Guía completa sobre el diagnóstico y tratamiento del queratocono

MANEJO DEL QUERATOCONO
Juan A. Durán
José I. Recalde
Mª Isabel Lema

INTRODUCCIÓN
 La forma en la que un QC se presenta varía:
 Edad, antecedentes,…
 Estadio, afectación visual, simetría,…
 Evolución, tratamientos previos,…
 Actualmente:
 Más instrumentos: diagnóstico y evolución
 Más medios terapéuticos: más posibilidades pero
decisión más compleja
 Más conocimiento de la enfermedad
 Más experiencia

PARA EL MANEJO DISPONEMOS
 Diagnóstico precoz: topografía
 Control de la enfermedad
 Medios de corrección: LC, segmentos
 Estabilización del proceso: CXL
 Recambio de la córnea: QP, DALK
OBJETIVOS:
 ACTUALIZAR LAS TÉCNICAS DE TRATAMIENTO
 ESTABLECER PAUTAS SEGÚN LA SITUACIÓN DE CADA CASO
 CONOCER SUS POSIBLES RESULTADOS Y SUS LIMITACIONES

DIAGNÓSTICO DEL
QUERATOCONO
90 Congreso SEO Bilbao 2014

¿Tiene queratocono o no ?
• El queratocono es una ectasia corneal
progresiva que en estadíos avanzados se
identifica sin problemas por la clínica.
• El diagnóstico precoz sin embargo, requiere
una cuidadosa evaluación de diversas pruebas
diagnósticas que incluyen topografía corneal,
tomografía (OCT), estudio de la biomecánica
corneal y análisis del frente de ondas
(aberrometría).
• DD con pseudoqueratocono (warpage).
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Formas iniciales
• Sospecha de queratocono
– Aumento del cociente I/S .
– Protrusión inferior en el 50% de
los familiares de los pacientes con
queratocono (pero también en el
20% de los sujetos normales).
• Queratocono Frustre (FFKC).
– Descrito por Amsler en 1938.
– Lazo asimétrico con radios más
curvos que forman ángulo
(AB/SRAX), que sólo aparece en
el 0.5% de la población normal.
– El 50% progresan a queratocono.
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Queratocono clínicamente evidente
1. Retinoscopía (sombras en
tijera).
2. Signo de Charleux ( reflejo de
fondo en gota de aceite)
3. Estrías de Vogt.
4. Cicatrización subepitelial.
5. Anillo de Fleisher
6. Signo de Munson
7. Signo de Rizutti
El paciente no tiene buena
visión a pesar de la
corrección óptica.
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Topografía Placido (Rabinowitz)
• K máxima mayor de 47,2 dioptrías.
• Asimetría; Índice I/S ( medido en los 3 mm centrales),
mayor de 1,4 D.
• Diferencia en K máxima, mayor de 1 D entre ambos ojos.
• Angulación de hemimeridianos mas curvos mayor de 20º
(SRAX).
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Índices que simplifican la interpretación
topográfica
• KISA% con predictividad del
99%, es la combinación de
I/S con SRAX.
– KISA > de 100% =
queratocono
– Entre 60% y 100% =
sospecha de queratocono.
– Por debajo de 60% =
normal
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• Belin – Ambrosio Ectasia Display.
• Pentacam (Oculus Gmbh).
• Combina datos de la cara anterior y posterior de la
córnea con datos completos de paquimetría.

PA/IS index
Índice Paquimetría – Asimetría
• Tiene en cuenta, además de I/S, la paquimetría corneal medida por
OCT, con lo que valora las caras anterior y posterior de la cornea.
• Se obtiene dividiendo la paq. mínima por 4 veces el valor de I/S + 0,1.
– ((PA/(I-S (+ 0.1)*4))
• Cuanto más bajo es este valor, más deformada está la córnea.
– Una córnea normal estaría alrededor de 300.
– Un queratocono moderado entre 20 y 30.
– El punto de corte para la normalidad se ha establecido en 100.
– Permite diferenciar sujetos normales de las formas iniciales con
extraordinaria precisión.
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Optical coherence tomography combined with videokeratography to differentiate mild keratoconus
subtypes.
Rabinowitz YS, Li X, Canedo AL, Ambrósio R Jr, Bykhovskaya Y.
J Refract Surg. 2014 Feb; 30(2):80-7.

¿ En qué estadío esta el queratocono?
EST NOMBRE CLÍNICA K CARACTERÍSTICAS
TOPOGRÁFICAS
1 SOSPECHA NO VARIABLE SÓLO PROTRUSIÓN
INFERIOR O CENTRAL
2 FORME
FRUSTRE
NO VARIABLE LAZO AS
ANGULACIÓN
3 INCIPIENTE HALLAZGOS EN
RETROILUMINACIÓN
< 50 D LAZO AS
ANGULACIÓN
4 MODERADO SI < 57 D LAZO AS
ANGULACIÓN
5 AVANZADO SI
CICATRIZACIÓN
> 57 D LAZO AS
ANGULACIÓN
• Propuesta de Rabinowitz (2014).
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MANEJO ACTUAL DEL
QUERATOCONO
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La actitud terapéutica ante un
queratocono está determinada por:
1. CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE:
• Edad
– La evolución del queratocono es muy agresiva en los niños.
– En la edad adulta es menos frecuente el empeoramiento sobre
todo a partir de los 45 o 50 años.
• Alergia, frotamiento.
2. ESTADIO DEL QUERATOCONO
• A cada estadío corresponde una actitud terapéutica.
3. PROGRESIÓN o no del cuadro clínico.
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¿Cuando un queratocono está
progresando?
La progresión en un queratocono viene dada por
el cambio refractivo y/o topográfico:
1. Aumento del astigmatismo refractivo en 1 D.
2. Aumento de la K máxima de 1 D.
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Índices topográficos para establecer criterios de progresión:
 KISA% cuanto más alto, mas progresión.
 PA/IS index; cuando más bajo, mayor empeoramiento.

Relación estadío evolutivo/tratamiento.
ESTADÍO K MANEJO
SOSPECHA VARIABLE OBSERVAR
• CORRECCIÓN ÓPTICA
FRUSTE VARIABLE OBSERVAR
INCIPIENTE < 50 OBSERVAR / INTERVENIR
• CXL
• PROTOCOLO DE ATENAS
• ANILLOS
MODERADO < 57 OBSERVAR / INTERVENIR
• CXL
• ANILLOS
• TRATAMIENTOS COMBINADOS
AVANZADO > 57 INTERVENIR
• QUERATOPLASTIA

Manejo Clínico
– ACTITUD OBSERVACIONAL .
1. Corrección óptica del defecto refractivo.
2. Control topográfico de la evolución.
3. Tratamiento de alergias y otras alteraciones
concomitantes.
4. Evitar el frotamiento compulsivo.
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Cirugía
• ACTITUD INTERVENCIONISTA
1. Estabilizar la ectasia y detener la
progresión:
– CROSS-LINKING CORNEAL (CXL).
2. Mejorar la función visual mediante la
cirugía:
– ANILLOS ESTROMALES (con o sin CXL).
– PROTOCOLO DE ATENAS (PARK-P + CXL) .
– QUERATOPLASTIA .
– OTRAS CIRUGÍAS COMBINADAS.
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Qué se debe hacer
• Atención a la evolución del queratocono.
• Cuando hay progresión, tratar sin dudarlo .
• En los jóvenes, tratar tan pronto como se
diagnostique, pues en este grupo el
queratocono progresará, a veces
agresivamente.
2014

Qué se debe hacer
2014

2014

Qué no se debe hacer
• Permitir que un queratocono evolucione
exageradamente y plantear el tratamiento
cuando la córnea está ya muy deformada.
• Tratar un paciente de edad mediana cuya
topografía no está empeorando.
• Menospreciar la extraordinaria calidad óptica
que proporcionan las RPG, planteando
alternativas quirúrgicas menos eficaces
desde el punto de vista de la calidad visual.
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TRATAR O NO TRATAR, HE
AQUÍ LA CUESTION
 EDAD
 ESTADIO
PROGRESIÓN O NO
SITUACIÓN VISUAL

CROSS-LINKING CORNEAL
CON RADIACIÓN UVA Y
RIBOFLAVINA.

Concepto de Cross-Linking
(CXL)
¿Qué es CXL?
• Crosslink es una expresión
inglesa que significa
entrecruzar, entrelazar.
• Las técnicas de CXL se
emplean en la industria
(fabricación de polímeros)
cuando queremos alterar las
carácterísticas de un
material.
¿Para qué se emplea?
• En medicina, para dar
rigidez a las prótesis
valvulares cardíacas que van
a ser implantadas.
• El composite utilizado en
odontología es asimismo
CXL.
• En oftalmología, para
aumentar la rigidez de una
córnea que se ha deformado
debido a su falta de
consistencia.
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Efectos de CXL sobre la
córnea
1. Incremento de rigidez (hasta un 300%).
2. Disminución del engrosamiento corneal por edema.
3. Aumento de grosor de las fibras de colágeno.
4. Mayor resistencia a la degradación enzimática.
5. Disminución de la permeabilidad (peor absorción de
medicamentos) .
6. Sobreestimación de la PIO (1,5 a 3 mm Hg).
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Técnicas de Cross-Linkng
Protocolo de Dresde.
Previa desepitelización corneal
(Epi-off)
1. Desepitelización.
2. Aplicación de riboflavina sobre
la córnea durante 30´.
3. Irradiación con luz UVA durante
30´.
Conservando el epitelio corneal
(Epi-on)
• El epitelio corneal es
respetado.
• Requiere el empleo de
formulaciones de
riboflavina que contengan
cloruro de benzalconio
para permitir el paso de la
riboflavina a través del
epitelio.
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Indicaciones
1. Queratocono:
 En adultos, si se demuestra progresión.
 En niños; tratamiento inmediato, pues sabemos con
toda certeza que empeorarán.
2. Degeneración Pelúcida Marginal de la Córnea.
3. Ectasias yatrogénicas (post-Lasik).
4. Infecciones corneales (bacterias, hongos, parásitos).
5. Queratopatía bullosa.
6. Degeneración marginal de Terrien.
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Contraindicaciones
• Paquimetría mínima inferior a 400 µm.
• K máxima de 65 dioptrías.
• Herpes corneal (peligro de reactivación).
• Infección concurrente.
• Opacificación corneal cicatrizal importante.
• Alteraciones de la superficie ocular.
• Enfermedades autoinmunes.
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Paquimetría insuficiente:
 Solución hipotónica
 Lente de contacto
 Técnica epi-on

Resultados
En más de un 90% de los casos se produce
estabilidad o mejoría del cuadro.
ESTABILIDAD (47%)
MEJORÍA FUNCIONAL,
TOPOGRAFÍA ESTABLE (29%)
MEJORÍA FUNCIONAL Y
TOPOGRÁFICA (18%)
EMPEORAMIENTO (6%)
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SEGMENTOS CORNEALES
CRITERIOS ACTUALES
 Mejorar la calidad visual
 Reducir el astigmatismo
 Reducir las aberraciones (coma)

SEGMENTOS CORNEALES
INDICACIONES
 Mala visión con gafas
 Mala tolerancia a las LC
 Ks inferiores a 55
POLÉMICA
 ¿Controla la progresión?
TÉCNICAS COMBINADAS
 + CXL
 + CXL + PRK
 + LIO fáquica

SEGMENTOS CORNEALES
EQUIVOCACIONES
 Considerarla cirugía refractiva
 Sustituir una corrección satisfactoria con lentes
de contacto
 Indicarla para frenar el queratocono
A TENER EN CUENTA:
 Posibilidad de tener que sustituir el segmento
 Mal pronóstico:
 Queratocono grado IV
 Discordancia en ejes astigmatismo/coma

 La queratoplastia ha sido el tratamiento de
elección en numerosos casos de queratocono
y la indicación más frecuente en las últimas
décadas del S. XX.
 A pesar de la creciente incidencia de QC, la QP
es menos frecuente, posiblemente por la
posibilidad de nuevos métodos de
tratamiento.
 En el QC, la QP ofrece unas características
peculiares.
QUERATOPLASTIA EN QUERATOCONO

 La queratoplastia lamelar profunda
(“DALK”) tiene como finalidad el reemplazo
exclusivo del tejido corneal dañado.
 Se mantiene el endotelio (y la Descemet) del
receptor.
 La disección deseable es en el plano
Descemet-estroma.

 DALK en queratocono:
 Adelgazamiento y curvatura centrales
 Tendencia a pliegues en la manipulación
 Adelgazamiento periférico
 Rotura previa de la Descemet
 ¿Siempre DALK?
 Intentarlo siempre

 Disección con espátula

BIG-BUBBLE
Disección de láminas por
presión de aire.

BIG-BUBBLE

DIÁMETRO DE LA TREPANACIÓN
 Tendencia a diámetro donante = receptor
 Adecuar a las características de la córnea
(B/B, topografía, grosor)
 “Descentramiento” inferior (pupila)

DIÁMETRO DE LA TREPANACIÓN

SUTURA DEL INJERTO
Disección lamelar periférica
Sutura 2/3 injerto /
predescemet receptor
MD
MD

TÉCNICA DE SUTURA

BURBUJA EN CÁMARA ANTERIOR (1/3)

ROTURA PREVIA DE LA DESCEMET
 Disección manual

PLIEGUES POSTOPERATORIOS

DALK. POSTOPERATORIO
 Atención a la epitelización (escalón)
 Uso moderado de corticoides
 Retirada precoz de las suturas (6-9 meses)
 Problemas:
 Rotura de la MD
 Desprendimiento MD
 Interfase:
 Disección irregular
 Estroma receptor
 Pliegues de la MD

 < Exigencia donante
 Cámara + cerrada
 Ausencia de rechazo
 Menos medicación y
seguimiento
 Más resistencia al
trauma
 Posibilidad de
transformar
 Estabilidad endotelial
 Curva de aprendizaje
 Cirugía larga y difícil
 Necesita mínima
transparencia
 Complicaciones:
interfase, escalón
 Resultados visuales ¿?
 Instrumentación
limitada
DALK

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