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Anillos Intraestromales para Queratocono - Biomecánica
- 1. Departamento de Córnea y Segmento Anterior Clínica Oftalmológica del Caribe LOS AUTORES MANIFESTAMOS NO TENER NINGÚN INTERÉS RELACIONADO CON EL MATERIAL DE ESTA PRESENTACIÓN. Dr. Juan Gaviria Dra. Juanita Londoño Dra. Lupe Van Heyl Dra. Luz Marina Melo Dr. Luis Escaf Dra. Nohora Gómez
- 2. La biomecánica de los anillos intraestromales llevada a la práctica Dr. Juan Gaviria Especialista en Córnea y Segmento Anterior Cartagena, Agosto 23 de 2016 Congreso Nacional de Oftalmología
- 3. Cómo medimos nuestros resultados? • Satisfacción del paciente • Optometría • ORA ? • Asfericidad ? • Aberrometría corneal ? • PARÁMETROS QUE AÚN NO PODEMOS MEDIR O NO SABEMOS MEDIR • RIGIDEZ CORNEAL, ASFERICIDAD LOCAL… CORNEOPLASTIA NO ES REFRACTIVA
- 4. LO QUE NO SABEMOS MEDIR NI PREDECIR
- 5. Preop OI CF +1.50 -6.00 *126 0.25-
- 6. Postop OS 0.125 -1.75 -3.25 * 150 0.4
- 7. PREOP AVSC CD -4.75 -6.50 X 0 CD POSTOP AVSC 20/400 -10.50 -6.50 X 0 20/100 SI6 160/300 SI6 160/250 INCISION 90 PROFUNDIDAD 390
- 9. Corneal apex Corneal apex Resultado “paradójico” Pre-Op Post-Op SI6 Mapa diferencial SI6 Resultado “paradójico”. Encurvamiento central y en zonas planas
- 10. Cómo estudiar el efecto biomecánico – topográfico de los segmentos?
- 11. MAPAS COMPARATIVOS • Los segmentos producen: • Encurvamiento en 5 ó 6mm • Aplanamiento adyacente • Encurvamiento central • El efecto es mayor en: • Córnea delgada • Segmento grueso • Queratoconos grado 2 y 3
- 12. Mapas comparativos: Efecto topográfico de anillos ASTIGMATISMO ASTIGMATISMO ASTIGMATISMO ESFERA Selecting the Appropriate ICRS. Heykel Kamoun M.D.,CATARACT & REFRACTIVE SURGERY TODAY EUROPE JULY/AUGUST 2014 ESFERA
- 13. Finite element modeling of intrastromal ring segment implantation into a hyperelastic cornea. Kling, Marcos. IOVS 2013; 54:881-889. • Segmentos de 6mm encurvan el centro. • Diámetros mayores inducen aberración esférica. • Aumento del espesor central en QC • El tamaño del queratocono influye sobre el resultado. En conos grandes se produce encurvamiento
- 14. 1. Objetivo del tto: AVSC (Refracción) AVCC (Regularizar) Aumentar rigidez 2. Eje de la incisión Refractivo vs. Coma 3. Arco y diámetro (Ferrara / Intacs) 90, 120, 150, 160, 210, 340 5.0mm, 6.0mm 4. Centraje Pupila vs Vértex Plan quirúrgico
- 15. Objetivo del tratamiento • Conos grado 2 • Simetría relativa • Ejes coincidentes • Centraje en Pupila • Aberraciones de bajo orden • MEJORA AVSC • Conos grado 3 • Asimétricos • Ejes no coincidentes • Centraje en Vértex • Aberraciones de alto orden • MEJORA AVCC Astigmatismo Ectasia
- 16. 1. Refractivo (K curva) 2. Comático 3. Topo GRÁFICO Eje de la incisión
- 17. Qué arco usar ? ESFERA ASTIGMATISMO NO MEJORA RIGIDEZ
- 18. Qué arco usar ? MAYOR RIGIDEZ MENOR RIGIDEZ NO MEJORA RIGIDEZBiomechanics of corneal ring implants. Daxer. Cornea 2015: 34:1493- 1498.
- 21. Diámetro • 5.0 mm Ferrara • Efecto más central • Utiles en casos muy asimétricos • Mejor en correcciones altas. • Corrigen más esfera que cilindro • 6.0 mm Ferrara • Tienen mayor efecto periférico • Corrigen astigmatismo alto. • Producen menos halos • Producen encurvamiento central
- 22. Centrar en Pupila o en Vértex? ✕✚ ✕= Vertex Corneal: Casos asimétricos ✚ = Centro Pupilar: Casos simétricos
- 23. Ejemplo • PREOP: • CD -6.00 -6.00 * 20 20/300 • (Q) : -0,91 • INCISIÓN: • Eje: 117 grados, • PROF: 432 x 75 % • Asimetría • CENTRAJE EN VÉRTEX • 1 SEGMENTO 5mm 160/250 • Corrección Aproximada: • -2.00 -5.00 X 20 • Q: + 0,34 • Target: -4.00 -1.00 X 20 • Target Q : -0,6
- 24. CONCLUSIONES • Entender la topografía corneal • Entender los mapas diferenciales • Los nomogramas son una guía • A FUTURO: • Nuevas formas de medir la biomecánica • Nomogramas avanzados • Elementos finitos para predecir resultados Optimization of surgical treatments in the cornea. Harald Studer, Cynthia Roberts. Cataract and refractive surgery today Europe. March 2015.
- 25. MUCHAS GRACIAS !
Notas del editor
- HOY EN DIA HABLAMOS DE CORNEAOPLASTIA CUANDO NOS REFERIMOS A PROCEDIMIENTOS QUE MODIFICAN LA ESTRUCTURA DE LA CÓRNEA COMO EL IMPLANTE DE ANILLOS INTRAESTROMALES Y EL CROSSLINKING. LOS CAMBIOS INDUCIDOS EN LA FORMA DE LA CÓRNEA TRAEN UNA SERIE DE EFECTOS COMPLEJOS QUE AÚN NO ACABAMOS DE ENTENDER..
- HOY EN DIA HABLAMOS DE CORNEAOPLASTIA CUANDO NOS REFERIMOS A PROCEDIMIENTOS QUE MODIFICAN LA ESTRUCTURA DE LA CÓRNEA COMO EL IMPLANTE DE ANILLOS INTRAESTROMALES Y EL CROSSLINKING. LOS CAMBIOS INDUCIDOS EN LA FORMA DE LA CÓRNEA TRAEN UNA SERIE DE EFECTOS COMPLEJOS QUE AÚN NO ACABAMOS DE ENTENDER..
- EN ESTA IMAGEN SE OBSERVA EL PLAN QUIRÚRGICO DE UN PACIENTE CON QUERATOCONO AVANZADO….
- ESTE ES EL MAPA DE ABERROMETRÍA CORNEAL PREOPERATORIO DEL MISMO PACIENTE. EN ESTE CASO LA MEJOR AGUDEZA VISUAL CORREGIDA ERA DE 0,25-. DESPUÉS DEL IMPLANTE DE UN SEGMENTO INFEROTEMPORAL…
- HAY UNA DRAMÁTICA REDUCCIÓN DE LAS ABERRACIONES, EN ESPECIAL DEL COMA Y EL TREFOIL. GRACIAS A ESTO PODEMOS ENTENDER QUE HAYA UN INCREMENTO EN LA AGUDEZA VISUAL CON CORRECCIÓN DEL PACIENTE.
- ESTE ES UN CASO PARA ILUSTRAR LO CONTRARIO: EN OCASIONES HACEMOS NUESTRO MEJOR ESFUERZO POR CALCULAR LOS SEGMENTOS Y SEGUIMOS AL PIE DE LA LETRA EL NOMOGRAMA… EN ESTE CASO CON UN ASTIGMATISMO TOPOGRÁFICO MAYOR DE 12D SE IMPLANTARON DOS SEGMENTOS DE 6MM. EN EL POSTOPERATORIO ENCONTRAMOS UNA REFRACCIÓN ALTAMENTE MIOPE CON LEVE MEJORIA DE LA AGUDEZA VISUAL. TOPOGRÁFICAMENTE, EN EL MAPA DIFERENCIAL OBSERVAMOS QUE LOS SEGMENTOS CORRIGIERON EL ASTIGMATISMO A EXPENSAS DE UN ENCURVAMIENTO CENTRAL QUE NOS HA DEJADO CON MAS DE 10D. DE MIOPÍA… HUBIÉRAMOS PODIDO PREVER ESTO ?
- PARA ENTENDER LO QUE HA SUCEDIDO EN EL CASO QUE LES ACABO DE MOSTRAR, DEBEMOS ENTENDER CÓMO FUNCIONAN LOS SEGMENTOS. EN TÉRMINOS SENCILLOS, LO QUE LOS SEGMENTOS HACEN ES TRACCIONAR LA CORNEA RECEPTORA HACIA EL SEGMENTO QUE ES UN “NUEVO LIMBO” RÍGIDO DE 5MM. DADO QUE EXISTE UNA DIFERENCIA ENTRE LA CURVA DEL SEGMENTO Y LA DE LA CORNEA: 1. Si la pendiente del túnel es mayor que la del anillo, la fuerza centrífuga estirará la córnea hacia la periferia, aplanando la CÓRNEA EN DIRECCIÓN A LA punta del segmento. Si la curva es la misma, sólo el efecto de masa jugará un papel de estiramiento periférico (efecto DE APLANAMIENTO central POR DENTRO DEL SEGMENTO). Si el segmento es más curvo que el canal, la fuerza centrípeta tiene el potencial de inducir encurvamiento (por eso el explante de anillos superiores en algunos casos mejora el resultado)
- REGRESEMOS A NUESTRO CASO: LA PARTE MÁS CURVA DE LA CÓRNEA (TEMPORAL) SE APLANA PRINCIPALMENTE HACIA LAS PUNTAS DEL SEGMENTO (FUERZA CENTRÍFUGA) Y TIENE UN PEQUENO EFECTO DE ENCURVAMIENTO CENTREAL EN EL EJE OPUESTO. A SU VEZ, EL SEGMENTO NASAL APLANA APENAS UN POCO HACIA LAS PUNTAS (DONDE LA CÓRNEA ES MAS CURVA) PERO GENERA ENCURVAMIENTO DE LA CÓRNEA EN SU SECCIÓN MÁS PLANA NASAL(FUERZA CENTRÍPETA) AL INDUCIR UN ENCURVAMIENTO CENTRAL DE CASI 10 DIOPTRÍAS EN EL EJE OPUESTO LOGRA CORREGIR CASI TODO EL ASTIGMATISMO PERO NOS DEJA CON 10D DE MIOPÍA…
- CÓMO SABEMOS EXACTAMENTE EL EFECTO QUE TIENEN NUESTROS SEGMENTOS?
- LOS MAPAS DIFERENCIALES SON UNA EXCELENTE HERRAMIENTA Y DEBEMOS FAMILIARIZARNOS CON ELLOS PARA ENTENDER EL VERDADERO EFECTO TANTO EN TOPOGRAFÍA TANGENCIAL (ARRIBA) COMO EN SAGITAL (ABAJO)
- DESPUÉS DE ANALIZAR MÁS DE 400 MAPAS DIFERENCIALES el dr. Kamoun de Francia llegó a la conclusión de que los segmentos de 6mm son excelentes para la corrección de astigmatismos, en gran parte debido al efecto de encurvamiento en el eje opuesto. Asimismo, encontró que los segmentos de 5mm y 160 o 210 grados corrigen mejor los defectos asimétricos con componente esférico. Los segmentos de arcos menores son útiles también para la corrección de astigmatismo, a expensas del encurvamiento que inducen en el eje opuesto.
- EN ESTE ESTUDIO MEDIANTE ELEMENTOS FINITOS SE DETERMINÓ EL CAMBIO DE PODER CORNEAL CON SEGMENTOS DE ESPESORES Y DIÁMETROS DIFERENTES. EL EFECTO DE APLANAMIENTO ES INVERSAMENTE PROPORCIONAL AL DIAMETRO DEL SEMGENTO Y DIRECTAMENTE PROPORCIONAL AL ESPESOR DEL MISMO, LO QUE ESTÁ DE ACUERDO CON LA DESCRIPCIÓN SOBRE EL EFECTO DE LOS SI5 Y LOS SI6 QUE SE DISCUTIÓ ANTES. DE MANERA SIMILAR LOS DIAMETROS MAYORES INDUCEN ABERRACION ESFERICA EN CORNEAS DE QUERATOCONO SE PRODUCE UN AUMENTO DEL ESPESOR CORNEAL CENTRAL. LA SIMULACIÓN DEL EFECTO DE UN ANILLO DE 5MM Y 250 MICRAS PREDIJO UN APLANAMIENTO CENTRAL CERCANO A -10.0D SE ENCONTRÓ QUE EL TAMAÑO INFLUYE SOBRE EL RESULTADO. SI EL DIÁMETRO DEL CONO ES MUY ELEVADO PUEDE PRODUCIRSE ENCURVAMIENTO
- Dado que el queratocono es un espectro y que cada ojo es diferente, es fundamental hacer un plan quirúrgico que incluya los objetivos que se buscan. Así, en conos menos avanzados, puede ser viable el objetivo puramente refractivo, si bien en casos más avanzados el objetivo será evitar o retrasar la necesidad de un trasplante mediante la regularización de la córnea, entendiendo que este paciente con total seguridad requerirá anteojos o lentes de contacto más adelante.
- Hay que definir bien qué tipo de corrección buscamos para aclarar las expectativas del paciente.
- Muchos queratoconos son francamente asimétricos y los ejes refractivo y comático no son coincidentes. Estos casos constituyen un reto para el oftalmólogo. En general puede elegirse con tranquilidad el eje refractivo si la AVCC es mayor de 20/50 pero si la visión es mala, puede apuntarse a una corrección de la regularidad de la córnea (o de la ectasia) mediante el implante inferior de segmentos intraestronlares generalndo al paciente la clara expectativa de que tendr;a que usar anteojos o lentes de contacto.
- EN GENERAL LOS ARCOS MAYORES NOS PERMITEN UNA MAYOR CORRECCIÓN DE DEFECTOS ESFÉRICOS COMO Y LOS ARCOS MENORES SON MÁS UTILES PARA CORREGIR ASTIGMATISMO.
- EN TÉRMINOS ESTRUCTURALES, LOS SEGMENTOS DE MAYOR ARCO PUEDEN ACTUAR COMO UNA UNIDAD ESTRUCTURAL QUE PUEDE MEJORAR LA RIGIDEZ DE LA CÓRNEA. LOS SEGMENTOS MÁS PEQUENOS “FLOTAN”EN LA CÓRNEA Y NO LE OFRECEN SOPORTE ESTRUCTURAL ALGUNO.