lesion

1. ARTÍCULO ORIGINAL
ONLINEFPRIMERA
El Estudio Prospectivo, Observacional, Multicéntrico,
de Transfusión de Trauma Mayor (PROMMTT)
Autor Aff
Traducción
Division de
departamento
Holcomb, d.
Algodón, y
departamento
Laboratorio
Escuela médica
Bioestadística
Coro de diseño
y traducir
del Junco, F.
Escuela de B
Informática
Division de
Gen humano
medio ambiente
de Público H
Universidad
Centro de Ciencias
Division de
departamento
de Medicina
California,
Cohen); di
Coche crítico
Cirugía, Sch
Hea de Oregón
Universidad,
Schreiber);
y géneros
departamento
de Medicina
pittsburgh,
Pensilvania
Division de
Cuidado, Depa
compañía médica
milwaukee
de Trauma a
departamento
de Medicina
Washington
bulger); di
Trauma/Cri
departamento
de Medicina
Cincinnati,
(Dr Muskat
Trauma, de
escuela de m
de Texas el
en San Antonio
departamento
Medi del ejército
Houston (D
antonio; un
Quemadura/Traumatism
departamento
Escuela, ONU
Suroeste
Dallas (Dr. P
Información del grupo
PROMMTT
miembros ar
Este artículo.
Eficacia comparativa de un tratamiento variable en el tiempo con riesgos competitivos
Dr. John B. Holcomb; Deborah J. del Junco, PhD; Erin E. Fox, PhD; Charles E. Wade, PhD; Mitchell J. Cohen, MD; Martín A.
Schreiber, MD; Louis H. Alarcón, MD; Yu Bai, MD, PhD; Karen J. Brasel, MD, MPH; Eileen M. Bulger, MD; Bryan A.
Algodón, MD, MPH; Dra. Nena Matijevic; Pedro Muskat, MD; John G. Myers, MD; Herb A. Phelan, MD, MSCS;
Christopher E. White, MD; Jiajie Zhang, PhD; Mohammad H. Rahbar, PhD; para el Grupo de Estudio PROMMTT
Objetivo:Relacionar la mortalidad hospitalaria con la transfusión
temprana de plasma y/o plaquetas y con las proporciones variables
en el tiempo de plasma:glóbulos rojos (RBC) y plaquetas:RBC.
En un modelo multivariable de Cox dependiente del tiempo, se
incrementaron las proporciones de plasma:GR (índice de riesgo ajustado =
0,31; IC del 95 %, 0,16-0,58) y plaquetas:GR (índice de riesgo ajustado =
0,55; IC del 95 %, 0,31-0,98). se asoció de forma independiente con una
disminución de la mortalidad a las 6 horas, cuando predominaba la
muerte hemorrágica. En las primeras 6 horas, los pacientes con
proporciones inferiores a 1:2 tenían de 3 a 4 veces más probabilidades de
morir que los pacientes con proporciones de 1:1 o superiores. Después de
24 horas, las proporciones de plasma y plaquetas no se asociaron con la
mortalidad, cuando prevalecieron los riesgos competitivos de causas no
hemorrágicas.
Diseño:Estudio de cohorte prospectivo que documenta el momento
de las transfusiones durante la reanimación activa y los resultados de
los pacientes. Los datos se analizaron utilizando modelos de riesgos
proporcionales dependientes del tiempo.
Entorno:Diez centros de trauma de nivel I de EE. UU.
Pacientes:Pacientes adultos con trauma que sobrevivieron durante 30
minutos después de la admisión que recibieron una transfusión de al
menos 1 unidad de glóbulos rojos dentro de las 6 horas posteriores a la
admisión (n = 1245, el grupo de estudio original) y al menos 3 unidades
totales (de glóbulos rojos, plasma o plaquetas) dentro de las 24 horas
(n=905, el grupo de análisis).
Conclusiones:Las proporciones más altas de plasma y plaquetas al
principio de la reanimación se asociaron con una disminución de la
mortalidad en pacientes que recibieron transfusiones de al menos 3
unidades de hemoderivados durante las primeras 24 horas
posteriores al ingreso. Entre los sobrevivientes a las 24 horas, el
riesgo posterior de muerte al día 30 no se asoció con las
proporciones de plasma o plaquetas.
Medida de resultado principal:Mortalidad intrahospitalaria.
Resultados:Las proporciones plasma:RBC y plaquetas:RBC no fueron constantes
durante las primeras 24 hoyotuya (PAG-.001 para ambos).
Cirugía JAMA. 2013;148(2):127-136. Publicado en línea el 15
de octubre de 2012. doi:10.1001/2013.jamasurg.387
NJURIA ESTÁ AUMENTANDO EN INCI- consisten en la infusión de cristaloides, glóbulos
rojos, plasma y plaquetas y se remontan a la
década de 1970, cuando la separación de la sangre
total donada en sus componentes se convirtió en
un lugar común.12-16
Una nueva estrategia de reanimación,
denominada reanimación de control de daños, está
desafiando el status quo.17El término se originó en
el ejército de los EE. UU. y se refiere a las pautas
desarrolladas para las bajas en combate con
sangrado considerable en Irak y Afganistán. Entre
otras intervenciones, este enfoque recomienda una
transfusión más temprana y equilibrada de plasma
y plaquetas junto con las primeras unidades de
glóbulos rojos (es decir, mantener las proporciones
de plasma: plaquetas: glóbulos rojos más cercanas
a la proporción 1:1:1 de la sangre completa) y, al
mismo tiempo, minimizar la cristaloide. usar18-27en
pacientes para evitar o revertir la tríada de
coagulopa-
dencia, la segunda causa principal de
muerte en todo el mundo y la causa
principal de años de vida perdidos en
los Estados Unidos.1,2Descon-
La hemorragia controlada después de una lesión
es la principal causa de muerte potencialmente
prevenible.3-9A diferencia de otras causas
principales de muerte traumática (p. ej., lesión
cerebral traumática y falla multiorgánica), las
muertes hemorrágicas ocurren rápidamente y son
CME disponible en línea en
www.jamanetworkcme.com
y preguntas en la página 108
afiliaciones de autorse enumeran
al final de este artículo.
Información del grupo:Él
Grupo de estudio PROMMTT
los miembros se enumeran al final de
este artículo.
frecuentemente asociado con transfusión
masiva (TM) (tradicionalmente definida como
- 10 unidades de glóbulos rojos [RBC] en 24
horas).10,11Prácticas transfusionales actuales
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2. tu, acidosis e hipotermia25,28-30y disminuir la
permeabilidad endotelial.31-33
Se han informado hallazgos contradictorios con respecto a la
asociación entre proporciones de transfusión más cercanas a 1: 1 y la
supervivencia en pacientes con trauma MT29,34-36y atribuido a
múltiples problemas, incluido el sesgo de supervivencia.34,35,37,38El
sesgo de supervivencia, también conocido como causalidad inversa,
es un problema prevalente, importante y, a menudo, descuidado en
los estudios de observación clínica, las revisiones sistemáticas y la
investigación de efectividad comparativa.39,40En la investigación de
reanimación de trauma, el enigma de la causalidad inversa es si el
tratamiento hizo que los pacientes sobrevivieran más tiempo o si los
pacientes recibieron tratamiento solo porque sobrevivieron lo
suficiente. Sin pruebas convincentes que guíen la práctica uniforme
de transfusiones para pacientes traumatizados con sangrado
considerable después de una lesión, persiste una variación
considerable entre los centros traumatológicos de nivel I.14,19,41
Usando datos observacionales prospectivos minuto a minuto de
10 centros de trauma de nivel I, nuestros objetivos fueron describir
con precisión cuándo se infundieron glóbulos rojos, plasma y
plaquetas y evaluar la asociación entre la mortalidad hospitalaria y el
momento y la cantidad de hemoderivados. Uno de los propósitos de
los estudios clínicos observacionales es informar el diseño de futuros
ensayos aleatorios, y el análisis exploratorio puede proporcionar
información crítica sobre la viabilidad del ensayo, estimaciones
realistas del tamaño del efecto esperado y conocimientos únicos de
entornos de atención médica del mundo real. Por lo tanto,
describimos la justificación, los resultados y las lecciones aprendidas
de nuestros análisis exploratorios de los datos del estudio
Prospectivo, Observacional, Multicéntrico, Transfusión de Trauma
Mayor (PROMMTT).42Presumimos que la transfusión temprana de
plasma y plaquetas en proporciones más altas se asociaría con una
disminución de la mortalidad hospitalaria en pacientes con sangrado.
RECOPILACIÓN Y GESTIÓN DE DATOS
Se desarrollaron manuales de procedimientos operativos estándar y se capacitó
a los coordinadores de sitio en una serie de reuniones. Los asistentes de
investigación disponibles en todo momento examinaron e inscribieron a los
pacientes, registrando las horas exactas de la infusión de líquidos y la
transfusión de productos sanguíneos, así como los resultados de los pacientes
durante la observación directa. La observación directa junto a la cama comenzó
en la activación del equipo de trauma y continuó hasta que finalizó la
reanimación activa (definida como el momento en que se interrumpió el
protocolo de transfusión del centro, se produjo la muerte o transcurrieron 2
horas desde la última transfusión de hemoderivados, lo que sucediera primero).
Una vez finalizada la observación directa, se registraron diariamente nuevas
intervenciones, complicaciones y resultados mientras el paciente estuvo en la
unidad de cuidados intensivos y semanalmente a partir de entonces durante la
hospitalización. La causa de la muerte intrahospitalaria fue atribuida por los
médicos del sitio individual sin confirmación o adjudicación central. Los
recolectores de datos determinaron los sitios de sangrado. El Centro de
Coordinación de Datos auditó los datos del estudio en busca de valores atípicos y
faltantes.42Algunos pacientes con lesiones graves no se sometieron a
evaluaciones iniciales de rutina (p. ej., déficit de base, temperatura, razón
normalizada internacional, pH) debido a la naturaleza emergente de sus lesiones
(tabla 1).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
El resultado primario de interés fue la mortalidad hospitalaria. En el plan
de análisis original, las principales variables independientes eran las
proporciones de transfusión de plasma único: RBC y plaquetas: RBC.42
Bajo el supuesto de que cada paciente recibiría proporciones constantes
de plasma y plaquetas durante el período de reanimación activa, el estudio
PROMMTT se diseñó para inscribir a 1200 pacientes transfundidos y 300
pacientes MT. Estudios retrospectivos previos sugirieron que se
produjeron proporciones más altas de plasma y plaquetas en alrededor
del 25 % al 50 % de los pacientes con MT19y se asociaron con al menos una
disminución del 50% en la mortalidad en relación con proporciones más
bajas.19,23,43Por lo tanto, con un nivel de significación de = 0,05, se esperaba
que un total de al menos 300 pacientes con MT del estudio PROMMTT
proporcionaran un poder del 80 %.44detectar diferencias de al menos el
50% en la mortalidad entre 2 grupos de pacientes clasificados por ratios de
transfusión (ratios más cercanos a 1:1 vs ratios más cercanos a 1:2).
Los estudios retrospectivos de transfusión de traumatismos anteriores se han
centrado en el subgrupo de pacientes con MT, excluyendo efectivamente a los pacientes
con hemorragia que no sobrevivieron lo suficiente para recibir 10 unidades de glóbulos
rojos y aumentando la preocupación por el sesgo de supervivencia.19,37
Encontrar indicadores confiables e inmediatos para la pérdida de sangre de los
pacientes y las tasas de hemorragia continua es un desafío en la práctica e
investigación de transfusiones de trauma.45Los recuentos acumulativos del total
de unidades de glóbulos rojos de los pacientes recibidos dentro de las 6 a 24
horas (especialmente para identificar el subgrupo MT) siguen siendo un sustituto
estándar, pero deficiente. Poco después de que comenzara el estudio PROMMTT,
nos dimos cuenta de la necesidad de revisar el plan de análisis original para
tener en cuenta la heterogeneidad entre los pacientes (p. ej., variaciones en la
gravedad de la pérdida de sangre y las tasas de hemorragia continua) y los
centros de trauma (p. ej., variaciones en la disponibilidad de hemoderivados). ,
protocolos de MT y tiempos de tránsito del banco de sangre a la cabecera).34-37
Por lo tanto, buscamos un enfoque exploratorio para el análisis que incorporaría
los requisitos para las técnicas multinivel y dependientes del tiempo y, por lo
tanto, reduciría el potencial de sesgo.
Para probar la hipótesis de que las proporciones de plasma:GR y plaquetas:GR más
cercanas a 1:1 se asociaron de forma independiente y conjunta con una mortalidad
hospitalaria más baja que las proporciones de transfusión más cercanas a 1:2,
razonamos que solo los pacientes del estudio PROMMTT que sobreviven lo suficiente
como para recibir al menos 3 unidades de hemoderivados (incluida 1 unidad de glóbulos
rojos) deben ser elegibles para incluirse en el análisis. Los pacientes que habían recibido
una transfusión de menos de 3 unidades en la hora 24 (o muerte) no tuvieron la
oportunidad de alcanzar proporciones de 1:1 para
MÉTODOS
MUESTRAS DE ESTUDIO
El estudio PROMMTT fue un estudio de cohortes prospectivo, multicéntrico
y observacional realizado en 10 centros de trauma de nivel I en los Estados
Unidos. En cada sitio de estudio y el Centro de Coordinación de Datos, la
junta de revisión institucional local aprobó el estudio. La Oficina de
Protección de Investigaciones Humanas del Ejército de EE. UU.
proporcionó una revisión y aprobación de segundo nivel.42
Los pacientes con traumatismos se inscribieron en el estudio PROMMTT y la
recopilación de datos comenzó a la llegada al servicio de urgencias. Los
pacientes eran elegibles si requerían el nivel más alto de activación del trauma,
tenían 16 años o más y recibían una transfusión de al menos 1 unidad de
glóbulos rojos en las primeras 6 horas después de la admisión. Los pacientes
fueron excluidos si cumplían con los siguientes criterios: (1) fueron transferidos
de otras instalaciones; (2) fueron declarados muertos dentro de los 30 minutos
posteriores a la admisión; (3) había recibido más de 5 minutos de resucitación
cardiopulmonar antes o dentro de los 30 minutos de la admisión; (4) eran
prisioneros; (5) tuvo una lesión por quemadura de más del 20% del área de
superficie corporal total; (6) tenía una lesión por inhalación diagnosticada por
broncoscopia; o (7) estaban embarazadas. Si la inelegibilidad se identificó por
primera vez en algún momento después de la inscripción, el paciente fue
retirado del estudio y los datos posteriores a la inscripción fueron destruidos. No
se implementaron cambios en la práctica clínica en este estudio observacional.
Todos los centros participantes disponían de protocolos de MT.42
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3. Tabla 1. Características de ingreso y tratamiento y supervivencia no ajustada en 1245 pacientes del estudio prospectivo, observacional,
multicéntrico, de transfusión de traumatismo mayor
Todos los pacientes inscritos
(N = 1245)
Cohorte de análisis
(n = 905)
no desaparecido,
No.
no desaparecido,
No.
Característica Mediana (RIC) Mediana (RIC)
Al ingreso
Edad, años
Hombre, n.º (%)
Lesión contusa, n.º (%) Presión arterial
sistólica, mm Hg Frecuencia cardíaca,
latidos/min
Temperatura, °C
Escala de coma de Glasgow
Déficit de base
pH
Razón normalizada internacional
Tiempo de tromboplastina parcial, s
Tiempo de protrombina, s
Hemoglobina, g/dL
Puntuación de gravedad de la lesión
Lugar de sangrado, n.º (%)un
Cabeza
Rostro
Cuello
Pecho
Abdomen
Pelvis
Miembro
Desconocido
en el tratamiento
Cirugía de control de daños realizada, n.º (%) Tiempo hasta las
primeras unidades transfundidas, min
glóbulos rojos
Plasma
plaquetas
Unidades totales
A las 6h
glóbulos rojos
Plasma
plaquetas
A las 24 horas
glóbulos rojos
Plasma
plaquetas
Mortalidad hospitalaria no ajustada, n.º (%)
30 min a 6 h
6h a 24h
24 h a 30 d
Acumulativo general
38 (24-54)
923 (74,2)
796 (64,5)
106 (86-128)
105 (86-124)
36,1 (35,6-36,6)
14 (3-15)
6 (3-10)
7.3 (7.2-7.3)
1.2 (1.1-1.4)
27 (24-33)
15 (13-17)
11,7 (10,1-13,3)
25 (16-34)
1244
1245
1235
1213
1218
630
1135
960
975
1081
1045
902
1198
1243
37 (24-53)
687 (75,9)
579 (64,4)
102 (82-124)
109 (88-128)
36,1 (35,6-36,6)
13 (3-15)
7 (4-11)
7.3 (7.2-7.3)
1.3 (1.1-1.5)
29 (25-35)
15 (14-17)
11,5 (9,9-13,1)
26 (17-36)
904
905
899
876
887
440
826
716
730
792
762
662
869
905
181 (14,5)
340 (27,3)
57 (4,6)
299 (24,0)
396 (31,8)
164 (13.2)
441 (35,4)
121 (9.7)
1245
1245
1245
1245
1245
1245
1245
1245
128 (14,1)
246 (27,2)
41 (4,5)
237 (26.2)
320 (35,4)
143 (15,8)
334 (36,9)
79 (8,7)
905
905
905
905
905
905
905
905
239 (19.3) 1241 222 (24,6) 904
30 (12-99)
69 (35-133)
123 (81-190)
1222
815b
357b
25 (11-77)
69 (35-130)
121 (80-187)
905
778b
343b
4 (2-7)
2 (0-5)
0 (0-6)
1224
1224
1224
5 (3-9)
4 (2-7)
0 (0-6)
905
905
905
5 (2-9)
4 (0-8)
0 (0-6)
1244
1245
1245
6 (4-11)
5 (2-9)
0 (0-6)
905
905
905
102 (8.2)
46 (4,0)
112 (10.2)
266 (21,4)
1245
1143
1097
1245
95 (10,5)
37 (4,6)
88 (11,4)
226 (25,0)
905
810
773
905
Abreviaturas: IQR, rango intercuartílico; RBC, glóbulos rojos.
Factor de conversión SI: Para convertir la hemoglobina a gramos por litro, multiplique por 10,0.
unLas categorías de sitios de sangrado no son mutuamente excluyentes y los pacientes se contaron en múltiples categorías si correspondía.
bLos números excluyen a cualquier paciente que no haya recibido plasma o plaquetas durante la observación directa.
tanto plasma: RBC como plaquetas: RBC (es decir, las mismas proporciones que
la sangre entera). El tiempo de seguimiento en riesgo de muerte para cada
paciente comenzó en el minuto 31 o al comienzo de la tercera unidad
transfundida, lo que ocurriera en último lugar porque los pacientes elegibles del
estudio PROMMTT tenían que sobrevivir los primeros 30 minutos después de la
admisión y el tiempo suficiente para recibir al menos 3 transfusiones de sangre.
unidades de producto Las proporciones acumuladas de plasma: RBC y plaquetas:
RBC y recuentos sumados de productos sanguíneos transfundidos se calcularon
al inicio (entrada al seguimiento) y durante hasta 14 intervalos de tiempo
consecutivos: (1) dos intervalos de 15 minutos entre el minuto 31 y la hora 1; (2)
diez intervalos de 30 minutos entre más de 1 y 6 horas; (3) un intervalo de 18
horas entre más de 6 y 24 horas;
y (4) un intervalo de 29 días entre más de 24 horas y 30 días. El
momento de la transfusión se definió por el momento del inicio de
cada transfusión. Las transfusiones de células salvadoras no se
enumeraron ni se combinaron con productos sanguíneos de
donantes en estos análisis.
En primer lugar, examinamos si las proporciones de transfusión entre los
pacientes del estudio PROMMTT en la cohorte de análisis eran constantes a lo
largo del tiempo mediante el uso de modelos de regresión lineal mixtos para las
proporciones continuas de plasma: RBC y plaquetas: RBC. Luego realizamos una
regresión de riesgos proporcionales de Cox dependiente del tiempo de niveles
múltiples que usa el tiempo como una variable continua para acomodar lo
siguiente: (1) tiempos de entrada variables para este di-
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4. Tabla 2. Distribución de la causa de muerte informada para los pacientes fallecidos en la cohorte de análisis por el período de tiempo de la muerteun
Pacientes que fallecieron dentro del intervalo, n.º (%)
Causa de la muerte,
No. (%)b
0,5 a
(n = 8)
1 hora 1 a 3 horas
(n = 55)
3 a 6 horas
(n = 32)
6 a 12 h
(n = 21)
12 a 24 h
(n = 16)
24 a 72 h
(n = 21)
72 h a 30 d
(n = 67)
30 días
(n = 6)
Hemorragia
Daño cerebral
vía aérea/respiratorio
Septicemia
Fallo multiorgánico
Cardiovascular
Otro
7 (88)
0
1 (13)
0
0
4 (50)
0
46 (84)
9 (16)
2 (4)
0
0
16 (29)
5 (9)
24 (75)
10 (31)
3 (9)
0
0
6 (19)
4 (13)
9 (43)
10 (48)
2 (10)
0
0
4 (19)
2 (10)
3 (19)
10 (63)
dieciséis)
0
0
3 (19)
3 (19)
3 (14)
13 (62)
2 (10)
15)
2 (10)
3 (14)
15)
3 (4)
32 (48)
15 (22)
6 (9)
24 (36)
6 (9)
18 (27)
0
1 (17)
3 (50)
2 (33)
5 (83)
2 (33)
1 (17)
unLos porcentajes de columna suman más del 100 % porque los pacientes pueden tener más de una causa contribuyente de muerte.
bNo adjudicado centralmente.
cohorte de análisis dinámico; (2) sumas acumulativas variables en el tiempo de
transfusión, proporciones de plasma: RBC y proporciones de plaquetas: RBC; (3)
covariables basales importantes del paciente; y (4) cualquier variación residual en
las tasas de mortalidad debida a influencias del centro no medidas. Los efectos
aleatorios del centro se evaluaron utilizando la fragilidad compartida, que
supuso un único factor de riesgo (p. ej., prácticas clínicas no medidas) para cada
centro de trauma compartido por todos sus pacientes. Cocientes de riesgos
instantáneos (como una estimación del riesgo relativo estándar), IC del 95 % y
PAGse estimaron los valores.
De manera similar a los estudios retrospectivos previos de la
asociación entre las proporciones de transfusión y la mortalidad
hospitalaria entre los pacientes con traumatismos,19nuestro análisis de
Cox dependiente del tiempo inicial abarcó todo el período de seguimiento
de 30 días, y un análisis separado se centró en las primeras 24 horas
después de la admisión al departamento de emergencias. El supuesto de
riesgos proporcionales se probó utilizando los residuos de Schoenfeld para
cada covariable y la prueba global propuesta por Grambsch et al.46Los
resultados de estas pruebas sugirieron violaciones significativas de los
supuestos subyacentes a los modelos de Cox tanto para el período
completo de 30 días (prueba global,PAG- .001) y las primeras 24 horas de
seguimiento (test global, PAG- .001), por lo que los análisis posteriores se
presentan en 3 intervalos (30 minutos a 6 horas, 6 horas a 24 horas y 24
horas a 30 días). En los modelos estratificados por estos intervalos de
tiempo, no se violaron los supuestos de riesgos proporcionales (prueba
global, PAG= .13, .48 y .40, respectivamente). Debido a que las
transfusiones generalmente se completaron a las 6 horas, solo el modelo
de riesgos proporcionales para el primer intervalo (30 minutos a 6 horas)
incluyó covariables dependientes del tiempo.
Aplicamos estrategias de selección de variables intencionales.47que retuvo
en todos los modelos las proporciones de plasma y plaquetas como las
principales variables independientes de interés y la suma de las transfusiones, la
edad, el intervalo de tiempo en el ingreso a la cohorte y la puntuación de
gravedad de la lesión como los principales factores de confusión potenciales de
interés. Las covariables restantes de los sitios de hemorragia en la cabeza, el
tórax y las extremidades se mantuvieron en todos los modelos porque eran
significativas al nivel = 0,05 y cambiaron la magnitud de los coeficientes de
proporción de plasma o plaquetas en más del 20 % en comparación con los
modelos que los excluyeron para 1 o más de los intervalos de tiempo separados
examinados. Las otras covariables candidatas enumeradas en la Tabla 1 no
cambiaron la magnitud de los coeficientes de proporción de plasma o plaquetas
en más del 20 % y no fueron significativas en comparación con los modelos que
las excluyeron; por lo tanto, no se mantuvieron en los modelos finales.48Ninguna
interacción (cada razón de transfusión multiplicada por la razón alternativa o una
covariable principal) fue significativa al nivel = 0,05. Las proporciones de
transfusión también se modelaron categóricamente utilizando puntos de corte
clínicamente relevantes. Las proporciones más bajas (-1:2) definieron el grupo de
referencia; proporciones de 1:2 o más y de menos de 1:1 definieron el grupo
moderado; y proporciones de 1:1 o superiores definieron el grupo alto. Los
pacientes dados de alta en menos de 30 días fueron censurados vivos a los 30
días.
Todos los análisis se realizaron utilizando el software estadístico SAS/
STAT versión 9.2 para Windows (SAS Institute, Inc) y el software estadístico
Stata/MP versión 11 (StataCorp LP). La preparación del manuscrito se guió
por la declaración Fortalecimiento de la notificación de estudios
observacionales en epidemiología para la notificación de estudios de
cohortes en epidemiología.49y los Estándares para la excelencia en la
elaboración de informes sobre la mejora de la calidad para la elaboración
de informes sobre estudios de mejora en la atención de la salud.50
RESULTADOS
Hubo 34 362 admisiones por trauma en los 10 centros durante
un promedio de 58 semanas. Se inició la recopilación de datos de
12 560 pacientes; de estos, 11 315 dejaron de ser elegibles y se
retiraron del estudio y 1245 cumplieron con todos los criterios
de elegibilidad del estudio PROMMTT. De estos, 905 recibieron
una transfusión de 3 o más unidades de hemoderivados,
cumpliendo así los criterios de elegibilidad para la cohorte de
análisis (eFigure, http://www.jamasurg.com). La mortalidad
intrahospitalaria global fue del 21 % para los 1245 pacientes
transfundidos y del 25 % para los pacientes incluidos en la
cohorte de análisis (Tabla 1).
Entre los pacientes de la cohorte, el 94% de las muertes
hemorrágicas ocurrieron dentro de las 24 horas, la mayoría de estas
muertes (60%) ocurrieron dentro de las 3 horas posteriores a la
admisión (Tabla 2), y la mediana del tiempo hasta la muerte
hemorrágica fue de 2,6 horas (rango intercuartílico, 1,7-5,4 horas).
Las principales causas de muerte intrahospitalaria después de 24
horas fueron la falla multiorgánica y la lesión cerebral.
Ni plasma:RBC ni plaquetas:RBC ratios fueron constantes durante las
primeras 24 horas entre pacientes individuales (Figura 1) (PAG- .001 para
cada paciente de la cohorte de análisis). La naturaleza variable en el
tiempo de la práctica de transfusión de plasma y plaquetas en la cohorte
de análisis se ilustra enFigura 2. Treinta minutos después del ingreso, el 67
% de los pacientes de la cohorte no había recibido plasma, mientras que el
99 % no había recibido plaquetas. Tres horas después de la admisión (el
momento pico de la muerte hemorrágica), el 10 % de los pacientes de la
cohorte que sobrevivieron no habían recibido plasma, mientras que el 28
% de los sobrevivientes no habían recibido plaquetas. Por cada hora
sucesiva que sobrevivieron (hasta la hora 6), los pacientes tenían más
probabilidades de recibir plasma y plaquetas y, por lo tanto, tenían más
probabilidades de acercarse a proporciones de 1:1. A los 30 minutos, 1
hora, 2 horas, 3 horas y 6 horas después del ingreso, las proporciones
excedieron 1:2 en el 29 %, 47 %, 69 %, 78 % y 84 % de los sobrevivientes.
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5. ing pacientes de la cohorte para plasma y en 1%, 14%, 40%, 60% y
80% para plaquetas, respectivamente.
La asociación protectora entre tasas de transfusión más altas
y mortalidad en el primer intervalo de tiempo (minuto 31 a hora
6) disminuyó durante los siguientes 2 intervalos de tiempo (Tabla
3). La tendencia de las proporciones plasmáticas sugirió que la
disminución del riesgo de mortalidad observada durante las
primeras 6 horas (cociente de riesgos instantáneos ajustado =
0,31; PAG= -.001) cambió de dirección y dejó de ser significativo
para el período de seguimiento final de más de 24 horas a 30
días (razón de riesgo ajustada = 1,21;PAG= .20). La asociación
entre el cociente plaquetas:GR y la mortalidad se mantuvo por
debajo del valor nulo, pero no fue significativa para ninguno de
los períodos posteriores. Además, el sangrado del tórax se
asoció con una mayor mortalidad durante las primeras 6 horas;
en contraste, entre los pacientes que sobrevivieron más de 6
horas, el sangrado del tórax se asoció con una mortalidad más
baja.
Para facilitar el uso clínico, repetimos los mismos modelos de Cox
pero sustituimos los valores de la tasa de transfusión continua de los
pacientes por 3 categóricos (Tabla 3). En el intervalo inicial de 6 horas,
los pacientes en los grupos de proporción moderada y alta tuvieron
tasas de mortalidad más bajas que el grupo de proporción baja (PAG
- .001 para cada uno de los grupos de mayor proporción de plasma;
PAG= .04 para el grupo de alto índice de plaquetas). En ambos
intervalos posteriores, la mortalidad entre los sobrevivientes no se
asoció con las proporciones categóricas.
UN
7
glóbulos rojos
Plasma
plaquetas
6
5
4
3
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6
Tiempo desde el ingreso, h
B
7
6
5
4
3
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6
Tiempo desde el ingreso, h
COMENTARIO
Figura 1.Uso de hemoderivados en las primeras 6 horas en 2 pacientes del Estudio prospectivo,
observacional, multicéntrico, de transfusión de traumatismos mayores. El paciente 1 (A) tenía una
puntuación de gravedad de la lesión de 48 y murió de hemorragia 1 hora y 7 minutos después de su
ingreso en el servicio de urgencias. El paciente 2 (B) tenía una puntuación de gravedad de la lesión de 57 y
fue dado de alta a otro hospital de agudos a los 27 días. Tenga en cuenta las proporciones que cambian
constantemente a lo largo del tiempo.
Por ejemplo, el paciente 1 recibió proporciones acumulativas de plasma: plaquetas: glóbulos
rojos (RBC) de 0:0:1, 0:0:3, 0:0:6, 4:6:6 y 5:6:6 en 15, 30, 45, 60 y 75 minutos, respectivamente,
mientras que el paciente 2 recibió proporciones acumuladas de plasma: plaquetas: glóbulos
rojos de 0: 0: 1, 0: 0: 4, 0: 0: 4, 2: 0: 6, y 2:0:10 en esos mismos tiempos.
La mortalidad hospitalaria entre 1245 pacientes con trauma que recibieron
al menos una unidad de glóbulos rojos dentro de las 6 horas posteriores a
la admisión fue del 21 % (Tabla 1), mientras que los pacientes de la cohorte
con 3 o más unidades transfundidas tuvieron una mortalidad hospitalaria
del 25 %, entre las más altas. de cualquier proceso patológico quirúrgico
agudo. Los principales hallazgos fueron que los pacientes no recibieron
una proporción constante durante el período de reanimación activa y que
la infusión temprana de proporciones más altas de plasma y plaquetas se
asoció con una disminución de la mortalidad.
Proporción plasma: RBC
<1:2 ≥1:2 a <1:1
Proporción de plaquetas: glóbulos rojos
<1:2 ≥1:2 a <1:1
0 ≥1:1 0 ≥1:1
UN B
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0.5 1 2 3 6 24 0.5 1 2 3 6 24
Intervalo de tiempo, h Intervalo de tiempo, h
Figura 2.Las barras representan proporciones acumulativas al comienzo de cada intervalo de tiempo. La mayoría de los pacientes recibieron una relación plasma:glóbulos rojos (RBC) de 1:2 o superior
a las 3 horas (A) y una relación plaquetas:RBC de 1:2 o superior a las 6 horas (B). En el último intervalo de tiempo (24 horas), aumenta el porcentaje de pacientes que reciben 0 unidades de plaquetas o
plasma, reflejando la dinámica de la cohorte con pacientes nuevos elegibles que ingresan y otros egresan por fallecimiento en el intervalo anterior.
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Pacientes,
%
Unidades
Unidades
Pacientes,
%

6. Tabla 3. Modelos de regresión de Cox multivariable que examinan la asociación de los índices de transfusión de plasma y plaquetas
con la mortalidad hospitalaria
Variables categóricas de la tasa de transfusión
Transfusión Continua
Variables de relación
Bajo,
- 1:2
Moderado,
- 1:2 a-1:1
Alto,
- 1:1
Característica HR (95% IC) PAGValor HORA HORA PAGValor HORA PAGValor
Minuto 31 a la hora 6 después de la admisión ED (n = 876)un
0,31 (0,16-0,58) - . 001
0,55 (0,31-0,98)
1,05 (1,04-1,06)
1,01 (1,00-1,02)
1,02 (1,01-1,04)
0,73 (0,63-0,86)
3,73 (2,15-6,45)
1,52 (0,96-2,39)
0,54 (0,32-0,89)
Proporciones plasma:GR inicial temprana y variable en el tiempo
Proporción plaqueta:GR inicial temprana y variable en el tiempo
Suma de transfusiones de hemoderivados
Edad
Puntuación de gravedad de la lesión
Intervalo de tiempo al ingreso a la
cohorte Sangrado de la cabeza
sangrado del pecho
Sangrado de la extremidad
1 [Referencia]
1 [Referencia]
0.42 - . 001 0.23 - . 001
. 04
- . 001
. 03
. 001
- . 001
- . 001
. 07
. 02
0,66 . dieciséis 0.37 . 04
b
Hora 6 a la hora 24 después de la admisión al ED (n = 809)C
0,34 (0,14-0,81)
0,81 (0,46-1,43)
1,04 (1,03-1,05)
1,01 (0,99-1,03)
1,02 (0,99-1,04)
0,84 (0,72-0,98)
8,46 (3,82-18,7)
0,87 (0,39-1,97)
0,96 (0,48-1,92)
Proporción acumulada de plasma: RBC de 6 h
Proporción acumulada de plaquetas: RBC de 6 h
Suma de transfusiones de hemoderivados a la hora 6
Edad
Puntuación de gravedad de la lesión
Intervalo de tiempo al ingreso a la
cohorte Sangrado de la cabeza
sangrado del pecho
Sangrado de la extremidad
. 02
. 46
- . 001
. 36
. 11
. 03
- . 001
. 74
. 90
1 [Referencia]
1 [Referencia]
0.79
0.79
. 63
. 56
0,55
0.49
. 23
. 19
b
Hora 24 al día 30 después de la admisión a urgencias (n = 773)d
1,21 (0,90-1,61)
0,78 (0,57-1,06)
1,02 (1,01-1,03)
1,03 (1,02-1,04)
1,04 (1,02-1,05)
0,98 (0,91-1,06)
5,96 (3,59-9,90)
0,45 (0,23-0,90)
1,22 (0,76-1,96)
Proporción acumulada de plasma: RBC de 24 h
Proporción acumulada de plaquetas: RBC de 24 h
Suma de transfusiones de hemoderivados a la hora 24
Edad
Puntuación de gravedad de la lesión
Intervalo de tiempo al ingreso a la
cohorte Sangrado de la cabeza
sangrado del pecho
Sangrado de la extremidad
. 20
. 11
- . 001
- . 001
- . 001
. 63
- . 001
. 02
. 41
1 [Referencia]
1 [Referencia]
1.41
1.23
. 33
. 46
1.47
0,69
. 26
. 19
b
Abreviaturas: ED, departamento de emergencia; HR: razón de riesgo; RBC, glóbulo rojo.
unModelo de Cox dependiente del tiempo que examina la asociación de las proporciones de plasma y plaquetas con la mortalidad dentro de las 6 horas posteriores a la admisión al servicio de urgencias, ajustado por la suma
de las transfusiones de productos sanguíneos (que también varían con el tiempo), las covariables basales y los efectos aleatorios del centro. De 904 pacientes con datos completos que ingresaron a la cohorte durante las 24
horas, 876 ingresaron a la cohorte durante este intervalo inicial y 94 fallecieron dentro de las 5,5 horas de seguimiento.
bLos HR de las covariables no se repiten porque las diferencias fueron insignificantes al comparar los modelos con índices de transfusión categóricos versus continuos.
CModelo de Cox regular que examina la asociación de las proporciones acumuladas de plasma y plaquetas con la mortalidad entre más de 6 a 24 horas después de la admisión al servicio de urgencias, ajustado por las
covariables basales y los efectos aleatorios del centro. De 809 pacientes que sobrevivieron a las 6 horas iniciales, 27 pacientes ingresaron a la cohorte en el segundo intervalo y 37 fallecieron dentro de las siguientes 18 horas
de seguimiento.
dModelo de Cox regular que examina la asociación de las proporciones acumuladas de plasma y plaquetas con la mortalidad entre más de 24 horas y 30 días después de la admisión al servicio de
urgencias, ajustado para las covariables basales y el centro como efecto fijo (el modelo no convergió con el sitio como efecto aleatorio). De 773 pacientes que sobrevivieron 24 horas, 1 paciente
ingresó a la cohorte en el tercer intervalo y 88 fallecieron dentro de los siguientes 29 días de seguimiento.
dentro de las 6 horas del ingreso, durante las cuales se habían
producido el 81% de las muertes hemorrágicas (tabla 2).
La asociación protectora entre tasas de transfusión más altas y
mortalidad hospitalaria parece más fuerte dentro de las 6 horas y
disminuye con el tiempo a medida que las principales causas de
mortalidad cambian de exanguinación a traumatismo craneoencefálico,
dificultad respiratoria, insuficiencia orgánica e infección después de las
primeras 24 horas. Estas tendencias temporales reflejan la heterogeneidad
a medida que la cohorte dinámica de pacientes lesionados cambia durante
el curso de la hospitalización en composición y perfil de riesgo debido a la
mortalidad. Los sobrevivientes que evitan la mortalidad temprana
relacionada con la hemorragia se enfrentan a riesgos competitivos a largo
plazo de muerte por complicaciones (p. ej., insuficiencia multiorgánica) o
lesiones múltiples (p. ej., traumatismo craneoencefálico). La asociación
protectora significativa entre proporciones más altas de productos
sanguíneos y mortalidad que
que observamos se concentró en las primeras 24 horas para el
plasma y las primeras 6 horas para las plaquetas. A partir de
entonces, durante los últimos períodos de alto riesgo competitivo por
causas de muerte no hemorrágicas entre pacientes con lesiones
graves, las proporciones de plasma y plaquetas no se asociaron
significativamente con la mortalidad.
El sesgo de supervivencia puede haber amenazado estudios previos
que usaron (1) la definición tradicional de MT y, por lo tanto, excluyeron a
los pacientes que tuvieron un sangrado considerable pero murieron
temprano19,29,34,35,51; (2) una proporción acumulativa única de plasma o
plaquetas hasta el momento de la muerte o de 6 a 24 horas después
admisión y, por lo tanto, no tuvo en cuenta el tratamiento
dependiente del tiempo19,23,29,35,36,52-55; y (3) 30 días o más
toda la mortalidad hospitalaria como punto final primario, lo que combina
los riesgos de mortalidad en competencia.19,23,28,29,34-36,51-56Nuestro diseño
de estudio prospectivo, recopilación detallada de datos en tiempo real
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7. Los métodos de análisis y las estrategias de análisis intentaron minimizar
el efecto del sesgo de supervivencia.
En pacientes traumatizados con sangrado rápido y sustancial, la
transfusión inadecuada de plasma y plaquetas se asocia con una
muerte prematura. Sin embargo, la transfusión real de
hemoderivados es un equilibrio complicado entre el reconocimiento
rápido de la necesidad, el pedido de los productos apropiados, la
disponibilidad del producto en el banco de sangre y el departamento
de emergencias, la obtención rápida de esos productos y la infusión
adecuada. A menos que estos pasos se orquesten de manera
integrada, se producirán retrasos en la infusión y proporciones
subóptimas (Figura 1 y Figura 2). Los médicos deben identificar
rápidamente a los pacientes que están sangrando sustancialmente y
se han desarrollado varios algoritmos predictivos para hacer esto.57-67
Una vez identificados los pacientes sangrantes, no se infunden
proporciones constantes y persiste la práctica transfusional heterogénea
(Figura 2). Los médicos de los centros de traumatología de nivel I de
PROMMTT finalmente administraron proporciones de plasma de 1:1 y 1:2
en un plazo de 6 a 24 horas a los pacientes supervivientes. Sin embargo, la
infusión de plaquetas se retrasó con solo el 72 % de los pacientes que
recibieron plaquetas en la hora 3, el tiempo medio hasta la muerte
hemorrágica.
La estratificación por intervalo de tiempo y la inclusión de
covariables dependientes del tiempo (Tabla 3) revelaron cómo la
infusión temprana y el aumento de las proporciones se asociaron con
una disminución de la mortalidad (30 minutos a 6 horas). Sin
embargo, es difícil traducir los índices de riesgo para variables
continuas en la orden de un médico al banco de sangre para la
entrega de cantidades específicas de hemoderivados. Por lo tanto,
creamos 3 categorías clínicamente relevantes y descubrimos que una
proporción 1:1 de plasma y plaquetas se asoció con una mortalidad
temprana menor en comparación con proporciones más bajas (Tabla
3).
Las fortalezas de este estudio son su diseño multicéntrico
prospectivo y la unión de un Centro de Coordinación de Datos
dedicado (epidemiólogos, expertos en informática y bioestadísticos)
con un grupo de centros de trauma de nivel I. Al identificar a los
pacientes que recibieron al menos 3 unidades de hemoderivados en
lugar de centrarnos en los pacientes con MT, redujimos una fuente
importante de sesgo de supervivencia. El registro preciso del
momento real de las transfusiones de hemoderivados combinado
con estrategias adecuadas de análisis de datos abordó otra fuente de
sesgo de supervivencia, es decir, la naturaleza variable en el tiempo
de las transfusiones de sangre y la mortalidad. Las limitaciones de
nuestro estudio observacional incluyen valores perdidos en
covariables potencialmente importantes, que son inevitables en
estudios observacionales de pacientes con traumatismos graves, y
otros factores de confusión y modificadores de efectos no medidos
pero potencialmente importantes (p. ej., el momento y la justificación
de las órdenes de los médicos para glóbulos rojos, plasma y
plaquetas). No se comprobó la supervivencia después del alta; sin
embargo, las muertes a los pocos días del alta de un hospital de
agudos son poco frecuentes (-2%).68Finalmente, las causas de muerte
fueron asignadas por médicos de sitios individuales sin confirmación
o adjudicación central.
En resumen, estos datos prospectivos sugieren que la asociación
entre proporciones más altas y más tempranas de plasma y
plaquetas y la disminución de la mortalidad hospitalaria se concentra
en las primeras 6 horas en pacientes con sangrado importante. En las
primeras 6 horas, los pacientes con proporciones inferiores a 1:2
tenían de 3 a 4 veces más probabilidades de morir que los pacientes.
pacientes con proporciones de 1:1 o superiores. Entre los sobrevivientes a
las 6 horas, el riesgo posterior de muerte a las 24 horas fue mayor para los
pacientes con proporciones plasmáticas bajas. Entre los sobrevivientes a
las 24 horas, el riesgo posterior de muerte al día 30 no se asoció con las
proporciones de plasma o plaquetas. Además, estos datos resaltan los
graves problemas del sesgo de supervivencia y los riesgos competitivos en
la mayoría de los estudios previos de resucitación de trauma.37,56y enfatizar
la necesidad de una investigación comparativa definitiva de la transfusión
de trauma de efectividad.
El sesgo de supervivencia sólo puede eliminarse en un ensayo aleatorizado
con un diseño y estrategias de análisis apropiados. Sin embargo, puede
amenazar incluso a un ensayo aleatorizado si los pacientes del estudio se
estratifican por eventos posteriores a la aleatorización, como la definición
convencional de MT. Este estudio respalda un posible beneficio neto de
supervivencia de proporciones tempranas y más altas de plasma y plaquetas que
se evaluarán en un ensayo aleatorizado.69
Nuestros hallazgos ofrecen orientación y evidencia para diseñar un ensayo
de transfusión aleatorizado, multicéntrico y riguroso al identificar lo
siguiente: (1) proporciones de transfusión de uso común en los centros de
trauma de nivel I; (2) criterios de valoración bien definidos (p. ej.,
mortalidad a las 3, 6 y 24 horas ya los 30 días); (3) estrategias apropiadas
de análisis de datos que tengan en cuenta las covariables variables en el
tiempo; (4) estimaciones del tamaño del efecto para consideraciones de
potencia y tamaño de la muestra; (5) pacientes a los que deben dirigirse
las intervenciones; y (6) procedimientos que promuevan prácticas de
transfusión consistentes e integradas entre médicos individuales, bancos
de sangre, equipos de investigación y centros de trauma.
Aceptado para publicación:24 de agosto de 2012. Publicado en
línea:15 de octubre de 2012. doi:10.1001/2013. jamasurg.387
Afiliaciones de autor:Centro de Investigación de Lesiones Traslacionales, División de Cirugía de Cuidados Intensivos,
Departamento de Cirugía (Drs. Holcomb, del Junco, Wade, Cotton y Matijevic) y Departamento de Patología y Medicina de
Laboratorio (Dr. Bai), Facultad de Medicina, Bioestadística/Epidemiología/Diseño de Investigación Núcleo, Centro de
Ciencias Clínicas y Traslacionales (Drs. del Junco, Fox y Rahbar), Facultad de Informática Biomédica (Dr. Zhang) y División
de Epidemiología, Genética Humana y Ciencias Ambientales, Facultad de Salud Pública (Dr. Rahbar), Universidad de el
Centro de Ciencias de la Salud de Texas en Houston; División de Cirugía General, Departamento de Cirugía, Facultad de
Medicina, Universidad de California, San Francisco (Dr. Cohen); División de Trauma, Cuidados Intensivos y Cirugía de
Cuidados Intensivos, Facultad de Medicina, Universidad de Ciencias y Salud de Oregón, Portland (Dr. Schreiber); División
de Trauma y Cirugía General, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh,
Pensilvania (Dr. Alarcón); División de Trauma y Cuidados Críticos, Departamento de Cirugía, Colegio Médico de Wisconsin,
Milwaukee (Dr. Brasel); División de Trauma y Cuidados Críticos, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina,
Universidad de Washington, Seattle (Dr. Bulger); División de Trauma/Cuidados Críticos, Departamento de Cirugía,
Facultad de Medicina, Universidad de Cincinnati, Cincinnati, Ohio (Dr. Muskat); División de Trauma, Departamento de
Cirugía, Escuela de Medicina, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio (Dr. Myers) y
Departamento de Cirugía, Centro Médico Brooke Army, Fort Sam Houston (Dr. White), San Antonio; y Pensilvania (Dr.
Alarcón); División de Trauma y Cuidados Críticos, Departamento de Cirugía, Colegio Médico de Wisconsin, Milwaukee (Dr.
Brasel); División de Trauma y Cuidados Críticos, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de
Washington, Seattle (Dr. Bulger); División de Trauma/Cuidados Críticos, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina,
Universidad de Cincinnati, Cincinnati, Ohio (Dr. Muskat); División de Trauma, Departamento de Cirugía, Escuela de
Medicina, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio (Dr. Myers) y Departamento de
Cirugía, Centro Médico Brooke Army, Fort Sam Houston (Dr. White), San Antonio; y Pensilvania (Dr. Alarcón); División de
Trauma y Cuidados Críticos, Departamento de Cirugía, Colegio Médico de Wisconsin, Milwaukee (Dr. Brasel); División de
Trauma y Cuidados Críticos, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Washington, Seattle (Dr.
Bulger); División de Trauma/Cuidados Críticos, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de
Cincinnati, Cincinnati, Ohio (Dr. Muskat); División de Trauma, Departamento de Cirugía, Escuela de Medicina, Centro de
Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio (Dr. Myers) y Departamento de Cirugía, Centro Médico
Brooke Army, Fort Sam Houston (Dr. White), San Antonio; y Universidad de Washington, Seattle (Dr. Bulger); División de
Trauma/Cuidados Críticos, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Cincinnati, Cincinnati, Ohio
(Dr. Muskat); División de Trauma, Departamento de Cirugía, Escuela de Medicina, Centro de Ciencias de la Salud de la
Universidad de Texas en San Antonio (Dr. Myers) y Departamento de Cirugía, Centro Médico Brooke Army, Fort Sam Houston (Dr. White), San Antonio; y Unive
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8. División de Quemaduras/Traumatismos/Cuidados Críticos,
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Centro Médico
Southwestern de la Universidad de Texas en Dallas (Dr. Phelan).
Correspondencia:John B. Holcomb, MD, Centro de Investigación de
Lesiones Traslacionales, División de Cirugía de Cuidados Intensivos,
Departamento de Cirugía, Centro de Ciencias de la Salud de la
Universidad de Texas en Houston, 6410 Fannin, Ste 1100, Houston, TX
77030 ( john.holcomb@uth.tmc .edu ).
Contribuciones de autor:Los Drs. del Junco y Fox tuvieron pleno
acceso a todos los datos del estudio y asumieron la
responsabilidad de la integridad de los datos y la precisión del
análisis de datos. El Dr. Rahbar se desempeñó como investigador
principal del estudio PROMMTT y es el autor principal de este
artículo.Concepto y diseño del estudio:Holcomb, del Junco, Fox,
Cohen, Schreiber, Bai, Bulger, Cotton, Muskat y Rahbar.
Adquisición de datos:Holcomb, Fox, Cohen, Schreiber, Brasel,
Bulger, Matijevic, Muskat, Myers, Phelan, White, Zhang y Rahbar.
Análisis e interpretación de datos: Holcomb, del Junco, Fox,
Wade, Cohen, Alarcón, Matijevic, Muskat, Phelan y Rahbar.
Redacción del manuscrito:Holcomb, del Junco, Fox, Wade,
Cotton, Muskat y White.Revisión crítica del manuscrito por
contenido intelectual importante:Holcomb, del Junco, Fox, Wade,
Cohen, Schreiber, Alarcon, Bai, Brasel, Bulger, Cotton, Matijevic,
Muskat, Myers, Phelan, Zhang y Rahbar.Análisis estadístico:
Holcomb, del Junco, Fox y Rahbar.Financiamiento obtenido:
Holcomb, del Junco y Rahbar. Apoyo administrativo, técnico y
material:Holcomb, del Junco, Fox, Wade, Cohen, Schreiber, Bai,
Bulger, Matijevic, Myers, Phelan, White, Zhang y Rahbar.
Supervisión del estudio:Holcomb, del Junco, Fox, Cohen,
Schreiber, Alarcón, Cotton, Myers y Rahbar. Grupo de estudio
PROMMTT:Centro de Coordinación de Datos, Centro de Ciencias
de la Salud de la Universidad de Texas en Houston:Mohammad
H. Rahbar, PhD (investigador principal), John B. Holcomb, MD
(coinvestigador), Erin E. Fox, PhD (coinvestigador y coordinador
del estudio), Deborah J. del Junco, PhD (coinvestigador), Bryan A.
Cotton, MD, MPH (coinvestigador), Charles E. Wade, PhD
(coinvestigador), Jiajie Zhang, PhD (coinvestigador), Nena
Matijevic, PhD (coinvestigador), Yu Bai, MD, PhD (coinvestigador),
Weiwei Wang, PhD (coinvestigador) , Jeanette Podbielski, RN
(coordinadora del estudio), Sarah J. Duran, MSCIS
(administradora de datos), Ruby Benjamin-Garner, PhD
(administradora de datos) y Robert J. Reynolds, MPH
(administradora de datos);Sitios clínicos de PROMMTT: Brooke
Army Medical Center, Fort Sam Houston, San Antonio, Texas:
Christopher E. White, MD (investigador principal), Kimberly L.
Franzen, MD (coinvestigadora) y Elsa C. Coates, MS, RN
(coordinadora del estudio); Facultad de Medicina de Wisconsin,
Milwaukee:Karen J. Brasel, MD, MPH (investigadora principal) y
Pamela Walsh (coordinadora del estudio);Universidad de
Ciencias y Salud de Oregón, Portland:Martin A. Schreiber, MD
(investigador principal), Samantha J. Underwood, MS
(coordinadora del estudio) y Jodie Curren, RN, BSN (coordinadora
del estudio); Universidad de California, San Francisco:Mitchell J.
Cohen, MD (investigador principal), M. Margaret Knudson, MD
(coinvestigadora), Mary Nelson, RN, MPA (coordinadora del
estudio) y Mariah S. Call, BS (coordinadora del estudio);
Universidad de Cincinnati, Cincinnati, Ohio:Peter Muskat, MD
(investigador principal), Jay A. Johannigman, MD (coinvestigador),
Bryce RH Robinson, MD (coinvestigador)
gator), Richard Branson (coinvestigador), Dina Gomaa, BS,
RRT (coordinador del estudio) y Cendi Dahl (coordinador del
estudio);Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh,
Pittsburgh, Pensilvania:Louis H. Alarcon, MD (investigador
principal), Andrew B. Peitzman, MD (coinvestigador), Stacy D.
Stull, MS, CCRC (coordinador del estudio), Mitch Kampmeyer,
MPAS, CCRC, PA-C (coordinador del estudio), Barbara J. Early,
RN, BSN, CCRC (coordinador del estudio), Helen L. Shnol, BS,
CRC (coordinador del estudio), Samuel J. Zolin, BS
(investigador asociado) y Sarah B. Sears, BS (investigador
asociado);Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de
Texas en Houston:John B. Holcomb, MD (investigador
coprincipal), Bryan A. Cotton, MD, MPH (investigador
coprincipal), Marily Elopre, RN (coordinadora del estudio),
Quinton M. Hatch, MD (investigador asociado), Michelle
Scerbo (investigador asociado) y Zerremi Caga-Anan, MD
(investigador asociado);Centro de Ciencias de la Salud de la
Universidad de Texas en San Antonio:John G. Myers, MD
(investigador coprincipal), Ronald M. Stewart, MD
(investigador coprincipal), Rick L. Sambucini, RN, BS
(coordinador del estudio), Marianne Gildea, RN, BSN, MS
(coordinador del estudio), Mark DeRosa , CRT (coordinadora
del estudio), Rachelle Jonas, RN, BSN (coordinadora del
estudio) y Janet McCarthy, RN (coordinadora del estudio);
Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas en
Dallas:Herb A. Phelan, MD, MSCS (investigador principal),
Joseph P. Minei, MD (coinvestigador) y Elizabeth Carroll, BS,
BA (coordinadora del estudio); yUniversidad de Washington,
Seattle:Eileen M. Bulger, MD (investigadora principal),
Patricia Klotz, RN (coordinadora del estudio) y Keir J. Warner,
BS (coordinadora de la investigación).
Divulgación de información financiera:El Dr. Holcomb ha sido
miembro de la junta de Tenaxis, el Consejo Asesor Regional para
Trauma y el Instituto Nacional de Trauma; ha brindado
testimonio experto para el Departamento de Justicia; y ha
recibido subvenciones financiadas por Haemonetics Corp y KCI
USA, Inc y honorarios de consultoría de The Winkenwerder Co. El
Dr. Wade ha formado parte del consejo científico de
Resuscitation Products, Inc y del consejo asesor de AstraZeneca.
Financiamiento/Apoyo:Este trabajo fue apoyado por el
subcontrato W81XWH-08-C-0712 del Comando de Material e
Investigación Médica del Ejército de EE. UU. La infraestructura
para el Centro de Coordinación de Datos fue apoyada por los
fondos de los Premios de Ciencias Clínicas y Traslacionales de la
subvención UL1 RR024148 de los Institutos Nacionales de Salud.
Papel de los patrocinadores:Los patrocinadores no tuvieron
ningún papel en el diseño y la realización del estudio;
recopilación, gestión, análisis e interpretación de los datos; o
preparación, revisión o aprobación del manuscrito. Descargo de
responsabilidad:Los puntos de vista y las opiniones expresadas
en este artículo pertenecen a los autores y no reflejan la política
o posición oficial del Departamento Médico del Ejército, el
Departamento del Ejército, el Departamento de Defensa o el
gobierno de los EE. UU.
Presentación Previa:Este documento se presentó en parte en la
Reunión científica anual de aplicaciones de tecnología avanzada
para combatir la atención de la causalidad; 16 de agosto de
2011; Fort Lauderdale, Florida.
Material solo en línea:La figura electrónica está disponible en
http: //www.jamasurg.com.
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9. REFERENCIAS
ated con una reducción en los volúmenes de reanimación y una mejora en la supervivencia
en 390 pacientes con laparotomía de control de daños.ann surg. 2011;254(4):598-605.
27. Holcomb JB, Zarzabal LA, Michalek JE, et al; Grupo de Resultados de Trauma. El aumento de la
proporción de plaquetas: glóbulos rojos se asocia con una mejor supervivencia después de una
transfusión masiva.J Trauma. 2011;71(2)(suplemento 3):S318-S328.
28. González EA, Moore FA, Holcomb JB, et al. El plasma fresco congelado debe administrarse
antes a los pacientes que requieren una transfusión masiva.J Trauma. 2007;62(1):112-119.
29. Kashuk JL, Moore EE, Johnson JL, et al. Coagulopatía potencialmente mortal posterior a una
lesión: ¿es la respuesta plasma fresco congelado 1:1: concentrado de glóbulos rojos?J
Trauma. 2008;65(2):261-271.
30. Davenport R, Curry N, Manson J, et al. Los efectos hemostáticos del plasma fresco congelado pueden ser
máximos en proporciones de glóbulos rojos de 1:2.J Trauma. 2011;70(1):90-96.
31. Haywood-Watson RJ, Holcomb JB, Gonzalez EA, et al. Modulación del
desprendimiento de sindecan-1 después de un shock hemorrágico y reanimación.
Más uno. 2011; 6(8):e23530.
32. Kozar RA, Peng Z, Zhang R, et al. Restauración de plasma de glicocálix endotelial en
un modelo de roedor de shock hemorrágico.anesth analg. 2011;112(6):1289-1295.
33. Pati S, Matijevic N, Doursout MF, et al. Los efectos protectores del plasma fresco congelado sobre la
permeabilidad del endotelio vascular, la coagulación y la reanimación después de un shock
hemorrágico dependen del tiempo y disminuyen entre los días 0 y 5 después de la descongelación.
J Trauma. 2010;69(suplemento 1):S55-S63.
34. Snyder CW, Weinberg JA, McGwin G Jr, et al. La relación de la proporción de productos sanguíneos con la
mortalidad: ¿beneficio de supervivencia o sesgo de supervivencia?J Trauma. 2009;66(2):358-364.
35. Magnotti LJ, Zarzaur BL, Fischer PE, et al. Supervivencia mejorada después de la
reanimación hemostática: ¿el emperador está desnudo?J Trauma.
2011;70(1):97-102.
36. Scalea TM, Bochicchio KM, Lumpkins K, et al. El uso agresivo temprano de plasma
fresco congelado no mejora el resultado en pacientes con traumatismos críticos.
ann surg. 2008;248(4):578-584.
37. Ho AM, Dion PW, Yeung JH, et al. Prevalencia del sesgo de sobreviviente en estudios
observacionales sobre plasma fresco congelado: proporciones de eritrocitos en trauma que
requiere transfusión masiva.anestesiología. 2012;116(3):716-728.
38. Dimick JB, Livingston EH. Comparación de tratamientos utilizando diseños de estudios observacionales:
¿qué podemos hacer con el sesgo de selección?Cirugía de arco. 2010;145(10):927.
39. van Walraven C, Davis D, Forster AJ, Wells GA. El sesgo dependiente del tiempo fue común en
los análisis de supervivencia publicados en las principales revistas clínicas.J Clin Epidemiol.
2004;57(7):672-682.
40. Austin PC, Platt RW. Sesgo de tratamiento del sobreviviente, sesgo de selección de tratamiento y
puntajes de propensión en la investigación observacional.J Clin Epidemiol. 2010;63(2):136-138.
41. Wade CE, del Junco DJ, Holcomb JB, et al; Grupo de Resultados de Trauma. Variaciones entre
centros de trauma de nivel I en la mortalidad de 24 horas en pacientes con lesiones graves
que requieren una transfusión masiva.J Trauma. 2011;71(2)(suplemento 3):S389-S393.
42. Rahbar MH, Fox EE, del Junco DJ, et al; Investigadores PROMMTT. Coordinación y
gestión de estudios clínicos multicéntricos en trauma: experiencia del Estudio
PRospectivo Observacional Multicéntrico de Transfusión de Trauma Mayor
(PROMMTT).Resucitación. 2012;83(4):459-464.
43. Duchesne JC, Kimonis K, Marr AB, et al. Resucitación de control de daños en combinación con
laparotomía de control de daños: una ventaja de supervivencia.J Trauma. 2010; 69(1):46-52.
44. Hintze J.Pase 11.Kaysville, UT: NCSS LLC; 2011.
45. Holcomb JB, Weiskopf R, Champion H, et al. Desafíos para la investigación efectiva en reanimación de
trauma agudo: consentimiento y criterios de valoración.Choque. 2011;35(2):107-113.
46. Grambsch PM, Therneau TM, Fleming TR. Gráficos de diagnóstico para revelar la forma
funcional de las covariables en modelos de intensidad multiplicativa.Biometría. 1995;51
(4):1469-1482.
47. Bursac Z, Gauss CH, Williams DK, Hosmer DW. Selección intencionada de variables
en regresión logística.Código fuente Biol Med. 2008;3:17.
48. Hosmer DW, Lemeshow S.Análisis de supervivencia aplicado: modelado de regresión de datos de
tiempo hasta el evento.Nueva York, NY: John Wiley & Sons; 1999.
49. von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP; Iniciativa STROBE.
La declaración de Fortalecimiento del Informe de Estudios Observacionales en
Epidemiología (STROBE): pautas para informar estudios observacionales.
J Clin Epidemiol. 2008;61(4):344-349.
50. Ogrinc G, Mooney SE, Estrada C, et al. Las directrices SQUIRE (Standards for QUality Improvement
Reporting Excellence) para la elaboración de informes de mejora de la calidad: explicación y
elaboración.Cual Saf Cuidado de la Salud. 2008;17(suplemento 1):i13-i32.
51. Riskin DJ, Tsai TC, Riskin L, et al. Protocolos de transfusión masiva: el papel de la reanimación
agresiva frente a la relación de producto en la reducción de la mortalidad.Cirugía J Am Coll.
2009;209(2):198-205.
52. Cinat ME, Wallace WC, Nastanski F, et al. Mejora de la supervivencia después de una
transfusión masiva en pacientes que han sufrido un trauma.Cirugía de arco. 1999;134(9):
964-970.
53. Duchesne JC, Hunt JP, Wahl G, et al. Revisión de las estrategias actuales de transfusiones de sangre.
1. López AD, Mathers CD. Medición de la carga mundial de morbilidad y transiciones
epidemiológicas: 2002-2030.Ann Trop Med Parasitol. 2006;100(5-6):481-499.
2. Aguanieve DA, Moffett DB. Enmarcando el problema: lesiones y salud pública.Salud
comunitaria familiar. 2009;32(2):88-97.
3. Eastman AB. Dondequiera que caiga el dardo: hacia el sistema de trauma ideal.Cirugía J Am
Coll. 2010;211(2):153-168.
4. Hoyt DB. Sangre y guerra: para que no olvidemos.Cirugía J Am Coll. 2009;209(6):681-686.
5. Evans JA, van Wessem KJ, McDougall D, Lee KA, Lyons T, Balogh ZJ. Epidemiología de
las muertes traumáticas: evaluación integral basada en la población.Cirugía
mundial J. 2010;34(1):158-163.
6. Kauvar DS, Lefering R, Wade CE. Impacto de la hemorragia en el resultado del trauma: una descripción
general de la epidemiología, las presentaciones clínicas y las consideraciones terapéuticas.
J Trauma. 2006;60(6)(suplemento):S3-S11.
7. Kelly JF, Ritenour AE, McLaughlin DF, et al. Gravedad de las lesiones y causas de muerte de la
Operación Libertad Iraquí y la Operación Libertad Duradera: 2003-2004 frente a 2006.J
Trauma. 2008;64(2)(suplemento):S21-S27.
8. Holcomb JB, McMullin NR, Pearse L, et al. Causas de muerte en las Fuerzas de Operaciones
Especiales de EE. UU. en la guerra global contra el terrorismo: 2001-2004.ann surg. 2007;
245(6):986-991.
9. Gruen RL, Jurkovich GJ, McIntyre LK, Foy HM, Maier RV. Patrones de errores que contribuyen
a la mortalidad por trauma: lecciones aprendidas de 2594 muertes.ann surg. 2006;
244(3):371-380.
10. Demetriades D, Murray J, Charalambides K, et al. Muertes por traumatismos: hora y lugar de
las muertes hospitalarias.Cirugía J Am Coll. 2004;198(1):20-26.
11. Moore FA, Nelson T, McKinley BA, et al; Grupo de Estudio StO2. Transfusión masiva en pacientes con
trauma: la saturación de oxígeno de la hemoglobina tisular predice un mal resultado.
J Trauma. 2008;64(4):1010-1023.
12. Condes RB, Haisch C, Simon TL, Maxwell NG, Heimbach DM, Carrico CJ. Hemostasia
en pacientes traumatizados masivamente transfundidos.ann surg. 1979; 190(1):
91-99.
13. Ledgerwood AM, Lucas CE. Una revisión de los estudios sobre los efectos del shock
hemorrágico y la reanimación en el perfil de coagulación.J Trauma. 2003;54(5)
(suplemento):S68-S74.
14. Malone DL, Hess JR, Fingerhut A. Prácticas de transfusión masiva en todo el mundo y una
sugerencia para un protocolo común de transfusión masiva.J Trauma. 2006; 60(6)
(suplemento):S91-S96.
15. Moore FA, McKinley BA, Moore EE. La próxima generación en reanimación por choque.
Lanceta. 2004;363(9425):1988-1996.
16. Comité de Trauma del Colegio Estadounidense de Cirujanos.Manual para estudiantes de
soporte vital avanzado en trauma para médicos.8ª ed. Chicago, IL: Colegio Americano de
Cirujanos; 2008.
17. Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, et al. Resucitación de control de daños: abordar
directamente la coagulopatía temprana del trauma.J Trauma. 2007;62(2):307-310.
18. Duchesne JC, Barbeau JM, Islam TM, Wahl G, Greiffenstein P, McSwain NE Jr. Resucitación de
control de daños: del departamento de emergencias a la sala de operaciones.
Soy quirúrgico. 2011;77(2):201-206.
19. Holcomb JB, Wade CE, Michalek JE, et al. El aumento de las proporciones de plasma y
plaquetas a glóbulos rojos mejora el resultado en 466 pacientes civiles traumatizados con
transfusiones masivas.ann surg. 2008;248(3):447-458.
20. Johansson PI, Stensballe J. Efecto de la reanimación con control hemostático sobre la
mortalidad en pacientes con sangrado masivo: un estudio antes y después.Vox cantó. 2009;
96(2):111-118.
21. Maegele M, Lefering R, Paffrath T, Tjardes T, Simanski C, Bouillon B; Grupo de Trabajo de
Politraumatismos de la Sociedad Alemana de Cirugía Traumatológica (DGU). Las
proporciones de glóbulos rojos a plasma transfundidas durante una transfusión masiva
están asociadas con la mortalidad en lesiones múltiples graves: un análisis retrospectivo del
Registro de Trauma de la Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie.Vox cantó.
2008;95(2):112-119.
22. Shaz BH, Dente CJ, Nicholas J, et al. El aumento del número de productos de coagulación en
relación con los productos de glóbulos rojos transfundidos mejora la mortalidad en
pacientes traumatizados.Transfusión. 2010;50(2):493-500.
23. Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, et al. La proporción de hemoderivados transfundidos
afecta la mortalidad en pacientes que reciben transfusiones masivas en un hospital de
apoyo al combate.J Trauma. 2007;63(4):805-813.
24. Cotton BA, Gunter OL, Isbell J, et al. Hematología de control de daños: el impacto de un protocolo de
exanguinación de traumatismos en la supervivencia y la utilización de productos sanguíneos.
J Trauma. 2008;64(5):1177-1183.
25. Duchesne JC, Islam TM, Stuke L, et al. La reanimación hemostática durante la cirugía mejora
la supervivencia en pacientes con coagulopatía inducida por traumatismos.J Trauma.
2009;67(1):33-39.
26. Cotton BA, Reddy N, Hatch QM, et al. La reanimación para el control de daños se asocia
JAMA SURG/ VOL 148 (Nº 2), FEBRERO DE 2013
135
WWW. JAMASURG.COM
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10. gías en un centro de trauma maduro de nivel I: ¿estuvimos equivocados durante los últimos 60 años? J
Trauma. 2008;65(2):272-278.
54. Gunter OL Jr, Au BK, Isbell JM, Mowery NT, Young PP, Cotton BA. Optimización de los resultados en la
reanimación de control de daños: identificación de las proporciones de productos sanguíneos
asociadas con una mejor supervivencia.J Trauma. 2008;65(3):527-534.
55. Wafaisade A, Maegele M, Lefering R, et al; Registro de Trauma de la DGU. Las proporciones altas de
plasma a glóbulos rojos se asocian con tasas de mortalidad más bajas en pacientes que reciben
transfusiones múltiples (4 unidades de glóbulos rojos-10) durante la reanimación de traumatismos
agudos.J Trauma. 2011;70(1):81-89.
56. Kent DM, Alsheikh-Ali A, Hayward RA. Riesgo competitivo y heterogeneidad del efecto del
tratamiento en ensayos clínicos.Ensayos. 2008;9:30.
57. Yücel N, Lefering R, Maegele M, et al; Grupo de Estudio de Politrauma de la Sociedad Alemana
de Trauma. Trauma Associated Severe Hemorrhage (TASH): probabilidad de transfusión
masiva como sustituto de hemorragia potencialmente mortal después de un traumatismo
múltiple.J Trauma. 2006;60(6):1228-1237.
58. Schreiber MA, Perkins J, Kiraly L, Underwood S, Wade C, Holcomb JB. Predictores
tempranos de transfusiones masivas en bajas de combate.Cirugía J Am Coll. 2007;
205(4):541-545.
59. Núñez TC, Dutton WD, May AK, Holcomb JB, Young PP, Cotton BA. La transfusión de sangre en el
departamento de emergencias predice la transfusión masiva temprana y el requerimiento temprano
de componentes sanguíneos.Transfusión. 2010;50(9):1914-1920.
60. Núñez TC, Voskresensky IV, Dossett LA, Shinall R, Dutton WD, Cotton BA. Predicción
temprana de transfusión masiva en trauma: ¿simple como ABC (evaluación del
consumo de sangre)?J Trauma. 2009;66(2):346-352.
61. McLaughlin DF, Niles SE, Salinas J, et al. Un modelo predictivo de transfusiones masivas en
pacientes heridos en combate.J Trauma. 2008;64(2)(suplemento):S57-S63.
62. Rainer TH, Ho AM, Yeung JH, et al. Estratificación temprana de riesgo de pacientes con trauma
mayor que requieren transfusión masiva de sangre.Resucitación. 2011;82(6):724-729.
63. Borgman MA, Spinella PC, Holcomb JB, et al. El efecto de la relación FFP:RBC sobre la morbilidad y la
mortalidad en pacientes traumatizados según la puntuación de predicción de transfusiones.
Vox cantó. 2011;101(1):44-54.
64. Larson CR, White CE, Spinella PC, et al. Asociación de shock, coagulopatía y signos
vitales iniciales con transfusión masiva en bajas de combate.J Trauma. 2010; 69
(suplemento 1): S26-S32.
65. Cancio LC, Wade CE, West SA, Holcomb JB. Predicción de la mortalidad y de la necesidad de
transfusiones masivas en heridos que llegan a los hospitales de apoyo al combate en Irak.J
Trauma. 2008;64(2)(suplemento):S51-S56.
66. Maegele M, Lefering R, Wafaisade A, et al; Registro de Trauma de Deutsche Gesellschaft für
Unfallchirurgie (TR-DGU). Revalidación y actualización de la puntuación TASH: un sistema de
puntuación para predecir la probabilidad de una transfusión masiva como sustituto de una
hemorragia potencialmente mortal después de una lesión grave.Vox cantó. 2011;100
(2):231-238.
67. Krumrei NJ, Park MS, Cotton BA, Zielinski MD. Comparación de modelos predictivos de
transfusión masiva de sangre en el medio rural.Cirugía de atención aguda de trauma J.
2012;72(1):211-215.
68. MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, et al. Una evaluación nacional del efecto de la atención
del centro de trauma sobre la mortalidad.N Inglés J Med. 2006;354(4):366-378.
69. Holcomb J. Plaquetas y proporciones de plasma pragmáticas y aleatorias óptimas (PROPPR).
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01545232. Consultado el 8 de marzo de 2012.
JAMA SURG/ VOL 148 (Nº 2), FEBRERO DE 2013
136
WWW. JAMASURG.COM
©2013 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.
Descargado de: http://archsurg.jamanetwork.com/ por un usuario de la Universidad George Washington el 08/04/2013