Este documento trata sobre la patología dual. Define la patología dual como la existencia simultánea de un trastorno adictivo y otro trastorno mental. Explica la evolución del concepto y provee estadísticas epidemiológicas que muestran que es un problema común. Finalmente, discute los modelos de tratamiento para la patología dual, enfatizando la importancia del tratamiento integral que aborde tanto el trastorno adictivo como el trastorno mental.

1. PATOLOGÍA DUAL
Dr. José R. Gutiérrez Villalobos

2. PATOLOGIA DUAL: EVOLUCIÓN CONCEPTUAL
Inicialmente: Diagnóstico dual (Drake et al, 2004)
Otras denominaciones:
➢ Trastornos concurrentes
➢ Co-morbilidad
Más difundido y aceptado: PATOLOGIA DUAL (Zerman et al 2014)

3. PATOLOGIA DUAL: EVOLUCIÓN CONCEPTUAL
Primario: El que aparece antes (Feigner et al, 1972)
Secundarios: Consecuencia de
Orgánico: Causado por una condición Física o neurológica (DSM-III)
No orgánico
Primarios: T. mental no inducido por drogas (DSM-IV)
Inducidos por drogas
Independiente del consumo de sustancias (DSM-V)

4. DEFINICIÓN
Existencia simultánea de un trastorno adictivo y otro
trastorno mental, o la intersección de ambas disfunciones.

5. EPIDEMIOLOGÍA
12 % mortalidad mundial: Tabaco, alcohol y otras drogas
TUS y Trastornos Mentales:
 Primeras causas de morbi – mortalidad en la población general
 7.4 % de los años de vida perdidos por muerte prematura
 Primera causa de años perdidos por discapacidad (Lozano et al, 2013)

6. EPIDEMIOLOGÍA
El uso de alcohol y otras sustancias coadyuva a la manifestación de
síntomas que pueden semejar enfermedades mentales; también
ocasiona síntomatología asociada con cualquier trastorno
psiquiátrico, favorece su desarrollo, su reaparición, o bien, puede
empeorar el pronóstico e incrementar la severidad del caso.
Díaz-Barriga Salgado

7. EPIDEMIOLOGÍA
Los ejemplos más comunes de comorbilidad psiquiátrica incluyen las
correlaciones de depresión mayor y adicción a la cocaína; adicción de
alcohol y trastorno de pánico; adicción a diversas sustancias y
esquizofrenia; así como trastorno limítrofe de la personalidad y abuso
episódico de varias sustancias
(Díaz-Barriga Salgado)

8. EPIDEMIOLOGÍA
Algunos pacientes cursan con más de dos trastornos, por ejemplo:
adicción a la cocaína, trastorno de la personalidad y SIDA; adicción a
drogas de uso intravenoso, depresión severa y personalidad antisocial
Los principios aplicables a los trastornos duales también son de utilidad
para trastornos múltiples.
(Díaz-Barriga Salgado)

9. EPIDEMIOLOGÍA
Los pacientes con diagnóstico dual también experimentan problemas
médicos más serios, así como problemas sociales y emocionales debido
a que como cursan con dos trastornos, son más vulnerables a las
recaídas y al agravamiento de cada uno de esos padecimientos.
Las recaídas frecuentemente conllevan una descompensación
psiquiátrica.
El agravamiento de la sintomatología, a su vez, conduce a recaer en la
adicción.
Pacientes con diagnóstico dual requieren de tratamientos más
prolongados porque tienen un mayor número de crisis y su progreso
terapéutico es más lento
(Díaz-Barriga Salgado)

10. EPIDEMIOLOGÍA
Servicios de atención a las farmacodependencias el porcentaje llega al
63% (Szerman, 2015)
80% de los pacientes admitidos en unidades de internamiento por
adicciones tenían un diagnóstico psiquiátrico asociado. (Díaz-Barriga Salgado)
53,2 % de los pacientes que reciben tratamiento psiquiátrico presenta
patología dual.
En personas encarceladas aproximadamente 90% de los prisioneros
diagnosticados con esquizofrenia o trastornos afectivos, tuvieron
problemas por uso de alcohol o de drogas. (Díaz-Barriga Salgado)

11. EPIDEMIOLOGÍA
Es problema de magnitud significativa:
 20% al 50% en población general
 60% al 80% en población clínica (Szerman, N. 2015)

12. PATOLOGÍA DUAL: PROBLEMAS RELACIONADOS
Mayor riesgo:
 utilización de los servicios
 de recaída y hospitalización
 suicidalidad
 ETS:HIV-VHB-VHC
 conducta criminal
 desajuste psicosocial
Mayor deterioro físico, mental y social

13. Genes – Epigenética
Neurodesarrollo
Conectopatías
Medio Ambiente
Enfermedades Mentales
Consumo sustancias
Patología Dual

14. TRATAMIENTO
En el tratamiento de los trastornos duales, debe efectuarse un análisis de
las intervenciones terapéuticas que modifican la conducta adictiva
y el uso apropiado de medicamentos psiquiátricos no adictivos para los
pacientes que los requieren durante el proceso de recuperación, ya que
evitar su prescripción puede aumentar la posibilidades de una recaída

15. MODELOS ASISTENCIALES
Modelo Secuencial:
Primero se trata un trastorno y después el otro
Modelo Paralelo:
Tratamiento por separado por equipos diferentes
Modelo Integrado:
Tratamiento simultáneo por el mismo equipo en unidades regulares o
especializadas de PD

16. TRATAMIENTO INTEGRAL
PATOLOGIA
DUAL
Tratamiento
Médico
Psiquiátrico
Evaluación
Diagnóstico
Desintoxicación
Tratamientos
Psico
sociales
Grupos de
autoayuda
Psico
educación
Prevención
recaída

17. TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS (TUS)
■ Evidencia de la base genética
■ La búsqueda de genes específicos ha sido infructuosa
■ Endofenotipos
➢ Modo en que se expresa la enfermedad en la naturaleza
➢ Señal del sustrato genético de la enfermedad
➢ Mediatiza la relación genoma conducta
➢ Características de personalidad como endofenotipos
➢ Estudios genéticos: sustancial heredabilidad en rasgos
Personalidad
(Muenke Annabelle , Volkow Nora, et al 2014)

18. LA ADICCION ES UNA ENFERMEDAD GENETICA
Vulnerabilidad genética y biológica que predispone a diferentes fenotipos
psicopatológicos, a alteraciones que hace a las sustancias más placenteras
que para el resto de los individuos
Estas deficiencias, genéticamente determinadas, son corregidas por el uso de
sustancias, conduciendo a la automedicación.
Sujetos con enfermedades mentales pueden comenzar a usar y abusar de
sustancias como tentativa de automedicación y aliviar los síntomas de la
enfermedad, con lo que se enfrentan a un riesgo mayor que es la adicción.

19. LA ADICCION ES UNA ENFERMEDAD GENETICA
El "fenotipo" adictivo puede permanecer oculto aunque exista una gran
carga genética, si el factor medioambiental es protector (ej. ausencia
de contacto)
(Volkow and Muenke, 2012).

20. NEUROBIOLOGÍA
Sujetos con baja actividad dopaminérgica en el córtex prefrontal
Tendencia a la anhedonia, apatía, disforia y comorbilidad psiquiátrica
diversa
Uso de drogas que produzcan una corrección a la euforia.

21. TODAS LAS SUSTANCIAS ADICTIVAS CORRESPONDEN A
SISTEMAS CEREBRALES ENDÓGENOS
Sistema opiode
Sistema endocanabinoide
Sistema colinérgico/nicotínico
Sistema dopaminérgico
Sistema serotoninérgico
Sistema Gabaérgico

22. PSICOPATOLOGÍAS CORRELACIONADAS CON EL USO DE
SUSTANCIAS. Eje I
Trastornos Afectivos
Trastornos de la Ansiedad
Trastornos de la Conducta Alimentaria
Esquizofrenia y Otras Enfermedades Psicóticas
Trastornos Fóbicos
Trastornos por Estrés Post-traumático
Síndromes Orgánicos Cerebrales
Trastorno de la Conducta(adolescentes)
Trastornos por Déficit de Atención(adolescentes)

23. PSICOPATOLOGÍAS CORRELACIONADAS CON EL USO DE
SUSTANCIAS. Eje II
Trastorno de Personalidad Antisocial
Personalidad Borderline o Limítrofe
Personalidad Narcisista
Personalidad Pasivo-Agresiva
Trastorno de Personalidad por Evitación
Trastornos de Personalidad de Tipo Paranoide, Esquizoide y Esquizotípica

24. EPIDEMIOLOGÍA
ENFERMEDAD MENTAL Y TUS
Trastorno %
Trastornos afectivos 23.9
Trastornos de ansiedad 30.3
Trastorno de control de impulsos 12.1
Trastorno por Déficit Atencional e H. 20.2
Trastorno disocial 44.2
Trastorno Oposicionista Desafiante 31.7
(Marín R, et al. 2013)

25. EPIDEMIOLOGÍA
ENFERMEDAD MENTAL Y TUS
Pacientes con esquizofrenia: 70 a 80%
TAB: más del 60%
Trastornos de Personalidad: más del 70 %
Trastornos de ansiedad y Depresión: cifras mayores al 30% y hasta el 88 %.
(Szerman, N. 2015)

26. DEPRESIÓN Y TUS: TRATAMIENTO
TUS Fármaco Eficacia sobre la depresión Eficacia sobre el TUS
Alcohol ISRS (no) Fluoxetina/sertralina/citalopram No
ISRS (sí) Escitalopram
Otros AD (sí) Desipramina/imiramina/nefaxodona No
amitriptilina/mirtazapina
Cocaína ISRS (no) Fluoxetina No
Otros AD (no) Desipramina/imipramina
Opiáceos ISRS (no) Sertralina No
Otros AD (no) Imipramina Si. Imipramina/doxepina
Nicotina ISRS (sí) Fluoxetina No. Fluoxetina/sertralina
Otros AD No evaluado Sí. Bupropion/venlafaxina
Nortriptilina
No. Resto de AD

27. DEPRESIÓN Y TUS: TRATAMIENTO
AD no ISRS eficaces en alcohólicos con depresión
La mejoría depresiva no tiene que asociar una mejora en el consumo de
sustancias. Tratamiento concomitante del TUS
AD no ISRS han sido útiles en la reducción de consumo de opiáceos.
AD no ISRS son eficaces para mantener la abstinencia en dependientes a
nicotina (bupropion, nortriptilina).
AD ISRS muestran mayor rango de seguridad que los ADT

28. DEPRESIÓN Y TUS: TRATAMIENTO
Un episodio depresivo debe tratarse aunque se esté en consumo activo
Debe tratarse la adicción aunque se tenga un episodio depresivo
El uso de sustancias no es una limitación para el tratamiento de la
depresión.
El efecto de los AD son superiores cuando los pacientes presentan una
depresión independiente.

29. DEPRESIÓN Y TUS: TRATAMIENTO
Trastorno inducido Trastorno independiente
Aparición de la sintomatología Historia de depresión en ausencia de
Depresiva durante una escalada consumo de sustancias.
de consumo. Antecedentes familiares de depresión
Aparición de la sintomatología Antecedentes de buena respuesta a
depresiva durante una disminu- tratamientos AD en el pasado.
ción importante del consumo. Aparición de la sintomatologia depre-
siva durante una fase de consumo es-
table.
Persistencia de sintomatología depre-
siva después de abstinencia clínicam-
mente relevante

30. DEPRESIÓN Y TUS: TRATAMIENTO
Tratamiento del TUS
Intervenciones psicosociales y farmacológicas para el consumo de
sustancias
Lograda la abstinencia, tratamiento de mantenimiento: Naltrexona para
la dependencia a alcohol
Tratamiento psicoterapéutico: Cognitivo conductual ha dado mejores
resultados.
Investigaciones sobre AD duales: Duloxetina, Venlafaxina, Mirtazapina

31. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: Criterios diagnósticos
generales (DSM-IV-TR)
Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que
se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto en
dos o más:
Cognición, afectividad, actividad interpersonal, control de los impulsos.
Este patrón permanente es inflexible y se extiende a una amplia gama de
situaciones personales y sociales. Este patrón persistente provoca
malestar clínicamente significativo, o deterioro social, laboral o en otras
áreas importantes de la actividad del individuo.
El patrón es estable y de larga duración y su inicio se remonta al menos a
la adolescencia o al principio de la edad adulta.
El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o una
consecuencia de otros trastorno mental. El patrón persistente no es
debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia ni a una
enfermedad médica.

32. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y TUS
Tipo A (Raro-excéntrico) T paranoide, esquizoide y esquizotípico
Tipo B (dramático-emocional) T límite, histriónico, narcisista y
antisocial.
Tipo (ansioso-temeroso) T obsesivo compulsivo, dependiente y
evitativo.
T. No especificado, mixtos (DSM-IV-TR)

33. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y TUS
Neurobiología común
Alteraciones en las vías de la desinhibición conductual
Vías de la reducción del estrés
Vía de la sensibilidad a la recompensa
Generaría
La desinhibición conductual y la impulsividad
La reactividad al estrés o se a la ansiedad
La sensibilidad a la recompensa o la extroversión

34. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y TUS: TRATAMIENTO
Topiramato ha sido útil en TP límite con adicciones a tabaco, cocaína y
alcohol
Antipsicóticos atípicos alguna mejoría en los del tipo A
Tipo B. ISRS, Estabilizadores del ánimo (anticonvulsivantes) Valproato,
Topiramato, Carbamazepina, gabapentina, lamotrigina. Antipsicóticos
atípicos: Risperidoa, quetiapina, olnazapina, Ziprasidona y Aripripazol
Tipo C. ISRS y duales como Venlafaxina y anticonvulsivos como
gabapentina y pregabalina.

35. ESQUIZOFRENIA Y TUS
Prevalencia de consumo de sustancias en Esquizofrénicos (Regier et al,
1998)
Cocaína: 22-20 %
Anfetaminas: 10-65 %
Nicotina: 90 %
Cafeína: 90 %
Alcohol: 20-60 %
Cannabis: 12-42 %
Opiáceos: 4-12 %

36. ESQUIZOFRENIA Y TUS: TRATAMIENTO
Los antipsicóticos clásicos tienen poco
efecto sobre el TUS
Los atípicos o de segunda generación han
mostrado eficacia en TUS

37. ESQUIZOFRENIA Y TUS: TRATAMIENTO
Recomendación Grado de recomendación
Antipsicóticos atípicos con poco efecto A
anticolinergico y sedativo: Olanzapina
Risperidona, clozapina y quetiapina.
Antipsicóticos inyectables aseguran A
adhesión y cumplimiento del Tx.
Metadona y Buprenorfina Tx. Dep. opia C
ceos. Evidencia insuficiente en esquizo
frénicos duales.

38. ESQUIZOFRENIA Y TUS: TRATAMIENTO
Recomendación Grado de recomendación
Interdictores en Esquizofrenia dual C
Precaución (descompensaciones)
Naltrexona. 1ª elección en Esquizo B
frenia y dep a alcohol. 2ª elección
en esquizofrenia y dep opiáceos.
Psicóticos duales y AD: ISRS, venlafaxina C
duloxetina, mirtazapina, Bupropion (menos
efectos secundarios y poder adictivo)
Evitar el uso de benzodiacepina en esquizo C
frénicos duales por su potencial adictivo.

39. ESQUIZOFRENIA Y TUS: TRATAMIENTO
Psicoterapia
Es un complemento indispensable de la farmacoterapia, tanto,
individual como grupal y familiar
El objetivo es ayudar a dejar antiguos esquemas de funcionamiento y
modelar nuevas experiencias vitales
Áreas críticas: Manejo de sentimientos, capacidad de inhibir
conflictos, problemas socioeconómicos y dificultades para
mantener la abstinencia.

40. ESQUIZOFRENIA Y TUS: TRATAMIENTO
Psicoterapia
Intervenciones cognitivo conductuales
Intervenciones motivacionales
Intervenciones familiares
Grupos de autoayuda: Doce pasos

41. ESQUIZOFRENIA Y TUS: TRATAMIENTO
Psicoterapia: Intervenciones familiares:
Terapia familiar multidimensional:
La conducta individual se contextualiza dentro de una red de
interconexiones de sistemas sociales, que pueden tener su
impacto sobre el uso de drogas, pudiendo convertirse en factores
protectores)
Terapia familiar multisistémica:
Parte de un enfoque social y ecológico de la conducta humana.
Identifica factores que pueden promover o atenuar el consumo.
Terapia familiar breve estratégica:
El uso de drogas es una señal de malestar en el funcionamiento
familiar

42. ESQUIZOFRENIA Y TUS: TRATAMIENTO
Psicoterapia: Intervenciones familiares (Ozechowski y Liddle, 2000)
Eficaces en mejorar la retención y adhesión de los usuarios de
sustancias a los programas terapéuticos.
Reducción significativa del consumo y de los problemas de conducta
asociados
Disminución de la sintomatología psicopatológica
La persistencia temporal de los logros terapéuticos.

43. SUICIDIO Y TUS
■ La probabilidad de suicidio es cuatro veces mayor que en la población
general.
■ Entre los alcohólicos el suicidio es el causante de entre el 5 y el 27 % de
las defunciones.
■ Entre el 30 y el 40% de las personas que padecen un trastorno por
consumo de alcohol presentan síntomas que justificarían el
diagnóstico de trastorno depresivo en algún momento de su vida.
■ Hasta dos tercios de lo los alcohólicos que se suicidan presentan algún
tipo de trastorno depresivo.
(Vega Astudillo)

44. SUICIDIO Y TUS
■ Endofenotipo que predispone al suicidio. Personas deprimidas con
conducta suicida (suicidio consumado) tienen un perfil biológico y
clínico diferente del resto de las personas deprimidas.
■ Presentan sustratos neurobiológicos comunes como son, disminución
de la actividad de la serotonina en la corteza prefrontal ventromedial y
sobre todo mayores niveles de agresividad impulsiva.
(Vega Astudillo)

45. SUICIDIO Y TUS
■ Agresividad impulsiva, que no es igual a impulsividad, podemos
definirla como la tendencia a responder a la provocación o la
frustración con hostilidad o agresión siendo este rasgo característico
en los trastornos de la personalidad del cluster B.
■ T del estado de ánimo de inicio temprano se asocian a TP tipo B. Altos
niveles de agresividad impulsiva puede adelantar el inicio del T del
ánimo y el comportamiento suicida. La agresividad impulsiva es un
precursor de la depresión.
(Vega Astudillo)

46. MUCHAS GRACIAS