Curso sobre infecciones de transmisión sexual (ITS) realizado por un medico de familia para formación de sus compañeros del Distrito Sanitario de Sevilla. Consta de 5 modulos del que se sube la Unidad 4 : Ulceras anogenitales.
Cuando acude a nuestra consulta un paciente que presenta una úlcera genital, hasta en el 80% de las ocasiones se tratará de un herpes genital, en menos de un 5% de las veces estaremos ante un chancro sifilítico y el porcentaje disminuye hasta el 1% cuando pensamos en un chancro blando, un linfogranuloma venéreo o un granuloma inguinal. Uno de cada tres de estos pacientes no tendrá un diagnóstico etiológico definitivo. Debido a ello, en ausencia de este diagnóstico, toda úlcera genital debe considerarse herpética o sifilítica si no hay pruebas diagnósticas que digan lo contrario
Estas son agudas, describirlas en función de los items reseñados. Es el agente causal de úlceras genitales más frecuente en nuestro medio. Las mujeres tienen cuatro veces más riesgo de adquirir la infección que los hombres. La diseminación viral, en ausencia de manifestaciones clínicas, es la causante de aproximadamente el 70% de los casos de transmisión del virus.
Describirlas
Exantema fijo medicamentoso. Balanitis de Zoom: balanitis de células plasmaticas, se da en hombres de mediana edad no circuncidados. De etiología y patogenia desconocida. Duración de la lesion entre varios meses y años. Placa macular o ligeramente sobreelevada eritematosa , húmeda y brillante. La circuncisión es curativa.
Eritroplasia de Queyrat.: Es un CE in situ que afecta la mucosa del pene en varones no circuncidados. Placa aterciopelada de color rojo brillante, promedio desarrollo 3,4 años Liquen escleroatrofico de pene. Nosotros como es un curso de ITS nos centraremos en las de transmisión sexual.
1. Carcinoma y leucoplasia vulvar: en la parte interna del labio mayor derecho, cerca del clitoris existe una ulcera indurada con diametro de 0,4 cm (3 meses ). En el tercio inferior del mismo labio y extendiéndose hacia la abertura vaginal, hay una mancha algo elevada, blanquecina y brillante, de unos 2 cm de diámetro, de 3 años de evolución. 2. Atrofia y retraccion del glande, con hipopigmentacion y pequeñas erosiones. 3. Eritroplasia de Queyrat, anillo bien definido , irregular y algo elevado, con enrojecimiento intenso y superficie brillante aterciopelada.
Sarna.
Casi desapareció en los países desarrollados por ttº eficaz y barato, . Resurgimiento HSH, a partir 1997, mayoria afectados varones homosexuales.. Prevalencia e incidencia alta en países pobres. Tasa de 4,31 X 100.000 habitantes Se le conoce como la gran disimuladora. El 70% de los diagnósticos de sífilis corresponden a HSH
En España1 el número de casos de sífilis comunicados a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica en 2006 ha aumentado respecto a los años anteriores, con 1.711 casos y una tasa de 4,31 por 100.000 habitantes. La Comunidad Balear registró la tasa de incidencia más alta: 11,01 casos por 100.000 habitantes. En 2006 se declararon 16 casos de sífilis congénita. La incidencia es mayoritaria en HSH 68%
La duración del periodo de incubación varia en forma inversa a la cantidad de treponemas inoculados. El riesgo de contagio al tener relaciones sexuales oscila entre el 10 y el 60% dependiendo del periodo de la infección y de la practica sexual .
La lesión primaria o chancro sifilítico (tabla 7) se presenta en las áreas de penetración de T. pallidum. El chancro persiste entre 3 y 6 semanas tras un período de incubación de 10 a 90 días y cura de forma espontánea. De consistencia firme , gomosa. El chancro involuciona, sin dejar cicatriz e 4-6 semanas. En pacientes no tratados el 50% de los pacientes evolucionas a secundarismo.y el resto a periodo de latencia. La adenopatía regional se manifiesta en el plazo de 1 semana tras la aparición del chancro, varios nodulos discretos , indoloros, rodaderos, firmes al tacto, entre los que destaca uno de mayor tamaño (ganglio de Fournier) y bilateral Después de la penetración de Treponema pallidum y entre tres-seis semanas de incubación comienza el chancro sifilítico, en forma de pápula que por necrobiosis se convierte en úlcera, generalmente única, indolora, redondeada u oval, bien limitada, de superficie lisa, rojo-oscura, ajamonada, a veces cubierta de restos fibrinoides, fondo y bordes duros, esclerosados, de donde viene también la denominación de chancro duro (Fig. 1). Cuando se localiza en la proximidad del ano, debido a la contracción del esfínter, la imagen clínica puede ser equívoca y aparenta ser lineal, cuando es circular o elíptica
SS es resultado de la diseminación hematógena y linfática, se acompaña de síntomas sistémicos como malestar general, dolor de cabeza, febrícula y anorexia. Erupciones cutáneas no pruriginosas, generalizadas y simétrica. La sífilis secundaria aparece en el 50% de los pacientes y engloba manifestaciones clínicas variadas en piel: erupción maculopapular con collarete de descamación periférica, de inicio en tronco y miembros, donde afecta a palmas y plantas. En ocasiones el exantema dura hasta 1 año. Puede afectar a mucosas, cuero cabelludo (alopecia en placas) y zonas intertriginosas con condilomas planos (contagiosos por la presencia intralesional de treponemas). También pueden afectar al riñón, el hígado, las articulaciones, los ojos y el sistema nervioso central, que es la localización más frecuente de las manifestaciones extracutáneas. Pueden aparecer neuropatías craneales, meningitis aséptica y afección medula
Los condilomas planos consisten en pápulas exudativas, húmedas , del color de la carne o hipo pigmentadas , que se tornan aplanadas y maceradas. Faringitis en el 25% de los casos : eritema difuso leve
Las lesiones mucosas son muy infecciosas. Pueden coexistir manifestaciones de la fase primaria y de la secundaria en el 15-35% de los casos.
Sífilis terciaria: es el último período evolutivo de la enfermedad no tratada y aparece en 1 de cada 3 pacientes. Puede aparecer hasta 40 años después de la primoinfección. Presenta afectación neurológica (neurosífilis), cardiovascular (aortitis) y dermatológica y/u ósea (gomas: sifilis benigna tarddia).
Treponema pallidum no puede cultivarse en laboratorio, por lo que el diagnóstico de certeza se realiza mediante el examen de campo oscuro de una preparación en fresco del líquido exudado de la base de la úlcera, donde pueden observarse gran cantidad de espiroquetas en la lesión primaria. Como hasta en un 50% puede ser negativa, se recomienda realizar tres pruebas en días consecutivos. No útil para lesiones orales por la frecuente presencia de treponemas saprofitos.
Los títulos mas altos se dan en lues secundaria 1:256 o mas. Los títulos se negativizan a los 12 meses casi en su totalidad en S primaria, y a los 24 en S. latente. Hasta en el 50% de las ocasiones los pacientes se encuentran asintomáticos (sífilis latente) y el diagnóstico se confirma mediante pruebas serológicas. Si la evolución de la infección es inferior a 1 año, se trata de una sífilis adquirida reciente latente. Si la evolución supera el año, hablamos de una sífilis adquirida tardía latente. Cuando la infección es reciente, es decir, en fase primaria o secundaria temprana, el VDRL puede negativizarse después de 1 año; sin embargo, en las fases tardías tiende a persistir positivo a bajas diluciones. El VDRL es positivo en el 70-80% de las sífilis primarias, 100% de las secundarias, 95% de las latentes tempranas y 70% de las latentes tardías o terciarias. El RPR se negativiza tras el tratamiento. Puede presentar un 10% de falsos positivos (embarazo, infección por otras espiroquetas, ancianos, hepatopatías crónicas, UDVP, enfermedad del tejido conectivo, etc.).
Fenómeno de prozona. Títulos de Ac tan altos (impiden la floculación) como para que las pruebas NT de resultado falsamente -. Se evita haciendo diluciones seriadas.
Hay que informar a los pacientes de la reacción de Jarisch-Herxheirmer, consistente en la aparición de fiebre, cefaleas, malestar general, a las 3 -12 horas del ttº en sifilis primaria y secundaria. Los ensayos con Azitomicina 2g en DU son promisorios. Los pacientes deben ser reexaminados a los 6 y 12 meses del ttº, los VIH + a loa 3,6,9,12 y 24 meses. Los pacientes deben ser tt nuevamente si se observa un aumento de los titulos superior a 4 veces a los 6 meses. Embarazadas, la capacidad de la eritromicina para atravesar la placenta es mala.
No existen medios de cultivos comerciales para confirmar el diagnostico. Las prostitutas de clase social baja son su principal reservorio. Muchos interrogantes sobre su patogenia. Después de la penetración de Haemophilus ducreyi y entre cuatro-siete días de incubación, comienza una pápula muy congestiva y dolorosa que progresivamente aumenta para hacerse pústula y romperse dejando una úlcera, redonda, con bordes bien marcados, base necrótica, blanda y edematosa a la palpación (Fig. 2). • Por inoculación en proximidad, origina nuevas lesiones con linfangitis regionales, calientes y dolorosas, con tendencia a la supuración. Por tanto es doloroso, blando y múltiple. • El proceso inflamatorio, especialmente en los hombres, conduce a una adenopatía regional, dolorosa, caliente, de crecimiento rápido hacia la fluctuación, con una superficie claramente eritemato-edematosa que termina por ser fistulizada.
La enfermedad es atolimitada y no se produce diseminación sistémica. Las infecciones no confieren inmunidad. Es posible ser portador asintomatico de H. Ducrey. Por lo tanto hay que tratar a todas las parejas sexuales. El diagnóstico definitivo de chancro blando requiere aislar al organismo usando medios selectivos de cultivo mediante frotis del fondo de la úlcera y posterior coloración de Gram o Giemsa. La visualización del H. ducreyi apenas alcanza el 50-60% de los casos debido a que es un bacilo muy lábil. Puede usarse la técnica de PCR, pero en pocas ocasiones está disponible. El diagnóstico probable de chancroide se basa en los criteriosclínicos propuestos por los Centers for Disease Control (CDC) presentación típica de una o varias úlceras dolorosas y adenopatías (si las hay) junto con exclusión de sífilis y herpes genital
2…. Y la prevalencia de la infección en la totalidad de compañeros sexuales 3. …y luego se eleva de forma constante. El riesgo promedio de transmisión de parejas discordantes es del 10%, sino hay relaciones en los brotes. La infección asintomatica por VHS-2 es mas frecuentes en hombres y en portadores de la infección VHS1. En los ganglios infectados en forma latente, el DNA viral persiste como un episoma. VHS1 ganglios del trigemino, VHS2 ganglios del sacro.
La sintomatología del herpes genital primario es mucho más aparatosa que la de las recurrencias, por los pródromos que acompañan, con fiebre, cefalea, astenia y mialgias en el 70% de las mujeres y en el 40% de los hombres, y por las lesiones locales, que son mucho más extensas, menos localizadas, más dolorosas y más duraderas. • Tras una sensación de quemazón, sobre un eritema de 12-24 horas de evolución aparecen numerosas vesículas, agrupadas en varias zonas, que al confluir se transforman en ampollas y posteriormente en múltiples ulceraciones muy dolorosas, redondas o policíclicas, con fondo sucio y bordes irregulares y despegados (Fig. 4). • Siempre hay un acompañamiento de adenopatías regionales duras, dolorosas, que en el hombre son fáciles de palpar en las ingles, pero que en la mujer o en las lesiones anales solamente refieren el dolor. La presencia de varias úlceras genitales con importante dolor habla a favor de una primoinfección, mientras que las recurre
La sintomatología del herpes genital primario es mucho más aparatosa que la de las recurrencias, por los pródromos que acompañan, con fiebre, cefalea, astenia y mialgias en el 70% de las mujeres y en el 40% de los hombres, y por las lesiones locales, que son mucho más extensas, menos localizadas, más dolorosas y más duraderas. Siempre hay un acompañamiento de adenopatías regionales duras, dolorosas, que en el hombre son fáciles de palpar en las ingles, pero en la mujer o en las lesiones anales, solamente refieren el dolor. La presencia de varias úlceras genitales con importante dolor habla a favor de una primoinfección, mientras que las recurrencias son más llevaderas y con una sola ulceración. Trastornos neurológicos: meningitis se resuelve de manera espontanea en 2-7 dias. E. de Guillain-barré.
Herpes recurrente: es causado por reactivación del VHS latente. Aparece en más del 50% de las ocasiones. Es otra manifestación clínica de esta infección. El paciente posee inmunidad celular y humoral establecida, puede haber unos pródromos de 1 o 2 días con dolor o prurito local y aparición de vesículas. Aparece en el mismo lugar que las del primer episodio. Persiste durante 4-6 días. Cura sin dejar cicatriz. Es causado por reactivación del VHS latente. Aparece en más del 50% de las ocasiones. Es otra manifestación clínica de esta infección. El paciente posee inmunidad celular y humoral establecida, puede haber unos pródromos de 1 o 2 días con dolor o prurito local y aparición de vesículas. Aparece en el mismo lugar que las del primer episodio. Persiste durante 4-6 días. Cura sin dejar cicatriz.
La mayoria de las transmisiones se dan en fase asintomatica y a partir de personas que no tienen lesión alguna. El riesgo de transmitir el virus durante el parto es ínfimo (cesarea solo si hay síntomas de infección activa). Muchas infecciones por VHS no precisan ttº especifico, mantener las lesiones limpias y secas mientras curan. En infecciones herpeticas graves el ttº de elección es aciclvir IV 5-10 mg /Kg cada 8 h
Tambien puede contagiares por vestidos o ropa ,aunque mas infrecuente. El prurito respeta cara y cuero cabelludo. Carácter familiar
1: B y D; 2: B y E. Intadermoreación de Ito: se practica en el brazo una escarificación en el brazo sobre la que se aplica una gota de pus del chancro, constituyendose un chancro de iguales caracteristicas. La demostración de bacilo de Ducrey en frotis es dificil y el cultivo requiere un laboratorio especializado el bacilo (H. Ducrey) solo sobrevive 2-4 horas. También se puede utilizar PCR mas sensible.
c
b. El chancro sífilitico es una ulcera indolora redondeada u oval, de aproximadamente 1 cm de diametro, de color rojo oscuro (ajamonado) y cuya base esta indurada con una consistencia cartilaginosa. Es propìa del periodo primario.
e
A y C son ciertas
d. Las lesiones mas representativas de la sífilis secundaria son las sifilides palmoplantares constituidas por elementos redondeados u ovales, infiltrados, ligeramente elevados, con reacción hiperqueratosica en superficie (clavos sifiliticos) y con un contorno descamativo (collarete de Biett)
D,
D, El diagnostico del VHS se hace por cultivo viral, lues campo oscuro y serologia. El PCR solo es util en LGV granuloma inguinal.
E: chancro sifilitico.
e
e. Si se trata de una recurrencia y no hay lesiones genitales en el momento del parto, la cesárea no es necesaria.
