánea o artificial de membranas
 Compromiso inmediato del bienestar fetal (bradicardia o muerte)
o Hemorragia fetal
o Posibilidad de exanguinazión (250 ml de sangre en feto término)
 Sin alteración de la dinámica uterina NI DOLOR.

32. Diagnóstico
• Clínica.
• Ecografía II: diagnóstico anteparto de
inserción velamentosa, permitiendo
programación de cesárea electiva.
• “Test de Apt”.
• Se toma una muestra de sangre para
estudiar la presencia de glóbulos rojos
fetales o hemoglobina fetal.
TRATAMIENTO
• ¡¡INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO POR
LA VÍA MÁS EXPEDITA!!
ROTURA DE VASA PREVIA